A) Schmerzklassifikationen

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Nadja Kranz
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1 Fachabteilung Geriatrie ChA Dr. Alt, Internist/SP Geriatrie Stefan A l t Medikamentöse Behandlung von Schmerzsyndromen Analgetika und adjuvante Medikamente

2 A) Schmerzklassifikationen > 65 Jh.: 25 50% SCHMERZEN 40% zu Hause 70% in Heimen [aus: Förster, Stöcker:Scmerz im Alter] < 1 Wo: Akuter Schmerz 1Wo 3 M: subakuter Schmerz > 3M: chronischer Schmerz Übergang kompliziert, fließend, auch chronisch-rezidivierend im höheren Lebensalter fast 50% chronischer Schmerz [Kietzmann, K.:inter medical report, Nr.26/2001]

Wo: Akuter Schmerz 1Wo 3 M: subakuter Schmerz > 3M: chronischer Schmerz Übergang

3 A) Schmerzklassifikation (für praktische Zwecke) modifiziert nach Basler HD: Schmerz und körperliche Aktivität im Alter, 2003] NOZIZEPTORSCHMERZ Funktions-oder Strukturstörung Muskeln/Sehnen/Knochen/Innere Organe -Nerven intakt (Bsp.: Muskelverspannung Fraktur, O.-porose) NEUROPATHISCHER SCHMERZ Schädigung/Verletzung v. Nerv/Nervenwurzel/ZNS Peripherie intakt (Bsp.: Zosterschmerz, diab. Neuropathie + Radiculopathie) GESTÖRTES SCHMERZERLEBEN mangelnde Verarbeitung v. Konflikten/Belastungssituationen Peripherie + Nerv können intakt oder alteriert sein, Schmerzverarbeitung und erleben beeinträchtigt Einsamkeit (Zuwendungsbedürfnis), Depression, selten: coenästhetische Psychose

Nerv/Nervenwurzel/ZNS Peripherie intakt (Bsp.: Zosterschmerz, diab. Neuropathie + Radiculopathie) GESTÖRTES SCHMERZERLEBEN mangelnde Verarbeitung v.

4 Häufig Schmerz mit Depression verbunden, aber auch Konflikte, Einsamkeit, Zuwendungsbedürfnis gelegentlich coenästhetische Psychosen deshalb häufig adjuvante Therapie erforderlich, ja unerlässlich, da zum entscheidenden Erfolg führend!

coenästhetische Psychosen deshalb häufig adjuvante

5 NOZIZEPTOR- SCHMERZ NEUROPATH. SCHMERZ in der Praxis: Schmerzmuster! fast immer überlagert! GESTÖRTES SCHMERZERLEBEN

6 B) Wann welches Schmerzmedikament? Medikamentöse Schmerzbehandlung immer nur e i n Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes!! Ziele: Was erwarten Sie von der Therapie?? Schmerzbeseitigung Verminderung der funktionellen Beeinträchtigungen Lebensqualität mit verminderten Schmerzen verbessern

multimodalen Therapiekonzeptes!! Ziele: Was erwarten Sie von der Therapie?

7 M U L T I M O D A L E T H E R A P I E sog. klassische Schmerzmedikamente WHO-Stufenschema Sufe I: ASS, NSAR [NichtSteroidale AntiRheumatica], Metamizol, Meloxicam Coxibe Stufe II: schwache Opioide: Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein Stufe III: starke Opioide Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Buprenorphin, Hydromorphon

[NichtSteroidale AntiRheumatica], Metamizol, Meloxicam Coxibe Stufe II:

8 Stufe I: ASS: (Acetylsalicylsäure: ASS [D], Assalix [CH], Assan [CH]), NSAR: (Ibuprofen [D]: Brufen [CH], Spedifen [CH], Diclofenac: Voltaren [D, CH], Diclac [CH], Olfen [CH], Indomethazin: Indomet [D], Bondion [CH])Ossifikation! COXIBE: (Meloxicam: Mobec [D], Mobicox [CH], Etoricoxib: Arcoxia [D], Celecoxib: Celebrex [D,CH] ) Stufe II: schwache Opioide: TRAMADOL: (Tramal [D,CH], Doltramin [CH],Tramundin [CH],Ecodolor[CH]) TILIDIN: (Valoron [D, CH]) Stufe III: starke Opioide: MORPHIN: (Morphin [D,CH], Capros[D], MST[D],Kapanol[CH],Sevredol[CH]) FENTANYL:(Durogesic [D,CH], Sintenyl [CH]) BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH]) OXYCODON: (Targin [D], Oxycontin [CH]) HYDROMORPHON: (Palladon [D, CH])

COXIBE: (Meloxicam: Mobec [D], Mobicox [CH], Etoricoxib: Arcoxia [D], Celecoxib: Celebrex [D,CH] ) Stufe II: schwache Opioide: TRAMADOL: (Tramal [D,CH], Doltramin [CH],Tramundin

10 Erregungsleitung vom Nozizeptor zum Hinterhorn d. Rückenmarks Na + Ruhepotenzial Na + K + Aktionspotenzial Deshalb Hemmung der Na-Kanäle (wie z.b. bei TCA und Carbamazepin Hemmung der Erregungsleitung z. Rükkenmark)

11 absteigende Bahnen aufsteigende Bahnen Hemmende segmentale Interneurone Nozizeptor in der Peripherie alpha - Motoneurone Neurotransmitter: Gamma-Amino-Buttersäure u. Glycin (z.b.ortoton,baclofen) Chloridein- und Kaliumausstrom am Axon (z.b.sirdalud) Hemmende Wirkung auf polysynaptische Reflexe

12 Die hemmenden Synapsen produzieren die Transmittermoleküle Gamma-Aminobuttersäure und Glycin, die die Poren für Chlorid und Kalium-Ionen durchlässig machen. Durch den daraus hervorgehenden Chlorid -Ein- und Kalium-Ausstrom wird die positive Ladung außen und die negative innen noch verstärkt (hemmender Effekt). Treffen Aktionspotential einer erregenden Synapse und Ruhepotential einer hemmenden Synapse gleichzeitig auf eine Zelle ein, so wird das AP gelöscht. (modifiziert nach

Durch den daraus hervorgehenden Chlorid -Ein- und Kalium-Ausstrom wird die positive Ladung außen und die negative innen noch

13 WHO-Stufenschema Vorzugsweise im Alter anzuwendende Stoffe: ASS, NSAR [NichtSteroidale AntiRheumatica], Metamizol, Meloxicam Coxibe [etwas zu Unrecht in Verruf geraten] Paracetamol (nicht b.leberschäden) ASS (nicht b.asthma, or.antokoag.) Coxibe (cardiovask.risiko, Ulcera) schwache Opioide:Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein Tramadol (nicht b. Niereninsuff.) Tilidin (besser verträglich) Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Buprenorphin Buprenorphin (Temgesic, Subutex) Oxycodon (Targin,Oxycontin) Hydromorphon (Palladon)

) Coxibe (cardiovask.risiko, Ulcera) schwache Opioide:Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein Tramadol (nicht b. Niereninsuff.

14 AKUTER SCHMERZ MIT ENTZÜNDUNG Trauma, Zerrung, einförmige Belastungen usw.: ASS, NSAR, Coxibe (auch Analgetica der Stufe II) oft keine adjuvante Therapie nötig

15 AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO- GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN- BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER OFT BEI ANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (1) ASS, NSAR, Coxibe (auch Analgetica der Stufe II, ggf. Sufe III) adjuvante Therapie: zentrale Muskelrelaxanzien Baclofen (Lioresal [D, CH]) Tetrazepam(Musaril [D]) Missbrauchsgefahr, Benzodiazepin! Flupirtin (Katadolon [D]), SNEPCO Selective NEuronal Potassuim Channel Opener Tizanidin (Sirdalud [D,CH]) Hauptangriffspunkt am Rückenmark, hemmt K + -Ausstrom, Widerst.geg. pass.bew. Methocarbamol (Ortoton [D]) Hauptangriffspkt. Rückenmark KEINE Vigilanz

Sufe III) adjuvante Therapie: zentrale Muskelrelaxanzien Baclofen (Lioresal [D, CH]) Tetrazepam(Musaril [D]) Missbrauchsgefahr, Benzodiazepin!

16 AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO- GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN- BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER OFT BEI ANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (2) ASS, NSAR, Coxibe (auch Analgetica der Stufe II, ggf. III) adjuvante Therapie: Antidepressiva - klassische Antidepressiva (Tricyclica): Amitriptylin: (Saroten [D], Syneudon [CH]) Doxepin: (Aponal [D], Trimipramin: (Herphonal [D], Trimin [CH]) zentral: stimmungsaufhellend, modifizieren Schmerzerleben!!! peripher: Hemmung der Na-Knäle am periph. Nerven - Afferenzen

III) adjuvante Therapie: Antidepressiva - klassische Antidepressiva (Tricyclica): Amitriptylin: (Saroten [D], Syneudon [CH])

17 AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO- GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN- BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER OFT BEI ANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (3) adjuvante Therapie: Antidepressiva Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren: Venlafaxin: (Trevilor [D], Efexor [CH]) {NW: Blutdruckerhöhung} Duloxetin: (Cymbalta [D,CH], Yentreve [D], Ariclaim [D]) {NW: entspannt Detrusor vesicae,auch b. Stressinkontinenz!!}

DEPRESSIONEN (3) adjuvante Therapie: Antidepressiva Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren:

18 CHONISCHER NEUROPATHISCHER SCHMERZ DIABETISCHE POLYNEUROPATHIE (OFT IN KOMBINA- TION MIT RADIKULÄREM SCHMERZ, wg. Vulnerarbilität) ZOSTERSCHMERZ periph. Nervenmembran: Natriumkanalblocker: Carbamazepin:(Finlepsin [D], Tegretol,Timonil [CH]) Calciumkanalblocker: (hemmen Ca ++ -Ausstrom aus Mitochondrien) Gabapentin:(Neurontin [D,CH]) Pregabalin:(Lyrica [D,CH]) {auch b.angststörungen}

Nervenmembran: Natriumkanalblocker: Carbamazepin:(Finlepsin [D], Tegretol,Timonil [CH])

19 CHRONISCHER SCHMERZ BEI DESTRUIERENDEN PROZESSEN, Z.B. KNOCHENMETASTASEN, PLEURAMETASTASEN KEINE OPIOPHOBIE!! Bei älteren Patienten: Opioide, die k e i n 6-Morphin-Glucuronid bilden (Delirien!) BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH]) {keine Atemdepression, z.b. b. COPD günstig} OXYCODON: (Targin [D], Oxycontin [CH]) {kombiniert m. Naloxon keine Obstipation, keine Dosisanpass. bei Leber-/Niereninsuff}. HYDROMORPHON:(Palladon [D, CH]) {geringe EW-Bindung, wenig Interaktionen GELEGENTLICH DYSPHORIE! }

) BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH]) {keine Atemdepression, z.b. b.

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