Verfahrens-Standards im Rettungsdienstbereich Main-Kinzig-Kreis

Transkript

1 Verfahrens-Standards im Rettungsdienstbereich Main-Kinzig-Kreis (Foliensatz bzw. Skript) Version Algo_RDB_MKK_2.7 (01/2014) insgesamt 56 Folien Main-Kinzig-Kreis 2013 Gefahrenabwehrzentrum Arbeitskreis Fortbildung und Qualität im Rettungsdienstbereich Main-Kinzig Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 1 von 56 Deckblatt 2.7 1/ RDB Main-Kinzig-Kreis GAZ MKK (ÄLRD) - AK Fortbildung und Qualität (11/ /2013)

2 Version Algo_RDB_MKK_2.7 (01/2014) insgesamt 56 Folien Änderungsnachweis zur Vorversion 2.6 Aktualisierungen: Medikamenten-Übersicht (S. 8) aktualisiert Algorithmen-Übersicht (S. 10/11) aktualisiert Kinder-Reanimationsalgorithmus gesplittet in Säuglings-Reanimation (1. Lebenshr, Nr , S. 27) und Kinder-Reanimation (>1 Jahr, Nr. 1400x, S. 26) Neuer Algorithmus 321 (Anaphylaxie, S. 49) Neuer Algorithmus 163 (i.m.-injektion), S. 35/36) Algorithmus 151 (Larnyxtubus, S. 30) modifiziert (eingeschränkter Gebrauch der Gänsegurgel ) Algorithmus 441 (Kind mit Atemnot, S. 54) modifiziert (Erwachsenendosis auch für Salbutamol) Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 2 von 56

3 Algorithmen und Erweiterte Maßnahmen (EVM) Die in diesem Foliensatz / Fortbildungsskript dargestellten Algorithmen sind Verfahrensanweisungen bzw. Leitlinien für alle vom Main-Kinzig- Kreis nach 4 (2) HRDG beauftragten Leistungserbringer. Im Foliensatz / Skript sind Maßnahmen der Erweiterten Versorgung (gem. HSM-Erlass vom ) integriert, sie sind hier gelb unterlegt. Für Rettungsassistenten* gilt (gem. HSM-Erlass vom ): Die Kenntnis dieser Maßnahmen und der zugehörigen Rahmenbedingungen für die Anwendung muss jährlich vom Rettungsdienstträger überprüft werden. Mit gültiger Zertifizierung ist ein Rettungsassistent bei der Durchführung der Maßnahmen haftungsrechtlich ebenso abgesichert wie bei den Regelmaßnahmen. Ohne gültige Zertifizierung bewegt sich ein Rettungsassistent außerhalb des vom Arbeitgeber vorgegebenen Rahmens und trägt die volle persönliche Verantwortung. * Wegen der besseren Lesbarkeit wurde auf die Darstellung jeweils der weiblichen Berufsbezeichnung verzichtet Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 3 von 56 Grundlagen Algo & EVM 2.0 1/ RDB Main-Kinzig-Kreis AK Fortbildung und Qualität (November 2008)

4 Also: Der gleiche Algorithmus gilt......für Ärzte als Leitlinie...für Rettungsassistenten mit EVM-Zertifikat als Verfahrensanweisung (rosa Felder gelten nicht!)...für alle Anderen (RH, RS, RA ohne EVM-Zertifikat) als Verfahrensanweisung (rosa und gelbe Felder gelten nicht!) Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 4 von 56 Grundlagen Algo & EVM 2.0 2/ RDB Main-Kinzig-Kreis AK Fortbildung und Qualität (November 2008)

5 Aufklärungspflicht Eine angemessene Aufklärung des Patienten* (ggf. auch seiner Angehörigen) über die getroffenen und geplanten Maßnahmen zählt zum guten Ton eines Rettungsdiensteinsatzes. Zusätzlich besteht bei invasiven Maßnahmen ohne Aufklärung und Einwilligung des Patienten auch für Ärzte der Tatbestand einer Körperverletzung. Rettungsassistenten müssen zusätzlich darüber aufklären, dass sie keine Ärzte sind (z.b. im Rahmen der Vorstellung: Guten Tag, mein Name ist XY, ich bin Rettungsassistent ) Bei Patienten, von denen lagebedingt (z.b. Bewusstlosigkeit) keine Einwilligung eingeholt werden kann, ist vom mutmaßlichen Willen und damit von der Zustimmung zu den in diesem Foliensatz dargelegten Verfahrensanweisungen auszugehen. * Wegen der besseren Lesbarkeit wurde auf die Darstellung jeweils der weiblichen Bezeichnung verzichtet Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 5 von 56 Grundlagen Algo & EVM 2.0 3/ RDB Main-Kinzig-Kreis AK Fortbildung und Qualität (November 2008)

6 EVM und Notarzt Bei Vorliegen einer akuten vitalen Gefährdung hat der Notfallpatient* Anspruch auch auf notärztliche Hilfe. Die Regelung über Erweiterte Maßnahmen wurde erarbeitet, um vital bedrohte Patienten schneller (nämlich vor Eintreffen des Notarztes) mit wichtigen Maßnahmen zu versorgen. Folglich ist bei einer Indikation zur EVM-Durchführung gleichzeitig eine Notarztindikation gegeben. Ausnahmesituationen: 1. Unerwartet vorgefundene, aber meist schnell abwendbare vitale Bedrohung (z.b. Bewusstlosigkeit bei Hypoglycämie, die durch Glucosegabe beseitigt werden kann): Zeigt die Maßnahme unmittelbaren Erfolg, kann auf die Nachforderung verzichtet werden. Die weitere ärztliche Versorgung ist aber sicherzustellen. 2. Keine akute vitale Bedrohung, aber akute Gesundheitsstörung mit Verschlechterungspotenzial: Venöser Zugang und Blutentnahme ohne Notarztnachforderung möglich, wenn Patient aufgeklärt und einverstanden (Vorteil: Zeitersparnis bei der Weiterversorgung und ggf. im Falle von Komplikationen) Die Nachforderung eines Notarztes führt nicht zwangsläufig zum Transportverbot bis zu dessen Ankunft: Die Abwägung zwischen Behandlungspflichtigkeit, Transportfähigkeit und Transportpflichtigkeit trifft der bis zum Eintreffen des Arztes verantwortliche Rettungsassistent. Bei zeitkritischer Transportindikation kann z.b. dem Notarzt entgegengefahren werden. * Wegen der besseren Lesbarkeit wurde auf die Darstellung jeweils der weiblichen Bezeichnung verzichtet Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 6 von 56 Grundlagen Algo & EVM 2.0 4/ RDB Main-Kinzig-Kreis AK Fortbildung und Qualität (November 2008), mod. Oktober 2011

7 Voraussetzungen für die Absicherung des Rettungsassistenten* bei EVM-Durchführung Persönliche Voraussetzungen: EVM-Grundausbildung (24 UE) Jährliche EVM-Fortbildung (8 UE) Jährliche Zertifizierung durch den Rettungsdienstträger Nachweis praktischer Erfahrungen Dokumentation in Einsatzprotokoll und Nachweisheft Situative Voraussetzungen: bedrohlicher Zustand des Patienten geeignete Maßnahme (Grundsatz: so schonend wie möglich, so invasiv wie nötig) sachgerechte Anwendung (incl. Einwilligung nach Aufklärung) ohne andere Pflichtenverletzung durchgeführt (z.b.: Basismaßnahmen, Notarztnachforderung (vgl S.4)) * Wegen der besseren Lesbarkeit wurde auf die Darstellung jeweils der weiblichen Bezeichnung verzichtet Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 7 von 56 Grundlagen Algo & EVM 2.0 5/ RDB Main-Kinzig-Kreis AK Fortbildung und Qualität (November 2008, letzte Modifikation 11/2011

8 Medikamente im Rahmen des EVM-Konzepts Wiederholung: solange indiziert: alle 3-5 Minuten Wiederholung: solange indiziert: alle 3-5 Minuten Wiederholung: solange indiziert: frühestens nach 5 Minuten Wiederholung: einmalig, wenn keine Besserung Wiederholung: beim anhaltenden Kampfanfall: einmalig nach 4 Minuten (i.v.: 2 Minuten) Wiederholung: solange Schmerz > 4 und Pat. weiter zustimmt: jeweils nach 2 Minuten Wiederholung: solange Schmerz > 4 und Pat. weiter zustimmt: jeweils nach 2 Minuten Wiederholung: solange Schmerz > 4 und Pat. weiter zustimmt: jeweils nach 2 Minuten 441 Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 8 von 56 Med-Übersicht RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , zuletzt modifiz. 12/2013)

9 Algorithmen: Erklärung Symbole & Layout Nr. Titel des Algorithmus Fortsetzung von Blatt X Standardmaßnahme Entscheidung? Standardmaßnahme Standardmaßnahme ergänzende Hinweise Maßnahme für RA mit erweiterter Kompetenz Ärztliche Maßnahme Ärztliche Maßnahme Verweis auf anderen Algorithmus Nr. weiter auf Blatt Y Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 9 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

10 Algorithmen-Übersicht (allgemein) Alarmierung zu Notfall / Einsatz Eintreffen an der Einsatzstelle: Einschätzen der Lage Transport n Einsatzabschluss x MANV: Ersteintreffende Kräfte Vorsichtung bei MANV MANV: Nachrückende Kräfte 026 MANV: Nachrückende Kräfte Transport: Entscheidung Sondersignal SoSi-Transport: Begleitung durch NEF? Transportziel-Management für Patienten mit neurologischer Symptomatik 069 Kein Transport: Aufklärung und Dokumentation 150 Beatmungspflichtiger Patient Larynxtubus Endotracheale Intubation 160 Venöser Zugang und Infusion Intraossärer Zugang und Infusion peripher-venöse Punktion 190 Analgesie i.m.-injektion Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 10 von 56 Algorithmen-Übersicht 2.7 1/ RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität (03/06-12/2012) 163

11 Algorithmen-Übersicht (RMI-spezifisch) x Kreislaufstillstand Erwachsene (incl. Kinder ab Pubertät) Kreislaufstillstand Kinder (ab 1 Jahr bis Pubertät) Kreislaufstillstand Säuglinge Postreanimationsphase Polytrauma Atemnot beim Erwachsenen Linksherzinsuffizienz mit akuter Ruhedyspnoe Rauch-Reizgasexposition Anaphylaxie 33x Akutes Koronarsyndrom Angina pectoris bei akutem Koronarsyndrom Hypoglykämie Aktiver Krampfanfall Kind mit Atemnot CO-relevante Einsätze Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 11 von 56 Algorithmen-Übersicht 2.7 2/ RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität (03/06-12/13)

12 01 Gesamtablauf Notfall / Einsatz Alarmierung Schnellstmöglich einsatzbereit machen Losfahren und Status 3 drücken Einsatzort im Stadtplan suchen GPS nur unterstützend nutzen! Am Einsatzort Status 4 drücken Lage-Ersteinschätzung 02 bei besonderen Lagen (z.b. Gefährdungen / MANV) situations-angepasste weitere Vorgehensweise Patient(en) direkt zugänglich? Mobile Ausstattung mitnehmen! Notfallkoffer EKG&Defi Sauerstoff&Absaugung ggf. einsatzstichwortbezogene Zusatzausstattung (z.b. Babykoffer) NEF (falls anderes Rettungsmittel vor Ort): NEF-Defi (wg. PM/etCO2) Medikamentenkoffer ggf. Zusatzausstattung Patienten-Ersteinschätzung(en) 02a Untersuchung & Behandlung Transport erforderlich? Ggf. Weiterversorgung sicherstellen Patient transportfähig? Transport 05 Einsatzabschluss 06 Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 12 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , modifiziert 08/2010)

13 02 Eintreffen an der Einsatzstelle: Einschätzen der Lage Lage: Gefahren und Schädigungen (Ereignis abgeschlossen? Weiterbestehend? Sich ausweitend?) Mechanisch (Verkehr, Maschine, Waffe, Sturz, Einsturz, Verschüttung, Lawine, Ertrinken, Überschwemmung...) Elektrisch Thermisch (Feuer, Hitze, Kälte) Chemisch (Gift, Explosion) Biologisch (Krankheitserreger, Tiere, Pflanzen, Menschen) Radiologisch Spezialfall CO (Kohlenmonoxid): s. Algorithmus 761 Lage: Patienten und Betroffene (Patienten = medizinisch betroffene Personen, Betroffene = Patienten und z.b. Notfallzeugen) Ein Patient? Mehrere Patienten? Wie viele Betroffene? Von Betroffenen ausgehende Gefahren? (Infektion / Aggression / Kontamination) Auf Betroffene noch einwirkende Gefahren? Auf Patienten eingewirkte Mechanismen)? Lage: Einsatzkräfte (Beurteilung der eigenen Lage ) Sind wir gefährdet? Wer ist schon da? Welche Funktion habe ich? Bei wem muss ich mich melden? Mit wem muss ich mich abstimmen? Wer kommt noch? Wer muss noch kommen? Erstmaßnahmen nach Ersteinschätzung der Gesamtlage Schutzmaßnahmen Rettungsmaßnahmen Medizinische Erstversorgung Lagemeldung / Nachforderung (Stichworte!) (Patienten-Ersteinschätzung(A02a), ggf. Vorsichtung(A025)) Arbeitsplatz aufbauen Wenn Einsatzleitung vorhanden: Ggf. Einsatzauftrag übernehmen / EL beraten Wenn (noch) selbst Einsatzleitung: Einsatzziele definieren und weitere Maßnahmen planen! Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 13 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , letzte Modifikation )

14 02a Patienten-Ersteinschätzung (für jeden einzelnen Patienten) Produkt aus zwei Faktoren: Individueller Patienten-Ersteindruck Bewusstseinslage, Orientierung&Verhalten? Vitalfunktions-ABC-Warnsymptome? Individueller Notfallmechanismus Welchen Einfluss hat das Ereignis auf diesen einzelnen Betroffenen? Tachypnoe / Bradypnoe? Cyanose / Stridor? blass / kaltschweissig? schmerzverzerrt? Offensichtlicher Blutverlust? Offensichtliche Verletzung? Tachycardie / Bradycardie? patholog. Nagelbettprobe? von Gegenstand getroffen? überfahren? vergiftet? exponiert? beinahe ertrunken? plötzliche Entwicklung? Beispiel: Unfallmechanismen lt. DGU-Schockraumkriterien: Sturz aus > 3 m Höhe Verkehrsunfall mit Frontal-Intrusion >50-75cm Geschwindigkeitsdiff. >30 km/h Fußgänger-Zweirad-Kollision Tod eines Insassen Insasse herausgeschleudert Falls nötig und sinnvoll: Durchführung oder Delegation unaufschiebbarer Erstmaßnahmen: Sofort-Rettung / Reanimation / Atemwegsbefreiung / Beatmung / Seitenlage /Blutstillung / HWS-Schutz / Beckenschlinge Dekontamination / Festlegung des für diesen Patienten in dieser Situation am meisten angemessenen Algorithmus jeweils unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen der Gesamtlage z.b. Algorithmus 025 Vorsichtung z.b. Algorithmus 124 Reanimation z.b. Algorithmus 210 Polytrauma andere Algorithmen Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 14 von 56 02a RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität / AG Polytrauma

15 024 MANV: Ersteintreffender Rettungsdienst Die Technische Einsatzleitung Rettungsdienst ist Teil der Technischen Einsatzleitung und führt die rettungs- und sanitätsdienstlichen Einsatzkräfte Solange die TEL-RD nicht vor Ort ist, übernimmt die Besatzung des ersteingetroffenen NEF seine Aufgaben Aufgabenübersicht provisorische RD-Einsatzleitung Reihenfolge abhängig von der Gesamtlage und Anwesenheit anderer Fachdienste (Polizei, Feuerwehr) Sicherheit Vor Eintreffen des NEF übernimmt die Besatzung des ersteingetroffenen MZF diese Aufgaben. Der ersteintreffende Rettungsassistent kennzeichnet sich mit einer hellblauen Weste (in der MANV-Orga-Tasche) Übergabepunkt / Anlaufstelle Patienten Einsatzleitung Rettungsdienst Einweisung Nachrückende (Anlaufstelle) Vorsichtung der Patienten Abstimmung m. Leitung d. Gesamt- Einsatzes Nachforderung Rückmeldung 025 Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 15 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( ) /TEL-RD (Mai 2009)

16 025 Vorsichtung bei MANV Akute Gefährdung oder Ausfall von Vitalfunktionen? Kreislaufstillstand? Kategorie 1 (rot) Sichere Todeszeichen? Kategorie T (schwarz) Weitere ungesichtete oder unversorgte rote Patienten? Hilfeleistung und Betreuung durch Sanitäts- und Betreuungsdienst zunächst ausreichend? & Zweifelsfälle Kategorie 2 (gelb) Verletzung vorhanden? Kategorie 3 (grün) Kategorie U (grau) Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 16 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( ) /TEL-RD (März 2007)

17 025.1 Versorgungsablauf Roter Patient (Kategorie 1) Abwägung: Behandlungsnutzen vor Ort Transportrisiko Zeitverlustrisiko Hochdringliche Transportprioriät weiterhin vital gefährdet transportfähig? (d.h.: Prognose bei sofortigem Transport besser als bei Stabilisierungsversuch vor Ort) Behandlung festlegen durchführen überwachen begleitende Sofort- und Stabilisierungs- Maßnahmen MANV- Ticket- Modell Transportziel festlegen (lassen) Transport durchführen (lassen) Insgesamt ungünstige / infauste Prognose? Palliatives Therapieziel (Kategorie 4) Verstorbene (Gruppe T) weiter vitale Gefährdung? Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 17 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( ) Versorgung gelber Patient 25.2

18 025.2 Versorgungsablauf Gelber Patient (Kategorie 2) Behandlung nach rettungsdienstlichem Standard Herstellung der Transportfähigkeit vitale Gefährdung? Ärztliche Sichtung und Unterstützung der Behandlung Versorgung roter Patient 25.1 Registrierung / Ausfüllen der Anhänge- u. Suchdienstkarte Aufklärung Dokumentation Betreuung während der Wartezeit auf Entlassung Transport zur Weiterbehandlung erforderlich? eher stationär eher ambulant Transportziel festlegen (lassen) Transportziel festlegen (lassen) MANV- Ticket- Modell Betreuung und Überwachung während der Wartezeit auf Transportmittel Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 18 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

19 025.3 Versorgungsablauf Grüner Patient (Kategorie 3) Behandlung und Überwachung nach sanitätsdienstlichem Standard Registrierung / Ausfüllen der Anhänge- u. Suchdienstkarte Verschlechterung? Betreuung / Überwachung während Wartezeit auf ärztliche Vorstellung schnelle ärztliche Vorstellung ggf. Übergabe an Einsatzabschnitt mit RD/NA Ärztliche Sichtung und Unterstützung der Behandlung Aufklärung Dokumentation Betreuung während der Wartezeit auf Entlassung Transport zur Weiterbehandlung erforderlich? eher stationär eher ambulant Transportziel festlegen (lassen) Transportziel festlegen (lassen) MANV- Ticket- Modell Betreuung und Überwachung während der Wartezeit auf Transportmittel Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 19 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

20 025.U Versorgungsablauf vermutlich Unverletzter (Kategorie U) Behandlung und Überwachung nach betreuungsdienstlichem Standard Registrierung: Ausfüllen der Anhänge- (incl. Suchdienst-)Karte ggf. Ausfüllen Vermissten-Dokumentation (wenn Betroffener selbst jemanden vermisst) Hinweis auf Verletzung? ärztliche Vorstellung ggf. Übergabe an San/RD-Einsatzabschnitt Weitere Vorgehensweise in Abstimmung mit der Einsatzleitung denkbare Maßnahmen: Angebot einer ärztlichen Untersuchung Sammelaufklärung Krisenintervention Familienzusammenführung / Gepäckausgabe Verpflegung Notunterkunft Vor Entlassung : Ausgangsregistierung! Bei Entlassung ohne ärztliche Vorstellung: Ausgabe Merkblatt für Betroffene Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 20 von U RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

21 026 MANV:Nachrückender Rettungsdienst Solange nichts Anderes bekannt: Übliche Mobile Ausstattung mitnehmen! Anlaufstelle für Nachrücker erkennbar? (ggf. provisorische) Einsatzleitung erkennbar? Anlaufstelle aufsuchen Einsatzleitung aufsuchen Aufgaben von der Einsatzleitung z.b.: Anlaufstelle für Nachrücker bilden Vorsichtung abgeschlossen? Alle roten Patienten versorgt? Alle gelben Patienten versorgt? Vorsichtung durchführen Rote Patienten mitversorgen bzw. transportieren Gelbe Patienten versorgen Aufbau Übergabepunkt, Verletztenablage, Behandlungsplatz Transportmanagement Versorgung im Gefahrenbereich Mitarbeit bei Übersichtsdokumentation und Registrierung Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 21 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( ) /TEL-RD (März 2007)

22 055 Transport: Entscheidung Sondersignal Patient soweit als möglich stabilisiert Transportziel festgelegt Patient zum Transport vorbereitet Höchste Eile geboten?... um Menschenleben zu retten oder schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden? ( 38 StVO) Vorteile eines Sondersignal-Transports auf den Einzelfall bezogen abschätzen Nachteile eines Sondersignal-Transports auf den Einzelfall bezogen abschätzen und allgemeines Risiko berücksichtigen Überwiegen die Vorteile? Fachberatung durch medizinischen Einsatzleiter verantwortliche Entscheidung durch Fahrzeugführer Transport ohne Sondersignal Transport mit Sondersignal (mit Voranmeldung) Entscheidung muss anhand der Einsatzdokumentation nachvollziehbar sein! NEF-Begleitung? Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 22 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( ) 056

23 056 Transport mit Sondersignal (bei Beteiligung eines NEF-Notarztes) Fortsetzung von Algorithmus 055 Transportbegleitung durch Notarzt erforderlich? zurück zu Alg. 055 Festlegung des NEF-spezifischen Materials, das möglicherweise während des Transports für den Patienten benötigt wird kann dieses Material im MZF sicher transportiert werden? Weitere Risikoabwägung (auf den Einzelfall bezogen): Gefährdung des Patienten bei verzögerter Verfügbarkeit der Ausrüstung gegenüber allgemeinem Risiko einer Sondersignal-Folgefahrt Erhöhtes Risiko einer Sondersignal-Folgefahrt gegenüber Einzelfahrt berücksichtigen! Material wird im MZF deponiert NEF folgt MZF ohne Sondersignal NEF-Sondersignalfahrt gerechtfertigt? NEF folgt MZF mit Sondersignal ( Taktische Einheit ) Fachberatung durch medizinischen Einsatzleiter verantwortliche Entscheidung durch Fahrzeugführer Entscheidung muss anhand der Einsatzdokumentation nachvollziehbar sein! Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 23 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

24 05n Transportziel-Management für Patienten mit neurologischer Symptomatik Akut komatös? (oder zunehmende Eintrübung?) Wichtiger Hinweis: Dieser Algorithmus betrifft ausschließlich die Entscheidung über das Transportziel. Medizinische Maßnahmen (z.b. die bei neurolog. Symptomen obligatorische BZ-Messung) sind hier wegen der Übersichtlichkeit bewusst nicht erwähnt! Stroke-Symptome seit < 24 Std? Ursache: Trauma? Transportziel: Klinik mit Stroke Unit im MKK: Gelnhausen und Hanau (KSH) außerhalb: FD, Ffm, Lohr, OF, Salzhausen Bei denkbarer Thrombolyse: (insbesondere im 3h-Zeitfenster) Übergabemodus (wo(ct?)? an wen?) im Anmeldegespräch klären Transportziel: je nach Krankheitsbild fachlich, örtlich und kapazitiv am besten geeignete Klinik (Neurologie? Innere? Chirurgie? Neurochirurgie?...) Hoch dringliche Fälle: Anmeldegespräch führen (mit Dienstarzt der führenden Disziplin bzw. der Zentralen Notaufnahme) und Übergabe (wo? an wen?) klären Transportziel: Klinik u.a. mit Neurochirurgie zur SHT- u. Polytrauma-Versorgung u.a. FD, 3x Ffm, OF DTU-Kapazitätsabfrage (Diagnostik/Therapie/Unterbringung) durch Leitstellen Übergabe (wo? an wen?) im Anmeldegespräch klären (m. Dienstarzt d. führenden Disziplin bzw. des Schockraums) In unklaren Fällen ist eine telefonische Beratung durch die Stroke Units möglich! Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 24 von 56 05n RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität (letzte Änderung , redaktionell )

25 124 Kreislaufstillstand Erwachsene (incl. Kinder ab Pubertät) bei Eintreffen bereits vorhanden HLW wird bei Eintreffen bereits geleistet während des Einsatzes aufgetreten 5-6cm /min HDM &Beatmung 150 Defi einsatzbereit machen unter Fortführung HLW Defi am Patienten? Husten-Rea? bei Schockempfehlung ggf. 3er-Defi-Folge Wiederholung alle 2 Minuten! HDM beim Aufladen Schock indiziert (VF/VT) ANA- LYSE kein Schock indiziert (Asystolie/PEA) *Reversible Ursachen ( HITS ) erwägen: Hypoxie Hypovolämie Hyper- / Hypokaliämie Herzbeuteltamponade Hypothermie Hypoglycämie Infarkt (ACS) Intoxikation Thromboembolie (Lunge) Trauma Schock 360 J (1. Schock: 200 J) möglichst unterbrechungsfrei HDM &Beatmung nach falls 3. intubiert: Schock HDM+Beatmung parallel Adrenalin 1mg i.v. alle 3-5 min Alternativ: intraossär nach 3.. Schock Cordarex 300 mg evtl. später 1x150mg Magnesium? Außerdem (nach und nach): O2 / Absaugung Atemwegssicherung 150 Zugang Kapnographie Pulsoxymetrie Erwägen: Thrombolyse? (s.a. HITS*) Abbruch? (Anamnese, Patientenwille, Hypoxiezeit,...) 160 möglichst unterbrechungsfrei HDM &Beatmung falls intubiert: HDM+Beatmung parallel baldmöglichst Adrenalin 1mg i.v. alle 3-5 min Alternativ: intraossär Pacing? mehrpoliges EKG! Postreanimationsphase Situationsbezogene Basis- und Standard- 130 Maßnahmen, z.b. Monitoring 12 K EKG Lagerung Katecholamine? Hypothermie? ACS-Standard? Sedierung? Spannungspneumothorax Säure-Base-Störung ROSC? 130 Transport 05 Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 25 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , letzte Änderung 11/2012)

26 1240x Kreislaufstillstand Kinder (ab 1 Jahr bis Pubertät) Kopf vorsichtig (leicht) überstrecken Bei V.a. HWS-Trauma: Esmarch-Handgriff Atemhub über 1-1,5 sec.: Sichtbares Heben /Senken des Thorax bei Eintreffen bewusstlos Atemwege freimachen 5xBeatmung hinreichende Atmung? HDM /min, unteres Sternumdrittel. Drucktiefe 1/3 der Thoraxtiefe (4-5 cm) 15**x HDM* 2**x Beatmung pulslos o. HF<60 und schlechte Perfusion? Faustregel Gewicht: 1 Jahr 10 kg 3 Jahre 15 kg 6 Jahre 20 kg 10 Jahre 30 kg *Reversible Ursachen ( HITS ) erwägen: Hypoxie Hypovolämie Hyper- / Hypokaliämie Herzbeuteltamponade Hypothermie Hypoglycämie Infarkt (ACS) Intoxikation Thromboembolie (Lunge) Trauma Spannungspneumothorax Säure-Base-Störung Wiederholung alle 2 Minuten! Schock indiziert (VF/VT) HDM beim Aufladen Schock 4J/kg auf manuell umstellen! möglichst unterbrechungsfrei 15 x HDM 2x Beatmung bei gesichertem Atemweg: HDM+Beatmung parallel nach 3. Schock Adrenalin 0,01 mg/kg i.v./i.o. wiederholen alle 3-5 min nach 3... Schock Cordarex 5 mg /kg i.v./i.o. ANA- LYSE Außerdem (nach und nach): O2 / Absaugung Atemwegssicherung 150 kein Schock indiziert (Asystolie/PEA) möglichst unterbrechungsfrei 15x HDM 2x Beatmung bei gesichertem Atemweg: HDM+Beatmung parallel Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 26 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität (11/2009, letzte Änderung 12/2013) Zugang Kapnographie Pulsoxymetrie Erwägen: HITS* +... Atropin, Magnesium Amiodaron, Lyse?? Abbruch? (Anamnese, Patientenwille, Hypoxiezeit,...) ROSC? 160f baldmöglichst Adrenalin 0,01 mg/kg i.v./i.o. wiederholen alle 3-5 min Pacing? mehrpoliges EKG! 130 Postreanimationsphase Situationsbezogene Basis- und Standard- 130 Maßnahmen, z.b. Monitoring Lagerung Katecholamine? Hypothermie? ACS-Standard? Sedierung? Transport 05

27 12400 **am 1. Lebenstag: 3 HDM:1Beatmung, alle 30 Sekunden Kreislaufkontrolle Kreislaufstillstand Säugling (ab 1 Jahr gilt Kinder-Algorithmus) Kopf in Neutralposition, Kinn anheben Atemhub über 1-1,5 sec.: Sichtbares Heben /Senken des Thorax HDM /min, unteres Sternumdrittel. Drucktiefe 1/3 der Thoraxtiefe 2-Finger-HDM Faustregel Gewicht: Neugeborenes: 4kg 1 Jahr 10 kg bei Eintreffen bewusstlos Atemwege freimachen 5xBeatmung 15**x HDM* 2**x Beatmung 4-Pol-EKG Defi-Pads Schock empf. kein Schock empf. (VF/VT) ANALYSE (Asystolie/PEA) hinreichende Atmung? pulslos o. HF<60 und schlechte Perfusion? V.a. VF/VTA? Puls: Arteria brachialis oder Arteria femoralis *Reversible Ursachen ( HITS ) erwägen: Hypoxie Hypovolämie Hyper- / Hypokaliämie Herzbeuteltamponade Hypothermie Hypoglycämie Infarkt (ACS) Intoxikation Thromboembolie (Lunge) Trauma Spannungspneumothorax Säure-Base-Störung HDM beim Aufladen Schock 4J/kg auf manuell umstellen! möglichst unterbrechungsfrei 15 x HDM 2x Beatmung bei gesichertem Atemweg: HDM+Beatmung parallel nach 3. Schock Adrenalin 0,01 mg/kg i.v./i.o. wiederholen alle 3-5 min nach 3... Schock Cordarex 5 mg /kg i.v./i.o. Wiederholung alle 2 Minuten! Außerdem (nach und nach): O2 / Absaugung Atemwegssicherung 150 möglichst unterbrechungsfrei 15x HDM 2x Beatmung bei gesichertem Atemweg: HDM+Beatmung parallel Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 27 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität (11/2009, letzte Änderung 12/2013) Zugang Kapnographie Pulsoxymetrie Erwägen: HITS* +... Atropin, Magnesium Amiodaron, Lyse?? Abbruch? (Anamnese, Patientenwille, Hypoxiezeit,...) ROSC? 160f baldmöglichst Adrenalin 0,01 mg/kg i.v./i.o. wiederholen alle 3-5 min Pacing? mehrpoliges EKG! 130 Postreanimationsphase Situationsbezogene Basis- und Standard- 130 Maßnahmen, z.b. Monitoring Lagerung Katecholamine? Hypothermie? ACS-Standard? Sedierung? Transport 05

28 130 Post-Reanimationsphase ROSC (return of spontaneous circulation, Wiederkehr des eigenen Kreislaufs) spontanes toleriert Erwachen? Beatmung? *MAP: mittlerer arterieller Druck= 761 (syst.+ 2x diast. RR) 3 NB: zum Ausschluss einer CO-Intoxikation einmalig auch HbCO bestimmen! HF /min? MAP* mmhg? et CO mmhg? Temperatur < 34 C? BZ >70 mg/dl? SpO %? Midazolam (Dormicum ) i.v. (bzw. i.o. / nasal) 5 mg (=1 ml) ; bis50 kg KG: 1 mg/10 kg (=0,2ml/10 kg) bei Bedarf (frühestens nach 2 Minuten) wiederholen HF zu niedrig:? Erwägen: Schrittmacher Atropin / Adrenalin MAP zu niedrig? Erwägen: Katecholamine (z.b.adrenalin-perfusor /-Tropf) Normoventilation anstreben 2000 ml 4 C-Infusionen (30 ml/ kg KG kristalloid) im Schuss einlaufen lassen Glucose 8g i.v. ggf. FiO2 anpassen HF zu hoch? Erwägen: Analgosedierung Antiarrhythmika* / Kardioversion MAP zu hoch? Erwägen: Analgosedierung Antihypertensiva NB: CO2-Abfall kann auch zirkulatorisch bedingt sein! ggf. weitere passive und aktive Kühlungsmöglichkeiten nutzen Analgosedierung *ggf. Warten auf Abklingen der Adrenalinwirkung 12 Kanal-EKG: STEMI? bzw. wahrscheinlich Transport möglichst mit 30 OK-Hochlage + Stifneck* unter max. Monitoring / Rea-Bereitschaft in geeignetes (Kühlung? PCI??) KH ACS-Algorithmus (Transportziel PCI) *zur Sicherstellung des venösen Rückflusses (=Hirnödemprophylaxe) 33x Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 28 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität (10/12-03/13), in Anlehnung an Ostwestfalen-Lippe

29 150 Beatmungspflichtiger Patient Basis- / Standardmaßnahmen Intubation vorbereiten (lassen) Beutel-Masken-Beatmung (ersatzweise Atemspende) O 2! / Absaugbereitschaft / Freimachen der Atemwege! Herzdruckmassage? Defibrillation? auf Sonderfälle achten (z.b. Tracheostoma)! Beatmung gut möglich? Alternative 1 Kopflage? Mandrin? Cricoiddruck? Absaugen? Einzelfall-Entscheidung individuelle Lage des Patienten persönliche Erfahrung des RA Alternative 3 Alternative 2 Aspirationsgefahr hoch? endotrachealer Intubationsversuch 152 (max. Apnoe 30 Sekunden) Intubationsversuch mit Larynx-Tubus 151 erfolgreich? erfolgreich? Monitoring: Hautfarbe / Pulsoxymetrie / mögl. Kapnometrie Gute Fixierung nach exakter Lagekontrolle Beatmung und Atemwege sicher? (Um-) Intubation bzw. alternative / ergänzende Verfahren zum Atemwegsmanagement und zur Oxygenierung Beatmung über Tubus Beatmung in bisheriger Technik Beatmung über Larynx-Tubus Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 29 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

30 151 Larynxtubus Algo 150 (Beatmung - Altern. 2) (bzw. Algo 130(0) Reanimation) Auswahl der richtigen Tubusgröße Tubus gleitfähig machen Cuffs entlüften Kopf in Neutralposition Mund öffnen (z.b.: Kreuzgriff) Tubus wie einen Stift auf Höhe der Zahnmarkierungen halten Tubus mit der Spitze sanft am harten Gaumen entlang, mittig in den Hypopharynx vorschieben Cave: Verlegung des Rachenraumes durch die Zunge möglich Ggfls. Schienung mittels Zeigefinger oder Daumen Tubus bis zum federnden Widerstand vorschieben Nicht gewaltsam einführen! Schwarze Zahnreihenmarkierung als Orientierung Blocken der Cuffs (Farbmarkierung) Anschluss des Beatmungsbeutels evtl. mittels Gänsegurgel Lagekontrolle Wenn Ventilation nicht optimal, ggfls. Neupositionierung innerhalb der drei Zahnmarkierungen Cave: Totraumvolumen bei Kindern! Thoraxbewegungen?, Auskultation, etco 2 Bei erfolgloser Intubation: Beatmung in bisheriger Technik. DD: Fremdkörper? Im weiteren Verlauf Beißschutz und Fixation Grafik mit freundlicher Genehmigung der Fa. VBM Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 30 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

31 152 Endotracheale Intubation Beatmungspflichtiger Patient Alternative 1 Apnoezeit max. 30 sec.! Auswahl der richtigen Tubus- und Spatelgröße Vorbereiten des Materials auf sauberer Unterlage Absaugbereitschaft herstellen Kopf reklinieren Mund öffnen (z.b.: Kreuzgriff) Spatel am rechten Mundwinkel einführen, Zunge nach links verdrängen Spatel mittig über die Zunge Richtung Epiglottis und Spatelspitze in die epiglottische Falte führen (Macintosh-spatel) Gefühlvoller Zug des Laryngoskops in Griffrichtung Wenn Glottis sichtbar, Tubus unter Sicht in die Trachea einführen bis der Cuff distal der Stimmbänder verschwindet Blocken des Cuffs Exakte Lagekontrolle Wenn Ventilation nicht optimal, ggfls. vorsichtige Lagekorrektur -Laryngoskop testen - Konnektor fest aufstecken - Cuff auf Dichtigkeit testen -Tubus und Führungsstab gleitfäihig machen Ggfls. verbesserte Jackson- oder Schnüffelposition Mit geraden Spateln (Miller, Foregger): Aufladen der Epiglottis möglich. Nicht hebeln! Ggfls. Crikoiddruck; BURP, OELM Bei nicht sichtbarer Glottis, Intubation abbrechen und Beatmung in bisheriger Technik Lagekontrollmethoden: etco 2 (Kapnograph/ EasyCap), EDD (Tube Check),. danach auch Auskultation (seitengleich?) Bei erfolgloser Intubation: Beatmung in bisheriger Technik. DD: Fremdkörper? Anschluss des Beatmungsbeutels mittels Gänsegurgel Gute Fixierung und Beißschutz Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 31 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

32 160 Venöser Zugang und Infusion Basismaßnahmen Potenzielle oder akute Vitalgefährdung? Venösen Zugang erwägen, Durchführung ggf. an RA delegieren Venösen Zugang vorbereiten Patienten aufklären (falls möglich) Punktionsversuch (mit Venenverweilkanüle) 162 maximal zweimal wiederholen!, aber keine Rea Erfolgreich? Akute Vitalgefährdung? (bzw. weiterhin erfolglos) Blutentnahme (zum Nachweis der intravasalen Lage) Fixation (mit Pflaster, ggf. Mullbinde) Standardinfusionslösung anschließen (kristalloid) Drohender Volumenmangel? Infusion langsam tropfen lassen Infusion im Schuss laufen lassen Ja, im Rahmen einer Reanimation Intraossärer Zugang (Tibia) 161 Alternativen erwägen: weiter periphervenös? intraössär? Nur Medikation: endobrochial? s.c.? i.m.? nasal? sublingual? rektal? Weitere Zugänge / Änderung der Infusionslösung erwägen Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 32 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , letzte Änderung 11/2009)

33 161 Intraossärer Zugang (Reanimation) Patient mit HKS (venöser Zugang innerhalb von 90 sec nicht möglich) Punktionsort aufsuchen Punktionsort desinfizieren 10 ml NaCl in Luer-Lock-Spritze aufziehen Luer-Lock-Spritze mit EZ-Connect verbinden EZ-Connect mit NaCl spülen Nadelbehälter mit Daumen öffnen und Nadel mit Bohrer entnehmen Haut am Punktionsort senkrecht durchstechen bis ein Widerstand spürbar ist (5-mm Markierung muss noch sichtbar sein!) proximale Tibia, medial [innen] von Tuberositas tibiae (=Leitstruktur!) min. 30 sec Einwirkzeit beachten! 1. Bohrerschalter betätigen und mit leichtem Druck bohren 2. Nadel mit der Daumen und Zeigefinger sichern, Bohrer senkrecht entfernen Trokar herausschrauben (ca. 2,5 Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn) EZ-Connect anschließen und mit 10 ml NaCl-Bolus spülen!!! Lagekontrollmethoden: -Blut an der Trokarspitze -Aspiration von Blut - sicher platzierte Nadel -gewünschte pharmakologische Effekte Kein Bolus - Kein Fluss!!! 3. Infusion über Dreiwegehahn an EZ-Connect anschließen Druckinfusion mit 300 mmhg Druck Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 33 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , modif. 03/2011) 4.

34 162 peripher-venöse Punktion Potentiell oder akut vital bedrohter Patient; Patient mit HKS Patienten aufklären Geeignete Extremität auswählen Extremität stauen Geeignete Punktionsstelle aufsuchen (distal nach proximal) Geeignete Zugangsgröße auswählen Punktionsstelle desinfizieren Möglichst keine Punktion an paretischen, (vor) geschädigten oder schmerzenden Extremitäten. Kleinfingerseite der Ellenbeuge meiden (Arterienverlauf) Venen z.b. durch leichtes Beklopfen/Reiben, retrogrades Ausstreichen und/oder Tieflagerung der Extremität optimal füllen Punktion in einem Winkel von ca. 30º - 45º bis Rückfluss von Blut sichtbar Zugang in einem flachen Winkel noch wenige mm vorschieben Stahlkanüle festhalten und Venenverweilkanüle weiter vorschieben Vene proximal der Verweilkanüle mit einem Finger abdrücken und Stahlkanüle entfernen möglichst Blutentnahme (auch zum Nachweis der intravasalen Lage) Tupfer unterlegen um evtl. austretendes Blut aufzufangen Bei Fehlpunktion maximal 2 weitere Punktionsversuche Stauung lösen Gute Fixierung des Zugangs Anschluss einer kristalloiden Standardinfusionslösung Eine Schlinge des Infusionsschlauchs fixieren (Zugentlastung) Tropfgeschwindigkeit auf Krankheitsbild/Verletzungsschwere sowie die Kreislaufsituation anpassen Auf mögliche Schwellung und/oder Entfärbung der distalen Extremität achten Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 34 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

35 163 Intramuskuläre Injektion Anaphylaktische Reaktion mit vitaler Bedrohung/ zunehmenden schweren Allgemeinsymptomen (Relative) Kontraindikationen? Patienten aufklären Punktionsstelle sorgfältig lokalisieren Geeignete Injektionskanüle auswählen Punktionsstelle fachgerecht desinfizieren! Medikament vorbereiten Aufziehkanüle verwenden Kanüle wechseln Fertige Spritze wie einen Stift/ Dartpfeil halten Verbrennungen, Verletzungen, Hautinfektionen, (Gerinnungsstörungen, Antikoagulationstherapie,Paresen)? Musculus vastus lateralis Mittleres, laterales Oberschenkeldrittel (oberhalb gedachter, äußerer Hosennaht) Keine Kontamination von Spritzenkonus und Kanüle! Kanülengröße: 0,6 x 30 mm (Nr. 14, Farbcode blau) bei adipösem Oberschenkel: 0,8 x 40mm (Nr. 2, Farbcode grün) Injektionskanüle zügig, im 90⁰-Winkel zur Hautoberfläche, in den Muskel einstechen Nach dem Einstechen aspirieren um intravasale Lage auszuschließen! Medikament langsam injizieren (ca.10 Sek./ Schmerzminderung) Nach beendeter Injektion die Kanüle zügig, achsengerecht zurückziehen und sicher entsorgen Punktionsstelle mit einem Tupfer komprimieren (nicht reiben) Punktionsstelle mit Pflaster versorgen Überwachen des Patienten Besserung der Symptomatik? Dokumentation: Punktionszeitpunkt und -stelle sowie ggf. Komplikationen. Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 35 von V RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( )

36 Intramuskuläre Injektion: Hintergrundfolie Wirkweise / Kontraindikationen / Komplikationen Wirkungsmechanismus: Bedarfsgerechte Adrenalin-Resorption aus dem Muskel-Depot (bei durch Anaphylaxie weitgestellten Gefäßen schnelle und starke Resorption, nach Adrenalin-Wirkungseintritt Resorptionsverzögerung durch Vasokonstriktion) Kontraindikationen: Verbrennungen, Verletzungen oder Hautinfektionen bzw. -veränderungen an möglicher Injektionsstelle Relative Kontraindikationen (ab Stadium 2+ hat die Behandlung Priorität) Gerinnungsstörungen, z.b. Hämophilie Antikoagulationstherapie (Marcumar, Heparin) Paretische Körperteile Injektionszwischenfälle: Auftreffen der Kanülenspitze auf die Knochenhaut - Kanüle ca. 1 cm zurückziehen, dann aspirieren und injizieren Starker, ausstrahlender Schmerz beim Einstich (vermutlich Anstich eines Nervs) - Kanüle herausziehen - erneute Injektion, mit neuer Kanüle Bluteintritt in die Spritze bei Probeaspiration (Anstich eines Gefäßes) - Kanüle herausziehen - erneute Injektion, mit neuer Kanüle Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 36 von Intramuskuläre Injektion: Hintergrundfolie

37 190 Analgesie Standardmaßnahmen des Krankheitsbilds / Verletzungsmusters Erfassung der Schmerzintensität (NAS) akute Erkrankung Schmerzursache? Verletzung Nicht-medikamentöse Schmerzbehandlung (Lagerung / Reposition / Ruhigstellung / Zuwendung) NAS>6? Einfluss psychoaktiver Substanzen? Aufklärung des Patienten über geplante Einleitung der Schmerzbehandlung vor Eintreffen des Notarztes Patient willigt ein? Fortsetzen der Standardbehandlung incl. nicht-medikamentöse Schmerzbekämpfung Dokumentation des Verlaufs (Maßnahmen, Schmerzintensität) Weitere Festlegung durch Notarzt z.b. Delegation von Wiederholungsgaben Morphin kontraindiziert*? Vorbereitung: Morphin 10 mg mit NaCl auf 10 ml verdünnen (1 ml enthält dann 1 mg) Piritramid kontraindiziert*? Vorbereitung: Dipidolor 15 mg mit NaCl auf 10 ml verdünnen (1 ml enthält dann 1,5 mg) kreislaufinstabil? eingeklemmt? Esketamin kontraindiziert*? Morphin 2mg = 2 ml (Kinder: 0,4 ml je 10 kg KG) über 1 min i.v. 2 Minuten warten Piritramid 3mg = 2 ml (Kinder: 0,4 ml je 10 kg KG) über 1 min i.v. 2 Minuten warten Vorbereitung: Ketanest S 50 mg mit NaCl auf 20 ml verdünnen (1 ml enthält dann 2,5 mg) Aufklärung über UAW Aufklärung über UAW Aufklärung über UAW weiterhin Einwilligung? weiterhin Einwilligung? Esketamin 2,5mg=1ml (Kinder: 0,2 ml je 10 kg KG) über 1 min i.v. 2 Minuten warten NAS>4 NAS>4 NAS>4 und weiterhin keine und weiterhin keine und weiterhin keine KI/UAW* KI/UAW* KI/UAW* *Kontraindikationen / unerwünschte Arzneimittelwirkungen weiterhin Einwilligung? Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 37 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität ( , letzte Modifizierung )

38 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 1 (von 7) Einstufung der Schmerzintensität FPS* Faces pain scale Wenn Sie Ihren Schmerzen einen Zahlenwert zwischen 0 für schmerzfrei und 10 für unerträglich geben sollten: Welchen Wert hätte ihr Schmerz jetzt? NAS (numerische Analog- Skala) keine Schmerzen RMCs=1 RMCs=2 * FPS nach Bieri D, Reeve RA, Champion GD: Faces pain scale. Pain 1990; 40, 139 RMCs=3 RMCs=4 unerträgliche Schmerzen RMCs=5 Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 38 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 1 Schmerzintensität

39 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 2 (von 7) Risikoprofil EVM-Analgetika: Übersichtstabelle Kontraindikationen (im Rahmen der EVM-Applikation) UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen) Opiate (Morphin, Piritramid [Dipidolor ]) Bewusstseinsstörung (GCS<13) Atemstörung (AF<10/min, S p O 2 <92%) Kreislaufinstabilität (HF<60, RR syst < 100mm Hg) Einfluss psychoaktiver Substanzen (Alkohol, Drogen, Psychopharmaka) Eingeschränkter Zugriff zum Patienten (bezügl. Lagerung / Beatmung) Schwangerschaft Übelkeit (daher langsame Gabe!) Psychische Störungen ( neben der Spur, Euphorie, Dysphorie) Atemdepression Bewusstseinstrübung Ketamin (Ketanest S) Bewusstseinsstörung (GCS<13) Einfluss psychoaktiver Substanzen (Alkohol, Drogen, Psychopharmaka) bekannte Herzerkrankung Schwangerschaft Psychische Störungen ( neben der Spur, Dysphorie, Euphorie) Übelkeit (daher langsame Gabe!) Bewusstseinstrübung Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 39 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 2 - Risikoprofil

40 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 3 (von 7) EVM-Analgetika: Verdünnung und Dosierung Morphin Piritramid (Dipidolor ) Esketamin (Ketanest S) Ampullengröße 1 ml 2 ml 2 ml Wirkstoffgehalt je Ampulle 10 mg 15 mg 50 mg wird verdünnt auf (mit isoton. Kochsalzlösung) Konzentration der verdünnten Lösung Einzeldosis f. Erwachsene (und Kinder ab 50 kg KG) Einzeldosis für Kinder bis 50 kg KG Injektionsgeschwindigkeit je Einzeldosis Wartezeit bis zur Wiederholung Vorrat auf RTW EVM-Regelung bei Nicht-Verfügbarkeit 10 ml 10 ml 20 ml 1mg/ml 1,5 mg/ml 2,5 mg/ml 2ml = 2 mg 2 ml = 3 mg 1 ml = 2,5 mg 0,4 ml je 10 kg KG (= 40µg/kg KG) 0,4 ml je 10 kg KG (= 60µg/kg KG) 0,2 ml je 10 kg KG (= 50µg/kg KG) 1 Minute 1 Minute 1 Minute 2 Minuten 2 Minuten 2 Minuten nur 1 Ampulle im Koffer (Btm!) kein Ersatz im Fahrzeug ersatzweise kann Dipidolor in äquivalenter Dosierung verabreicht werden nur 1 Ampulle im Koffer (Btm!) kein Ersatz im Fahrzeug ersatzweise kann Morphin in äquivalenter Dosierung verabreicht werden mind. 1 Ampulle im Koffer mehrere Amp. im Fahrzeug Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 40 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 3 Verdünnung und Dosierung

41 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 4 (von 7) EVM-Analgetika: Dokumentation Dokumentations- Instrument EVM-Analgesie- Zusatzdokumentation medizinische Dokumentation Original (weiß) für den ÄLRD als verantwortlichen Arzt (ggf. auch als verschreibender und / oder behandelnder Arzt i.s. 13(1) BtmG) zur Prüfung der Nachvollziehbarkeit zur Überprüfung der Wirksamkeit zur Weiterentwicklung des Standards wird nach dem Einsatz zusammen mit dem RD-Protokoll zum ÄLRD gefaxt Logistische Dokumentation Roter Durchschlag zum Nachweis des Btm-Verbleibs (ggf. als Gegenbeleg für die Ersatzbeschaffung) Betäubungsmittel-Karten bzw. Betäubungsmittelbuch (nur für Morphin u. Dipidolor ) Rettungsdienst-Protokoll, ggf. Verletztenanhängekarte Gelber Durchschlag für den Leistungserbringer - zum Nachweis des Btm-Verbleibs (jede Teileinheit [NEF, RTW, RW- Depot, Leitstellendepot] ist Teilnehmer im Betäubungsmittelverkehr ) Alle für die Weiterbehandlung wichtigen Ereignisse (insbesondere Medikament, Zeit und Dosis) müssen auch auf den üblichen Dokumentationsmitteln erfasst und bei Bedarf auch mündlich im Rahmen der Übergabe mitgeteilt werden, weil die Zusatzdokumentation nicht beim Patienten verbleibt! Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 41 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 4 - Dokumentation

42 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 5 (von 7) Btm-Analgetika: Ersatz und Nachweis Nur erforderlich bei Morphin und Piritramid (Dipidolor )*. übliche Vorgehensweise: gemeinsamer Einsatz MZF/NEF Alternative, falls Ersatz über NA nicht möglich MZF NEF bzw. RTH Depot (z.b. Rettungswache / Leitstelle) erhält Ampulle von NEF MZF füllt EVM-Doku aus mögl. roten Durchschlag an NA kein Eintrag in MZF-Btm-Karte MZF füllt EVM-Doku aus Eintrag in MZF-Btm-Karte (als Abgang) Später: Ersatz aus Depot gegen roten Durchschlag und weiterer Eintrag in MZF-Btm- Karte (als Zugang) gibt Ampulle an MFZ evtl. roter Durchschlag vom MFZ Eintrag in NEF-Btm-Karte nicht betroffen nicht betroffen gibt Ampulle an MFZ erhält roten Durchschlag vom MFZ Eintrag in beide Btm-Karten (Depot: Abgang, MZF :Zugang) (Nachfüllen der RW-Depots: immer durch RDL/RWL in Absprache mit ÄLRD über Leitstellendepot) Sicherungsstandard nach Richtlinie 4114 K (April 2004) der Bundesopiumstelle Regelung für ständig griffbereiten Tagesbedarf :...durch Einschliessen so zu sichern, dass eine schnelle Entwendung wesentlich erschwert wird (d.h. Einschließen des Notfallkoffers im Fahrzeug) für je 1 Btm-Amp. im Notfallkoffer: = Tagesbedarf wie im MZF Nachfüll-Vorrat: Kfz-Tresor wie im Depot verankerter Tresor (Widerstandsgrad 0 nach EN , d.h. mind. 1,5mm Wandstärke) *Diese Medikamente unterliegen dem internationalen Betäubungsmittelrecht. Für alle beruflich Beteiligten (sog. Teilnehmer am Btm-Verkehr, z.b. Ärzte, Apotheker, Pflegekräfte, Rettungsdienstpersonal und Schiffskapitäne) gelten besondere Sicherungs- und Nachweispflichten, um Betäubungsmittel-Missbrauch und kriminalität einzudämmen (also nicht, weil es für den Patienten besonders gefährliche Medikamente wären!) Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 42 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie - Ersatzbeschaffung und Nachweisführung

43 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 6 (von 7) EVM-Analgetika: Dokumentationsbeispiele Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 43 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 6 - Dokumentationsbeispiele

44 EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 7 (von 7) EVM-Analgetika: Zusammenfassung Sichtweise Voraussetzungen Situation Erkrankungs- oder verletzungsbedingter Rettungsdienst- Einsatz mit starkem, akut aufgetretenem Schmerzzustand nicht-medikamentöse Schmerzbekämpfung nicht möglich oder nicht ausreichend Notarzt mitalarmiert bzw. nachgefordert Patient/in darf keine Kontraindikationen (Folie 2) aufweisen muss aufgeklärt sein über das Vorhaben, die Schmerztherapie bereits vor dem Eintreffen des Notarztes zu beginnen häufige unerwünschte Wirkungen ( Neben-der-Spur-Sein, Stimmungswechsel, Übelkeit) muss nach dieser Aufklärung einverstanden sein muss auch jeder Wiederholungsdosis zustimmen Rettungsassistent/in muss EVM-Analgesie-zertifiziert sein muss die Vorgaben des Algorithmus 190 befolgen muss in der aktuellen Einsatzsituation von der Sinnhaftigkeit der Analgetikagabe überzeugt sein (kein ungutes Gefühl ) muss seine Vorgehensweise dokumentieren Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 44 von EVM-Analgesie: Hintergrundfolie 7 - Zusammenfassung / Voraussetzungen

45 210 Polytrauma (und bedrohliches Trauma) Algorithmus 02 Lage-Ersteinschätzung Algorithmus 02a Patienten-Ersteinschätzung Abstimmung mit Einsatzleiter: Rettungs- und Befreiungsmaßnahmen ( sofort / schnell / schonend?) Zwischenzeitliche Versorgung / Betreuung möglich ( innerer Retter )? Übernahme vorbereiten / Material bereitstellen evtl. logistische Maßnahmen einleiten (Zielklinik? RTH?) Patient zugänglich? Patienten ohne schwere Verletzung und ohne verdächtigen Unfallmechanismus werden ohne Aufbau von Zeitdruck versorgt! Der Algorithmus ist hier sinngemäß anzuwenden Initial assessment (Gesamteindruck) Bewusstseinslage / Reanimationspflicht? Unmittelbar lebensrettende Handgriffe? Radialispuls / kapilläre Füllung Hautfarbe und Temperatur? z.b. Kompression zugänglicher Blutungsquellen! Airway Breathing Circulation (Atemweg & HWS) (Atmung / Belüftung) (Kreislauf) Disability (neurologische Defizite) Environment / Exploration (Erkundung / Umgebungs-Einflüsse) HWS sichern Atemwege frei? Inspektion Mund-Rachen-Raum ausreichende Belüftung / Oxygenierung Inspektion / Palpation / Auskultation Thorax Atemfrequenz? evtl. SpO2 Kontrolle der Pulse Rekapillarisierungszeit? Palpation Abdomen / Becken / Oberschenkel evtl. RR-Messung Bewusststeinslage / -verlauf, GCS Pupillenreaktion Inspektion / Palpation Kopf Sensibilität, Motorik Suche nach weiteren Verletzungen Temperatur- und Schmerzmanagement Erwägung Krankheit / Intox als Unfallursache AMPEL-Anamnese Pat. kritisch? Zeit<15 min! Faktor Zeit beachten! Unnötiges vermeiden! treat first what kills first (ABCDE) Auf Komplikationen gefasst sein! Zielklinik frühzeitig ermitteln [ggf. RTH]! Entlastungs- Thorax- Punktion? Drainage? HWS- Immobilisation! O2-Gabe! Zugang! Infusion! achsengerechte Stabilisierung Atemwegs- Management! Beckenschlinge! Spineboard? Schaufeltrage? Vakuummatr.? Druckverband Abbindung? Narkose? Beatmung? Wärmeerhalt! Analgesie? Grundsätze für kritische Patienten: Zeit vor Ort: Zielvorgabe < 15 Minuten Schnellstmögliche Ermittlung des Transportziels suffiziente Basistherapie schnellstmöglicher Transport Transport in Schockraum der Zielklinik! Voranmeldung per PZC! (b. Bedarf Anmeldegespräch nach MANDAT) 05t Algorithmus Nr Version Blatt gültig ab gültig für Quelle im Foliensatz 2.7 Seite 45 von RDB MKK gesamt AK Fortbildung und Qualität / AG Polytrauma (in Anlehnung u.a. an TraumaManagement )