DDT Notfälle Transfusionszwischenfall Dr. J. Martens Institut für Transfusionsmedizin

Transkript

1 DDT Notfälle Transfusionszwischenfall Dr. J. Martens Institut für Transfusionsmedizin

2 Welcher Notfall? Notfalltransfusion Notfall durch Transfusion

3 Notfalltransfusion Zwei Patientengruppen: 1. Unbekannter Patient in der Notaufnahme 2. Bekannter Patient mit Komplikationen und erhöhtem Transfusionsbedarf

4 Serologische Untersuchungen vor der Bluttransfusion 1) Blutgruppenbestimmmung: AB0, Rhesus (CcDEe), (Kell) 2) Antikörpersuchtest 3) Verträglichkeitsprobe/Kreuzprobe

5 Notfalltransfusion Notfalltransfusion: Transfusion, die keinen zeitlichen Aufschub oder keine Zeit für vorbereitende Untersuchungen zulässt Zeitaufwand zur Durchführung der Kreuzprobe:

6 Notfalltransfusion Notfalltransfusion: Transfusion, die keinen zeitlichen Aufschub oder keine Zeit für vorbereitende Untersuchungen zulässt Zeitaufwand zur Durchführung der Kreuzprobe: ca. 45 min bei bis zu 4 EK (im Idealfall evtl. auch schneller)

7 Notfalltransfusion Entsprechend klinischer Situation zwei Dringlichkeitsstufen: Blutprobe wird unverzüglich bearbeitet - Blutkomponenten werden bei Vorliegen des BG-Ergebnisses sofort zur anfordernden Stelle geschickt - das Ergebnis der Verträglichkeitsprobe wird unverzüglich nachgereicht - O, (wenn möglich Rh (D)neg), EK werden sofort bereitgestellt - Wenn unvermeidbar: auch Rh(D) positive EK-Transfusion möglich - Transfusion ohne BG-Bestimmung und Verträglichkeitsprobe - Bei bekannter BG des Patienten möglichst ABO/Rh(D)- gleiche Transfusion

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9 Notfalltransfusion Auch im Notfall müssen vor Transfusion Blutproben für die Blutgruppenbestimmung etc. entnommen werden und der ABO-Bedside-Test mit Patientenblut durchgeführt werden

10 Notfalltransfusion Die Transfusion ungekreuzter EK ohne das Ergebnis des AK- Suchtests impliziert das Risiko hämolytischer Transfusionsreaktionen aufgrund irregulärer erythrozytärer Ak Und: Risiko der Verwechslung des Patienten und/oder Konserven wegen unklarer oder fehlerhaft dokumentierter Patientenidentität und Stresssituation des medizinischen Personals Notfalltransfusionen müssen einer strengen Indikationsstellung unterliegen. Die Dringlichkeit ist vom behandelnden Arzt im Rahmen der Anforderung schriftlich festzulegen

11 Welcher Notfall? Notfalltransfusion Notfall durch Transfusion

12 Mögliche klinische Zeichen einer Transfusionsreaktion Fieber Unruhe, Angst Schweißausbruch Rückenschmerzen Dyspnoe Bauch-, Flankenschmerzen Tachykardie Ikterus Blutdruckabfall/Schock Hämoglobinämie Schüttelfrost Unwohlsein Juckreiz, Urtikaria Hämoglobinurie Übelkeit, Erbrechen Nierenversagen Achtung: Symptomverschleierung bei narkotisierten Patienten möglich =häufig

13 Notfälle durch Transfusionen Einteilung der Risiken Nicht immunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen Immunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen

14 Nicht-immunologisch bedingte Transfusionsreaktionen Komplikation Ursache Transfusionsassoziierte Viren, Bakterien, Protozoen, Infektionen (bis Sepsis) Pilze Hämosiderose Eisenakkumulation Embolien Transfusion ohne Filter; Beimischung von Inf.-Lsg. Hypothermie Massivtransfusionen Hypervolämie ( TACO = transfusion-associated circulary overload. Risiken: Hohes Alter oder Kleinkind, chronische Anämie, Herzinsuffizienz, Nieren-/ Lebererkrankung)

15 Fallbeispiel 94-jährige Patientin mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit und hypertensiver Kardiopathie; das Hämoglobin beträgt 93g/l. Nach der Transfusion von 1 EK (Transfusionsgeschwindigkeit unbekannt) entwickelt sie einen Blutdruckanstieg von 134/59 mmhg auf 195/73 mm Hg; sonst keine weiteren Symptome. Promptes Ansprechen auf Furosemid.- Aufgrund ihres Alters und Grunderkrankung ist die Patientin eine Hochrisikopatientin für die Entwicklung eines TACO. Dank guter Überwachung konnte die Nebenwirkung rasch erkannt und behandelt werden, bevor schwerwiegende Symptome aufgetreten sind.

16 Notfälle durch Transfusionen Einteilung der Risiken Nicht immunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen Immunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen Akute unerwünschte Wirkungen (Minuten bis Stunden) Chronische unerwünschte Wirkungen (Tage bis Wochen)

17 Nicht-immunologisch bedingte Transfusionsreaktionen Komplikation Ursache Transfusionsassoziierte Viren, Bakterien, Protozoen, Infektionen (bis Sepsis) Pilze Hämosiderose Eisenakkumulation Embolien Transfusion ohne Filter; Beimischung von Inf.-Lsg. Hypothermie Massivtransfusionen Hypervolämie ( TACO = transfusion-associated circulary overload. Risiken: Hohes Alter oder Kleinkind, chronische Anämie, Herzinsuffizienz, Nieren-/ Lebererkrankung)

18 Bakterien Prionen Viren Protozoen Helminthen Andere...? Emerging Pathogens

19 Kontaminations- und Infektionsrisiken am Beispiel von TKZ Bakterielles Risiko Virales Infektionsrisiko Kontaminierte TK s 1:2.000 Septische Reaktionen 1: HBV HCV HIV <<1 : 500,000 <1 : 23 Millionen 1 : 23 Millionen Blajchman MA, Trans Med Rev, 2004; 18: 11-24

20 Beispiel eines Konservenetiketts

21 Notfälle durch Transfusionen Einteilung der Risiken Nicht immunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen Immunologisch bedingte unerwünschte Wirkungen Akute unerwünschte Wirkungen (Minuten bis Stunden) Chronische unerwünschte Wirkungen (Tage bis Wochen)

22 Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen Hämolytische Transfusionsreaktion (akut / verzögert) Transfusions-assoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI) Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR) Allergische Reaktionen Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host-Disease (ta-gvhd) Posttransfusionspurpura (PTP)

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25 Akute hämolytische Transfusionsreaktion Zielstrukturen: überwiegend Oligosaccharidstrukturen 1. ABO 2. unter ferner liefen: P, p, p k, Tja, I/i, Le a,vel,lan 3. sehr selten Fy a und Ik a, H, HI

26 Akute hämolytische Transfusionsreaktion ABO-Fehltransfusion am häufigsten A-EK auf 0-Empfänger Klinik: dramatische Sofortreaktion Meist schon nach wenigen ml: Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost Bauchschmerzen (Flankenschmerz, Rückenschmerzen) objektiv: roter Urin, Schocksymptomatik (RR-Abfall, Zeichen des NV, Gerinnungsstörungen i. S. einer DIC) Labor: LDH, Haptoglobin (nicht messbar) sehr selten: keine Reaktion

27 Therapeutisches Vorgehen bei akuter hämolytischer Transfusionsreaktion

28 Identitätssicherung Verwechslungen kommen 3-4mal häufiger vor als Fehlbestimmungen (Blutgruppen/Kreuzproben) im Labor 1. Patientenverwechslungen Pat. mit Bewusstseinsstörungen (Narkose!) Namensähnlichkeiten (Fall aus der MHH: Röhrig, Walter versus Roehrich, Walter, beide 1937 geboren!) Patienten, die der Arzt zu kennen glaubt Arzttätigkeiten auf fremden Stationen 2. Probenverwechslungen auf Station 3. Probenverwechslungen im Labor 4. erst dann: Fehlbestimmungen im Labor

29 u.a.: IBCT: incorrect blood components transfused ATR: acute transfusion reactions I&U: Inappropriate and unnecessary transfusion H&E: Handling and storage errors TACO: transfusions-associated cirulatory overload HTR: Hemolytic transfusion reactions TRALI: transfusion-related acute lung injury TTI: transfusion transmitted infections PTP: post-transfusion purpura ta-gvhd: transfusion-associated graft-versus-host disease SHOT-Report 2008

30 Identitätssicherung und Kontrollen (1) Der transfundierende Arzt hat vor der Transfusion persönlich zu überprüfen, ob: - Präparat für den betreffenden Empfänger bestimmt ist - der Empfänger der tatsächliche Empfänger ist - Zumindest die ABO - / Rh (D) - Blutgruppe des Präparates dem Blutgruppenbefund des Empfängers entsprechen bzw. damit kompatibel sind - die Präparatenummer mit den Angaben im Begleitschein übereinstimmt - das Verfalldatum nicht abgelaufen ist - die Verträglichkeitsprobe noch Gültigkeit besitzt

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32 Probleme auf Station

33 Identitätssicherung und Kontrollen (2) Optische Qualitätsprüfung des Präparates: - Unversehrtheit des Blutbeutels - Aggregatbildung (z. B. Gerinnsel, Agglutinate) - Hämolyse - Verfärbungen (als Ausdruck einer Verkeimung)

34 Bedside-Test Aufgabe des transfundierenden Arztes Kunstfehler Unterlassung des Bedside-Tests Fehler bei der Durchführung Fehler bei der Interpretation Fehler bei der Dokumentation

35 Bedside-Test Fremdbluttransfusion: Es wird die AB0-Blutgruppe vom Patienten überprüft Eigenblut: Es werden die AB0-Blutgruppen vom Patienten und von den EB-Konserven überprüft! Das Ergebnis des Bedside-Tests wird dokumentiert

36 Bedside-Test - Interpretation

37 Bedside-Test: So bitte nicht!

38 Wrong blood transfusions immer vermeidbar!

39 Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen Ätiologie: Erythrozytäre Antikörper (Boosterung) 1 : : Transfusionen selten tödlich (< 1 auf Transfusionen) Vermeidung: historische AK berücksichtigen (Notfall- Ausweis!) Kreuzprobe und Blut maximal 3 Tage alt!

40 Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion Zielstrukturen: Proteine 1. Rh-Antigene (D, c, E) 2. Rh-Antigene in Kombination Fy a, Jk a oder K (Antikörpergemische) 3. selten: Isoliert Fy a, Jk a, S/s oder K.

41 Fallbeispiel Eine 48jährige Patientin wird in der Klinik wegen Ulcusblutung mit 4 EK transfundiert. 8 Tage nach Entlassung aus der Klinik Wiederaufnahme mit Gelbsucht, dunklem Urin, Rückenschmerzen und stark ernie-drigtem Hb-Gehalt. Nachweis von anti-k im Serum. Dieser Antikörper war in der Prätransfusionsprobe nicht nachweisbar. Die Patientin berichtet jetzt über einen MHN bei der zweiten Schwangerschaft vor etwa 10 Jahren

42 Auftreten verzögerter hämolytischer Transfusionsreaktionen (SHOT-report 2008) Median: 8 Tage, Zeitspanne: 2-18(!) Tage

44 Fallbeispiel Absturz eines Mini-Hubschraubers, Pilot mit Verbrennungen an den Beinen in Spezialklinik Operative Versorgung und Substitution mit 4 EK + 2 FFP 5 min nach Transfusion eines Plasmas plötzliche Hypoxämie Lungenödem (Rö-Thorax: bilaterale Infiltrate); Leukozytenabfall; EKG unauffällig Intubation, Absaugen von klarem schwammigen Exsudat

45 TRALI TRALI = Transfusion-related acute lung injury Nichtkardiogenes Lungenödem 1-2 (-8) Std. nach Transfusion Klinik Schlagartiger Beginn mit Schüttelfrost, Fieber, Husten Tachy-, Dyspnoe, Cyanose, Temperaturanstieg (> 1 C) Hypoxämie, (Hypotension) Radiologisch Lungenödem und viele perihiläre noduläre Infiltrate, bei unauff. kardialem Befund

46 TRALI Klinik: während oder bis 6h nach Transfusion: plötzliche Atemnot, Rö: beidseitige Lungeninfiltrationen Respiratorische Insuffizienz (ca. 70% beatmungspflichtig) Lungenödem, nicht kardiogen, nicht durch Volumenüberladung bedingt (DD: TACO) Mortalität ca. 5% Inzidenz 0,02% bezogen auf transfundierte Blutprodukte (insbesondere TK und Plasma) jedoch mit 15% zweithäufigste transfusionsbedingte Todesursache

47 TRALI durch leukozyten-spezifische Antikörper (immunogenes TRALI 80%) oder durch biologisch aktive Lipide (nicht-immunogenes TRALI), ausgelöst leukozyten-spezifischen Antikörper beziehungsweise biologisch aktive Lipide aktivieren neutrophile Granulozyten diese setzen toxische Enzyme und Sauerstoffradikale frei, welche das Endothel der Lungenkapillaren schädigen dadurch Erhöhung der vaskulären Permeabilität Flüssigkeit und Proteine gelangen ins Interstitium und in die Alveolen Lungenödem

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49 Fallbeispiel TRALI: Nachuntersuchung Patient DRB1*01 *03 Plasma: Panreaktiver HLA Klasse II-Antikörper Einzige negative Zelle DR7 DR53 DQ2 Interpretation: Immunologisch bedingte TRALI durch HLA Klasse II-Antikörper im Spenderplasma Spender: Frau > 50 Jahre

51 Febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR) Antikörper des Empfängers gegen leuko-, thrombozytäre Antigene: HLA, HNA, HPA Freisetzung von Zellinhaltsstoffen aus Leukozyten während Lagerung, Herstellung oder Transfusion Klinik: Temperaturanstieg von > 1 C auf oft > C, Schüttelfrost, selten Schocksymptome Therapie: Antipyretika, ggf.antihistaminika, Dolantin DD: akute Hämolyse, allergische Reaktion, bakterielle Kontamination

53 Fallbeispiel 25-jährige Patientin mit Thrombozytopenie bei akuter Leukämie; Hustenreiz während der Transfusion eines TK. Nach Abschluss der Transfusion Juckreiz und Exanthem am ganzen Körper. Rasche Besserung der Symptome unter Antihistaminika Kommentar Hustenreiz muss als Asthma Äquivalent interpretiert werden; eine allergische Reaktion kann auch etwas verzögert auftreten.

54 Allergische Reaktionen

55 Meldewege beachten!