Die SENS-Struktur im klinischen Alltag: eine Alternative zu den Pflegediagnosen?

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1 Die SENS-Struktur im klinischen Alltag: eine Alternative zu den Pflegediagnosen? Monica C. Fliedner, MSN Inselspital Bern, Schweiz September 2013

2 Inhalte der Präsentation Pflegeprozess und diagnosen Assessment bewährt auch in der Palliative Care? Patientenbeispiel Spezifisch für onkologische komplexe und instabile Situationen: vom diagnose-basiertem zum patientenorientierten Vorgehen mittels SENS Schlussfolgerungen Nutzen für Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung Nutzen für das interprofessionelle Team

3 Erfassen der Anliegen des Patienten / der Angehörigen Eine multifaktorielle Herausforderung erfordert... ein interprofessionelles Vorgehen am selben Strang ziehen

4 Gordon, Henderson, Peplau, Roper, Orem NOC Pflegeprozess NANDA NIC

5 Pflegediagnosen Aktuelle Diagnose Potentielle / Risiko-Diagnose Syndrom-Diagnose Wellness-Diagnose Fokus auf Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse Identifizieren von Situationen, in denen die Pflege (präventiv) intervenieren kann Ändert sich je nach Bedürfnis des Patienten / Angehörigen -> Gültigkeit in allen Lebensphasen? DRG-relevant?

6 Literatur zu spezifischen Pflegediagnosen Onkologie-spezifische Listen mit (häufigen) Pflegediagnosen Keine spezifische Diagnosen für unit of care (Saunders) Evaluation des Nutzens unklar hilfreich für Patienten oder Pflege oder...?

7 Pflegediagnosen für Kolonkarzinom (Beispiele) Obstipation, Diarrhoe Akute Schmerzen / Chronische Schmerzen Fatigue Risiko einer unausgeglichenen Ernährung: deckt nicht den körperlichen Bedarf (Gefahr eines) Flüssigkeitsdefizits Angst / Furcht Wissensdefizit (Gefahr einer) Haut- / Gewebeschädigung Körperbildstörung Ineffektives coping ncpnanda.blogspot.com; nanda-nursinginterventions.blogspot.com

8 Inhalte der Präsentation Pflegeprozess und diagnosen Assessment bewährt auch in der Palliative Care? Patientenbeispiel Spezifisch für onkologische komplexe und instabile Situationen: vom diagnose-basiertem zum patientenorientierten Vorgehen mittels SENS Schlussfolgerungen Nutzen für Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung Nutzen für das interprofessionelle Team

9 Patientenbeispiel aus der Palliative Care: Frau G. 1.Tumorprogression eines metastasierenden Gallenblasenkarzinoms ED 04/ Stadium IVB (Peritonealkarzinose, Omentum majus) - Infiltration des Duodenums mit sekundärer Duodenalstenose CT Abdomen: Cholezystolithiasis mit chronischer Cholezystitis, extrahepatische Cholestase ERCP: Plastikstenteinlage zur biliären Drainage bei Stenose im mittleren DHC ÖGD und obere EUS: Stenose im Bereich Bulbus duodeni, Cholezystolithiasis, Soorösophagitis, axiale Hiatushernie Gastroskopie: Antrumgastritus und Ulkus präpylorisch Revisionslaparotomie, retrokolische Gastroenterostomie, Jejuno-Jejunostomie, Biopsien - Frage: woran leidet diese Patientin? Patho. Uni Bern: Siegelringzelliges Adenokarzinom im Fettgewebe sowie im Peritoneum - 05/12 Einleitung einer Chemotherapie mit Cisplatin und Gemzar - letzte Chemotherapie CT : Vd.a. Stentdysfunktion, Zunahme der Cholestase, Vd.a. Tumorprogression im kleinen Becken 2.St.n. segmentalen Lungenembolien in sämtlichen Lappen (CT ) - unter Fraxiforte 3.Status nach Hepatitis B (anamnestisch 1964) 4.Nebendiagnosen: - C-Gastritis (ED ) - St.n. Soor-Ösophagitis (ED ),aktuell erneuter enoraler Soor - Axiale Hiatushernie - Arterielle Hypertonie - Dyslipidämie - St. nach traumatischer Pankreasruptur 1959

10 Medizinische Optionen Zweit- Linien Chemotherapie «Präventives» Ileo- oder Colostoma Ggf. Stent ins Rekto - Sigmoid im Enddarm Schmerzbehandlung Wovon profitiert Frau G.... bezüglich welchem / wessen Ziel? wann? Zu erwartende Nebenwirkungen? Aufwand/ Ertrag? Welche Diagnose ist relevant welche für die Patientin?

11 Symptomspezifische Assessment Instrumente Symptom Instrument Schmerz NRS, VAS, VRS,... Delirium NEECHAM Skala, MMSE,... Ernährungszustand NRS2002, PG-SGA,... Orale Mukositis OAG, OMAS, WHO,... Fatigue Übelkeit / Erbrechen Angst / Todesangst EORTC QLQ-C30, FACT-F Nausea Profile, HADS Beziehung zum sozialen Netz?? Selbstpflege-Kompetenzen??

12 Allgemeine Assessment Instrumente Erfassung der ATL (Barthel Index) ESAS ECOG EORTC QLQ-C30 Distress Thermometer

13 ABER... Erfassen... über welchen Zeitraum retrospektiv - prospektiv? Welche Symptome oder eher Kombinationen von Symptomen? Oder eher ein Syndrom? Schweregrad des Symptoms oder eher die Erfahrung mit dem Symptom? Was hat Priorität - vor allem bei eingeschränkter Lebenszeit? Welche Ziele sind relevant?

14 Ziele beim Assessment 4 S : Selbstkompetenz Leitfrage: Worunter leiden Sie am meisten? What causes most your suffering? Selbsthilfe Selbstbestimmung Sicherheit Support Die Lebens- Sinfonie fertigschreiben können Twycross PallMed 2006 Eychmüller (2006); Lickiss (2003), BAG (2010)

15 Leitfragen für das Gespräch mit dem Patienten Hintergrundinformationen Körperliche Symptome Soziale und Arbeitssituation Psychisches Wohlbefinden Spirituelles Wohlbefinden Ziel: Diagnosen erfassen oder eher Probleme des Patienten / der Angehörigen?

16 Was beschäftigt den Patienten / Angehörige? Wie viel Zeit bleibt mir? Werde ich leiden? Kommt eine Zeit der Hilflosigkeit / Einsamkeit auf mich zu? Wie hoch ist die Belastung der Anderen? Wo kann ich sein? Was muss ich noch beenden / vorbereiten? Wer oder was ist mir noch wichtig? Wer kann mir Antworten geben? Wie komme ich im Notfall ins Spital? Was kann ich im voraus für schwierige Lebensphasen planen wer muss Bescheid wissen?...

17 Ziele beim Assessment 4 S : Selbstkompetenz Leitfrage: Worunter leiden Sie am meisten? What causes most your suffering? Selbsthilfe Selbstbestimmung Sicherheit Support Twycross PallMed 2006 S ymptom Management E ntscheidungsfindung N etzwerk- Organisation S upport der Familie SENS macht Sinn in komplexen Situationen Eychmüller (2006); Lickiss (2003); BAG (2010); Eychmüller (2012); Malin (2004)

18 SENS = Personenbezogenes Assessment Prompt Sheet Beispiel Butow (1994), Clayton (2003, 2010); Hebert et al (2009)

19 Hintergrund WHO Definition von Palliative Care 2002 (physisch, biosozial, spirituell) Inhalte des Gold Standards Framework (GSF, 2010) Inhalte der National Comprehensive Cancer Network Leitlinien für Palliative Care (NCCN, 2011) Klinische Erfahrungen in St.Gallen / Bern Studien (Temel et al 2010; Zhang et al 2009)

20 Gold Standards Framework: Vorausplanung P hysical (körperlich) E motional (emotional) P ersonal (persönlich) S ocial Support (soziale Unterstützung) I nformation / Kommunikation C ontrol (Kontrolle) O ut of hours / Emergency (Notfall) L iving with illness (Leben mit der Erkrankung) A fterwards (Nach Austritt - nach dem Tod) PEPSI COLA Aide Memoir Holistic Checklist Thomas (2005)

21 NCCN Guidelines für Palliative Care Assessment Benefit / Risiko der Therapie Symptome Psychosozialer Distress Persönliche Ziele / Erwartungen Bedürfnisse an Edukation und Information Kulturelle Faktoren, die die Versorgung beeinflussen Kriterien für einen frühzeitigen Einbezug der Palliative Care

22 Symptome Welche Probleme / Themen / Symptome bereiten Ihnen derzeit oder für die Zukunft am meisten Sorgen? Aber auch: welche guten Erfahrungen haben Sie bei der Bewältigung der Probleme / Themen / Symptome bereits gemacht? Ressourcen ansprechen Semionov et al (2012)

23 Entscheidungen / Vorbereiten des Lebensendes Was ist Ihnen ganz besonders wichtig? Was möchten Sie in der kommenden Zeit dringend erleben / erledigen? Welche Ziele möchten Sie mit den (medizinischen, pflegerischen) Massnahmen erreichen? Was möchten Sie für die Zukunft festlegen? (z. B. Patientenverfügung) Haben Sie Wünsche / Vorstellungen, was mit Ihnen geschehen / nicht geschehen soll, wenn Sie nicht mehr selber entscheiden können (Pflege, Versorgung, Rituale,...)

24 Netzwerk Wo möchten Sie am liebsten sein / bleiben? Wie sind dafür die örtlichen Verhältnisse (Treppen, Zugang Bad / WC)? Wer kann mich unterstützen? Wenn es zu Komplikationen / Notfall kommt was machen Sie dann, wen können Sie um Hilfe bitten? ( Rettungskette ) Welche Alternativen für eine weitere Betreuung (z.b. Pflegeinstitution) muss ich mir überlegen

25 Support Machen Sie sich Sorgen um Ihre Familie / Ihre Angehörigen? Hat Ihre Familie ausreichend Unterstützung oder welche Hilfen (privat, Fachpersonen) sind notwendig? Wer könnte meine engsten Angehörigen stützen, wenn es mir schlecht geht, wenn ich nicht mehr da bin?

26 Frau G. - Versuch Summary S: Inappetenz, zunehmende Schwäche; Angst vor Sterben E: solange wie möglich zuhause; keine 2nd line Chemo; ggf. Stent bei Rektum/ Sigma-Kompression Vorbereitung Sterbephase (Unfinished business) N: die Tochter in der Nähe; das Haus S: Support für die Tochter Ziele für unit of care : Angst- und Stressverminderung, Lebensqualität

27 Patientenbeispiel aus der Palliative Care: Frau G. 1. Tumorprogression eines metastasierenden Gallenblasenkarzinoms ED 04/ Stadium IVB (Peritonealkarzinose, Omentum majus) - Infiltration des Duodenums mit sekundärer Duodenalstenose CT Abdomen: Cholezystolithiasis mit chronischer Cholezystitis, extrahepatische Cholestase ERCP: Plastikstenteinlage zur biliären Drainage bei Stenose im mittleren DHC ÖGD und obere EUS: Stenose im Bereich Bulbus duodeni, Cholezystolithiasis, Soorösophagitis, axiale Hiatushernie Gastroskopie: Antrumgastritus und Ulkus präpylorisch Revisionslaparotomie, retrokolische Gastroenterostomie, Jejuno-Jejunostomie, Biopsien - Patho. Uni Bern: Siegelringzelliges Adenokarzinom im Fettgewebe sowie im Peritoneum - 05/12 Einleitung einer Chemotherapie mit Cisplatin und Gemzar - letzte Chemotherapie CT : Vd.a. Stentdysfunktion, Zunahme der Cholestase, Vd.a. Tumorprogression im kleinen Becken Frage: woran leidet diese Patientin? 2. Komplexe palliative Situation - Symptome: Niedergeschlagenheit und Verlust des Lebensmutes seit Diagnose der Tumorprogredienz trotz Chemotherapie, Schwäche und Kraftlosigkeit, latente Nausea, intermittierende Oberbauchschmerzen - Entscheidungsfindung: Versuch der Internalisierung der externen Galleableitung, Planung eines sozialen Netzwerkes - Netzwerk: verwitwet seit 2 Jahren, lebt allein in Einfamilienhaus, 1 Tochter (in Bern), 1 Sohn (in München), Freunde, Psychoonkologie (Prof. Bernhard) - Support: Tochter - End of life: Nachlass geregelt, keine lebensverlängernden Massnahmen 3. St.n. segmentalen Lungenembolien in sämtlichen Lappen (CT ) - unter Fraxiforte 4. Status nach Hepatitis B (anamnestisch 1964) 5. Nebendiagnosen: - C-Gastritis (ED ) - St.n. Soor-Ösophagitis (ED ),aktuell erneuter enoraler Soor - Axiale Hiatushernie - Arterielle Hypertonie - Dyslipidämie - St. nach traumatischer Pankreasruptur 1959

28 Strukturieren der Zusammenarbeit Palliative CARE oder MEDIZIN oder PFLEGE Multiple Kompetenzen -Medizinisch -Pflegerisch -Psychologisch etc. Gesamt = CARE Physisch Spirituell Verlust der Rolle Finanziell Psychologisch Sozial

29 Dokumentation Wer was wann wo? Ziel: Patient hat so lange wie möglich Kontrolle und weiss beim nächsten Termin, was er/sie besprechen will, was Priorität hat Kontinuität der Versorgung und Aufgreifen des roten Fadens seitens interprofessionelles Team Vermeiden von unvorhergesehenen Ereignissen

30 Was braucht es noch? Assessment Tools? Welche? Symptom Guidelines - interprofessionell Pathways (z. B. LCP) Gesprächsleitfäden ( Runder Tisch ) und gemeinsame Vorausplanung mit klarer Aufgabenverteilung Patienten- und Angehörigenedukation

31 Inhalte der Präsentation Pflegeprozess und diagnosen Assessment bewährt auch in der Palliative Care? Allgemein Pflegeprozess Spezifisch für onkologische komplexe und instabile Situationen: vom diagnose-basiertem zum patientenorientierten Vorgehen Schlussfolgerungen Nutzen für Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung Nutzen für das interprofessionelle Team

32 Nutzen des SENS für das interprofessionelle Team Klar strukturierte, problemorientierte Erfassung als Grundlage für Diagnosen Rascher Überblick über das Leiden einschl. Priorisierung Brücke zwischen patientenzentriertem Assessment und patientenorientierten, zielgerichteten Interventionen Verbesserte Kommunikation wichtiger Berufsgruppen, Betreuenden und den Betroffenen bezüglich der Patientenbedürfnisse Klären der Aufgaben im Team Dokumentation, u.a. auch für Runden Tisch

33 Nutzen des SENS für den Patienten Ein gut koordiniertes Team, klare Absprachen Eigener Überblick gerade in schwieriger komplexer Lebenslage Systematische Nutzung eigener Ressourcen zur Problemverbesserung Übernahme eigener Aufgaben als Teil des Handlungs- Teams Kontrolle Sense of coherence (Salutogenese)

34 Zukunft Entwicklung von SENS systematische Struktur des problem- orientierten Assessments zur Unterstützung der medizinischen / pflegerischen Diagnosen Arbeits- Instrument für Patienten und Angehörige Grundlage der Vergütung bei komplexen Problemen (DRG s) Vergütung des pflegerischen Handelns? Pathway der best practice Ziel: Diagnose spezifisches UND problemorientiertes systematisches Vorgehen zum Nutzen des Patienten

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