Merkblatt Unfallschadenmeldung

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1 Merkblatt Unfallschadenmeldung Sehr geehrte Damen und Herren, dieses Merkblatt soll Ihnen als Orientierungshilfe dienen, damit wir alle zur Aktenanlage und anschließenden Schadenbearbeitung notwendigen Angaben und Unterlagen möglichst ohne zusätzliche Rückfragenotwendigkeit erhalten. Das erleichtert unsere Arbeit und ermöglicht Ihnen eine möglichst zeitnahe Schadenregulierung. Bitte senden Sie uns daher den beiliegenden Fragebogen für Anspruchsteller möglichst vollständig ausgefüllt zurück. Die Angaben im Fragebogen in Fettdruck sind zwingend und als Mindestangaben für die Aktenanlage unabdingbar. Zusätzliche Unterlagen: Zusammen mit der Rückleitung des Fragebogens bitten wir Sie, uns Farbfotos zur Dokumentation der Beschädigung am Anspruchsteller- Fahrzeug zu übermitteln. Besonders wichtig sind Übersichtsaufnahmen vom Fahrzeug insgesamt und Detailaufnahmen von den beschädigten Einzelheiten. Bitte machen Sie zusätzlich zwei Aufnahmen von schräg vorne und schräg hinten, so dass das amtliche Kennzeichen zu erkennen ist. Bitte schicken Sie uns Fotos nicht als Schwarz-Weiß-Kopie oder per Telefax. Zur Schadenbezifferung bitten wir um Übersendung eines Kostenvoranschlags oder Sachverständigengutachtens (über eine Kostenerstattung kann erst zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werden). Besonderheiten der Abwicklung: Unfallort in Deutschland: Sofern der Schaden an Ihrem Fahrzeug den Betrag von 2.000,00 übersteigt, kann es sinnvoll sein, anstelle eines Kostenvoranschlags ein Sachverständigengutachten eines unabhängigen Sachverständigen erstellen zu lassen (z.b. TÜV, DEKRA oder freier Sachverständiger). Dies gilt auch in Fällen, in denen eine merkantile Wertminderung angefallen sein könnte. Bitte beachten Sie, dass die Kosten des SV Gutachtens nur nach bestätigter Deckung und Haftung übernommen werden können.

2 Unfallort im Ausland: Bitte beachten Sie, dass in einzelnen Ländern die Kosten eines Sachverständigengutachtens nicht oder nur teilweise erstattungsfähig sind. Im Rahmen eines Auslandsunfalls sind Sie als Anspruchsteller verpflichtet, das Verschulden Ihres Unfallgegners durch Vorlage geeigneter Unterlagen (Polizeibericht, ausgefüllter europäischer Unfallbericht) nachzuweisen. Diese Unterlagen sind zwingend durch Sie selbst beizubringen. Zusätzlich benötigen wir die Kopie des Fahrzeugscheins / der Zulassungsbescheinigung Teil I. Sofern Sie keine deutsche Staatsbürgerschaft haben, benötigen wir außerdem die Meldebescheinigung, aus der hervorgeht, dass Ihr ständiger Wohnsitz in Deutschland liegt.

3 FRAGEBOGEN FÜR ANSPRUCHSTELLER APRIL Deutschland AG Richard-Reitzner-Allee Haar motorclaims Phone +49(0) Fax +49(0) NEUSCHADENMELDUNG Bitte füllen Sie die Schadenmeldung vollständig und wahrheitsgemäß aus und lassen Sie uns dieses Formular baldmöglichst zukommen. Unfalldatum: Schadenart: Sachschaden Personenschaden (Mehrfachnennung mgl.) 1. Allgemeine Angaben (Anspruchsteller) Herr Frau Fa. Name, Vorname: Anschrift: PLZ, Wohnort: Erreichbarkeit: Telefon: Fax: Konto für Entschädigungen: (Entschädigungszahlungen können ausschließlich per Überweisung erfolgen) Konto Inhaber: (falls abweichend von Fahrzeughalter bitte Geldempfangsvollmacht beifügen) Geldinstitut: IBAN: BIC/ SWIFT: SIND SIE VORSTEUERABZUGSBERECHTIGT: JA NEIN APRIL Deutschland AG - Richard-Reitzner-Allee Haar Phone Fax Sitz: Haar (AG München - HRB ); Vorsitzender des Aufsichtsrats: Patrick Petitjean Vorstand: Lutz Göhler - Registriert nach Rechtsdienstleistungsgesetz Seite 1/6

4 2. Angaben zum gegnerischen (ausländischen) Fahrzeug Fahrzeugart: PKW LKW Motorrad/Motorroller Fabrikat/Typ: Amtliches Kennzeichen: Versicherung: Versicherungsscheinnummer: Versicherungsnehmer: Fahrer: 3. Schadenschilderung (bitte immer ausfüllen) Schadentag: Schadensort: [Bitte Straße und Ort angeben] Uhrzeit: Land: Schadenhergang (evtl. Skizze beifügen oder Extrablatt verwenden): Zeugen: Name: Adresse: Telefon: Name: Adresse: Telefon: Seite 2/6

5 Polizeiliche Unfallaufnahme: ja nein Polizei-Dienststelle: Adresse: Telefon: Tagebuch-Nr.: Gebührenpflichtige Verwarnung: ja wer: nein Alkoholtest: Fahrer Fremdfahrzeug: ja nein Ergebnis: _,_ Promille Fahrer eigenes Fahrzeug: ja nein Ergebnis: _,_ Promille 4. Angaben zum eigenen Fahrzeug: Fabrikat/Typ: Amtl. Kennzeichen: / Länderkennzeichen: Schäden am eigenen Kfz: Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden? Ansprechpartner: Tel.: Höhe der Reparaturkosten: ca. Gewünschte Abrechnung nach: Kostenvoranschlag Gutachten Rep.-Rechnung Im Falle einer fiktiven Abrechnung kann keine Mehrwertsteuer erstattet werden. ( 249 Abs. 2 BGB). Erstzulassung: Kaufpreis: Kaufdatum: KM-Stand Unfalltag, ca.: Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? ja nein Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein Sicherungsschein: ja nein Leasingfahrzeug: ja nein Bei Leasingfahrzeugen oder Kreditfinanzierung bitte Freigabeerklärung des Leasing- oder Kreditgebers übersenden, da ansonsten eine Erstattung des Fahrzeugschadens an Sie nicht möglich ist. Frühere Schäden (Beschreibung): ja repariert nein unrepariert Seite 3/6

6 5. Angaben zum Fahrer (eigenes Fahrzeug): Name: Adresse: Tel.: Der Lenker meines Fahrzeugs steht in folgendem dienstlichen oder geschäftlichen Verhältnis zu mir: (z.b. Prokurist, Kraftfahrer, Mieter, Entleiher, Gesellschafter, o.ä.) _ 6. Weitere Beteiligte: Name: Adresse: Amtl. Kennzeichen: 7. Bei Personenschäden: (nur im Fall von Personenschäden auszufüllen) Verletzte Person: Geburtsdatum: Familienstand: alleinstehend verheiratet Zahl der Kinder: Geburtsdaten der Kinder: Wegeunfall? Ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur oder von der Arbeit: ja nein Zuständige Berufsgenossenschaft: Krankenversicherer: gesetzlich privat Berufliche Tätigkeit: selbständig angestellt arbeitslos / arbeitsuchend Monatliches Nettoeinkommen: Ausgeübte Nebentätigkeit: Nettoeinkommen aus Nebentätigkeit: Seite 4/6

7 Behandelnde(r) Arzt/Ärzte Name, Anschrift: Wird der behandelnde Arzt von der Schweigepflicht entbunden? Nein Ja (bitte Schweigepflichtentbindungserklärung beifügen; Formular hierfür zu finden unter Art und Umfang der Verletzungen: Bei Krankenhausaufenthalt: von.. bis.. Name und Anschrift des Krankenhauses: Krankschreibung /Arbeitsunfähigkeit: von.. bis.. Ärztliche Behandlung abgeschlossen: ja nein Haushaltsführung: Größe d. Wohnung/Hauses (Fläche in QM): Anzahl der im Haushalt wohnenden Personen: Partner berufstätig?: Seite 5/6

8 Datenschutzhinweis: Als Anspruchsteller sind Sie gem. 158 d Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz, 3 Ziffer 7 Pflichtversicherungsgesetz verpflichtet, dem Haftpflichtversicherer alle zur Feststellung des Schadenereignisses und zur Schadenhöhe erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Nach dem BDSG ist die Datenverarbeitung und -nutzung zulässig, wenn das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift sie erlaubt oder wenn der Betroffene eingewilligt hat. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung und -nutzung stets, wenn dies im Rahmen der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses geschieht oder soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der datenverarbeitenden Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt. Ihre Daten unterliegen zum Schutz vor unbefugtem Zugriff, missbräuchlicher Verwendung, Zerstörung oder Verlust weit reichenden internen Sicherheitsmaßnahmen, die dem aktuellen Stand der Technik entsprechen. Der Anspruchsteller willigt in die Erhebung, Speicherung, Weitergabe, Nutzung und Verarbeitung seiner personengebundenen Daten und allgemeinen Vertrags- Abrechnungs- und Leistungsdaten nach dem Bundesdatenschutzgesetz durch den Schadenregulierer APRIL Deutschland AG und den Versicherer zum Zweck der Abwicklung und Verwaltung des Leistungsanspruchs ein. Eine weitere Datennutzung ist ausgeschlossen, es erfolgt keine Weitergabe der Daten an Dritte zu Werbezwecken. Der Anspruchsteller willigt ein, dass der Schadenregulierer ihm im Rahmen der Schadenabwicklung ohne Einschränkung per seine angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Adresse und Bankverbindung, bestätigt. Dem Anspruchsteller ist bekannt, dass bei unverschlüsselten s nur eingeschränkte Vertraulichkeit gewährleistet ist. Der Anspruchsteller kann zu jeder Zeit sein Recht geltend machen, eine Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung bezüglich seiner Daten zu fordern. Diese Rechte, welche durch das Bundesdatenschutzgesetz gesichert sind, können geltend gemacht werden, indem der Anspruchsteller den Schadenregulierer unter der unten angegebenen Adresse kontaktiert: APRIL Deutschland AG, vertreten durch den Vorstand Richard-Reitzner-Allee 1, Haar/München Telefon: +49(0) , Fax: +49(0) Ich versichere hiermit, dass ich alle vorstehenden Fragen nach bestem Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Ort, Datum Unterschrift des Anspruchstellers Seite 6/6

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