Wer ist Vertragspartner? Auftraggeber Betreute Person Wer ist Rechnungsempfänger? Auftraggeber Betreute Person

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1 Pflegepersonal-Vermittlung idulo-seniorenbetreuung.de Anfrageformular Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an: 0049 (0) oder per an: Bei Fragen rufen Sie uns bitte an: Dieser Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots. Wichtig: Wir weisen hiermit ausdrücklich darauf hin, dass Sie mit dem Abschicken dieses Fragebogens keinen Vertragsabschluß eingehen. Bitte geben Sie alle Daten wahrheitsgemäß an, da dieser Erhebungsbogen auch die Grundlage einer eventuellen Zusammenarbeit wird. Ihre Angaben und Informationen werden von uns natürlich vertraulich behandelt. I. Auftraggeber/Kontaktperson Frau Herr Nachname Strasse Telefon Fax Vorname PLZ, Ort Handy Wer ist Vertragspartner? Auftraggeber Betreute Person Wer ist Rechnungsempfänger? Auftraggeber Betreute Person Vewandschaftsgrad zwischen dem Auftraggeber und der betreuten Person? Räumliche Entfernung des Auftraggebers/der Kontaktperson zum Wohnort der Betreuten Person: gleiches Haus gleiche Stadt bis 100 km andere km II. Leistungsempfänger (Betreute Person) Einzelperson (eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend) Ehepaar 1. Anrede Frau Herr Nachname Geburtsdatum 2. Anrede Frau Herr Nachname Geburtsdatum Vorname Größe/Gewicht Vorname Größe/Gewicht Anschrift: Strasse PLZ, Ort Telefon Handy Fax

2 Ab wann soll die Betreuung stattfinden? Voraussichtliche Betreuungsdauer? III. Angaben zur Betreuung Gesundheitszustand Diagnose Patient 1 Patient 2 Altersbedingte Gehschwäche Altersbedingte Gehschwäche Allergien Allergien Alzheimer Alzheimer Arthritis Arthritis Asthma Asthma Bluthochdruck Bluthochdruck beginnende Demenz beginnende Demenz fortgeschrittene Demenz fortgeschrittene Demenz Chronische Durchfälle Chronische Durchfälle Dekubitus Dekubitus Depression Depression Diabetes Diabetes Diabetes insulinpfl. Diabetes insulinpfl. geringe Sehfäigkeit geringe Sehfäigkeit Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz Herzinfarkt Herzinfarkt Inkontinenz Inkontinenz Kreislaufstörungen Kreislaufstörungen Multiple Sklerose Multiple Sklerose niedriger Blutdruck niedriger Blutdruck Osteoporose Osteoporose Parkinson Parkinson Rheuma Rheuma Schlaganfall rechts links Schlaganfall rechts links Sprachstörung Sprachstörung Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit Stoma Stoma Tumor Tumor sonstige Krankheiten beschreiben Sind ansteckende Krankheiten, wie MRSA, bekannt? nein ja, folgende: Pflegestufe keine keine beantragt beantragt Geistiger Zustand klar apathisch klar apathisch teilsnahmslos leicht dement teilsnahmslos leicht dement dement Alzheimer dement Alzheime

3 Patient 1 Patient 2 Desorientierung: zum Ort zur Zeit zur Person zum Ort zur Zeit zur Person Stimmung: normal ja zeitweise nein ja zeitweise nein depressiv ja zeitweise nein ja zeitweise nein labil ja zeitweise nein ja zeitweise nein reizbar ja zeitweise nein ja zeitweise nein aggressiv ja zeitweise nein ja zeitweise nein nachts ruhig ja zeitweise nein ja zeitweise nein Kommunikationsfähigkeit: ungestörte eingeschränkte ungestörte eingeschränkte keine Sonstiges keine Sonstiges Mobilität/Bewegung selbständig mit Unterstützung selbständig mit Unterstützung mit Stock mit Rollator mit Stock mit Rollator im Rollstuhl bettlägrig im Rollstuhl bettlägrig Muss der Patient angehoben werden? Muss der Patient angehoben werden? ja nein ja nein Transfer Bett/Rollstuhl selbständig mit Hilfe selbständig mit Hilfe Hebesitz Hebegürt Hebesitz Hebegürt Lift volle Übernahme Lift volle Übernahme Treppensteigen selbständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Rollator Rollstuhl Rollator Rollstuhl Lifter Wannenlifter Lifter Wannenlifter Treppenlifter Toillettenstuhl Treppenlifter Toillettenstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Pflegebett Dekubitusmatratze Inkontinenz: Urin: nein teilweise ja nein teilweise ja Stuhl: nein teilweise ja nein teilweise ja Dauerkatheter: nein ja nein ja

4 Windeln: nein ja nein ja Vorlagen: nein ja nein ja Urinflasche: nein ja nein ja Patient 1 Patient 2 Nachtruhe Wie oft steht der Patient nachts auf? keinmal einmal 2-3mal keinmal einmal 2-3mal bekommt Schlafmittel: ja nein ja nein Besteht die Möglichkeit den Schlaf tagsüber nachzuholen? ja nein ja nein Körperpflege: Patient 1 Patient 2 selbständig mit Hilfe volle Unterstützun selbständig mit Hilfe volle Unterstützun Ankleiden Mundpflege Oberkörper Intimpflege Rasieren Essen und Trinken selbständig mit Hilfe selbständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde Schluckprobleme PEG Sonde Diät Diät Pflegedienst Erfolgt zur Zeit Versorgung durch Pflegedienst? ja nein ja nein Wie oft? Für?: Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein unklar ja nein unklar Aktuelle Therapien: keine Krankengymnastik Logopädie andere

5 Notwendige Tätigkeiten: Grundpflege (Alltagshygiäne, Ankleiden, Essensaufnahme) Haushaltsführung (Kochen, Reinigen, Wäsche waschen, bügeln, etc.) Einkaufen Begleitung zu Ärzten, Bekannten, Festen, etc. Unterstützung beim Verlassen der Wohnräume (spazierengehen, etc.) Gesellschaft leisten, Unterhaltung, Gesellschaftsspiele, etc. Kleingartenarbeit Haustierversorgung für Weitere Tätigkeiten, die Sie wünschen: IV. Allgemeine Wohnsituation Lage: Stadt Dorf ländlich Einkaufsmöglichkeiten: ja, vor Ort nein, ca km entfernt Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Garten: nein ja Bei ja, soll Gartenarbeit geleistet werden? ja nein Haustiere nein ja, und zwar Wieviel Personen wohnen im Haushalt? Wer wohn mit im Haushalt? Soll auch für die im Haushalt lebende Person/en hauswirtschaftliche Versorgung mitgeleistet werden? Gibt es eine Haushaltshilfe? nein ja Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz? Beschreibung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtungen etc.) Ausstattung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft: eigenes Bad eigene Küchenzeile Schrank TV Internetanschluss/WLAN (empfehlenswert!) Telefon Freizeitausgleich für die Betreuungskraft 2 halbe Tage in der Woche (muss gewährleistet sein) oder 1 freier Tag in der Woche Abholungsort: (Die Betreuungskräfte sollen von dem nächsten Zentralen Omnibusbahnhof abgeholt werden) Wer holt die Betreuungskraft ab? Handynummer des Abholers

6 V. Anforderungen an die Betreuungskraft Geschlecht: weiblich männlich egal Alter: bis 30 bis 40 über 40 egal Körperform: kräftig, starkes Heben egal Deutschkenntnisse: einfach (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig) mittel (einfaches Verstehen, Sprechen nur einfache Sätze gut (gutes Verstehen und Sprechen) sehr gut (flüssige Unterhaltung möglich) Kochkenntnisse: ja egal Führerschein: ja egal Nichtraucher: ja egal Tierlieb ja egal Pflegeerfahrung erforderlich mit Demenz Rollstuhlpatienten Diabetes Weitere Wünsche und Erwartungen an die Betreuungskraft: Sonstige Angaben oder Fragen: Hatten Sie schon einmal eine Betreuungskraft gehabt? ja nein Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? durch Empfehlung (Gutschein über 50,00 EUR für beide Seiten) Fleyer/Broschüre übers Internet Pflegedienst/Arzt Werbeanzeige in Sonstiges Ich versichere hiermit, dass die oben gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Im Falle eines Auftrags wird dieser Fragebogen Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrags Ort, Datum Unterschrift Vielen Dank!

7 Wir werden Ihnen innerhalb kürzester Zeit ein Angebot unterbreiten und Ihnen einen Vorschlag zur Besetzung der Stelle einreichen. Die vorgeschlagene Betreuerin wir werden nur für Sie reserviren.

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