Schizophrenie. Dr. med. Robert Bittner

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1 Schizophrenie Dr. med. Robert Bittner Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität Hauptvorlesung Psychiatrie Frankfurt am Main

2 Die Symptome der Schizophrenie: Positiv- und Negativsymptome Positivsymptome Halluzinationen Ich-Erlebnisstörungen Wahnsymptome Formale Denkstörungen Negativsymptome Apathie Alogie (Sprachverarmung) Anhedonie verflachte oder inadäquate Affekte

3 Diagnostische Kriterien nach ICD-10 Mindestens 1 Symptom: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Wahnwahrnehmungen Kommentierende oder dialogisierende Stimmen Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer, völlig unrealistischer Wahn

4 Diagnostische Kriterien nach ICD-10 Mindestens 2 Symptome: Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich, mindestens über einen Monat Neologismen, Gedankenabreißen, Zerfahrenheit, Danebenreden Katatone Symptome (Erregung, Haltungsstereotypie, Mutismus, Stupor) Negativ-Symptome: Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte

5 Die Symptome der Schizophrenie: Formale Denkstörungen

6 Kognitive Störungen bei schizophrenen Patienten Menschen mit Psychosen leiden im Alltag oft unter einer Vielzahl von Beeinträchtigungen des Wahrnehmens, Denkens, Sprechens und Handelns, sogenannten Basisstörungen. Basisstörungen führen z.b. zu Problemen bei der Konzentration, bei der Kommunikation mit anderen Menschen, beim Treffen von Entscheidungen. Auch sehr einfache Tätigkeiten des Alltags, z.b. Körperpflege, Ankleiden, können deswegen für die Betroffenen zu einem Problem werden.

7 Kognitive Störungen bei schizophrenen Patienten Gur et al., Am J Psychiatry 2007

8 Diagnosestellung

9 Schizophrene Erkrankungen F20.0 Paranoide Schizophrenie F20.1 Hebephrene Schizophrenie F20.2 Katatone Schizophrenie F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie F20.4 Postschizophrene Depression F20.5 Schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 Sonstige Schizophrenieformen

10 Epidemiologie 30-40% stationär behandelter psychisch Kranker Response Akut-/Langzeittherapie ca. 70% Therapie-Noncompliance < 50% Suizidrate ca. 5%, Mortalitätsrate erhöht 45-80% undiagnostizierte somatische Begleiterkrankungen ca. 2.5% öffentlicher Gesundheitskosten ca. 14% der Nichtsesshaften (in Großstädten) Dauerhafte Behinderungen ca. 10% Teilzeit-/Nichtbeschäftigung > 80%

11 Erkrankungsalter Kompetenznetz Schizophrenie

12 Die Prodromalphase der Schizophrenie an der Heiden & Häfner, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000

13 Die Prodromalphase der Schizophrenie 1. Ruhelosigkeit 2. Depression 3. Angst 4. Konzentrationsstörungen 5. Sorgen / Grübeln 6. Energielosigkeit 7. Verlust des Selbstvertrauens 8. Schlechte Arbeitsleistung 9. Sozialer Rückzug

14 Die Entwicklung kognitiver Defizite Simon et al., Schizophr Bull 2007

15 Der Verlauf schizophrener Erkrankungen Kompetenznetz Schizophrenie

16 Der Verlauf schizophrener Erkrankungen nach Watt et al., Psychol Med 1983

17 Verlauf und Prognose Günstige prognostische Faktoren: weibliches Geschlecht stabile Partnerschaft akute Erstmanifestation gute prämorbide soziale Anpassung gute Compliance

18 Die Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) Durchschnittliche DUP = 124 Wochen Marshall et al., Arch Gen Psychiatry 2005

19 Die Pathophysiologie der Schizophrenie Abnormal Brain Development Disruption in Neuronal Connectivity and Communication Impairment in Cognitive Processes Clinical Symptoms nach Andreasen, Arch Gen Psych 1999

20 Die Genetik der Schizophrenie Kandel, Schwartz, Jessel: Principles of Neural Science, 4th Edit., 2000

21 Vulnerabilitäts Streß Modell

22 Störungen der Hirnentwicklung Insel, Nature 2011

23 Konnektivitätsstörungen bei der Schizophrenie Meyer-Lindenberg et al., Arch Gen Psychiatry 2005

24 Konnektivitätsstörungen und genetische Risikofaktoren ZNF804A (rs ) Esslinger et al., Science 2009

25 Nichtgenetische Risikofaktoren Sullivan, PLOS Medicine 2005

26 Schizophrenie und Drogenkonsum 1. Der Konsum halluzinogener Drogen (z.b. Cannabis, Speed, Ecstasy, Methamphetamin, Kokain, Crack, LSD, PCP, psylcibinhaltige Pilze) erhöht das Erkrankungsrisiko. 2. Patienten mit einer Schizophrenie haben eine erhöhte Komorbidität mit Suchterkrankungen (Alkohol, Nikotin, halluzinogene Drogen). a. Drogenkonsum als Auslöser / Trigger der Erkrankung b. Sekundärer Drogenkonsum als Versuch der Selbstmedikation

27 Gen-Umweltinteraktion am Beispiel COMT und Cannabiskonsum Caspi et al., Biol Psychiatry 2005

28 Die Epidemiologie der Schizophrenie Kirkbride et al., Arch Gen Psychiatry 2006

29 Die Rolle von Dopamin in der Pathophysiologie der Schizophrenie

30 Die Rolle von Dopamin für die Pathophysiologie der Schizophrenie Howes et al., Arch Gen Psychiatry 2009

31 Die Rolle von Dopamin für die Pathophysiologie der Schizophrenie Howes et al., Arch Gen Psychiatry 2009

32 Dopamin und die Entstehung psychotischer Symptome Fletcher & Frith Nat Rev Neurosci 2009

33 Dopamin und die Entstehung psychotischer Symptome Die dopaminerge Neurotransmission in mesolimbischen Arealen, insbesondere im ventralen Striatum spielt eine entscheidende Rolle für probabilistische Lernvorgänge. Ein Anstieg der Feuerrate dopaminerger Neurone ist ein genauer Indikator für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Belohnung oder eines anderen mit einem Stimulus verknüpften Stimulus oder Ereignis. Dopamin signalisiert dementsprechend auch ein Abweichen von einem erwarteten Stimulus / Ereignis ( prediction error ). Fletcher & Frith Nat Rev Neurosci 2009

34 Dopamin und die Entstehung psychotischer Symptome Kapur et al., Schizophr Res 2005

35 Der Wirkmechanismus von Antipsychotika Nestler, Hyman, Malenka, 2001

36 Antipsychotika: Historische Perspektive

37 Antipsychotische Medikamente (Neuroleptika) Antipsychotika der ersten Generation (typische NL) Antipsychotika der zweiten Generation (atypische NL) Haloperidol Benperidol Bromperidol Zuclopenthixol Flupentixol Pimozid Fluphenazin Perphenazin Clozapin Risperidon Olanzapin Amisulprid Quetiapin Ziprasidon Aripiprazol Sertindol Paliperidon

38 Antipsychotische Medikamente (Neuroleptika) AntipsychotischeWirkung hochpotent = hohe antipsychotische Wirkung z.b. Haloperidol, Benperidol, Bromperidol, Zuclopenthixol, Flupentixol, Pimozid, Fluphenazin z.b. Clozapin, Amisulprid, Olanzapin, Risperidon z.b. Fluspirilen, Perazin, Sulpirid niederpotent = stark sedierende Wirkung z.b. Promethazin, Chlorprotixen, Levomepromazin, Melperon, Pipamperon Sedierende Wirkung

39 Antipsychotika: Rezeptorprofile Spooren et al., Nat Rev Drug Discov 2005

40 Negativ-Symptome Postitiv-Symptome Die Behandlung mit Antipsychotika Akuttherapie Rückfallschutz Dosiserhöhung Erhaltungstherapie Rückfallschutz stabil Vorphase akute Psychose postpsychotische Depressionen wieder gesund / stabil

41 Antipsychotika: 1. Generation vs. 2. Generation Leucht et al., Lancet 2009

42 Clozapin (Leponex ) Leponex ist das wirksamste Antipsychotikum in der Behandlung von Positiv- und Negativsymptomen. Leponex wirkt auch bei Patienten, bei denen andere Antipsychotika nicht wirken ( Therapieresistenz ). Leponex reduziert die Häufigkeit von Suizidversuchen stärker als andere Antipsychotika. Leponex ist ein Reservemedikament. Es darf erst eingesetzt werden, wenn die Therapie mit zwei anderen Antipsychotika erfolglos war.

43 Clozapin (Leponex ) Leponex ist ein Reservemedikament, weil bei ca. 1 Prozent der Behandelten schwere Blutbildschäden auftreten. Leponex darf nur gegeben werden, wenn engmaschige Blutbildkontrollen erfolgen (in den ersten 18 Wochen der Behandlung wöchentlich, danach monatlich). bei Absinken der Granulozyten unter 2000/µl Kontrolle mindestens 2x/Woche bei Absinken der Granulozyten unter 1500/µl: Clozapin sofort absetzen, tägliche Kontrollen, ggf. G-CSF, Einweisung Hämatologie/Innere

44 Die Behandlung mit Antipsychotika Die Wirkung von Antipsychotika setzt mit einer Verzögerung von Tagen bis Wochen ein. Die antipsychotische Wirksamkeit kann erst nach ca. 2 bis 4 Wochen beurteilt werden. Die Nebenwirkungen treten in der Regel vor der antipsychotischen Wirkung ein.

45 Nebenwirkungen der antipsychotischen Therapie Extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen: 1. Relativ häufig, bereits während der Akutbehandlung: Frühdyskinesien: Zungen-Schlund-Krampf (v. a Behandlungstag), Parkinsonoid: Rigor, Tremor, Akinese (meist nach der 2. Behandlungswoche), Akathisie: Sitz- und Bewegungsunruhe (im späteren Behandlungsverlauf, nach einigen Wochen). 2. Selten, meist nach jahrelanger Einnahme: Spätdyskinesien: unwillkürliche Muskelbewegungen (vor allem im Gesichtsbereich).

46 Nebenwirkungen der antipsychotischen Therapie Weitere Häufige Nebenwirkungen: Mundtrockenheit Akkomodationsstörungen Orthostatische Dysregulation Verlangsamung der Reaktionsgeschwindigkeit Sedierung Obstipation Photosensibilisierung der Haut Gewichtszunahme

47 Nebenwirkungen der antipsychotischen Therapie Seltene Nebenwirkungen: Miktionsstörungen Glaukomanfall Delir Blutbildveränderungen kardiovaskuläre Störungen (z.b. QTc-Verlängerung) epileptische Anfälle Malignes neuroleptisches Syndrom

48 Behandlungsdauer einer Antipsychotikatherapie Eine Krankheitsepisode mindestens 1 2 Jahre Mehr als eine Krankheitsepisode mindestens 4 5 Jahre Häufige Krankheitsepisoden auf unbestimmte Zeit

49 Rezidivprophylaktische Wirkung von Antipsychotika Kompetenznetz Schizophrenie

50 Rezidivprophylaktische Wirkung von Antipsychotika und Psychoedukation Behrendt et. al. 2004

51 Benzodiazepine (Tranquilizer) Tavor (Lorazepam) Valium (Diazepam) Tafil Lexotanil Adumbran Rohypnol Benzodiazepine wirken angstlösend, antriebsmindernd, sedierend. Sie werden in der Akuttherapie der Schizophrenie eingesetzt. Eine Langzeitbehandlung ist sehr problematisch wegen der Entwicklung einer Abhängigkeit und der Abschwächung der Wirksamkeit.

52 Psychosoziale Therapie Psychoedukation Bestandteil jeder psychotherapeutischen Intervention Vermittlung von krankheits- und behandlungsrelevantem Wissen an Betroffene und Angehörige Familieninterventionen Verhaltensanalyse Kommunikationstraining Problemlösestrategien Verhaltensstrategien bei spezifischen Probleme

53 Psychosoziale Therapie Training sozialer Fertigkeiten Konversationsfertigkeiten Berufliche Rehabilitation Wohnungssuche und Haushaltsführung Umgang mit Medikamenten Freizeitaktivitäten und Erholung Selbversorgung und persönliche Hygiene Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Zubereitung von Mahlzeiten Umgang mit Geld Umgang mit Behörden, Nutzung von Gemeindeeinrichtungen Kognitive Rehabilitation Kognitive Differenzierung Soziale Wahrnehmung Verbale Kommunikation Soziale Fertigkeiten Interpersonelles Problemlösen

54 Psychosoziale Therapie Coping Skills-Training Symptom-kontrollierende und behinderungskompensierende Bewältigungsstrategien Spezifische Bewältigungsreaktionen im Umgang mit der Krankheit Sensibilisierung für individuelle Reaktionen auf Stressoren Arbeitsrehabilitation Medizinische Angebote zur Arbeitsrehabilitation Angebote zur beruflichen Bildung Angebote zur beruflichen Eingliederung Langfristige Beschäftigungsangebote des besonderen Arbeitsmarkts

55 Therapie- und Rehabilitationsziele Therapiebasis ist ein möglichst weitgehende medikamentöse Symptomkontrolle (Positiv- und Negativsymptome. Minimierung von antipsychotikaspezifischen Nebenwirkungen, insbesondere von EPS, antpsychotikainduzierten Negativsymptomen, Sedierung und Gewichtszunahme. Erreichen einer tragfähigen Krankheits- und Behandlungseinsicht. weitgehende Integration in das Arbeitsleben soziale Stabilisierung unter Berücksichtigung des Grads der erkrankungsbedingten Behinderung