Acylureido-Penicilline Cephalosporine Carbapeneme Fluorchinolone anhand von Leitsubstanzen - wie in Tabelle 1 dargestellt - vorgeschlagen.

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1 Einleitung : Nachdem die letzten Jahrzehnte durch eine zunehmende Ausbreitung grampositiver nosokomialer Infektionserreger gekennzeichnet waren, zeichnet sich in den letzten Jahren eine Zunahme der Resistenzen bei gramnegativen Stäbchen- Bakterien ab. Diese Zunahme ist nicht nur durch die Verbreitung einzelner Resistenzgene in einzelnen Spezies gekennzeichnet, sondern auch durch das Auftreten und die rasche Verbreitung immer neuer Resistenzgene, die zwischen verschiedenen gramnegativen Spezies ausgetauscht werden können. Im Vordergrund stehen die Multiresistenzen der Enterobacteriaceae (insb. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, oder Enterobacter spp.) sowie der sogenannten Nonfermenter (Pseu-domonas aeruginosa und Acinetobacter baumanii). Dabei wird die Resistenz gegenüber den vier Antibiotikaklassen: Acylureido-Penicilline Cephalosporine Carbapeneme Fluorchinolone anhand von Leitsubstanzen - wie in Tabelle 1 dargestellt - vorgeschlagen. (Die Resistenz gegenüber Acylureido-Penicillinen mit der Leitsubstanz Piperacillin und 3./4. Generations-Cephalosporinen, also der ESBL sensu stricto, gilt nicht als Multiresistenz im Sinne dieser Definition und ist daher auch nicht Gegenstand der KRINKO-Empfehlung.) Tabelle 1 Klassifikation multiresistenter gramnegativer Stäbchen (R=Resistent; S=Sensibel) Hygienemaßnahmen bei

2 Für die Praxis bedeutet dies, dass in Normalbereichen grundsätzlich alle Patienten mit 3 fach nicht zu isolieren, während Patienten mit 4 fach auch in diesen Bereichen isoliert werden. In Hochrisikobereichen ( Hämatologie/Onkologie) oder in speziellen Situationen (Ausbruchsituation) kann es dennoch erforderlich sein, auch die Verbreitung von Stämmen, die eine ESBL-Bildung ohne 3 fach bzw. 4 fach Resistenz im Sinne der o.g. Definition aufweisen, zu erfassen. Hygienemaßnahmen : Identifikation von Risikopatienten: Im Vordergrund muss die frühzeitige Identifizierung von Risikopatienten stehen. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist vor allem bei Patienten, die innerhalb der letzten drei Monate vor dem stationären Aufenthalt in Südeuropa ( Portugal, Spanien, Italien, Griechenland, Türkei), auf der arabischen Halbinsel (z.b. Saudi-Arabien, Jordanien, Syrien, Vereinigte Arabische Emirate), in Indien oder China behandelt wurden, von einem erhöhten Risiko für eine Besiedlung mit auszugehen. Bei längeren Krankenhausaufenthalten oder wiederholten Behandlungen (z.b. Dialyse) sollte auch nach Aufenthalten in Ländern des afrikanischen Kontinents oder der USA ein Screening durchgeführt werden. Jeder Patient ist bei der stationären Aufnahme nach einer stationären Behandlung im Ausland innerhalb der letzten drei Monate zu befragen und dann ggf. zu screenen. Als Risikopatient ist auch ein bekannter -Patient anzusehen. Vor diesem Hintergrund wird empfohlen, inbesondere bei 4 -Patienten einen entsprechenden Vermerk in der hausinternen Datenbank oder Krankenakte (Medizinische Basisdaten) anzubringen, um sicherzustellen, dass bei Wiederaufnahme des Patienten ein Screening und sofortige Isolierung erfolgen. Screeninguntersuchung: Risikopatienten sowie Kontaktpatienten sind auf eine Besiedlung mit zu untersuchen. Als Kontaktpatient gelten Patienten, die mehr als 24 Stunden mit einem -Patienten gemeinsam in einem Zimmer untergebracht waren. Da überwiegend in der interstinalen Flora nachzuweisen sind, wird ein Rektalabstrich durchgeführt. Bei Hinweisen auf eine Besiedlung des Nasen/Rachenraums oder eine Erkrankung der Atemwege ist zusätzlich ein Nasen/Rachenabstrich notwendig. Bei Vorhandensein von Wunden oder eines Stomas sind auch hier Abstriche zu entnehmen. Bis zum Vorliegen des Ergebnisses sollten die Patienten isoliert werden. Sofern dringender Verdacht für eine Besiedlung mit 4 fach besteht, ist der Patient zwingend zu isolieren, bis das Ergebnis vorliegt. Es sollte versucht werden, möglichst alle Risikopatienten bis zum Vorliegen des Screening- Ergebnisses zu isolieren. Sollte eine Isolierung nicht möglich sein, ist eine mögliche zusätzliche Infektionsgefährdung des Mitpatienten unter Beachtung entsprechender Risikofaktoren (Immunsuppression, Antibiotikatherapie) auszuschließen. In Risikobereichen ist eine Isolierung grundsätzlich umzusetzen. Hygienemaßnahmen bei

3 Sanierung: Sanierungsmaßnahmen werden grundsätzlich nicht empfohlen. Isolierung: Die Isolierung von Patienten mit ESBL-Bildnern ohne Resistenz gegen Carbapeneme und Fluorchinolone wird werde für Nicht-Risikobereiche noch für Risikobereiche gefordert. Auch auf Intensivstationen erscheinen die Maßnahmen der konsequenten Basishygiene hinreichend. Bei Patienten mit spezifischen Verbreitungsrisiken (z.b. intubierte Patienten mit Pneumonie durch Klebsiella pneumoniae) sowie bei Häufung identischer Isolate oder in der Neonatologie kann dies dennoch erforderlich werden. Für eine Entscheidung ist das Hygienefachpersonal hinzuzuziehen. Hygienemaßnahmen bei

4 Vereinfachend ist festgelegt, dass in Normalbereichen alle Patienten mit 3 fach nicht isoliert werden müssen, während auch in diesen Bereichen Patienten mit 4 fach zu isolieren sind. In Risikobereichen sind dagegen grundsätzlich 3fach und 4fach Patienten zu isolieren, lediglich bei 3 fach Enterobacter spp. Oder 3fach Enterobakterien kann in diesen Bereichen die Isolierung unterbleiben, da die Basishygiene als hinreichend angesehen wird. Patienten mit 3fach : In Risikobereichen sind diese Patienten zu isolieren. Ausnahme: Patienten mit Besiedlung oder Infektion durch 3 fach Enterobacter spp. Oder 3 fach Enterobakterien ( Citerobacter, Serratia, Proteus etc.) In Nicht-Risikobereichen sind die Maßnahmen der Basis-/Standardhygiene ausreichend. Eine Kohortierung ist bei gleichen Spezies und gleichem Resistenzmuster möglich. Patienten mit Erkrankungen der Atemwege und 3 fach Nachweis im Nasen/Rachenraum oder Trachealsekret sind auch in Nicht-Risikobereichen zu isolieren. Mitpatienten im Mehrbettzimmer von 3 fach Patienten sollen nicht infektionsgefährdet sein. Dies könnte der Fall sein bei einer Immunsuppression oder eine Antibiotikatherapie. Eine Isolierung von 3 fach Patienten kann aufgehoben werden, wenn 3 negative Abstriche aller betroffenen Körperregionen innerhalb einer Woche vorhanden sind. Die Entscheidung zur Aufhebung der Isolation ist mit dem Hygienefachpersonal abzustimmen. Versorgung von Patienten mit 3 fach (Nicht-Risikobereich) Konsequente Händehygiene Information anderer Fachabteilungen (z.b. Röntgen, CT, Ultraschall, Physiotherapie) bei Transport des Patienten Aufklärung des Patienten sowie der Angehörigen über die Bedeutung des Befundes Unterhaltsreinigung und Desinfektion wie im Desinfektionsplan vorgesehen Spezifische Schlussdesinfektion nach hausinternem Standard Regelmäßige Überprüfung ob es sich weiterhin um einen 3 fach handelt, oder ob es sich bereits um einen 4 fach handelt Anlegen von Schutzkittel und Schutzhandschuh bei zu erwartetem Kontakt mit potentiell infektiösem Material Keine besondere Anforderungen an Abfall-/Wäsche- und Geschirrentsorgung Informationsweitergabe an weiterbehandelte Klinik, Rehaklinik, Pflegeheim und Hausarzt Hygienemaßnahmen bei

5 Patienten mit 4 fach Sind in allen Bereich strikt zu isolieren. Eine Kohortierung ist bei gleicher Spezies oder gleicher Resistenzlage möglich. Versorgung von Patienten mit 4 fach : Grundsätzlich ist der Patient wie ein MRSA-Patient zu versorgen. Im Unterschied zu den Schutzmaßnahmen bei MRSA ist allerdings das Tragen eines Mund-Nasen-Schutz nur bei einer Besiedlung des Respirationstraktes erforderlich, oder wenn mit dem Verspritzen infektiöser Flüssigkeit zu rechnen ist. Konsequente Händehygiene Konsequentes Tragen und Wechseln der Handschuhe zwischen reinen und unreinen Arbeiten Belassen unkritischer Medizinprodukte oder Geräte im Patientenzimmer (Manschette, Stethoskop, Thermometer etc.) Routinedesinfektion und Reinigung nach hausinternem Standard Rechtzeitige Information anderer Krankenhausabteilungen bei Transport des Patienten Schlussdesinfektion inklusive Nasszelle nach hausinternem Standard Sofortige Information weiterbehandelnder Einrichtungen oder des Hausarztes bei Verlegung bzw. Entlassung Sammlung der Wäsche und des Abfalls in einem wischdesinfizierbarem Plastiksack, Wischdesinfektion vor Entnehmen aus dem Patientenzimmer Bettpfanne und Urinflasche werden unverzüglich im Steckbeckenspülgerät aufbereitet Keine Zwischenlagerung von Geschirr auf dem Stationsflur oder in der Stationsküche - sofortige Entsorgung Patienteninformation: Bei Nachweis von 3 fach oder 4 fach ist der entsprechende Patient über die Bedeutung des Befundes ausführlich aufzuklären. Der Nachweis des multiresistenten Erregers als solches bedeutet nicht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Er impliziert allerdings bei aufgetretener Infektion ein deutlich eingeschränktes Therapiespektrum der infrage kommenden Antibiotika. Vor diesem Hintergrund kann es sinnvoll sein, elektive Eingriffe zu verschieben. Da eine aktive Sanierungsmöglichkeit derzeit nicht besteht, kann allerdings nicht vorausgesagt werden, in welchem Zeitraum sich die Besiedlung mit den verliert. Bei erneuter Aufnahme des Patienten wäre dann eine erneute Screening- Untersuchung des Patienten notwendig. Hygienemaßnahmen bei

6 Aufnahme: 4 positiver Patient Strikte Isolierung in allen Bereichen Aufnahme: 3 positiver Patient Isolierung nur in Risikobereichen* Aufnahme von Risikopatienten Pat. mit bekannter -Anamnese Patienten, die innerhalb der letzten drei Monate vor der aktuellen KH-Aufnahme stationär in Südeuropa (Portugal, Spanien, Italien, Griechenland, Türkei), auf der arabischen Halbinsel (z.b. Saudi-Arabien, Jordanien, Syrien, Vereinigte Arabische Emirate), in Indien oder China behandelt wurden. Bei längeren Krankenhausaufenthalten oder wiederholten Behandlungen (z.b. Dialyse) nach Aufenthalt in Ländern des afrikanischen Kontinents oder den USA Kontaktpatienten mit Aufenthalt gemeinsam in einem Patientenzimmer mit -Patienten 24 Stunden Einzelzimmer (wenn möglich; muss auf ITS oder dringender V. a. 4) und/oder strikte Basishygiene mit Kittel-/Handschuh-Pflege Untersuchungsverfahren Kultur: Erreger und Resistenz anfordern Tupfer mit NaCl anfeuchten Abstriche positiv (Sanierungsmaßnahmen grundsätzlich nicht empfohlen) Aufnahmescreening Abstriche von: Rektalabstrich bei Hinweisen auf eine Besiedlung des Nasen-Rachenraums oder Atemwegserkrankung: Nasen- /Rachenabstrich bei Wunden oder Stoma Urinstatus Abstriche negativ 4 : strikte Isolierung in allen Bereichen (Kohorte möglich) 3 : Isolierung nur in Risikobereichen* Mehrbettzimmer Abstriche positiv: weiterhin entsprechende Isolierungsmaßnahmen Kontrollabstriche und ggf. Entisolierung: bei längerfristiger Versorgung drei negative Abstrichserien aller betroffenen Körperregionen, die innerhalb einer Woche genommen werden Abstriche negativ Patienten entisolieren und Mehrbettzimmer möglich *3 Enterobacter spp. oder andere 3-Enterobakterien (z.b. Citrobacter, Serratia, Proteus etc.) müssen auch in Risikobereichen nicht isoliert werden Hygienemaßnahmen bei

7 Hygienemaßnahmen bei

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