1 Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Osteoporose

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1 1 1 Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Osteoporose Johannes Pfeilschifter Der folgende Beitrag gibt eine Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Er lehnt sich in seinen Aussagen eng an die 2006 aktualisierte DVO-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose an. Viele in dieser Übersicht erwähnte Aspekte der Erkrankung werden in den nachfolgenden Kapiteln ausführlicher dargestellt bzw. anhand praktischer Beispiele anschaulich vertieft. Die des Öfteren hinter einzelnen Angaben stehenden Buchstaben (A D) geben den jeweiligen Empfehlungsgrad der Aussagen in Bezug auf eine nachgewiesene Frakturvorhersage bzw. Senkung der Frakturrate an und erlauben so eine rasche Orientierung in Bezug auf die Stärke der gemachten Empfehlungen (s. Tab. 1-1). Die dem Empfehlungsgrad zugrunde liegenden Einzelbewertungen und Literaturquellen Tab. 1-1 Empfehlungsgrade. Empfehlungsgrad A B C D Wissenschaftliche Evidenz sehr gute Evidenz Diagnostik: mehrere repräsentative konsistente prospektive Kohortenstudien von guter Studienqualität Therapie: mindestens eine repräsentative randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie von sehr guter Studienqualität oder mehrere repräsentative konsistente Studien von guter Studienqualität gute Evidenz Diagnostik: mehrere repräsentative konsistente Kohortenstudien oder mehrere konsistente prospektive Kohortenstudien von guter Studienqualität, von denen extrapoliert werden kann Therapie: mehrere repräsentative konsistente Kohorten- und/oder Fall-Kontrollstudien von sehr guter Studienqualität oder mehrere randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien von guter Studienqualität, von denen extrapoliert werden kann mäßige Evidenz Diagnostik: repräsentative Fallserien und Fall-Kontrollstudien oder mehrere konsistente Kohortenstudien, von denen extrapoliert werden kann Therapie: mehrere repräsentative konsistente Kohorten- und/oder Fall-Kontrollstudien von guter Studienqualität oder mehrere konsistente Kohorten- und/oder Fall-Kontrollstudien von sehr guter Studienqualität, von denen extrapoliert werden kann niedrige Evidenz Diagnostik: Expertenmeinungen oder Kohorten- bzw. Fall-Kontrollstudien mit inkonsistenten Ergebnissen Therapie: repräsentative Fallberichte, Fallserien, Expertenmeinungen oder mehrere konsistente Kohorten- und/oder Fall-Kontrollstudien von guter Studienqualität, von denen extrapoliert werden kann

2 2 1 Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Osteoporose können in der Langfassung der DVO-Leitlinie ( nachgelesen werden. 1.1 Wie ist die Osteoporose definiert? Die Definition der Osteoporose ist in den vergangenen Jahrzehnten mehrfach modifiziert worden. Aktuell ist die Osteoporose als eine systemische Skeletterkrankung definiert, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit charakterisiert ist, die zu einem erhöhten Frakturrisiko prädisponiert (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001). Die Definition umfasst somit die Störung aller Eigenschaften des Knochens, die in einer verminderten mechanischen Festigkeit resultieren. Damit wird die Definition der Tatsache gerecht, dass die Störung der Knochenqualität neben der bei früheren Definitionen im Vordergrund stehenden Verminderung der Knochenmasse bzw. Knochendichte, ganz wesentlich an der erhöhten Bruchanfälligkeit des osteoporotischen Knochens beteiligt ist. Die nachfolgenden Ausführungen machen deutlich, dass die klinischen Risikofaktoren, die mit einer verminderten Knochenqualität einhergehen, in der Tat neben der messtechnisch erfassbaren Knochendichte für die Abschätzung des Frakturrisikos von zentraler Bedeutung ist. Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, spricht man auch von einer manifesten Osteoporose. 1.2 Wie häufig sind osteoporotisch bedingte Frakturen in Deutschland? 1 % aller 50- bis 80-jährigen Frauen erleidet in Deutschland pro Jahr eine radiologisch nachweisbare osteoporotisch bedingte Sinterungsfraktur. Bei Männern dieser Altersgruppe sind es 0,6 %. Von den zumeist aus einer Kombination von Osteoporose und Sturz resultierenden peripheren Frakturen sind jährlich 1,9 % der Frauen und 0,7 % der Männer dieser Altersklasse betroffen. Sowohl periphere als auch Wirbelkörperfrakturen, die auf eine Osteoporose zurückzuführen sind, nehmen mit dem Lebensalter exponentiell zu, sodass die Mehrzahl dieser Frakturen erst im höheren Lebensalter auftritt (C). 1.3 Welche Konsequenzen hat eine Osteoporose? Eine Verminderung der Knochenfestigkeit per se verursacht, ganz im Gegensatz z. B. zu einer Osteomalazie, d. h. einer verminderten Verkalkung des Knochens, keine unmittelbaren klinischen Symptome. Alle Symptome einer Osteoporose im Bereich der Wirbelsäule sind vermutlich Folge der durch die verminderte Festigkeit bedingten Sinterungen (D). Bei sehr vielen Patienten mit einer verminderten Knochenfestigkeit liegen gleichzeitig degenerative Skelettveränderungen vor, die im Falle fehlender Sinterungen dann in der Mehrzahl der Fälle für die scheinbaren klinischen Symptome der Osteoporose verantwortlich sind. Häufig mischen sich aber auch bei einer manifesten Osteoporose die Beschwerdebilder osteoporotisch bedingter Frakturfolgen und degenerativer Skelettveränderungen, sodass die zuzumessenden Anteile von Sinterungen und degenerativ bedingten Veränderungen der Wirbelsäule an der Schmerzsymptomatik oft kaum zu trennen sind. Akute Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule sind häufig äußerst schmerzhaft. Charakteristischerweise treten heftigste Schmerzen plötzlich auf, sind beim Aufrichten aus dem Liegen am stärksten, und klingen erst nach Wochen bis zu 3 Monaten wieder ab. Bei einem Teil der Patienten mündet die akute Schmerzphase in ein chronisches Schmerzsyndrom ein.

3 1.4 Vorbeugung einer Osteoporose und osteoporotisch bedingter Knochenbrüche 3 Neben den unterschiedlichen Ausprägungen der Sinterungen im Bereich der Wirbelkörper von der Deck- und Grundplattenimpression sowie dem Keilwirbel bis zum vollständigen Zusammenbruch des Wirbelkörpers sind die überwiegend durch einen Sturz ausgelösten peripheren Frakturen die zweite große Manifestationsform der Osteoporose, wobei hier der Sturzimpakt und das Ausmaß der Verminderung der Knochenfestigkeit als Teilursachen der Fraktur interagieren. Sowohl bei den Wirbelkörper- als auch bei den peripheren Frakturen kommt es, vor allem in den ersten Monaten nach der Fraktur, zu teilweise erheblichen Funktionseinschränkungen (A). Häufig bleiben auch nach einer adäquaten Frakturversorgung Funktionseinbußen bestehen. Neben der Verminderung an Lebensqualität kommt es im ersten Jahr auch zu einer Übersterblichkeit (A), die bei den hüftgelenksnahen Frakturen am besten dokumentiert, aber auch für Wirbelkörpersinterungen nachgewiesen ist. Vermutlich sind sie überwiegend auf Folgekomplikationen der Immobilität wie Thromboembolien und Pneumonien zurückzuführen, sowie bei operativ zu versorgenden Frakturen auf perioperative kardiovaskuläre Komplikationen. 1.4 Wie kann einer Osteoporose und osteoporotisch bedingten Knochenbrüchen generell vorgebeugt werden? Viele Grundfunktionen des täglichen Lebens wie körperliche Bewegung und Art bzw. Menge der Nahrungszufuhr beeinflussen die Knochenfestigkeit maßgeblich und können somit gezielt genutzt werden, um eine möglichst gute Anpassung des Knochenstoffwechsels an die Umgebung zu erreichen. Auch Maßnahmen gegen Stürze im Alter, eine Abwägung der Notwendigkeit von Medikamenten, die den Knochenstoffwechsel oder die Sturztendenz ungünstig beeinflussen, sowie eine Nikotinabstinenz sind gute Möglichkeiten, sich vor osteoporotisch bedingten Knochenbrüchen zu schützen. Alle diese Maßnahmen der Osteoporose- und Frakturprophylaxe entfalten ihre Wirkung auf den Knochenstoffwechsel (A C) bzw. die Sturzrate (C) innerhalb von wenigen Monaten. Sie sind daher auch, bzw. gerade, im hohen Lebensalter effektiv. Der Nachweis der Effektivität ist aber auf eine fortlaufende Umsetzung beschränkt. Es gibt derzeit keinen Beleg für eine Langzeitwirkung von Maßnahmen zur Frakturprophylaxe (C). Die Theorie eines Knochenkontos, auf das man durch prophylaktische Maßnahmen jederzeit einzahlen kann, um dann in späteren Jahren davon zu profitieren, ist zwar weit verbreitet, wird aber durch Studien nicht gestützt, bzw. die bisherigen Langzeitbeobachtungen sprechen eher gegen ein Langzeitgedächtnis des Knochens (C) Muskeltraining, Koordinationstraining und Sturzvermeidung drei komplementäre Möglichkeiten zur Vermeidung von Frakturen im Alter Die Rate der osteoporotisch bedingten hüftgelenksnahen Frakturen im höheren Lebensalter lässt sich durch eine Verbesserung von Muskelkraft und Koordination vermindern (B C). Entsprechend ungünstig ist jede längere Immobilisation beim alten Menschen (C). Für die Vermeidung anderer Frakturen ist der Nutzen eines Kraft- und Koordinationstrainings nicht so gut dokumentiert, aber vorstellbar (D). Bereits evaluierte und ohne große Hilfsmittel durchzuführende Übungsprogramme sind von mehreren Institutionen entwickelt worden und teilweise über das Internet abrufbar (z. B. Ob sich

4 4 1 Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Osteoporose dadurch auch Brüche im jüngeren Lebensalter vermeiden lassen, ist unklar. Eine Sturzabklärung und -intervention senkt bei älteren Personen das Sturzrisiko (A). Dadurch lässt sich die Inzidenz von proximalen Femurfrakturen und behandlungspflichtigen Folgen senken (C). Ab dem 70. Lebensjahr sollte man deshalb einmal jährlich eine gezielte Frage nach Stürzen stellen (D). Medikamente, die Stürze begünstigen, wie z. B. Sedativa, Orthostase auslösende Medikamente oder Antidepressiva, sollten regelmäßig in Bezug auf Dosierung und Notwendigkeit überprüft werden. Gegebenenfalls sollten adaptierte Hilfsmittel und Hüftprotektoren eingesetzt werden (A D). Hüftprotektoren sind Kunststoffschalen oder weiche Polster, die beidseits über der Trochanter-major-Region des Femurs platziert werden. Sie sind in der Lage, bei einem Sturz auf die Hüfte die Energie teilweise aufzufangen und zu verteilen. Anfängliche Studien in Altenheimen hatten gezeigt, dass dadurch die Rate an hüftgelenksnahen Frakturen deutlich vermindert werden kann. Eine qualitativ sehr gute neuere Studie hat dies jedoch wieder in Frage gestellt. Auch ist die Akzeptanz und Langzeitcompliance der Hüftprotektoren eher gering. Ein Vitamin-D-Defizit fördert das Auftreten von Stürzen durch eine Verschlechterung der muskulären Balance (A). Der Ausgleich eines ausgeprägten Vitamin-D-Mangels (< 20 ng/ ml) führt, möglicherweise z. T. über die Verminderung der Sturzrate, zu einer Senkung der Zahl proximaler Femurfrakturen (B für Frauen, C für Männer, D in Bezug auf eine Senkung der Frakturrate außerhalb dieser Situation). Für den aktiven Vitamin-D-Metaboliten Alfacalcidol ist bei bestimmten Untergruppen von älteren Frauen und Männern ebenfalls eine Verminderung der Sturzrate gezeigt worden (B) Vermeidung von Frakturen durch weitere Änderungen des Lebensstils Untergewicht, hier definiert als ein Body- Mass-Index von weniger als 20, ist ein starker Risikofaktor für osteoporotisch bedingte Frakturen (A). Eine Gewichtsabnahme ist mit einer Zunahme des Risikos (A), eine Gewichtszunahme mit einer Abnahme des Risikos (D) für proximale Femurfrakturen verbunden. Dabei scheint weniger die Fettmasse als die Muskelmasse den Hauptanteil an der frakturschützenden Wirkung zu haben. Bei einem untergewichtigen Patienten sind also die Suche nach behebbaren Gründen des Untergewichts und eine ausreichende kalorische Ernährung, mit dem vorrangigen Ziel des Erhalts oder der Erzeugung von Muskelmasse, wichtige Maßnahmen der Frakturbekämpfung (A D). Die zweite Komponente der Ernährung, die einen Einfluss auf die Frakturrate hat, ist die ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D. Obwohl Vitamin D in Deutschland nur in geringem Ausmaß über die Nahrung zugeführt und überwiegend durch die Einwirkung des Sonnenlichts in der Haut synthetisiert wird, soll es hier zusammen mit Kalzium dargestellt werden, da beide Komponenten bei der Supplementierung oft eine Einheit bilden. Der Ausgleich eines Kalziumund Vitamin-D-Mangels hat bei in Alten- und Pflegeheimen lebenden Frauen und Männern zu einer Senkung der Rate an nichtvertebralen Frakturen, insbesondere proximalen Femurfrakturen geführt (A). Für nicht in Altenheimen lebende ältere Frauen und Männer sowie für jüngere Personen ist die Datenlage dagegen weniger konsistent. Dies liegt vermutlich daran, dass in den Studien nur ein Teil der untersuchten Personen auch tatsächlich einen Kalzium- und Vitamin-D-Mangel hatte. Empfohlen wird eine tägliche Zufuhr von mg Kalzium mit der Nahrung (D). Dies

5 1.6 Wichtige klinische Risikofaktoren für eine erhöhte Knochenbrüchigkeit 5 ist vor allem bei über 70-jährigen Menschen vielfach nicht gewährleistet. Bei einer Unterschreitung der empfohlenen Kalziumzufuhr im Alter oder im Rahmen von Grunderkrankungen (z. B. Malassimilation) wird deshalb eine Supplementierung empfohlen (A D). Für eine ausreichende Bildung von Vitamin D bedarf es täglich einer 30-minütigen Sonnenlichtexposition von Gesicht und Armen (D). Auch diese ist vor allem im Alter von mehr als 70 Jahren bei vielen Menschen nicht gewährleistet. Bei geringeren Expositionszeiten sollte deshalb in Abhängigkeit vom vermuteten Ausmaß des Defizits eine medikamentöse Supplementierung mit I. E. Vitamin D 3 täglich erfolgen (A B). Eine Supplementierung mit Kalzium und/oder Vitamin D sollte nicht zwangsläufig erfolgen die Folge wäre allenfalls eine Zunahme von Nierensteinen bei den mit Nahrungskalzium bereits ausreichend versorgten Personen auch ist sie, dort wo ein Mangel vorliegt, eine durch Änderungen des Lebensstils einfach zu vermeidende unnötige Maßnahme. Adäquat ist vielmehr eine individuelle bedarfsgerechte Versorgung. Rauchen: Nikotin ist ein unabhängiger Risikofaktor für Frakturen und sollte vermieden werden (A D). 1.5 Welche Medikamente wirken sturz- bzw. osteoporosefördernd? Antiepileptika (C), Antidepressiva (C), sedierend wirkende (C) bzw. eine Orthostase auslösende Medikamente erhöhen die Sturzrate. Orale Glukokortikoide (A) und Antiepileptika (C) sind osteoporosebegünstigend. Diese Medikamente sollten deshalb regelmäßig in Bezug auf Dosierung und Notwendigkeit kritisch überprüft werden. Bei der recht häufigen Therapie einer Hypothyreose oder einer Struma mit Thyroxinpräparaten sollte von Ausnahmen in der Nachsorge differenzierter Schilddrüsenkarzinome abgesehen durch mindestens einmalige jährliche TSH-Messung darauf geachtet werden, dass die TSH-Konzentration mehr als 0,3 mu/l beträgt (B D). 1.6 Welches sind die wichtigsten klinischen Risikofaktoren für eine erhöhte Knochenbrüchigkeit? Die in Tabelle 1-2 aufgeführten klinischen Risikofaktoren haben sich bei der postmenopausalen Frau und in geringerem Umfang auch beim älteren Mann als konsistent und relevant (relatives Risiko > 1,5) in Bezug auf eine Frakturvorhersage erwiesen. Einige dieser Risiken, wie Nikotin oder Untergewicht, sind reversibel, sodass sich hier wichtige therapeutische Ansatzpunkte zur Frakturvermeidung ergeben. Mit Ausnahme der Trias Geschlecht, Lebensalter und Vorfrakturen sind die Interaktionen dieser Frakturrisiken allerdings noch ungenügend untersucht. Es ist daher derzeit unklar, ob eine Frau, deren Mutter eine hüftgelenksnahe Fraktur hatte, die selbst erst kürzlich eine Unterarmfraktur erlitten hat und die raucht, dadurch ein für alle diese Faktoren additives, geringer als additives oder gar potenzierendes zusätzliches Frakturrisiko hat. Neben den in der Tabelle wiedergegebenen Risikofaktoren wurden zahlreiche weitere Einzelrisiken für Frakturen beschrieben, deren Stellenwert aber letztlich noch zu unsicher ist, um in den engeren Kreis der etablierten Risikofaktoren aufgenommen zu werden. Unstrittig ist, dass mit den 9 etablierten Risikofaktoren immer noch ein beträchtlicher Teil der Knochenfragilität unerklärt bleibt, sodass hier weiterer Forschungsbedarf besteht.

6 6 1 Übersicht über Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der Osteoporose Tab. 1-2 Die wichtigsten klinischen Risikofaktoren einer erhöhten Knochenbrüchigkeit. Risikofaktor weibliches Geschlecht (A) Lebensalter (A) Wirbelkörperfraktur (A) periphere Fraktur (A) hüftgelenksnahe Fraktur bei Vater oder Mutter (B) multiple Stürze (A) Nikotin (A) Immobilität (A B) Kommentar doppelt so hohes Risiko wie beim Mann stärkster Risikofaktor! Verdopplung des Risikos pro Dekade unabhängig von den anderen Risiken starker Risikofaktor, wenn Auslöser atraumatisch mäßiger Risikofaktor, da sehr abhängig vom Unfallhergang prognostisch bester Indikator für eine erbliche Prädisposition für Brüche gemeint sind hier mehrfache Stürze in den letzten 12 Monaten ohne externe Einwirkung mäßiger Risikofaktor Untergewicht (A) hier definiert als BMI < 20 gemeint ist eine so starke Einschränkung, dass z. B. die eigene Wohnung nicht mehr verlassen werden kann oder Hausarbeiten nicht mehr verrichtet werden können Empfehlungen für eine Basisdiagnostik aufgrund des Risikoprofils Eine Diagnostik sollte nur dann durchgeführt werden, wenn sich daraus: eine therapeutische Konsequenz ergibt, der therapeutische Nutzen den Schaden überwiegt und der diagnostische Gewinn in einem realistischen Verhältnis zum verursachten Untersuchungsaufwand steht. Der DVO sieht dies bei allen Personen als gegeben an, bei denen das aufgrund der etablierten 9 klinischen Risikofaktoren abschätzbare 10-Jahres-Frakturrisiko für eine osteoporotisch bedingte Wirbelkörper- und/oder hüftgelenksnahe Fraktur 20 % oder mehr beträgt (D). Tabelle 1-3 zeigt, bei welcher Kombination aus Geschlecht, Lebensalter und den anderen 7 klinischen Risiken der Tabelle 1-2 dies auf der Grundlage der derzeit vorliegenden epidemiologischen Daten anzunehmen ist. 1.7 Wie sieht die Basisdiagnostik aus? Die empfohlene Basisdiagnostik bei den Personen, die die Kriterien eines hohen klinischen Frakturrisikos nach der Tabelle 1-3 erfüllen, besteht aus Anamnese, klinischer Untersuchung, einer DXA-Knochendichtemessung und gegebenenfalls einer Basislabor- sowie einer Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule Anamnese und klinische Untersuchung Aufgaben von Anamnese und klinischer Befunderhebung sind: die Erfassung der Intensität und Lokalisation von Schmerzen sowie des Ausmaßes funktioneller Einschränkungen bei einer manifesten Osteoporose als Basis für eine Schmerztherapie und für funktionelle/rehabilitative Maßnahmen,