Bestehende Direktversicherungen - Änderungen einfach gemacht -

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1 Bestehende Direktversicherungen - Änderungen einfach gemacht - Veränderungsanzeige In einem Vertrag soll eine Änderung durchgeführt werden? Nutzen Sie unsere Veränderungsanzeige um uns folgende Änderungen mitzuteilen: Neue Anschrift des Arbeitgebers oder des Arbeitnehmers Beitragsänderung Ruhendes Arbeitsverhältnis (z.b. längere Krankheit, Elternzeit) Bitte reichen Sie uns das Formular von dem Arbeitnehmer und Arbeitgeber unterschrieben ein. Ausscheiden Arbeitnehmer Das Formular Ausscheiden Arbeitnehmer besteht aus zwei Teilen: a) Austrittsmitteilung Scheidet der Arbeitnehmer aus dem Unternehmen aus, teilt uns der Arbeitgeber dieses mit der Austrittsmitteilung (Seite 1 des Formulars Ausscheiden Arbeitnehmer ) mit. Bei einer Entgeltumwandlung wird der Vertrag danach automatisch auf den Arbeitnehmer übertragen. b) Weiterführung Direktversicherung Im nächsten Schritt entscheidet der Arbeitnehmer mit dem Formular Weiterführung Direktversicherung (Seite 2 und 3), wie der Vertrag fortgeführt werden soll. Es bestehen folgende Möglichkeiten: Der Arbeitnehmer hat einen neuen Arbeitgeber, der den Vertrag übernimmt Der Arbeitnehmer zahlt den Vertrag mit eigenen Beiträgen weiter Der Vertrag wird erst einmal beitragsfrei gestellt Bestehende Direktversicherungen Änderungen einfach gemacht, Stand 09/2013, Seite 1 von1

2 Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Weißadlergasse 2 Fax-Nummer: (069) Frankfurt Veränderungsanzeige zum Versicherungsschein Versicherungsnehmer versicherter Mitarbeiter (Firma) (Anrede, Vorname, Nachname) (Straße) (Straße) (PLZ, Ort) (PLZ, Ort) Änderungen gültig ab Stichtag. Neue Anschrift wie oben Neuer Beitrag gemäß Zahlungsweise EUR (Bei Entgeltumwandlung bitte neue Umwandlungsvereinbarung beifügen.) Das Arbeitsverhältnis ruht ab dem aufgrund von Mutterschutz Elternzeit Krankheit die Beitragszahlung wird in dieser Zeit unterbrochen oder die Beitragszahlung wird privat fortgeführt. Das SEPA- Lastschriftmandat wird über das beigefügte Formular ( SEPA- Lastschriftmandat ) erteilt. Sobald das Arbeitsverhältnis nicht mehr ruht, werden wir den Versicherer unverzüglich informieren, wie der Vertrag fortgeführt werden soll. Eine nach Beendigung der Beitragsunterbrechung möglicherweise vorhandene Beitragslücke soll durch technische Maßnahmen, z.b. durch eine Reduzierung der Garantieleistung, ausgeglichen werden. Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers Ort, Datum Unterschrift des Mitarbeiter Änderungsformular DV Stand 09/2013

3 Antrag auf Helvetia WorkLife Direct Begünstigter (Creditor) SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Weißadlergasse Frankfurt am Main Deutschland (Germany) Gläubiger-Identifikationsnummer (Creditor Identifier): DE 55HL Mandatsreferenz (Mandate reference): Ermächtigung (Authorization) Ich ermächtige/wir ermächtigen die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. (By signing this mandate form, you authorise Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG.) Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. (Note: As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited.) Bei Erstabbuchung oder Änderung Ihres Beitrages/Ihrer Prämie werden wir Sie spätestens 6 Tage vor Fälligkeit informieren (Vorabinformation). (With the first withdrawal or change of your premium we will inform you at latest 6 days before due date (Pre-Notification).) Name und Anschrift des Zahlungs - pflichtigen (Name and address of debtor) Bitte alle mit gekennzeichneten Felder ausfüllen (Please complete all fields marked with ) Vorname, Name des/der Zahlungspflichtigen bzw. Kontoinhabers/Kontoinhaberin (First name, surname of debtor(s)/account holder(s)) Straße und Hausnummer (Street name and number) Postleitzahl, Ort (Postal code and city) Land (Country) SEPA- Bankverbindung (SEPA bank connection) Internationale Bankkontonummer (Your account number) IBAN des/der Zahlungspflichtigen bzw. Kontoinhabers/Kontoinhaberin (IBAN account number of debtor(s)/account holder(s)) SWIFT BIC Internationale Bankleitzahl (Bank Identifier Code) Zahlungsart (Type of payment) X Wiederkehrende Zahlung (Recurrent payment) Einmalige Zahlung (One-off payment) Unterschrift (Signature) Unterzeichnet in und Datum (City in which you are signing and Date) Ort (City) Datum (Date) Unterschrift/-en (Signature(s)) HL (09.13) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Hinweis: Meine/Unsere Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich/wir von meinem/unserem Kreditinstitut erhalten kann/können. (Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.) Seite 6 von 6

4 Weißadlergasse 2 Fax-Nummer: (069) Frankfurt Austrittsmitteilung zum Versicherungsschein Nr. Der Arbeitnehmer ist zum aus unserem Unternehmen ausgeschieden. Wir übertragen sämtliche Rechte und Pflichten als Versicherungsnehmer aus der obigen Versicherung ab auf den ausgeschiedenen Mitarbeiter: Vor- und Zuname geb. am Straße Wohnort Zugleich erteilen wir die Zustimmung zu einer möglichen späteren Übernahme bzw. Übertragung der Versorgung auf einen neuen Arbeitgeber nach 4 Abs.2 BetrAVG. Ort, Datum, Unterschrift und Stempel des alten Versicherungsnehmers (Arbeitgeber) Formular Ausscheiden Arbeitnehmer Stand 09/2013

5 Weißadlergasse 2 Fax-Nummer: (069) Frankfurt Weiterführung Direktversicherung Versicherungsnummer: Versicherte Person: Weiterführung beim neuen Arbeitgeber Die versicherte Person ist am in unser Unternehmen eingetreten. Wir erklären uns bereit die Versicherungsnehmereigenschaft ab dem zu übernehmen. Firmenname Anschrift Die Beiträge werden aus Gehaltsteilen finanziert: ja nein (zutreffendes bitte ankreuzen wenn ja, bitte Entgeltumwandlung nutzen und beifügen) Wir erteilen der Helvetia das SEPA-Lastschriftmandat über das beigefügte Formular ( SEPA-Lastschriftmandat ). Wir überweisen die Beiträge von folgendem Konto: IBAN: Kontoinhaber: BIC: Geldinstitut: Ort, Datum, Unterschrift und Stempel des neuen Versicherungsnehmers (Arbeitgeber) Ort, Datum und Unterschrift des bisherigen Versicherungsnehmers (Arbeitnehmer) Weiterführung mit eigenen Beiträgen Ich führe den Vertrag zunächst privat weiter. Die fälligen Beiträge ziehen Sie bitte von meinem Konto ein. Hierzu erteile ich der Helvetia das SEPA-Lastschriftmandat über das beiliegende Formular ( SEPA-Lastschriftmandat ). Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers (Arbeitnehmer) Seite 1 von 2 Formular Ausscheiden Arbeitnehmer Stand 09/2013

6 Beitragsfreistellung Ich führe den Vertrag beitragsfrei (ab dem Austritt aus meinem bisherigen Arbeitsverhältnis) weiter. Sollte die Mindestsumme für eine dauerhafte Beitragsfreistellung noch nicht erreicht sein, habe ich zur Vermeidung von Nachteilen dennoch die Möglichkeit, den Vertrag 3 Jahre beitragsfrei zu stellen. Nehme ich innerhalb dieser 3 Jahre die Beitragszahlung nicht wieder auf, erlischt die Versicherung und der Rückkaufswert wird mir dann im Rahmen der Abfindung nach 3 BetrAVG ausgezahlt. Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers (Arbeitnehmer) Seite 2 von 2 Formular Ausscheiden Arbeitnehmer Stand 09/2013

7 Antrag auf Helvetia WorkLife Direct Begünstigter (Creditor) SEPA-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG Weißadlergasse Frankfurt am Main Deutschland (Germany) Gläubiger-Identifikationsnummer (Creditor Identifier): DE 55HL Mandatsreferenz (Mandate reference): Ermächtigung (Authorization) Ich ermächtige/wir ermächtigen die Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. (By signing this mandate form, you authorise Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Helvetia schweizerische Lebensversicherungs-AG.) Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. (Note: As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited.) Bei Erstabbuchung oder Änderung Ihres Beitrages/Ihrer Prämie werden wir Sie spätestens 6 Tage vor Fälligkeit informieren (Vorabinformation). (With the first withdrawal or change of your premium we will inform you at latest 6 days before due date (Pre-Notification).) Name und Anschrift des Zahlungs - pflichtigen (Name and address of debtor) Bitte alle mit gekennzeichneten Felder ausfüllen (Please complete all fields marked with ) Vorname, Name des/der Zahlungspflichtigen bzw. Kontoinhabers/Kontoinhaberin (First name, surname of debtor(s)/account holder(s)) Straße und Hausnummer (Street name and number) Postleitzahl, Ort (Postal code and city) Land (Country) SEPA- Bankverbindung (SEPA bank connection) Internationale Bankkontonummer (Your account number) IBAN des/der Zahlungspflichtigen bzw. Kontoinhabers/Kontoinhaberin (IBAN account number of debtor(s)/account holder(s)) SWIFT BIC Internationale Bankleitzahl (Bank Identifier Code) Zahlungsart (Type of payment) X Wiederkehrende Zahlung (Recurrent payment) Einmalige Zahlung (One-off payment) Unterschrift (Signature) Unterzeichnet in und Datum (City in which you are signing and Date) Ort (City) Datum (Date) Unterschrift/-en (Signature(s)) HL (09.13) Diese Auflage liegt nur als PDF vor. Hinweis: Meine/Unsere Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich/wir von meinem/unserem Kreditinstitut erhalten kann/können. (Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.) Seite 6 von 6

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