Jetzt bleiben s halt 6 Monate liegen

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1 Jetzt bleiben s halt 6 Monate liegen Versorgungsmöglichkeiten der bakteriellen (Spondylo )Diszitis 2. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie R. Beisse 1 C. Mehren 1 U. Szeimies 2 1 Wirbelsäulenzentrum, Orthopädische Klinik München Harlaching 2 Radiologie in München Harlaching (Prof. A. Stäbler, Dr. U. Szeimies)

2 Infekte an der Wirbelsäule 2 4% aller Infekte des Skeletts Männer häufiger als Frauen betroffen =>2:1 Altersgruppe zwischen 50 und 70 Jahre Bedeutung der Immunkompetenz Häufig in Folge von Eingriffen und anderen Infekten Verteilung nach Häufigkeit RBeisse Schön Kliniken Seite 2

3 Keimspektrum Staphylokokkus aureus Streptokokken Pneumokokken Seltener gramnegative Keime Escherichia coli Pseumonaden, Klebsiellen und Salmonellen Wichtig: Tuberkulose auf dem Vormarsch Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Typhus, Lepra und Lues Parasiten: Echinococcus 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 3

4 Laborbefunde Blut: BSG und CRP mäßig bis stark erhöht Leukozytose (nicht obligat) Bei hohem Fieber, Schüttelfrost Blutkultur anstreben: bei 1 / 4 der Patienten positiver Keimnachweis Feinnadelpunktion CT gesteuert: 1 / 2 der Patienten positiver Keimnachweis (Rezai 1999), aber 50% kein Nachweis! 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 4

5 Ausbreitungswege und Klinik 1. Hämatogen Arteriell > Venös (häufig) 2. Lokal durch Eingriff (Injektion; Infiltration) häufig 3. Per continuitatem (selten) 1. Zu Beginn unspezifische Symptomatik: Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, subfebril bis hohes Fieber 2) Starke belastungsunabhängige, bewegungsabhängige Schmerzen 3) Fehlhaltung durch Muskelspasmus 4) Massiver Klopf und Erschütterungsschmerz 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 5

6 Fallbeispiel 56 jährige Frau, vor 3 Jahren Knie TEP nach Kniegelenksinfekt Vor 3 Wochen Infiltrationen wg. Lumbalgie Aktuell stärkste Rückenschmerzen CRP 38 Leuko Klinik: starke, belastungsunabhängige Rückenschmerzen, Knieschmerzen mit Spannungsgefühl 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 6

7 Klinischer Aspekt und konventionelle radiologische Diagnostik 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 7

8 MRT Diagnostik 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 8

9 MRT Diagnostik 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 9

10 Bildgebende Diagnostik Konventionelle Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule MRT (mit Kontrastmittel) : Diagnostik der Wahl CT: Frage der knöchernen Destruktion, wichtig für rekonstruktive Eingriffe Positronen Emissions Tomographie (PET CT) 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 10

11 Differentialdiagnose: Erosive Osteochondrose oder Spondylodiszitis?

12 MR Morphologie der erosiven Osteochondrose Das Ödem entlang der Abschlußplatten ist geringer ausgeprägt als bei der Spondylodiszitis Die Abschlußplatte ist als dunkles Band abgrenzbar (T1SE) Die KM Anreicherung in der BS und in der Abschlußplatte ist geringer als bei der Spondylodiszitis Keine Abszesse In T2 + STIR erscheint die BS insgesamt heller als normal,aber dunkler als bei der Spondylodiszitis Mehr Vakuumphänomene als bei der Spondylodiszitis Im angrenzenden Markraum eher vermehrte Fetteinlagerung

13 Osteochondrose Spondylodiszitis

14 Die erregerbedingte Spondylodiszitis Meist vom WK anterobasal auf die BS übergreifend,bevorzugt lumbal Meist nur monosegmental Kein Befall der Bögen/Gelenke (DD Tu,rheum.Erkrankungen) Vorkommen von Abszessen und paravertebralen Exsudaten Technik: T1/2 nativ, T1FS+Gd,STIR (Suchsequenz) und stark T2 gew. + FS

15 Frühe infektiöse Spondylodiszitis BWK 8/9

16 Verlauf einer Spondylodiszitis

17 Spondylodiszitis L3/4 T2 T1

18 FS FS+KM

19 Spinalstenose durch epiduralen Abszeß

20 Staph.aureus Spondylodiszitis mit periossären Abszessen

21 Psoasabszeß

22 Postoperative Spondylodiszitis

23 Die tuberkulöse Spondylodiszitis WS häufigster ossärer Manifestationsort In ca 80% ohne Lungenbefall Häufig thorakolumbaler Übergang,auch Befall von Bögen,QF,DF Oft mehrsegmental Ausgeprägte paraspinale Ausdehnung und WK Destruktionen,Senkungsabszesse Oft ohne BS Beteiligung Unspezifische Röntgenbefunde Ähnlichkeit mit Metastasen,Plasmozytom

24 Tuberkulöse Spondylodiszitis BWK 6/7

25 Konservative Therapie Indikation: Unspezifische Diszitis und Spondylodiszitis ohne Destruktion der angrenzenden Endplatten oder Wirbelkörper Durchführung Wenn möglich Erregernachweis (Blutkultur, CT Feinnadelpunktion) i.v. Antibiose für 14 Tage erregerspezifisch Langzeitantibiose für weitere 8 Wochen (z. B. Clindamycin) Anfangs kurzfristige MRT Kontrollen (wöchentlich) zum Ausschluß e. Komplikation (epiduraler Abszeß) 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 25

26 Operative Therapie Indikationen Destruktion der Endplatte(n) Unter Antibiose fortschreitend Abszedierung und Sepsis Ausbreitung nach ventral (Arosion d. großen Gefäße) Neurologische Ausfälle 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 26

27 Notfall Indikation: Epiduraler Abszeß 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 27

28 Strategie im OP 1. Kniegelenk: Punktion 2. Gelenkdebridement 3.Spinalkanal: Fensterung und Spülung mehrsegmental 4. Becken: Weichteileingriff mit Debridement, Vacuumversiegelung 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 28

29 Epiduraler Abszeß Hohe Entzündungsparameter Klinische Symptomatik oft erstaunlich blande Cave: Plötzliche Verschlechterung durch Einbruch in Liquorraum mit fulminanter Sepsis Letalität 40%!! Therapie: Fensterung, Spülung, antibiotische Abdeckung 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 29

30 Ziel der Operation: Radikales Debridement + Stabilität!!! 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 30

31 Less invasive Approach 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 31

32 Fallbeispiel: Thorakoskopische Technik 67-jähriger Mann, LWK 1-Fraktur mit zunehmenden Beschwerden und Deformität Spondylodiscitis (Stapylococcus aureus) 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 32

33 präoperativ postoperativ 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 33

34 CT Angiogramm Fallbeispiel: Spondylodiscitis LWK 5

35 Endplate L 4 Synex cage Left iliac vein Right iliac artery Endplate S 1

36 ATB-Plate Left iliac vein Right iliac artery

37 Anteriore Rekonstruction Synex + Anterior Tension Bending Plate ATB

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39 Fallbeispiel: Ventrale Rekonstruktion nach Spondylodiscitis und Infektdebridement über Mini Lumbotomie 33 jähriger Mann 7/2006 L 1 A.3.3 Berstungsfraktur 7/2006 dorso ventrale Stabilisation, Interposition eines Knochenspans, Anteriore Stabilisation 8/2006 Tiefe Infektion: Radiakales Debridement, Interposition eines Platthalters (PMMA+Gentamycin) 2/2007 Ventrale Rekonstruktion 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 39

40 Preoperative situation

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42 One stage Konzept Lumbotomie Radikales Debridement Harms Cage mit Spongiosa und Antibiotikum gefüllt (nach bakteriologischem Befund) Anteriore Instrumentierung (MACS TL ) Stoltze, D. Harms, J. (1997). Surgical treatment of bacterial spondylitis or spondylodisciitis." Osteosynth Int 5:

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44 Zusammenfassung: Infekte der Wirbelsäule Krankheitsbild häufiger werden Klinische Symptomatik häufig unspezifisch MRT Diagnostikum der Wahl Konservative Behandlung bei fehlender Destruktion und Komplikation Operativ: Radikales Debridement und Stabilität hat höchste Priorität! 2008 RBeisse Schön Kliniken Seite 44

45 Vielen Dank Seite 45