IORT im Rahmen onkoplastischer Operationen Technik, R0-Resektion, Tumorbiologie

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1 IORT im Rahmen onkoplastischer Operationen Technik, R0-Resektion, Tumorbiologie Wolfram Malter Ltd. Oberarzt Brustzentrum (Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Krämer) Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Mallmann) Universitätsklinikum Köln

2 IORT beim Mammakarzinom 47. Fortbildungstagung Obergurgel Wolfram Malter, Ltd. Oberarzt des Brustzentrums Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Köln (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Mallmann)

3 Was bestimmt das lokale Outcome beim Mammakarzinom? Tumorlast Tumorbiologie Lokale und systemische Therapie nach M. Morrow nach M. Morrow

4 nach Veronesi NEJM 2002, Fisher NEJM 2002, Bartelink JCO 2007

5 Lancet 2011; 378:

6 Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials Early Beast Cancer Trialists` Collaborative Group (EBCTCG) Lancet 2005; 366: : 1 relationship Adäquate Lokaltherapie rettet Leben!

7 Anwendungsbereiche Ganzbrustbestrahlung (WBI) In Kombination mit IORT-Boost Teilbrustbestrahlung (APBI) z. B. als IORT

8 Vor- und Nachteile der IORT Kein geographic miss Sehr hohe Einzeldosis Verkürzung der der Bestrahlungszeit um ca. 1 Woche (Boost) Vermehrt Fettgewebsnekrosen / Serome Langzeittoxizität? Rippennekrosen?

9 Targeted Intraoperative Radiotherapy (Targit) Boost Jayant S Vaidya 1, Michael Baum 1, Jeffrey S Tobias 1, Frederick Wenz 2, Samuele Massarut 3, Mohammed after Breast KeshtgarConserving 1, Basil Hilaris 4, Christobel Surgery Saunders 5, Norman R Williams 1, Chris Brew- Graves 1, Tammy Corica 5, Mario Roncadin 3, Uta Kraus-Tiefenbacher 2, Max Bulsara 5, David Joseph 5

10 Intraoperative Strahlentherapie mit Linearbeschleuniger Prof. Sedlmayer, Salzburg

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12 Dosiskurven von Röntgenstrahlen und Elektronen

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17 ELIOT-TRIAL 0,4 vs. 4,4 %

18 ESTRO-Low Risk Gruppe: <3cm, >50Jahre, ER pos.

19 Zusammenfassung ELIOT Es scheint eine Subgruppe zu geben, die weniger von der Tumorgröße als von der Tumorbiologie abhängt. Dies sollte in zukünftigen Studien auch unter zu Hilfenahme von Genexpressionsprofilen weiter überprüft werden.

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22 : TARGIT-A Einschlusskriterien: Deutsche Restriktionen (Bundesamt für Strahlenschutz): Internationale Einschlusskriterien: Tumorgröße < 2cm invasiv duktal (häufigster feingewebiger Brustkrebstyp) Keine EIC (kein ausgedehnter umgebender Brustkrebsvorläufer) Keine L1 (kein Einbuch in Lymphgefäße) Präparatränder mehr als 1 cm tumorfrei > 50 Jahre Tumorgröße < 3,5 cm nicht invasiv lobulär Keine EIC Keine L1 Tumorfreie Präparatränder > 45 Jahre Applikator 4,0 cm kein Post-Pathologie-Arm

23 TARGIT-A Randomisierung*: Randomisierung 1 : 1 TARGIT Verfahren: Gruppe A Konventionelle Strahlentherapie (EBRT): Gruppe B Einzeldosis TARGIT mit INTRABEAM (in ~86%) +/- Post-operative EBRT bei Risikofaktoren die erst nach der OP bekannt sind Konventionelle Strahlentherapie (EBRT) Gy** in Einzelbestrahlungen +/- Boost (Zusatzdosis in Tumorbett) Gy in 5-8 Einzelbestrahlungen * Zufallsverteilung **Gray = Maßeinheit für Strahlendosis

24 n = 23 n = 11 n = 51 n = 37

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28 Lokalrezidivrisiko abhänging vom Rezeptorstatus Der luminale Subtyp (ER/PR +) hat ein signifikant niedrigeres Lokalrezidivrisiko im Vergleich zu TNBC und HER2pos. Subtyp.

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30 Risik adapted RT? RM BET AxD SNE RT IORT PR pos.?

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32 TARGIT-E (Elderly) - geschlossen Intraoperative 70 Jahre IDC, ct1 ( 2 cm) cn0 cm0 keine EIC (Stanze) keine L1 (Stanze) BET + SNB + IORT (20 Gy) keine Risikofaktoren keine WBRT Risikofaktoren (postop. Histo) pt>2cm, EIC, L1, Multifokalität, tumorfreier Resektionsrand < 1cm WBRT 46 Gy bei pn1 50 Gy, bei pn2 50 Gy + LAG

33 Weitere Einsatzmöglichkeiten Operationstechnik

34 Grundprinzip der onkoplastischen Brustchirurgie (BET) nach Audretsch und Rezai 1. Lokale Tumorkontrolle Segmentresektion - R0-Resektion - tumorfreier Resektionsrand 1 mm (S3-Leitlinie) 2. Remodellierung und Rekonstruktion der Brust Form, Größe und Symmetrie

35 Malter et al. Intraoperative Boost Radiotherapy during Targeted Oncoplastic Breast Surgery: Overview and Single Center Experiences, Int J Breast Cancer 12/2014 Krämer et al. Partial mastectomy reconstruction with local and distant tissue flaps. Breast Care 2007;2:

36 Krämer, UFK Köln

37 Technik und Kombination

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39 1 Wo. postoperativ 12 Wo. postoperativ

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41 Intraoperative Bestrahlung mit dem IntrabeamSystem

42 Evaluation der makroskopischen Präparatebeurteilung R0-Resektion

43 Makroskopischer Schnittrandbestimmung

44 Makroskopischer Schnittrandbestimmung Positiver Vorhersagewert: 83 % Negativer Vorhersagewert: 86%

45 IORT in der Rezidivsituation Vermeidung eine Mastektomie 8 Patientinnen behandelt seit 2010

46 Intraoperative radiotherapy (IORT) is an option for patients with localized breast recurrences after previous external-beam radiotherapy

47 Neue Themengebiet IORT nach neoadjuvanter Chemotherapie IORT beim DCIS

48 Zusammenfassung IORT ist als Boost einsetzbar und sicher, gut kombinierbar mit allen Operationstechniken IORT als einige Bestrahlung bei gut selektionierten Patientinnen und einhalten der Studienkriterien sicher (Berücksichtigung der Zulassungsbedingungen) IORT in der Rezidivsituation stellt eine Option zur Mastektomie dar (Individueller Heilversuch) Langzeitdaten zur Toxizität fehlen

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

50 TARGIT modifiziert Proteinexpressionprofile (Il-6, STAT-3, HGF, leptin, upa) im Microenvironment (Wundflüssigkeit) und inhibiert Proliferation, Invasivität und Motilität von Tumorzellen Targeted intraoperative radiotherapy impairs the stimulation of breast cancer cell proliferation and invasion caused by surgical wounding. Belletti B et al. Clin Cancer Res 2008;14:

51 Zusammenfassung Die intraoperative Bestrahlung kann mit den onkoplastischen, brusterhaltenden Operationstechniken kombiniert werden besonders mit glandulärer Rotation, dermoglandulärer Rotation und tumorlageradaptierter Reduktionsplastik und Mastopexie. Tabaksbeutelnähte adaptieren die segmentalen Resektionsgrenzen an den Strahlenapplikator.

52 Zusammenfassung Vor der intraoperativen Bestrahlung sollte die R0-Resektion durch Beurteilung des Pathologen bestätigt werden. Die Methoden zur intraoperativen Schnittrandbeurteilung sollten weiter optimiert werden: makroskopischer Schnellschnitt, pathologische Schnellschnitttechnik, MarginProbe etc. Untersuchungen zur Tumorbiologie sollen in Zukunft ein Patientenkollektiv definieren, bei dem nach intraoperativer Bestrahlung auf eine perkutane Bestrahlung verzichtet werden kann: PR +ve, Genexpressionsanalysen etc

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 2015

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