Einsatzdokumentation im Rettungsdienst

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1 Einsatzdokumentation im Rettungsdienst Dr. M. Schiffer, ÄLRD Trier Dr. Th., DENIT Lernziele Äußere Notwendigkeit der Dokumentation verstehen Nutzen einer guten Dokumentation erkennen Wichtige Hinweise und Tipps f ür die Prais mitnehmen 2 Inhalte Grundlagen, Gesetze Ziele der Dokumentation Einsatzprotokoll Fallbeispiel- Übergabe an die weiterbehandelnde Klinik Besonderheiten Datenschutz Zusammenfassung 3

2 Grundlagen der Dokumentation 1 Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil jedes Rettungsdiensteinsatzes (siehe folgende Folie) Für eine angemessene Dokumentation gibt es: - gesetzliche Vorgaben - medizinische Gründe - Gründe im Qualitätsmanagement 4 Grundlagen der Dokumentation 2 Aus diesen Gründen muss bei allen Einsätzen mit RTW ( BF Trier auch Baby -NAW) ein DIVI -Protokoll ausgef üllt werden! Ebenso bei KTW Fahrten: - mit Sondersignal - bei Eins ätzen als Baby -NAW - wenn Maßnahmen am Patienten durchgef ührt werden ( RR, Sauerstoffgabe, ) - generell bei Rettungsdiensteins ätzen - bei Unf ällen und Traumata jeglicher Art - bei Eins ätzen mit anderen Behörden (Polizei, Feuerwehr, Ordnungsamt, ) 5 Gesetzliche Vorgaben 1 Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet alle im Gesundheitswesen Tätigen ihre Maßnahmen zu dokumentieren Im Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) wird ein Nachweis für Leistungen gefordert, die im Rahmen eines medizinischen Behandlungsvertrages bzw. Dienstvertrags erbracht werden

3 Gesetzliche Vorgaben 2 Im Rettungsdienstgesetz Rheinland-Pfalz beschreibt 29 die Dokumentationspflicht: Die in der Notfallrettung in der Leitstelle oder zur Versorgung und Betreuung von Notfallpatienten eingesetzten Personen sind verpflichtet, jeden Einsatz und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Maßnahmen ausreichend zu dokumentieren. 7 Gesetzliche Vorgaben 3 Weitere Rechtsgrundlagen finden sich im Landeskrankenhausgesetz Im Landesrettungsdienstplan sind ebenfalls detaillierte Informationen zur Einsatzdokumentation enthalten: - insbesondere unter E: Qualität im Rettungsdienst 8 Medizinische Gründe 1 Eine adäquate Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnde Einrichtung / Ärzte eine wichtige Information über den Zustand des Patienten am Einsatzort mit Begleitinformationen zu z.b. Vorerkrankungen oder Medikation, u. a. Sie dient dazu, zu erklären, warum Maßnahmen am Patienten durchgeführt oder nicht durchgeführt wurden

4 Medizinische Gründe 2 Die Dokumentation erlaubt es, später dem Behandelnden wie dem Patienten medizinische Maßnahmen nachzuvollziehen oder zu überprüfen Dies hilft bei der Erstellung von Gutachten ( z.b. Anerkennung von Berufskrankheiten, Versicherungsleistungen, etc. ) und bei möglichen Rechtstreitigkeiten, sowohl dem Patienten als auch dem Behandelnden ( Rettungsdienst, Notarzt, ) 10 Qualitätsmanagement Erst mit suffizienter Dokumentation wird Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung möglich: - z.b. Überprüfung von Maßnahmen im Hinblick auf Indikation, Wirkung und unerwünschte Wirkung, um evtl. erforderliche Korrekturen einzuleiten - aber auch: Das, was gut läuft nachweisen und z.b. nach innen und außen präsentieren können ( Mitarbeitermotivation, Marketing, ) 11 Grundsätze und Ziele 1 Jede Einsatzdokumentation muss erkl ären, warum man etwas getan oder nicht getan hat Grundsatz der Rechtsprechung: In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast häufig beim Leistungserbringer! Es muss also betont werden, das wir alle zur Dokumentation verpflichtet sind!

5 Grundsätze und Ziele 2 Es kann also auch wichtig sein Normalbefunde zu dokumentieren: z.b.: Messwerte wie Puls oder Blutdruck, das Fehlen von äußeren Verletzungen beim Auffinden von Bewusstlosen oder die Angabe, dass der Patient keine Schmerzen oder keine Atemnot hatte 13 Grundsätze und Ziele 3 Bei der Einsatzdokumentation gibt es in jeder Hinsicht viele Defizite! Die Dokumentation sollte stets möglichst vollständig und für jeden lesbar sein! Ein Großteil der Angaben kann auf den aktuellen Protokollen durch Ankreuzen vorgegebener Auswahlfelder erfolgen 14 Grundsätze und Ziele 4 Alle Rettungsdiensteinsätze (RTW), auch solche bei denen kein Transport stattfindet, sind schriftlich mittels des aktuellen, kombinierten DIVI-Rettungsdienst- /Notarzteinsatzprotokoll EPRO Rheinland-Pfalz zu dokumentieren Das kombinierte Einsatzprotokoll erlaubt die Erfassung aller Informationen des Rettungsdienstpersonals und des Notarztes auf einem Formular

6 Grundsätze und Ziele 5 Das Protokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei der Übergabe des Patienten auszufüllen! Ein ordnungsgemäß und vollständig ausgefülltes Einsatzprotokoll bringt mehr Sicherheit für Patient und Behandelnden! und erlaubt zudem eine Selbstrefleion des Einsatzes

7 anhand eines Fallbeispiels wird ein Einsatz systematisch dokumentiert und dabei Fehler und Schwächen aufgedeckt und erklärt es wird bewusst eine bekannte SOP als Grundlage verwendet 19 Ablauf der Handhabung eines DIVI- Protokolls 1 Ziel des neuen kombinierten Protokolls muss es sein, dass pro Patient nur ein Protokoll verwendet wird. Version I : Notarzt begleitet Transport bis zum Zielort: 1. RTW/KTW zuerst an E-stelle: - RTW-Besatzung trägt seine Maßnahmen in erforderliche Felder ein - bei Eintreffen NA-Übergabe des Protokolls an den NA, der Protokoll weiterführt - Übergabe am Zielort durch NA und Verteilung der Durchschläge 20 Ablauf der Handhabung eines DIVI- Protokolls 2 2.Notarzt zuerst an Einsatzstelle: - NA füllt DIVI-Protokoll aus und übergibt am Zielort die entsprechenden Durchschläge Version II: Notarzt begleitet nicht bis zum Zielort: 1. RTW/KTW zuerst an E-stelle: - RTW-Besatzung füllt erforderliche Felder aus - Übergabe an NA bei dessen Eintreffen - NA füllt seine Maßnahmen aus - vor Übernahme des Folgeeinsatzes bzw. Nichtbegleitung Rückgabe an RTW-Besatzung - NA behält seinen Durchschlag

8 Ablauf der Handhabung eines DIVI- Protokolls 3 - weitere Dokumentation auf dem Transport durch RTW/KTW-Besatzung - Übergabe des Protokolls am Zielort 2. NA zuerst an E-stelle: - NA f üllt DIVI-Protokoll aus - bei Folgeeinsatz bzw. Nichtbegleitung Übergabe des Protokolls an RTW/KTW - NA behält seinen Durchschlag - Fortf ühren des Protokolls durch RTW/KTW- Besatzung und letztendlich Übergabe am Zielort 22 Ablauf der Handhabung eines DIVI- Protokolls 4 Sollte es aufgrund der Dringlichkeit des Folgeeinsatzes nicht möglich sein, dass das Protokoll vollständig ausgefüllt werden kann, so sind erforderliche Angaben zeitnah zu ergänzen. Ziel muss immer sein, eine möglichst vollständige Einsatzdokumentation zu realisieren! 23 Die ILS entsendet am um 1.15 den RTW zu einer Hilflosen Person in die Fackelstra ße, Höhe H&M. Die Besatzung findet einen krampfenden Patienten vor, der zudem eine Blutung aus dem rechten Ohr aufweist. Laut Zeugen hatte der Mann zuvor große Mengen Alkohol zu sich genommen und war dann gestürzt

9 Die Besatzung führt einen Basischeck durch, verabreicht bei nachgewiesener Hypoglykämie Glukose i.v. und alarmiert parallel den Notarzt nach. Nachdem der Patient auch nach antikonvulsiver Therapie bewusstlos und ohne Schutzreflee bleibt, wird er vom Notarzt intubiert und nach Voranmeldung in den Schockraum des Westpfalz-Klinikums Kaiserslautern transportiert. Bei der Intubation durch den NA kommt es zu einem Zahnschaden. Systematische Notfalldokumentation mit Erläuterung von Problemen Rettungstechnische Daten: Mustermann Dieter Edmund-Stoiber-Platz Kaiserslautern unbekannt unbekannt RW Fackelstraße, Höhe H & M s.o. WKK, Schockraum M. Eifrig / K. Hurtig P. Gemütlich Dr. Geschwätzig Anamnese und Erstbefund: - Meldestichwort. hilflose Person Akutanamnese: - Leitsymptome, Beschwerden und Verlauf - Lokalisation der Beschwerden - bisherige Therapie - auffällige äußere Befunde - Verletzungen/Erkrankungen, Medikation, etc. - Zeitpunkt des Kollaps,

10 2. Anamnese und Erstbefund: ca Meldung: hilflose Person, über Polizei; Fremdamanese: Patient habe 6 Bier + 2 Schnaps getrunken, sei dann auf der Straß e gest ürzt. angeblich anfänglich noch wach, seit 5 min. eingetr übt. Erstbefund: nicht ansprechbar, krampft, Blutung rechtes Ohr, Ate mwege verlegt Patient von RTW-Besatzung übernommen, Streckkrämpfe, lieg. Güdel, keine Schutzreflee. Hatte bereits G 40 % bei Hypoglyk ämie erhalten. Blutaustritt rechtes Ohr, Brillenhämatom re Befund: Neurologie Messwerte EKG Atmung psychischer Zustand Befund:

11 agitiert, nicht kommunikationsfähig 2 2 keine Schutzreflee Der Notarzt dokumentiert bewusstlos und unten lässt er agitiert stehen, es sind nicht alle Felder vollständig ausgef üllt!! agitiert, nicht kommunikationsfähig keine Schutzreflee Artefakte

12 Artefakte Im Feld SaO2 zeigt der Hinweis Artefakte, das es Messprobleme gab, ein Freilassen könnte als Vergessen gedeutet werden, Bsp.: Temperatur- es wurde keine gemessen? bei Betrunkenen wichtig!

13 keine Markierung am Männchen! Schweres SHT; Krampfanfall; Hypoglykämie 37 Diagnose: respiratorische Insuffizienz fehlt! Schweres SHT; Krampfanfall; Hypoglykämie Verlauf Patient in Seitenlage gebracht, Gü del, Stifneck, Sauerstoff, Notarztnachforderung, Zugang erst im 3. Anlauf; 20 ml Glucose iv, NEF um 1.25 Uhr eingetroffen NEF: 20 ml G 40 %, 5 mg Midazolam, danach Sistieren der Krampfaktivität; Atmung suffizient mit Güdel, im RTW Intubation bei weiterhin fehl. Schutzrefleen

14 Ankunft NEF. 85?? primäre Angaben zur Sättigung? oben wurden nur Artefakte angegeben! Glucose 40 % 20 ml 40 Ankunft NEF Midazolam 5 mg Glucose 40 % 20 ml 20 ml Ionosteril Etomidat 20 mg Succinylcholin 100 mg Sufenta 15 µg (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas 41 T Angaben zur Sauerstoffdosierung fehlen (L/min), der Verlauf der Kapnometrie zeigt den Behandlungseffekt 18 G grün (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas 42

15 18 G grün 1 Beatmungsparameter fehlen! (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas diastolische Blutdruckwerte und Angaben, ob der Puls regelmäßig war, sind ebenfalls wichtig!

16 Telef.Voranmeldung Notfallkoordinator WKK Auf Transport stabil, Übergabe im SR an Drs., y und z Übergabe einer Geldb örse mit unbekanntem Inhalt Patient hat eingen ässt Dr. Geschwätzig M. Eifrig 46 Übergabe 1 Im Fallbeispiel Übergabe der Informationen im Schockraum vor der Umlagerung an alle Übergabe des weißen Originalsdes Protokolls an die Weiterbehandelnden Weißer Durchschlag für den NA (Ordner in NEF- Unterkunft) Gelber Durchschlag für die den Transport durchführende Organisation Bei sog. erweiterten Maßnahmen EMF am PC ausfüllen (www-aelrd -rlp.de) ggfs. anschließend im Doku-bogen als NACA IV einsatz festhalten! 47 Übergabe 2 Bei Eins ätzen ohne Transport am besten das Original des Protokolls beim Patienten belassen (sofern sinnvoll und möglich), die Durchschläge sind für den NA und die Hilfsorganisation

17 Besonderheiten 1 Die Rückseite des Einsatzprotokolls erlaubt die Dokumentation von: - schwerwiegenden Komplikationen ( ZEK = Zwischenfälle / Ereignisse / Komplikationen) und - Transportverweigerungen Auf der Vorderseite gibt es unten rechts die Möglichkeit, zu vermerken, ob überhaupt ZEK vorliegen oder nicht (ZEK ja/nein) 49 Besonderheiten 2 50 Besonderheiten 3 Komplikationen können mit zus ätzlicher Angabe des Zeitpunktes und des Schweregrades dokumentiert werden Dies ist auf der Rückseite des gelben Durchschlages auszufüllen Bei Übergabeproblemen (Organisation) muss ein EMF auf der Seite ausgefüllt werden

18 Besonderheiten 4 Bei schwerwiegenden Komplikationen (Fallbeispiel Zahnschaden) sollte man evtl. zusätzliche Aufzeichnungen machen Der ÄLRD und die Organisation ( nach internen Vorgaben) sind zu informieren. Unabhängig von organisationsinternen Vorgaben sollten alle Besonderheiten sorgfältig notiert werden! 52 Besonderheiten 5 Verweigert ein Patient medizinisch notwendige Maßnahmen, wie EKG, Infusion nicht nur den Transport in ein Krankenhaus - sollte dies unbedingt ebenfalls auf der Rückseite des gelben Durchschlags eakt dokumentiert werden. Der Patient und Zeugen des Vorfalls sollten dies per Unterschrift bestätigen Dies ist mehrsprachig ausgelegt. 53 Besonderheiten

19 Besonderheiten Besonderheiten 8 Hier alternatives Fallbeispiel, da ein stark Betrunkener mit großer Kopfplatzwunde nicht (s.rechts) rechtsverbindlich unterschreiben kann und sollte! Vorsicht! Viele Situationen! Jemand, Karl, große Schürfung li Knie im Fallbeispiel könnte eine intracranielle Blutung vorliegen, was bedeutet, daß dieser Patient auf jeden Fall transportiert werden muss! Fritz Jemand 21:58 Peter Zwang, PK i. A. 56 Datenschutz 1 Personenbezogene Daten, die auf Einsatzprotokollen erhoben werden sind schutzwürdige Informationen, die so aufzubewahren sind, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung durch Unbefugte ausgeschlossen ist! Notarzteinsatzprotokolle müssen mindestens 10 Jahre archiviert werden (siehe Landesrettungsdienstplan)

20 Datenschutz 2 Für Rettungsdienstprotokolle eistieren zur Zeit noch keine gesetzlichen Vorgaben in Rheinland- Pfalz, was die Archivierungs-dauer angeht. Hier ist zur Zeit eine 5-jährige Aufbewahrung zu empfehlen, bis entsprechende Regelungen getroffen sind (s. Landesrettungsdienstplan) 58 Datenschutz 3 Wenn Kopien von Protokollen zur Vorlage bei eternen Behörden, Prüfungen, etc. benötigt werden, so müssen die personenbezogenen Daten abgedeckt werden. Die Aufsichtsbehörde für den Rettungsdienst (ÄLRD, ) darf unter Beachtung des Datenschutzes die Personendaten erfahren. 59 Datenschutz 4 Anfragen zu Notarzteinsätzen ( z.b. Versicherungen, Polizei, etc.) sind primär an die Klinik /Organisation weiterzuleiten, die den Notarzt stellt bzw. den Notarzt selbst. Es sollte immer geprüft werden, in wieweit eine Entbindung von der Schweigepflicht erforderlich ist

21 Datenschutz 5 Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung des Notarztes sind unter Beachtung organisationsinterner Vorgaben ebenfalls so zu beantworten, dass die rechtlichen Vorgaben zur Schweigepflicht gewahrt bleiben. Spezielle Anfragen sollten grundsätzlich schriftlich erfolgen. Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer. 61 Zusammenfassung Einsatzdokumentation ist nicht nur eine gesetzlich vorgegebene Pflicht, sondern sie schützt uns auch bei Strafverfolgung und bei/vor zivilrechtlichen Auseinandersetzungen! Jede Form der Dokumentation sollte so vollständig wie m öglich und gut lesbar erfolgen! Lieber einmal etwas zu viel dokumentiert als zu wenig!