auf Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung)

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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg..., den...(pt) Tel.: 04551/ Fax: 04551/ ANTRAG auf Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Anwendung von Psychotherapie in der vertragspsychotherapeutischen Praxis. Die von mir gewünschten psychotherapeutischen Maßnahmen habe ich angekreuzt und mache dazu folgende Angaben: in der Hauptbetriebsstätte ja nein und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) ja nein und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragspsychotherapeutische Tätigkeit ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Tätigkeit im Rahmen der Anstellung ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Psychologischen Psychotherapeuten zu stellen. Ermächtigung ja nein zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung in weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR. NBSNR:

3 Ich beantrage als Psychologischer Psychotherapeut: 3 1.) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt den Nrn , 35131, 35140, 35141, 35150, 35200, EBM Kenntnisse und Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wurde nachgewiesen: ja nein 1a.) ja nein 2.) Analytische Psychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn , 35131, 35140, 35141, 35150, EBM Kenntnisse und Erfahrungen in der analytischen Psychotherapie wurde nachgewiesen: ja nein 2a.) ja nein 3.) Verhaltenstherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn , 35131, 35140, 35141, 35150, 35220, EBM Kenntnisse und Erfahrungen in der Verhaltenstherapie wurde nachgewiesen: ja nein 3a.) ja nein 4.) Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen nach dem Leistungsinhalt der Nrn bis EBM tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Einzelbehandlung tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Gruppenbehandlung analytische Psychotherapie als Einzelbehandlung analytische Psychotherapie als Gruppenbehandlung Verhaltenstherapie als Einzelbehandlung Verhaltenstherapie als Gruppenbehandlung Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß 6 Abs. 4 zweiter Spiegelstrich der Psychotherapie- Vereinbarung sind beigefügt liegen bereits vor

4 4 5.) Gruppenpsychotherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn , 35203, 35211, 35222, 35223, 35224, EBM Ich erfülle die Voraussetzungen nach 6 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarung - Abs. 1 (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) - Abs. 2 (analytische Psychotherapie) - Abs. 3 (Verhaltenstherapie) - Abs. 4 bei Kindern und Jugendlichen Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß 6 Abs. 5 zweiter Spiegelstrich sind beigefügt liegen bereits vor 6.) Übende und suggestive Techniken in Einzel- und Gruppenbehandlung Autogenes Training nach dem Leistungsinhalt der Nrn , 35112, 35113, EBM Jacobsonsche Relaxationstherapie nach dem Leistungsinhalt der Nrn , 35112, 35113, EBM Hypnose nach dem Leistungsinhalt der Nr EBM Zeugnisse und Bescheinigungen gemäß 6 Abs. 6 zweiter Spiegelstrich sind beigefügt liegen bereits vor oder der Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelstunden im Abstand von mindestens sechs Monaten in den jeweiligen Techniken ist beigefügt liegt bereits vor 7.) EMDR als Methode zur Therapie posttraumatischer Belastungsstörungen bei Erwachsenen als Einzeltherapie Nachweise gemäß 6 Abs. 7 sind beigefügt liegen bereits vor Bitte haben Sie Verständnis, dass wir Zeugnisse und Bescheinigungen nur im Original oder als beglaubigte Fotokopie anerkennen können.

5 5 Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die KVSH bei Anfragen über entsprechend qualifizierte Praxen meine Praxisadresse weitergibt ja nein Ort, Datum Stempel und Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt

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