Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen.

Transkript

1 EGFB ZPP - ZENTRUM FÜR PSYCHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPIE ERNST-MORITZ-ARNDT-UNIVERSITÄT GREIFSWALD Anfr.-Nr.: Pat.-Nr.: Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische Untersuchung entsprechend Ihrer individuellen Situation zu planen und durchzuführen. Bitte beantworten Sie jede Frage bzw. kreuzen Sie die jeweils zutreffende der vorgegebenen Antwortmöglichkeiten an. Falls Sie möchten, können Sie weitere Bemerkungen am Rand oder auf der Rückseite hinzufügen. Sämtliche Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Um die Lesbarkeit Ihrer Antworten sicherzustellen, schreiben Sie bitte in Druckbuchstaben. Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen. Um auf die Warteliste zu gelangen, unterschreiben Sie bitte hier: Ich interessiere mich für eine Behandlung in der Poliklinischen Psychotherapieambulanz am psychologischen Institut der Universität Greifswald und bitte Sie, mich auf die Warteliste zu setzen und für ein persönliches Erstgespräch vorzumerken. Datum:... Unterschrift:... Bearbeitungsvermerke (wird von der Ambulanz ausgefüllt): tel. u. schriftl nicht erreichbar kein Bedarf mehr Sonstiges: gez. (Therapeut(in)) Stand:

2 Teil 1: Angaben zur Person Bitte tragen Sie die folgenden Informationen ein: Heutiges Datum: Name, Vorname: Anschrift: Telefon: privat: dienstlich: Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar? Wann könnten Sie in die Therapie kommen? -Adresse: Planen Sie, in nächster Zeit umzuziehen? vormittags nachmittags erst ab 17 Uhr immer Wenn ja: wann? neue Anschrift: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: (Mehrfachangaben sind möglich) ledig verheiratet zum zweiten Mal oder öfter verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet unverheiratet mit Partner/in zusammenlebend feste Partnerbeziehung, aber in getrennten Haushalten lebend keine feste Partnerbeziehung, aber sexuelle Kontakte weder feste Partnerschaft noch sexuelle Kontakte Haben Sie Kinder? Wenn ja, geben Sie bitte Geschlecht und Geburtsdatum jedes Kindes an: Ausbildung: (Mehrfachankreuzungen sind möglich) kein Schulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Fachabitur Abitur abgeschlossenes Fachhochschul- oder Hochschulstudium andere: Erlernter Beruf: Derzeitig ausgeübter Beruf: 2

3 Derzeitiger beruflicher Status: vollzeit angestellt vollzeit freiberufl. teilzeit angestellt in Ausbildung arbeitslos in Umschulung / ABM Hausfrau /-mann in Altersrente / Pension erwerbsunfähig (EU-Rente) auf Dauer erwerbsunfähig (EU-Rente) auf Zeit Rentenantragsverfahren läuft Grund: Sonstiges: Erlernter Beruf des Partners: Ausgeübter Beruf des Partners: Sind Sie zurzeit krankgeschrieben / dienstunfähig? Krankenkasse / -versicherung:!!! Wichtig: bitte nachfolgend ankreuzen: AOK Allgemeine Ortskrankenkasse... BKK Betriebskrankenkasse... IKK Innungskrankenkasse... BEK Barmer Ersatzkasse... DAK Dt. Angestellten-Krankenkasse... andere Ersatzkasse... KKH Kaufm. Krankenkasse Halle... TK Techniker Krankenkasse... Private Krankenversicherung... Beihilfe... Post, Bahn, Polizei, Bundeswehr... Sozialamt... LVA Landesversicherungsanstalt... BfA Bundesvers.anstalt f. Angestellte Knappschaft... Berufsgenossenschaft... sonstige... nicht versichert..., seit dem bitte ggf. zusätzlich angeben: Ort:... Betrieb:... Innung: welche: bei:... bitte Zusatzv. angeben (s.u.) Behörde:... welches:... Bundesland: welche: Name, Adresse und Telefonnummer der zuständigen Geschäftsstelle der Krankenkasse bzw. Behörde: Zusatzversicherung: Falls ja: Name, Adresse und Telefonnummer der zuständigen Geschäftsstelle: 3

4 Teil 2: Problembeschreibung und bisherige Behandlungen 2.1 Bitte geben Sie nachfolgend stichpunktartig Ihr(e) Problem(e) an, weshalb Sie eine Behandlung wünschen: _ 2.2 Seit wann etwa leiden Sie unter diesem Problem? 2.3 Waren Sie wegen dieses Problems schon in medizinischer oder psychologischer Behandlung? (Gemeint sind sowohl ambulante Behandlungen bei einem Arzt oder Psychologen als auch stationäre Behandlungen in einer Klinik.) Falls ja, wo und wann waren Sie in Behandlung? ambulante Psychotherapien: stationäre Psychotherapien: wann? 4

5 ambulante medizinische Behandlungen: 2.4 Nehmen Sie zurzeit aufgrund Ihrer psychischen Probleme Medikamente?, welche? Name: Dosis: Seit wann:,,,,,,,,, Verschrieben von: 2.5 Wie viele Tage sind Sie wegen dieser Beschwerden nicht in der Lage gewesen, Ihrer Arbeit nachzugehen? 2.6 Wie viele Tage davon waren Sie krankgeschrieben? 2.7 Wie stark fühlen Sie sich im Allgemeinen zur Zeit durch Ihr Hauptproblem belastet? 2.8 Wie stark fühlen Sie sich in den unterschiedlichen Lebensbereichen durch Ihr Problem beeinträchtigt? Bitte Ziffer eintragen: gar nicht (0) wenig (1) mittelmäßig (2) stark (3) sehr stark (4) 0 = gar nicht bis 4 = sehr stark: Berufsausbildung/-ausübung Familiensituation Partnerbeziehung Freizeitbereich finanzielle Situation allgemeiner Bewegungsspielraum körperliche Gesundheit Kontakte zu anderen Menschen 2.9 Wie und durch wen sind Sie auf die Poliklinische Psychotherapieambulanz aufmerksam geworden? _ 5

6 2.10 Sind Sie über die unter Punkt 2.1 genannten Probleme hinaus schon einmal wegen einem oder mehreren der folgenden Probleme behandelt worden? Depression Ängste Essprobleme andere psychische Störungen: prämenstruelle Beschwerden hormonale Beschwerden im Zusammenhang mit Schwangerschaft/Geburt andere hormonelle Beschwerden Alkohol- und Drogenprobleme Verdauungsstörungen stressbezogene Beschwerden (z.b. Magengeschwür, Bluthochdruck): welcher Art? Herzprobleme (welcher Art): nervöse Störungen Schilddrüsenfunktionsstörungen Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) Asthma Migräne andere Kopfschmerzen Epilepsie neurologische Probleme niedriger Blutdruck Kalziummangel Leberschaden Magen- oder Darmprobleme Bauchspeicheldrüsenentzündung Untergewicht Übergewicht Sonstiges: 3.1 Hatten Sie schon einmal einen Angstanfall - manche nennen das auch Angstattacke, Panikanfall oder Panikattacke, bei dem Sie ganz plötzlich von einem Gefühl starker Angst oder Unruhe überfallen wurden? 3.2 Hatten Sie schon einmal Angst, die weniger plötzlich und intensiv war, Sie aber dennoch belastet und/oder beeinträchtigt hat? Wenn ja, erlebten Sie diese Ängste oder Panik a) ganz plötzlich, wie aus heiterem Himmel, ohne erkennbaren Grund? b) in Situationen, in denen es schwierig oder peinlich wäre, die Situation zu verlassen, falls Sie sich schwach, panisch oder krank fühlen würden, z.b. in Kaufhäusern, beim Schlangestehen, beim Autofahren, in öffentlichen Verkehrsmitteln, in Menschenmengen oder in engen, geschlossenen Räumen? c) in sozialen Situationen, in denen Sie von anderen beobachtet oder beurteilt werden könnten, z.b. im Gespräch mit anderen Menschen, auf Partys, in Gruppen, oder beim Essen und Sprechen in der Öffentlichkeit? 6

7 d) in Leistungssituationen, wie bspw. bei mündlichen oder schriftlichen Prüfungen? e) in Situationen, in denen Sie Blut aufgrund von Verletzungen sehen, Ihnen Blut abgenommen wird, Sie eine Spritze bekommen oder eine Zahnbehandlung durchgeführt wird? f) in sehr spezifischen Situationen, z.b. beim Autofahren, in großen Höhen, engen und verschlossenen Räumen oder während eines Sturmes? g) wenn Sie auf bestimmte Tiere treffen, z.b. Spinnen, Schlangen, Insekten oder Hunden? 3.3) Haben Sie eine oder mehrere der o.g. Situationen schon einmal vermieden, weil sie Ihnen zu viel Angst gemacht hat? Wenn ja, welche? 3.4) Sind Sie in Ihrem Leben durch die Panik oder die intensiven Ängste eingeschränkt oder belastet? 3.5) Sind diese Ängste ein zentraler Teil der Beschwerden, aufgrund derer Sie sich in unserer Ambulanz vorgestellt haben? 4.1 Wann sind Sie das letzte Mal von einem Arzt gründlich untersucht worden? 4.2 Haben Sie zurzeit ernsthafte Probleme mit Ihrer Gesundheit? Wenn ja: Welcher Art sind diese Gesundheitsprobleme? Seit wann haben Sie diese Probleme? Haben die Ärzte Schwierigkeiten, eine körperliche Ursache für Ihre Probleme festzustellen? 4.3 nur für Frauen: Sind Sie schwanger? wenn nein: Planen Sie, in den nächsten sechs Monaten schwanger zu werden? 7

8 Gibt es sonst noch irgendetwas, das Ihnen wichtig erscheint, bisher aber noch nicht erwähnt wurde? * * * * * * * * * * Vielen Dank für Ihre Mühe beim Ausfüllen des Fragebogens! Bitte schauen Sie noch einmal nach, ob Sie auch wirklich alle Fragen beantwortet haben. Nach Eingang und Auswertung des Fragebogens werden wir uns telephonisch bei Ihnen melden und dann das weitere Vorgehen mit Ihnen absprechen. Zentrum für Psychologische Psychotherapie (ZPP), Psychotherapieambulanz (PIA), Institut für Psychologie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Wollweberstraße 1-3 D G R E I F S W A L D Sekretariat: Fax:

9 Informationen zu Diagnostik und Therapie Stand: 17. Februar 2010 Ein wichtiger Bestandteil des Behandlungskonzeptes der Poliklinischen Psychotherapieambulanz ist die umfassende diagnostische Untersuchung jeder Patientin bzw. jedes Patienten. Nur so ist es möglich, Ihre Therapie individuell zu planen und auf die speziellen Besonderheiten Ihrer Erkrankung einzugehen. Hierfür werden Informationen aus unterschiedlichen psychologischen, physiologischen und medizinischen Bereichen erhoben. Über die Behandlung psychischer Erkrankungen hinaus gehört es zu den Aufgaben und Zielen der Psychotherapieambulanz, die Ursachen und Entstehungsbedingungen solcher Erkrankungen und ihre Behandlung zu erforschen. Nur wenn wir mehr über die genauen Bedingungen und Wirkgrößen wissen, ist es möglich, diese noch gezielter zu erfassen und individuell in der Therapie des einzelnen Patienten zu nutzen und zu berücksichtigen. Um diese Ziele zu verwirklichen, sind wir auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Das heißt, wir bitten Sie deshalb um Ihre Zustimmung, einen Teil der von uns erhobenen Daten auch zu Forschungszwecken zu verwenden. So enthält die diagnostische Untersuchung in der Psychotherapieambulanz Verfahren, die nicht nur Ihrer individuellen Diagnostik und Therapieplanung dienen, sondern die uns zusätzlich Aufschlüsse über wichtige Forschungsfragen geben. Für Sie hat dies den Vorteil, dass wir einen Teil der Diagnostikkosten durch Forschungsmittel abdecken können. Für einige Untersuchungen nutzen wir auch Einrichtungen des Universitätsklinikums. Für die Verlaufskontrolle und Dokumentation Ihrer Therapie ist es sehr wichtig, dass die Behandlungsstunden (mit Beginn des Erstgesprächs) mit Hilfe von Video- und/oder Audiogeräten aufgezeichnet werden. Diese Aufnahmen bilden die Grundlage für eine professionelle Supervision der Therapie durch den jeweiligen Supervisor der Ambulanz. Hierdurch wollen wir die hohe psychotherapeutische Qualität der Behandlung sicherstellen. Die Poliklinische Psychotherapieambulanz kooperiert sehr eng mit dem Ausbildungsstudiengang Psychologische Psychotherapie (APPVT), der Diplom-Psychologen zu Verhaltenstherapeuten ausbildet. Im Rahmen dieser Zusammenarbeit wollen wir jungen Kolleg(inn)en unsere umfangreichen Erfahrungen in der Behandlung von Angst-, Ess-störungen und Depressionen weitergeben, damit diese auch anderen Patient(inn)en zu Gute kommen können. Wir werden daher ggf. mit der Bitte an Sie herantreten, einer Ihnen vorgestellten Kollegin bzw. einem Kollegen die Teilnahme an den Diagnostik- bzw. Therapiesitzungen zu ermöglichen. Selbstverständlich können Sie dies auch ablehnen. Auch die Überprüfung der langfristigen Wirksamkeit der Therapien ist für uns von großem Interesse. Hierzu werden direkt nach dem Ende Ihrer Therapie sowie ein Jahr später sogenannte Katamnesen durchgeführt, bei der wir Sie mit Hilfe von Fragebögen, Interviews und physiologischen Messungen gründlich untersuchen werden. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen helfen uns zudem, Ihr persönliches Rückfallrisiko zu verringern, indem wir auf Ihre persönliche Situation zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung eingehen und Ihnen ggf. gezielte Hinweise zur Bewältigung aktueller Problemsituationen geben können. Alle erhobenen Informationen unterliegen der gesetzlich vorgeschriebenen Schweigepflicht und werden für Forschungsfragen nur in anonymisierter Form verwendet, Rückschlüsse auf einzelne Personen sind nicht möglich. 9

10 Dennoch bedarf die Erhebung und Auswertung dieser Daten natürlich Ihrer ausdrücklichen Zustimmung. Wir möchten Sie daher bitten, die untenstehende Einverständniserklärung auszufüllen, zu unterschreiben und zusammen mit Ihrem Eingangsfragebogen zurückzuschicken bzw. in der Ambulanz abzugeben. E I N V E R S T Ä N D N I S E R K L Ä R U NG Ich habe die oben stehenden Informationen sorgfältig gelesen und erkläre mich damit einverstanden, an den diagnostischen Untersuchungen teil zu nehmen. Außerdem erlaube ich, dass die im Rahmen meiner Behandlung in der Poliklinischen Psychotherapieambulanz an der Universität Greifswald erhobenen Daten und Untersuchungsergebnisse in anonymisierter Form zu Forschungszwecken verwendet werden dürfen. Weiterhin gebe ich mein Einverständnis, dass die Therapiesitzungen in der Ambulanz zu Dokumentationszwecken im Rahmen der gesetzlichen Schweigepflicht auf Video- und/oder Audiobänder aufgezeichnet und supervidiert werden dürfen. Vorname Name (bitte in Druckbuchstaben) Ort, Datum Unterschrift V E R E I N B A R U N G Ü B E R D I E Z A H L U N G E I N E S A U S F A L L H O N O RARS Die Poliklinische Psychotherapieambulanz ist eine Behandlungseinrichtung, die nach dem Bestellsystem arbeitet, d.h. für Sie ist zu dem vereinbarten Termin sowohl der Therapeut/die Therapeutin als auch der Raum reserviert. Erscheinen Sie zu einer vereinbarten Therapiestunde nicht, werden die Kosten für diese Stunde von der Krankenkasse nicht übernommen und es entsteht ein Ausfall. Deshalb möchten wir Sie bitten, die folgende Vereinbarung sorgfältig durchzulesen und zu unterschreiben: Ich wurde darüber informiert, dass ich der Ambulanz für vereinbarte, aber nicht in Anspruch genommene Behandlungsstunden ein Ausfallhonorar schulde, wenn ich diese nicht oder erst innerhalb von 48 Stunden vor einem vereinbarten Termin absage, sofern es nicht möglich ist, den Termin mit der Behandlung eines anderen Patienten zu belegen. Das Ausfallhonorar ist nicht geschuldet, wenn die Terminabsage schuldlos (z.b. im Krankheitsfall bei Vorlage eines ärztlichen Attests) erfolgt. Das Ausfallhonorar fällt in der Höhe des Kassensatzes an. Derzeit beträgt dieser 55,28 für eine probatorische und 72,92 für eine psychotherapeutische Behandlungsstunde. Durch meine Unterschrift erkenne ich die o.g. Bedingungen an. Ort, Datum Unterschrift 10