KALKULATION VON FALLKOSTEN

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1 KALKULATION VON FALLKOSTEN Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern Version Januar 2002

2 2002 Copyright: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) Die Vervielfältigung und Verbreitung, auch auszugsweise, ist nur mit Quellenangabe und in unveränderter Form gestattet. Alle übrigen Rechte bleiben vorbehalten. I

3 Vorwort Die Krankenhausfinanzierung soll bis 2003, spätestens bis 2004 auf die deutschen DRG (Diagnosis Related Groups) umgestellt werden; die Relativgewichte für die DRG müssen daher schon zum Jahresanfang 2003 kalkuliert und konsensfähig sein. In einem vom Gesetzgeber vorgegebenen Zeitplan werden die organisatorischen und ökonomischen Voraussetzungen für das zukünftige deutsche Finanzierungssystem Schritt für Schritt bis zum vorgegeben. Basis für den Start der DRG ist die Rohfallkostenkalkulation der Krankenhäuser mit Hilfe dieses Handbuchs. Die Umsetzbarkeit und Praxistauglichkeit des Kalkulationshandbuchs wie der Kalkulationsmethodik wurden 2001 in einem Methoden-Pretest überprüft. Die Selbstverwaltung hat sechs Beratergesellschaften über eine Projektstelle koordiniert und so ein Fachforum geschaffen, um größtmögliche Erfahrungen zusammenzutragen und in kurzer Zeit die Methodik der Kalkulation für die deutschen DRG zu optimieren. Die Anregungen und vielschichtigen Empfehlungen, die im Rahmen des Pretests entstanden, sind in die vorliegende Version 2.0 des Handbuchs eingearbeitet. Die Krankenhäuser haben aus der alltäglichen Praxis zu vielen Verbesserungen beigetragen. Ihnen gilt ein großer Dank für die engagierte Teilnahme am Pretest. Die Kalkulation der Rohfallkosten erfordert viel Arbeit und Mühe für jedes Krankenhaus. Zur vereinfachten Handhabung gibt es Beispiele, Übersichtsgrafiken und konsequent Kurzinformationen zum Wichtigen. Eine übersichtliche Gliederung, Stichwortverzeichnisse, Checklisten etc. ermöglichen es den Verantwortlichen in den Krankenhäusern, nahezu für jede Besonderheit Hinweise und Vorgehensweisen zu erhalten. Für jedes Krankenhaus wird die Kalkulation neue betriebswirtschaftliche Erkenntnisse produzieren; ein möglicherweise direkter Nutzen für den Aufwand. Den Krankenhäusern wächst über die Kalkulation eine ganz neue Verantwortung für die Patientenversorgung zu. Die Relativgewichte für die deutschen DRG entscheiden über die Vergütung der einzelnen Leistungen die Finanzierung steuert die Leistungserbringung im Krankenhaus. Die Errungenschaften unserer solidarisch finanzierten Gesetzlichen Krankenversicherung sollte durch die Einführung der DRG nicht außer Acht gelassen werden. Für alle Beteiligten im Krankenhausbereich ist es Chance und Herausforderung zugleich, über die Kalkulation der Rohfallkosten an der Umstellung des Finanzierungssystems mitzuwirken. Unser besonderer Dank gilt allen Krankenhäusern, die an der Kalkulation teilnehmen und somit einen erheblichen Anteil an der Umsetzung des DRG-Systems besitzen. Des Weiteren danken wir der kpmg für die Erstellung des Handbuchs in der Version 1.0 sowie der GS b G und GEBERA für die umfassende Überarbeitung des Handbuchs zur vorliegenden Version 2.0. Im Januar 2002 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) II

4 Abstract Das Zeitalter der G-DRG (German Diagnosis Related Groups) ist gekommen. Im Zuge der Einführung der neuen Krankenhausfinanzierung über G-DRG gibt es noch eine Vielfalt von Herausforderungen zu bewältigen. Im Sinne der Einführung eines Lernenden Systems sind stetig Anpassungen und Verbesserungen vorzunehmen. Ein wesentlicher Aspekt ist die Bestimmung bundesweiter Relativgewichte. Zur Ermittlung dieser Relativgewichte ist eine Kalkulation der Rohfallkosten in den Krankenhäusern durchzuführen. In den folgenden Jahren dienen weitere Kalkulationen zur Überprüfung und Anpassung der berechneten Relativgewichte. In den an den Kalkulationen teilnehmenden Krankenhäusern werden die DRG-relevanten Kosten unter Berücksichtigung sämtlicher DRG-relevanter Leistungen vollständig auf die DRG-Fälle verteilt (100%-Ansatz). Es handelt sich bei der Kalkulation um eine Vollkostenrechnung auf Istkostenbasis, wobei die Istkosten der Krankenhäuser aus dem testierten Jahresabschluss abzuleiten sind. Sämtliche DRG-relevanten Fälle eines Krankenhauses werden bei der Kalkulation erfasst und die fallbezogenen Datensätze bestehend aus Kostendaten und medizinischen Informationen werden an das DRG-Institut bzw. die unabhängige Datenstelle übermittelt. Die Ermittlung der Fallkosten ist in dem vorliegenden Kalkulationshandbuch detailliert dargestellt. Zum einen gewährleistet das Handbuch eine breite Anwendungsmöglichkeit des Kalkulationsverfahrens, um möglichst vielen Krankenhäusern die Teilnahme an den Kalkulationen zu ermöglichen. Zum anderen ist es unumgänglich, gewisse Standards und Minimalanforderungen vorzuschreiben, um Qualität und Validität der Ergebnisse zu sichern. Die folgende Übersichtsgrafik zeigt die Arbeitsschritte zur Ermittlung der Rohfallkosten und gibt damit einen zusammenfassenden Überblick der wesentlichen Kalkulationsschritte. Kapitel 3 Kapitel 4 Kap. 5 Dir. KSt. z. B. Normalstation Verdichtung der Kostenarten je KSt. Fall 1 Fall 2... Testierter Jahresabschluss: Abgleich mit Summen- und Saldenliste der Finanzbuchhaltung Abgleich der Kostenarten- mit der Kostenstellenrechnung DRG- und nicht DRG-relevante Aufwandsarten DRG-relevante Aufwandsarten Gemeinkosten Kostenstellen z. B. Normalstation Fall n Abzugrenzende KSt. Abzugrenzende KSt. z. B. amb. Betrieb Indir. KSt. z. B. Küche Bildung von Kalkulationssätzen Verrechnung Personal z. B. Ärztl. Dienst Abgrenzungskostenstelle Einzelkosten z. B. Implantate Entlastung gemischter KSt. Nicht DRG-relevanter Aufwand z. B. Investitionen Kostenstellen periodenfr./ außerordentl. Aufwand Ausgleichskonto Sammelkostenstelle Personal Kostenverrechnung Kostenartenrechnung Kostenstellenrechnung Kostenträgerrechnung III

5 Inhaltsverzeichnis Se ite Vorwort Abstract Inhaltsverzeichnis Orientierung beim Lesen Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. MANAGEMENT SUMMARY Grundzüge des Kalkulationsschemas zur Ermittlung der Rohfallkosten Vorgehensweise bei der Ermittlung der Rohfallkosten Abgleich der Kostenarten- mit der Kostenstellenrechnung Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen Durchführung der Kostenstellenrechnung Verdichtung der Kostenarten zu Kostenartengruppen Ermittlung von Kalkulationssätzen für fallbezogene Leistungen Fallbezogene Zuordnung von Leistungen und Kosten der direkten Kostenstellen Verdichtung der direkten Kostenstellen zu Kostenstellengruppen im Falldatensatz Datenübermittlung an das DRG-Institut (bzw. die unabhängige Datenstelle) Dokumentationspflicht EINFÜHRUNG Rahmenbedingungen für die Erstellung des Kalkulationshandbuchs Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner Vorgaben für die Auftragsdurchführung Ziele der Kalkulation und Vorgehensweise Bezugszeitraum der Kalkulation Voraussetzungen für die Ermittlung der Rohfallkosten Inhalt und Aufbau des Kalkulationshandbuchs ERMITTLUNG DER DRG-RELEVANTEN LEISTUNGEN UND KOSTEN (KOSTENARTENRECHNUNG) Vorbemerkung zum dritten Kapitel IV

6 3.2 Definition der DRG-relevanten Leistungen und Kosten DRG-relevante Leistungen DRG-relevante Kosten Ermittlung der DRG-relevanten Leistungen Ermittlung der DRG-relevanten Kosten DRG-relevante Einzelkosten DRG-relevante Gemeinkosten Arbeiten im Rahmen der Kostenartenrechnung zur Ermittlung der DRG-relevanten Kosten Abgleich der Gewinn- und Verlustrechnung des testierten Jahresabschlusses mit den Summensalden der Finanzbuchhaltung Abgleich der Kostenarten- mit der Kostenstellenrechnung Periodenfremde und außerordentliche Aufwendungen Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwandsarten Arbeiten im Rahmen der Kostenstellenrechnung zur Ermittlung der DRG-relevanten Kosten Definition von Kostenstellenkategorien Zuordnung der Kostenstellen zu den Kostenstellenkategorien Grundsätze für die Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen auf gemischten Kostenstellen Beispiele für die Ermittlung der DRG-relevanten Kosten auf Kostenstellenebene Leistungen an Dritte Speisenversorgung Forschung und Lehre Ausbildung in akademischen Lehrkrankenhäusern Vermietung und Verpachtung Besetzung eines Notarztwagens Personalgestellung an Dritte Ergänzende Leistungsbereiche Leistungen der Nebenbetriebe Ambulante Leistungen Ausgliederung der Aufwendungen für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen Checkliste zum dritten Kapitel KOSTENSTELLENRECHNUNG Vorbemerkung zum vierten Kapitel Personalkostenverrechnung Vorbereitung zur Kostenstellenverrechnung Einrichtung von Kostenartengruppen Verdichtung von indirekten und abgegrenzten Kostenstellen Alternativen im Rahmen der Kostenstellenverrechnung Innerbetriebliche Leistungsverrechnung Vereinfachtes Umlageverfahren Mischverfahren...97 V

7 4.5 Ausgliederung von abzugrenzenden Kostenstellen Verdichtung der Kostenarten zu Kostenartengruppen Checkliste zum vierten Kapitel KOSTENTRÄGERRECHNUNG: FALLBEZOGENE KOSTENZUORDNUNG Vorbemerkung zum fünften Kapitel Anzuwendende Kalkulationsverfahren Festlegung der einzubeziehenden Patienten Durchführung de r Kostenträgerrechnung Kalkulationsverfahren für ausgewählte Kostenstellen Normalstation Intensivstation Dialyseabteilung OP-Bereich Anästhesie Kreißsaal Kardiologische Diagnostik/Therapie, Endoskopische Diagnostik/Therapie und übrige diagnostische und therapeutische Bereiche Radiologie und Laboratorien Basiskostenstelle Verdichtung der direkten Kostenstellen zu Kostenstellengruppen Zuordnung der Einzelkosten zu den Kostenmodulen Checkliste zum fünften Kapitel DATENÜBERMITTLUNG AN DAS DRG-INSTITUT Erklärung des Krankenhauses Datenträgerbegleitzettel Fallbezogene und krankenhausbezogene Datensätze Checkliste zum sechsten Kapitel VI

8 7. HINWEISE ZUR PROJEKTORGANISATION Erfahrungen aus dem Pretest Projektmanagement Projektdokumentation ANLAGEN Anlage 1.1: Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten Anlage 1.2: Checkliste Zentrale Arbeitsschritte zur Ermittlung der Rohfallkosten Anlage 2: Übersicht der Abgrenzungstatbestände Anlage 3: Kostenstellen der medizinischen und nicht medizin ischen Infrastruktur Anlage 4.1: Zuordnung von Kostenarten zu Kostenartengruppen Anlage 4.2: Zuordnung von Kostenartengruppen zu Kostenarten Anlage 5: Übersicht der für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und Leistungsdaten Anlage 6.1: Zuordnung von Kostenstellen zu Kostenstellengruppen Anlage 6.2: Kostenstellenplan nach KHBV Anlage 7: DRG-Datensatz (Stand ) Anlage 8: Glossar Anlage 9: Dokumentationsanforderungen STICHWORTVERZEICHNIS VII

9 Orientierung beim Lesen In dem vorliegenden Kalkulationshandbuch werden die methodischen Grundlagen dem Leser durch Hinweise und Beispiele weitgehend erläutert. Im Sinne eines Handbuchs werden nach den methodischen Ausführungen die wesentlichen Arbeitsschritte als Hilfe zur konkreten Anwendung dargestellt. Für Hinweise, Beispiele und Arbeitsschritte sind folgende Symbole gewählt: Hinweise: Beispiele: Arbeitsschritte: i Für alle weiteren Aufzählungen im allgemeinen Text wird das folgende Zeichen verwendet: Aufzählungen: VIII

10 Abbildungsverzeichnis Se ite Abbildung 1: Abbildung 2: Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten 4 Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten 20 Abbildung 3: Übersicht der Kalkulationsschritte: Kostenartenrechnung 26 Abbildung 4: Arbeitsschritte im Rahmen der Kostenartenrechnung zur Ermittlung der DRG-relevanten Kosten 37 Abbildung 5: Darstellung der Kostenstellenkategorien 47 Abbildung 6: Übersicht der Kalkulationsschritte: Kostenstellenrechnung 72 Abbildung 7: Übersicht der Kalkulationsschritte: Kostenträgerrechnung 107 Abbildung 8: Gesamtaufwand der Krankenhäuser in Personentagen 166 Abbildung 9: Aufwand der Krankenhäuser in % nach Aufgabenblöcken 167 Abbildung 10: Aufbau des Projektmanagements 168 IX

11 Tabellenverzeichnis Se ite Tabelle 1: Definierte Kostenmodule für den fallbezogenen Datensatz 18 Tabelle 2: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 3: Differenzierung der allgemeinen Krankenhausle istungen nach DRG-Relevanz 29 Tabelle 4: Leistungen an Dritte (Beispiele) 53 Tabelle 5: Datengrundlage für die Kostenabgrenzung von Leistungen an Dritte (Beispiele) 54 Tabelle 6: Checkliste Kapitel 3 70 Tabelle 7: Tabelle 8: Tabelle 9: Tabelle 10: Tabelle 11: Verfahren der Personalkostenverteilung auf der Grundlage von Tätigkeitszeiten (Beispiel) 79 IBLV-Verrechnungsschlüssel für Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur mit Angabe der Priorität 89 IBLV-Verrechnungsschlüssel für Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur mit Angabe der Priorität 90 Verrechnungsschlüssel für Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur mit Angabe der Priorität 93 Verrechnungsschlüssel für Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur mit Angabe der Priorität 98 Tabelle 12: Verrechnungsschlüssel für Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur mit Angabe der Priorität 99 Tabelle 13: Checkliste Kapitel Tabelle 14: Übersicht der für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und Leistungsdaten 116 Tabelle 15: Benötigte Leistungs- und Kostendaten je Modul 117 Tabelle 16: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 17: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 18: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 1.4a 122 Tabelle 19: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 1.4b 123 Tabelle 20: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 21: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 22: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 2.4b 128 Tabelle 23: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 24: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 25: Fallbeispiele für die Konstellationen der Dialyse 133 Tabelle 26: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 3.4b 134 Tabelle 27: Tätigkeiten im Rahmen der Rüstzeiten unterschiedlicher Dienstarten im OP- Bereich 136 Tabelle 28: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 29: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 4.3 am Beispiel des Kardiotechnikers 138 Tabelle 30: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 4.4a 142 Tabelle 31: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 32: Tätigkeiten im Rahmen der Rüstzeiten des Anästhesiepersonals 144 X

12 Tabelle 33: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 34: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 5.4b 146 Tabelle 35: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 36: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 6.4b 148 Tabelle 37: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 38: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 39: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul Tabelle 40: Benötigte Leistungs- und Kostendaten für das Modul 9.6b 155 Tabelle 41: Definierte Kostenmodule für den fallbezogenen Datensatz 158 Tabelle 42: Checkliste Kapitel Tabelle 43: Checkliste Kapitel Tabelle 44: Ausschnitt eines Projektplans zur Kalkulation der Rohfallkosten 170 Tabelle 45: Dokumentationsanforderungen 172 XI

13 Abkürzungsverzeichnis AbgrVO Abgrenzungsverordnung Abs. Absatz ÄD ärztlicher Dienst amb. ambulant AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups ärztl. ärztlich außerordentl. außerordentlich BAT Bundesangestelltentarif BPflV Bundespflegesatzverordnung bzw. beziehungsweise d. h. das heißt dir. direkt DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG-NT Deutsche Krankenhausgesellschaft Nebenkostentarif DRG Diagnosis Related Groups DV/EDV Elektronische Datenverarbeitung EBM Einheitlicher Bewertungs-Maßstab etc. et cetera EUR Euro evtl. eventuell FD Funktionsdienst G-DRG German Diagnosis Related Groups GE Geldeinheiten GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh gem. gemäß ggf. gegebenenfalls GKV Gesetzliche Krankenversicherung Gn Gewichtungsfaktor für Leistungen vom Typ n GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GS b G Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen GZF Gleichzeitigkeitsfaktor HLM Herz-Lungen-Maschine IBLV Innerbetriebliche Leistungsverrechnung i. d. R. in der Regel indir. indirekt inkl. inklusive K DRG-relevante Kosten der direkten Kostenstelle Kap. Kapitel KapVO Kapazitätsverordnung kf Gemeinkosten der Kostenstelle, die dem Fall zugeordnet werden KH Krankenhaus KHBV Krankenhaus-Buchführungsverordnung KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KoArtGrp Kostenartengruppe KoStGrp Kostenstellengruppe kpmg KPMG Consulting AG KS Kalkulationssatz der direkten Kostenstelle KSt. Kostenstelle L DRG-relevante Leistungsmenge der direkten Kostenstelle XII

14 lf Zahl der während des Krankenhausaufenthaltes empfangenen Leistungen lfn Zahl der während des Krankenhausaufenthaltes empfangenen Leistungen vom Typ n LG Gewichtete DRG-relevante Leistungsmenge der Kostenstelle Ln DRG-relevante Leistungsmenge vom Typ n lt. laut med. medizinisch Min. Minuten MTD Medizinisch-technischer Dienst Nr. Nummer OP Operationssaal/Operation PD Pflegedienst periodenfr. periodenfremd PKV Private Krankenversicherung PPR Pflegepersonalregelung PsychPV Psychiatrie-Personalverordnung qm Quadratmeter SGB V 5. Buch des Sozialgesetzbuchs (Krankenversicherung) S-N-Zeit Schnitt-Naht-Zeit sog. sogenannt SuSa Summen- und Saldenliste u. a. unter anderem/anderen usw. und so weiter vgl. vergleiche VK Vollzeitkräfte VUV Vereinfachtes Umlageverfahren z. B. zum Beispiel XIII

15 Kapitel 1: Management Summary 1. Management Summary Im Zuge der Einführung der neuen Krankenhausfinanzierung über G-DRG (German Diagnosis Related Groups) sind zahlreiche Herausforderungen zu bewältigen. Schwerpunkte lie gen in der Ermittlung der Relativgewichte für die DRG und in der Anpassung des Klassifikationsansatzes. Sie werden auf der Grundlage von DRG-relevanten Fallkosten, die in den Krankenhäusern kalkuliert werden, berechnet. Ziel des Kalkulationsschemas ist die Ermittlung fallbezogener Behandlungskosten im Rahmen des DRG-Systems. Die Grundlage der Kalkulation bilden die in den Krankenhäusern vorliegenden Leistungs- und Kostendaten, die im Hinblick auf den durch das DRG-System zu vergütenden Leistungsumfang aufzubereiten sind. Die mit den DRG-relevanten Leistungen in Verbindung stehenden DRG-relevanten Kosten eines Behandlungsfalls werden als Rohfallkosten bezeichnet. Auf der einen Seite bietet das Kalkulationsschema dem kalkulierenden Krankenhaus Spielräume bei der methodischen Vorgehensweise und trägt der individuellen Ausgangssituation des Krankenhauses dadurch Rechnung. Es beschreibt alternative Verfahrensweisen der Kostenabgrenzung und der Kostenstellenverrechnung in Abhängigkeit von in unterschiedlicher Form und Qualität vorliegenden Kosten- und Leistungsdaten. Damit sollen möglichst viele Krankenhäuser in die Lage versetzt werden, unter Verwendung vorhandener Daten die DRG-relevanten Fallkosten sämtlicher Patienten einheitlich und zentral auswertbar zusammenzustellen. 1

16 Kapitel 1: Management Summary Auf der anderen Seite ist es unumgänglich, eindeutige und einheitliche Anforderungen an die Kalkulationsmethodik sowie Struktur und Format der durch die Krankenhäuser bereitzustellenden Daten zu formulieren. Die unter methodischen Aspekten einzuhaltenden Vorgaben beziehen sich insbesondere auf die Wahl der Bezugsgrößen zur Bildung der entsprechenden Kalkulationssätze für die fallbezogene Kostenzuordnung im Rahmen der Kostenträgerrechnung. Es ist notwendig, Standards und Minimalanforderungen zu definieren. Sie kommen vor allem unter Berücksichtigung der Festlegung deutscher Relativgewichte für die DRG der Qualität und Validität der Kalkulationsergebnisse zugute. Weitere wichtige Aspekte sind in diesem Zusammenhang die Vergleichbarkeit und Interpretation der Ergebnisse sowie die Überprüfbarkeit und Nachvollziehbarkeit der angewandten Kalkulation. 1.1 Grundzüge des Kalkulationsschemas zur Ermittlung der Rohfallkosten Die Kalkulation der Rohfallkosten in den teilnehmenden Krankenhäusern erfolgt auf der Grundlage einer Vollkostenrechnung auf Istkostenbasis. Ausgangspunkt der Kalkulation sind die von Wirtschaftsprüfern testierten Jahresabschlüsse der Krankenhäuser (Ausnahme bei der Erstkalkulation, vgl. Kap. 2.3). Die Summensalden der Aufwandskonten in der Finanzbuchha l- tung, die Grundlage für den Ausweis der Aufwendungen in der Gewinn- und Verlustrechnung des Jahresabschlusses waren, werden um periodenfremde und außerordentliche Aufwendungen sowie um Aufwandsarten, die nach den Vorgaben der Selbstverwaltung bei der DRG-Kalkulation nicht zu berücksichtigen sind, bereinigt. Die in der Kostenartenrechnung vorgenommenen Bereinigungen werden in gleichem Umfang in der Kostenstellenrechnung umgesetzt. Ergänzend werden die Einzelkosten identifiziert, die den Behandlungsfällen direkt aus der Kostenartenrechnung/Kostenstellenrechnung zugeordnet werden können. Weiterhin werden Kostenstellen abgegrenzt, die keine DRG-relevanten Kosten enthalten. Gemischte Kostenstellen, auf die neben DRG-relevanten Kosten auch nicht DRG-relevante Aufwendungen gebucht sind, werden von den nicht DRG-relevanten Aufwendungen entlastet. Im Ergebnis dieser Arbeiten sind den im Weiteren zu berücksichtigenden Kostenstellen ausschließlich DRG-relevante Kosten zugeordnet. Die Definition der DRG-relevanten Kosten entspricht sinngemäß der bekannten Definition der pflegesatzfähigen Kosten. Ausgangspunkt für die Ermittlung der Rohfallkosten sind die testierten Jahresabschlüsse Die DRG-relevanten Kosten werden durch Bereinigungen in der Kostenarten- und Kostenstellenrechnung ermittelt Das Kalkulationsschema unterscheidet zwischen direkten Kostenstellen und indirekten Kostenstellen. Direkte Kostenstellen erbringen ihre Leistungen direkt am Patienten. Es handelt sich im Wesentlichen um die Pflegefachbereiche sowie die Untersuchungs- und Behandlungsbereiche. Indirekte Kostenstellen geben ihre Leistungen dagegen ohne Patientenbezug an direkte Kostenstellen ab. Die indirekten Kostenstellen werden weiter unterschieden in indirekte Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur (z. B. Apotheke, Zentralsterilisation, Bettenaufbereitung) und indirekte Kostenstellen 2

17 Kapitel 1: Management Summary der nicht medizinischen Infrastruktur (insbesondere Wirtschafts- und Versorgungsbereiche sowie die Verwaltungsbereiche). Vorbereitend zur Kostenstellenrechnung erfolgt die Personalkostenverrechnung. Im Zuge der Kostenstellenverrechnung werden die Kosten der indirekten Kostenstellen auf die direkten und abzugrenzenden Kostenstellen verteilt. Anschließend werden die Kosten der direkten Kostenstellen den Patie n- ten zugeordnet, die Leistungen dieser Kostenstellen in Anspruch genommen haben. Dabei werden für die je Kostenstelle vorhandenen Kostenartengruppen Kalkulationssätze je Leistung gebildet. Mit Hilfe der Kalkulationssätze werden die Kosten je Kostenartengruppe vollständig auf die Behandlungsfälle verteilt. Das Ergebnis der Rohfallkostenkalkulation wird im fallbezogenen Datensatz in einer einheitlichen, modularen Struktur dargestellt. Die einzelnen Kostenmodule sind sowohl durch einen Kostenarten- als auch einen Kostenstellenbezug definiert. Dazu werden im Zuge der Ermittlung der Rohfallkosten die Kostenarten der Finanzbuchhaltung zu Kostenartengruppen (KoArtGrp) zusammengefasst. Weiterhin werden die direkten Kostenstellen zu Kostenstellengruppen (KoStGrp) verdichtet. Ergebnisse der Kalkulation in den Krankenhäusern sind fallbezogene Datensätze. Diese enthalten die nach Kostenartengruppen gegliederten Kosten der Kostenstellengruppen. Der modulare Ansatz ermöglicht die Ermittlung fallbezogener Kosten der einzelnen Module anhand unterschiedlicher Kalkulationsverfahren und mit Daten unterschiedlicher Qualität und Differenzierung. Die Relativgewichte werden vom DRG-Institut jährlich ermittelt. Unter der Annahme, dass die Datenqualität in den kalkulierenden Krankenhäusern im Laufe der Jahre verbessert wird, kann die Genauigkeit der Kalkulationsergebnisse durch Anwendung exakterer Kalkulationsverfahren je Modul allmählich erhöht werden. Die DRG-relevanten Kosten werden auf die stationären Fälle verteilt Nach Abschluss der Kalkulation sind die Kosten den Fällen modulbezogen zugeordnet Der modulare Ansatz erlaubt die Anwendung unterschiedlicher Kalkulationsverfahren 1.2 Vorgehensweise bei der Ermittlung der Rohfallkosten Die folgende Übersichtsgrafik zeigt die Vorgehensweise bei der Ermittlung der Rohfallkosten und fasst damit die wesentlichen Kalkulationsschritte zusammen. 3

18 Kapitel 1: Management Summary Abbildung 1: Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten Kapitel 3 Kapitel 4 Kap. 5 Dir. KSt. z. B. Normalstation Verdichtung der Kostenarten je KSt. Fall 1 Fall 2... Testierter Jahresabschluss: Abgleich mit Summen- und Saldenliste der Finanzbuchhaltung Abgleich der Kostenarten- mit der Kostenstellenrechnung DRG -und nicht DRG-relevante Aufwandsarten DRG -relevante Aufwandsarten Gemeinkosten Kostenstellen z. B. Normalstation Fall n Abzugrenzende KSt. Abzugrenzende KSt. z. B. amb. Betrieb Indir. KSt. z. B. Küche Bildung von Kalkulationssätzen Verrechnung Personal z. B. Ärztl. Dienst Abgrenzungskostenstelle Einzelkosten z. B. Implantate Entlastung gemischter KSt. Nicht DRG-relevanter Aufwand z. B. Investitionen Kostenstellen periodenfr./ außerordentl. Aufwand Ausgleichskonto Sammelkostenstelle Personal Kostenverrechnung Kostenartenrechnung Kostenstellenrechnung Kostenträgerrechnung Hierbei besitzen die folgenden Kalkulationsschritte eine zentrale Bedeutung und den umfangreichsten Arbeitsanteil an der Kalkulation der DRGrelevanten Fallkosten: Überblick der zentralen Kalkulationsschritte: Kapitel Abgleich der Kostenarten- mit der Kostenstellenrechnung 3 Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen 3 Fallbezogene Zuordnung von Einzelkosten 3 Personalkostenverrechnung 4 Kostenstellenverrechnung 4 Ausgliederung abzugrenzender Kostenstellen 4 Fallbezogene Kostenzuordnung 5 4

19 Kapitel 1: Management Summary In den folgenden Unterkapiteln wird ein kurzer Überblick über die Durchführung der Kalkulation bis hin zur Datenübermittlung und der Dokumentationspflicht für die Krankenhäuser gegeben Abgleich der Kostenarten- mit der Kostenstellenrechnung Nach den Vorgaben der Selbstverwaltungspartner sind die testierten Jahresabschlüsse Ausgangspunkt der Kalkulation (Ausnahme Erstkalkulation). Die in der Summen- und Saldenliste der Finanzbuchhaltung, die der Erstellung des Jahresabschlusses zu Grunde gelegt wurde, ausgewiesenen Aufwendungen der Kontenklassen 6 und 7 der KHBV müssen mit den entsprechenden Aufwendungen in der Gewinn- und Verlustrechnung des testierten Jahresabschlusses übereinstimmen. Bei Feststellung einer Differenz sind Korrekturbuchungen in der Kostenartenrechnung durchzuführen. Dagegen ist eine Datenübereinstimmung zwischen Kostenarten- und Kostenstellenrechnung nicht in jedem Fall gewährleistet, so dass ein Datenabgleich erforderlich ist, bevor die Summensalden der Kostenstellen als Grundlage der Kalkulation herangezogen werden können. Abweichungen zwischen der Kostenarten- und der Kostenstellenrechnung können beispielsweise entstehen, wenn im Rahmen der Jahresabschlussarbeiten erforderliche Buchungen in der Kostenstellenrechnung nicht nachvollzogen werden. Einige Softwaresysteme sind zudem so eingerichtet, dass Aufwandsbuchungen in der Finanzbuchhaltung auch ohne eine Belastung von Kostenstellen möglich sind. Im Rahmen des Abgleichs festgestellte Differenzen sind vor Beginn der Kalkulation beispielsweise durch manuelle Buchungen auf den Kostenstellen zu beseitigen. Können die Differenzen hierbei nic ht vollständig entfernt werden, ist darüber hinaus ggf. eine gleichmäßige Be- und Entlastung über alle Kostenstellen zur Beseitigung der Differenzen zulässig. Abweichungen zwischen der Kostenartenrechnung und der Kostenstellenrechnung werden beseitigt Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen Bei der Kalkulation sind nur die DRG-relevanten Kosten zu berücksichtigen. Hierbei handelt es sich sinngemäß um die pflegesatzfähigen Kosten, die beispielsweise um Kosten für die vor- und nachstationäre Behandlung zu ergänzen und um Kosten für stationäre Leistungen in psychiatrischen Abteilungen zu kürzen sind. Nicht DRG-relevant sind voraussichtlich auch die Leistungen der Einrichtungen für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin (Gesetzgebungsverfahren noch nicht abgeschlossen). Nicht DRG-relevante Aufwendungen werden im Vorfeld der Kalkulation ausgegliedert. Hierbei handelt es sich z. B. um Zinsaufwendungen, soweit sie nicht für Betriebsmittelkredite anfallen, Abschreibungen mit Ausnahme der Abschreibungen auf Gebrauchsgüter und neutrale Aufwendungen. Die Ausgliederung erfolgt in der Kostenarten- und der Kostenstellenrechnung. Kostenarten, die ausschließlich nicht DRG-relevante Aufwendungen enthal- Nicht DRG-relevante Aufwendungen werden auf ein Ausgleichskonto bzw. eine Abgrenzungskostenstelle ausgegliedert 5

20 Kapitel 1: Management Summary ten, werden zuerst ausgegliedert. Im Rahmen der Ausgliederung werden die nicht DRG-relevanten Aufwendungen einem hierfür einzurichtenden Ausgleichskonto zugeordnet. Gleichzeitig sind die Kostenstellen von diesen Kostenarten zu entlasten. Kostenstellen, die ausschließlich nicht DRG-relevante Kosten enthalten, werden im Zuge der Kostenstellenverrechnung gegen eine Abgrenzungskostenstelle für nicht DRG-relevante Kosten entlastet. Bei Kostenstellen, die sowohl DRG-relevante als auch nicht DRG-relevante Kosten enthalten, erfolgt die Ausgliederung beispielsweise anhand von Originalbelegen aus der Finanzbuchhaltung oder über eine prozentuale Schätzung des Anteils der nicht DRG-relevanten Kosten Durchführung der Kostenstellenrechnung Im Zuge der Kostenstellenrechnung werden die Kosten der indirekten Kostenstellen den direkten bzw. abzugrenzenden Kostenstellen zugeordnet. Für die Durchführung werden drei Verfahrensalternativen angeboten: Alternative 1: Innerbetriebliche Leistungsverrechnung (IBLV) Im Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung werden sämtliche Kosten der medizinischen Infrastruktur (z. B. Apotheke, Sterilisation, Bettenzentrale, Desinfektion, Hygiene, Krankentransporte und Medizintechnik) und der nicht medizinischen Infrastruktur (z. B. Küche, Wäscherei, Energie, Wasser, Brennstoffe, Reinigung und Verwaltung) von den indirekten Kostenstellen anhand verursachungsgerechter Schlüssel auf die direkten Kostenstellen umgelegt. In jeder direkten Kostenstelle werden im Ergebnis die verrechneten Kosten der medizinischen und der nicht medizinischen Infrastruktur ausgewiesen und anschließend den einzelnen Behandlungsfällen mit den entsprechenden fallbezogenen Bezugsgrößen zugeordnet. Alternative 2: Vereinfachtes Umlageverfahren (VUV) Die Kosten der medizinischen Infrastruktur werden auf der Grundlage von verursachungsgerechten Schlüsseln auf die direkten Kostenstellen verteilt und anschließend den einzelnen Behandlungsfällen mit den entsprechenden fallbezogenen Bezugsgrößen zugeordnet. Die Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur werden dagegen in einer Basiskostenstelle (Sammelkostenstelle) zusammengefasst und von dort über die Pflegetage auf die Behandlungsfälle verteilt. Für die Kostenstellenumlage werden drei Verfahrensalternativen vorgestellt Die innerbetriebliche Leistungsverrechnung verteilt die Kosten sämtlicher indirekter Kostenstellen Im vereinfachten Umlageverfahren werden die Kosten der nicht medizinischen Infrastruktur auf einer Basiskostenstelle zusammengefasst 6

21 Kapitel 1: Management Summary Alternative 3: Mischverfahren Das Mischverfahren stellt eine Kombination aus der IBLV und dem VUV dar. Die Kosten der medizinischen Infrastruktur werden über verursachungsgerechte Schlüssel auf die direkten Kostenstellen verteilt und anschließend den einzelnen Behandlungsfällen mit den entsprechenden fallbezogenen Bezugsgrößen zugeordnet. Liegen verursachungsgerechte Schlüssel für einzelne indirekte Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur vor, so werden diese Kosten in Anlehnung an die IBLV behandelt und den direkten Kostenstellen zugerechnet. Die restlichen Kosten der nicht medizinischen Infrastruktur, die nicht den direkten Kostenstellen verursachungsgerecht zugeordnet werden können, werden in der Basiskostenstelle zusammengefasst und gemäß dem VUV über die Pflegetage auf die Behandlungsfälle verteilt. Im Mischverfahren werden die Kosten der nicht medizinischen Infrastruktur teilweise den direkten Kostenstellen und teilweise der Basiskostenstelle zugeordnet Die Kalkulation sollte nach der Priorität beginnend mit der IBLV, gefolgt vom Mischverfahren und als dritte Priorität dem VUV durchgeführt werden. Das vereinfachte Umlageverfahren sollte nur von Krankenhäusern gewählt werden, deren Datengrundlage für die Durchführung einer differenzierteren Kostenzurechnung im Sinne der IBLV oder des Mischverfahrens nicht ausreicht. Im Rahmen der Kostenstellenrechnung werden drei Ebenen unterschieden, die allen Verfahrensalternativen gemeinsam sind: Personalkostenverrechnung: Die Personalkostenverrechnung stellt einen wesentlichen vorbereitenden Arbeitsschritt zur Kostenverteilung dar. Sie bildet die Grundlage für die Durchführung der drei Umlageverfahren und für die Ausgliederung nicht DRG-relevanter Leistungen. Personalkostenverrechnung Personalkosten werden teilweise auf Sammelkostenstellen gebucht, wenn die entsprechenden Mitarbeiter Leistungen für verschiedene Kostenstellen erbringen. Beispielsweise können die Personalkosten für die Ärzte der Chirurgie auf der Sammelkostenstelle Chirurgie gebucht sein, während die Ärzte sowohl auf den chirurgischen Stationen als auch im OP-Bereich, in der Notfallambulanz und als Notärzte tätig sind. In diesem Fall ist es erforderlich, die Sammelkostenstelle Chirurgie im Rahmen der Kostenstellenverrechnung von den Personalkosten der Ärzte zu entlasten und die Kostenstellen Chirurgische Station, OP-Bereich, Notfallambulanz und Notarzt verursachungsgerecht zu belasten. Die Personalkosten werden auf der Grundlage geeigneter Tätigkeitsdokumentationen oder Schätzungen verrechnet. Eine mitarbeiterbezogene Leistungserfassung als Grundlage der Kostenverteilung ist nicht erforderlich. 7

22 Kapitel 1: Management Summary Entlastung der indirekten Kostenstellen: Die Kosten der in das Verrechnungsverfahren einbezogenen indirekten Kostenstellen werden anhand von Verrechnungsschlüsseln auf die empfangenden Kostenstellen umgelegt. Die Krankenhäuser können die Verrechnungsschlüssel einer Vorschlagsliste des Kalkulationshandbuchs entnehmen oder aber frei definieren, soweit der Grundsatz der verursachungsgerechten Kostenverteilung gewahrt bleibt. Abgrenzung von Kostenstellen, die keine DRG-relevanten Kosten enthalten: Die Zusammenfassung der abzugrenzenden Kostenstellen in der Sammelkostenstelle für nicht DRG-relevante Kosten erfolgt abschließend nach durchgeführter Kostenstellenverrechnung. Entlastung der indirekten Kostenstellen Abgrenzung von Kostenstellen Nach Abschluss der Kostenstellenrechnung sind sämtliche nicht DRGrelevanten Kosten der Abgrenzungskostenstelle zugeordnet. Weiterhin sind sämtliche DRG-relevanten Kosten der indirekten Kostenstellen den direkten Kostenstellen bzw. der Basiskostenstelle zugeordnet Verdichtung der Kostenarten zu Kostenartengruppen Bis zur Durchführung der Kostenstellenverrechnung kann das teilnehmende Krankenhaus entscheiden, in welchem Detaillierungsgrad die Kostenarten je Kostenstelle ausgewiesen werden. Danach werden die Kostenarten in jeder direkten Kostenstelle wie folgt zu Kostenartengruppen zusammengefasst: Die Kostenarten werden zu Kostenartengruppen verdichtet Kostenartengruppe 1 Kostenartengruppe 2 Kostenartengruppe 3 Kostenartengruppe 4a Kostenarte ngruppe 4b Kostenartengruppe 5 Kostenartengruppe 6a Personalkosten ärztlicher Dienst Personalkosten Pflegedienst Personalkosten des Funktionsdienstes und des medizinisch-technischen Dienstes Sachkosten für Arzneimittel Sachkosten für Arzneimittel (Einzelkosten/ Istverbrauch) Sachkosten für Implantate und Transplantate Sachkosten des medizinischen Bedarfs (ohne Arzneimittel, Implantate und Transplantate) Kostenartengruppe 6b Sachkosten des medizinischen Bedarfs (Einze l- kosten/istverbrauch; ohne Arzneimittel, Impla n- tate und Transplantate) Kostenartengruppe 7 Personal- und Sachkosten der medizinischen Infrastruktur 8

23 Kapitel 1: Management Summary Kostenartengruppe 8 Personal- und Sachkosten der nicht medizinischen Infrastruktur Die Kostenartengruppe 8 wird in den direkten Kostenstellen nur gebildet, wenn das Krankenhaus im Rahmen der Kostenstellenverrechnung die innerbetriebliche Leistungsverrechnung oder das Mischverfahren durchführt. Eine Zusammenfassung der Kostenarten zu Kostenartengruppen ist erforderlich, um zum einen die Einheitlichkeit der Datenübermittlung an das DRG- Institut (bzw. die unabhängige Datenstelle) zu gewährleisten und zum anderen den Aufwand bei der Datenübermittlung und der Kalkulation zu begrenzen. Dennoch bleiben die Kostenartengruppen hinreichend differenziert, so dass die bei der Ermittlung der Rohfallkosten gewonnenen Informationen ggf. auch krankenhausinternen Informationszwecken zu Grunde gelegt werden können. Die Kostenartenverdichtung dient der Einheitlichkeit der Datenübermittlung und Vereinfachung der Kalkulationsarbeiten Ermittlung von Kalkulationssätzen für fallbezogene Leistungen Die Ermittlung der Fallkosten erfolgt anhand einer Bezugsgrößenkalkulation. Für die Bewertung der am einzelnen Patienten erbrachten Leistungen ist die Bildung von Kalkulationssätzen anhand von Bezugsgrößen erforderlich. Die Kalkulationssätze bilden für jede direkte Kostenstelle die Kosten ab, mit denen der Patient belastet wird, wenn er eine bestimmte Leistung der Kostenstelle empfangen hat. Direkte Kostenstellen erbringen ihre Leistungen unmittelbar am Patienten. Zu den direkten Kostenstellen gehören die Untersuchungs- und Behandlungsbereiche sowie die Pflegefachbereiche. Für die fallbezogene Kostenzuordnung werden Kalkulationssätze gebildet Nach den Vorgaben der Selbstverwaltungspartner werden die Kalkulationssätze bei der Ermittlung der Rohfallkosten auf der Grundlage folgender Daten des abgeschlossenen Geschäftsjahres für jede direkte Kostenstelle gesondert ermittelt: DRG-relevante Kosten, die nach Durchführung der Kostenstelle n- verrechnung der direkten Kostenstelle zugeordnet sind, Gesamtzahl an patientenbezogenen, DRG-relevanten Leistungen, die von der direkten Kostenstelle erbracht wurden. Hierbei ist zu unterscheiden, ob die patientenbezogen erbrachten Leistungen nach dem Ressourcenverzehr gewichtet oder ungewichtet in die Ermittlung der Rohfallkosten eingehen. Im Kalkulationshandbuch sind in diesem Zusammenhang Vorgaben für die Definition von Leistungsgewichten dargestellt. Die erbrachten Leistungen der Radiologie sind z. B. anhand von Punkten eines Leistungskatalogs wie GOÄ, DKG-NT oder EBM als Bezugsgrößen zu bewerten. Der Kalkulationssatz ist dann definiert als krankenhausspezifische Kosten je Leistungspunkt. Bei der Mehrzahl der Kostenstellen 9

24 Kapitel 1: Management Summary wird jeweils ein Kalkulationssatz gebildet, mit dem sämtliche Kostenartengruppen der Kostenstelle patientenbezogen zugeordnet werden. Bei einigen Kostenstellen ist dagegen vorgesehen, für einzelne Kostenartengruppen unterschiedliche Kalkulationssätze festzulegen Fallbezogene Zuordnung von Leistungen und Kosten der direkten Kostenstellen Die der Ermittlung der Rohfallkosten zugrundeliegenden patientenbezogenen Datensätze müssen die Falldaten gemäß 301 SGB V enthalten. Soweit im Krankenhausinformationssystem eine fallbezogene Zuordnung von Leistungen der direkten Kostenstellen erfolgt, enthalten die Datensätze darüber hinaus die entsprechenden Leistungsinformationen. Da in einigen Krankenhäusern nicht alle Leistungen der direkten Kostenstellen im Krankenhausinformationssystem fallbezogen dokumentiert werden, ist ggf. ein manuelles Nachpflegen von fallbezogenen Leistungen erforderlich. Vor einer Bewertung der erbrachten Leistungen müssen die von allen direkten Kostenstellen erbrachten Leistungen fallbezogen dokumentiert sein. Die Bewertung der Leistungen erfolgt unter Verwendung der ermittelten Kalkulationssätze. Nach Abschluss der Bewertung enthält der fallbezogene Datensatz die Behandlungskosten des Patienten, gegliedert nach direkten Kostenstellen. Für jede direkte Kostenstelle sind die Behandlungskosten darüber hinaus in Kostenartengruppen unterteilt. In den Krankenhäusern sollten die Kosten ausgewählter medizinischer Bedarfsgüter, z. B. die Kosten von Implantaten oder Blutprodukten, patientenbezogen erfasst sein. Diese Einzelkosten werden in separaten Kostenmodulen dem fallbezogenen Datensatz zugeordnet. Die Einzelkosten werden dem Fall direkt zugeordnet Verdichtung der direkten Kostenstellen zu Kostenstellengruppen im Falldatensatz Nach Abschluss der fallbezogenen Kostenzuordnung sind die Behandlungskosten im fallbezogenen Datensatz nach der Struktur der direkten Kostenstellen des einzelnen Krankenhauses hinterlegt. Vor einer Übermittlung der Datensätze an das DRG-Institut (bzw. die unabhängige Datenstelle) werden die direkten Kostenstellen in dem fallbezogenen Datensatz zu Kostenstelle n- gruppen zusammengefasst. Die Kostenstellengruppen sind wie folgt definiert: Die fallbezogen zugeordneten Kosten werden nach Kostenstellengru p- pen gegliedert Bettenführende Bereiche: Kostenstellengruppe 1: Kostenstellengruppe 2: Kostenstellengruppe 3: Normalstation Intensivstation Dialyseabteilungen 10

25 Kapitel 1: Management Summary Untersuchungs- und Behandlungsbereiche: Kostenstellengruppe 4: Kostenstellengruppe 5: Kostenstellengruppe 6: Kostenstellengruppe 7: Kostenstellengruppe 8: Kostenstellengruppe 9: Kostenstellengruppe 10: Kostenstellengruppe 11: Kostenstellengruppe 12: OP-Bereich Anästhesie Kreißsaal Kardiologische Diagnostik/Therapie Endoskopische Diagnostik/Therapie Radiologie Laboratorien Übrige diagnostische und therapeutische Bereiche Basiskostenstelle Die Kostenstellengruppe 12 wird nur gebildet, wenn das Krankenhaus im Rahmen der Kostenstellenverrechnung das vereinfachte Umlageverfahren oder das Mischverfahren anwendet Datenübermittlung an das DRG-Institut (bzw. die unabhängige Datenstelle) An das DRG-Institut (bzw. die unabhängige Datenstelle) werden Daten des Krankenhauses sowie fallbezogene Datensätze für sämtliche DRG-relevanten Patienten übermittelt, die im Erhebungszeitraum aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Anlage 7 zeigt den für die Datenübermittlung relevanten DRG-Datensatz (Stand ). Die Datensätze enthalten folgende Informationskomplexe: Die fallbezogenen Datensätze werden zusammen mit den Strukturdaten an das DRG-Institut übermittelt Krankenhausbezogene Daten mit Grunddaten, Informationen zu Ausbildungsstätten, Informationen zur Kalkulation und Informationen zu DRG Fallbezogene Daten mit Grunddaten, Diagnosen, Prozeduren, Verlegungshistorie (Fachabteilungsinformationen), Kosten und Entgelte (evtl. mit Zu-/Abschlägen und Zusatzentgelten) 11

26 Kapitel 1: Management Summary Dokumentationspflicht Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die zur Ermittlung der Rohfallkosten erforderlichen Arbeiten im Einzelnen zu dokumentieren. Insbesondere muss die Summe der in der Kostenartenrechnung ausgewiesenen Aufwendungen mit der Summe der entsprechenden Aufwandsarten in der Gewinn- und Verlustrechnung des testierten Jahresabschlusses übereinstimmen. Weiterhin müssen alle Ausgliederungen nicht DRG-relevanter Aufwendungen und nicht DRG-relevanter Leistungen lückenlos nachvollziehbar sein. Die an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäuser legen eine DRG- Dokumentation an In Kapitel 7 befindet sich eine vollständige Auflistung der Dokumentationsanforderungen (vgl. auch Anlage 9). Zusätzlich sind die Anforderungen zur Dokumentation auch innerhalb der einzelnen Kapitel bei den entsprechenden Arbeitsschritten aufgeführt. Eine sorgfältige Dokumentation eignet sich zur Überprüfung des Vorgehens und bietet hinsichtlich der Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse sowie der Durchführung von weiteren Kalkulationen eine nicht zu unterschätzende Hilfestellung. Nach Abschluss des Projekts zur Ermittlung der Rohfallkosten bestätigen die an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäuser gegenüber dem DRG- Institut die ordnungsmäßige Vorgehensweise bei der Ermittlung der Rohfallkosten. 12

27 Kapitel 2: Einführung 2. Einführung Die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen (Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft) bereiten zur Zeit im Auftrag des Gesetzgebers die Einführung eines pauschalierenden Vergütungssystems für den Krankenhaussektor vor. Das System stützt sich auf die Leistungsdefinitionen und Fallklassifikationen des australischen AR-DRG- Systems (Version 4.1). Die Relativgewichte der einzelnen DRG werden für die Anwendung des Systems in Deutschland auf der Grundlage deutscher Kosten- und Leistungsdaten festgelegt. Dazu wird in einer Stichprobe von Krankenhäusern eine Kalkulation fallbezogener Behandlungskosten durchgeführt. Es ist geplant, zur kontinuierlichen Pflege des DRG-Systems die Kalkulation fallbezogener Behandlungskosten in den Krankenhäusern künftig in regelmäßigen Zeitabständen zu wiederholen. Mit der Kalkulation wird ein unabhängiges DRG-Institut beauftragt. Grundlage für die Kalkulation sind die Rohfallkosten, die als DRG-relevante Kosten eines Behandlungsfalls mit allgemeinen Krankenhausleistungen definiert sind. Die Vorgehensweise bei der Ermittlung der Rohfallkosten ist im vorliegenden Kalkulationshandbuch dargestellt. Zur Ermittlung der Rohfallkosten ordnen die Krankenhäuser die DRGrelevanten Kosten jeweils verursachungsgerecht den stationären Fällen zu. Die Krankenhäuser übermitteln fallbezogene Datensätze mit den Kosteninformationen an das DRG-Institut (bzw. die unabhängige Datenstelle). Die Datensätze enthalten darüber hinaus die für eine Eingruppierung der Fälle in das DRG-System erforderlichen medizinischen Informationen, insbesondere Diagnosen und Prozeduren. Das DRG-System wird von der Selbstverwaltung vorbereitet Ein unabhängiges DRG-Institut kalk u- liert die Relativgewichte des DRG- Systems Grundlage sind die Rohfallkosten ausg ewählter Krankenhäuser Bei der erstmaligen Ermittlung der Rohfallkosten enthalten die Datensätze noch keine Zuordnung der Fälle zu den diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG). Die Zuordnung nimmt das DRG-Institut auf Basis der übermittelten Daten vor. In diesem Zusammenhang prüft das DRG-Institut auch die Notwendigkeit einer Anpassung der Fallklassifikationen des AR-DRG-Systems an die deutschen Verhältnisse. Die Erstkalkulation zur Ermittlung deutscher Relativgewichte findet zu Beginn des Jahres 2002 statt. Zur Überprüfung der Umsetzbarkeit und Praxistauglichkeit des im April 2001 vorgelegten Kalkulationshandbuchs (Version 1.0) und der Kalkulationsmethodik wurde im April 2001 ein Methoden- Pretest mit 27 kalkulierenden Krankenhäusern gestartet und im November 2001 erfolgreich beendet. Die Ergebnisse des Pretests, die sich vor allem auf didaktische und methodische Verbesserungsvorschläge für das Kalkulationshandbuch beziehen, sind in der vor liegenden Version 2.0 des Handbuchs berücksichtigt und in den Text eingearbeitet. Ein Methoden-Pretest zur Überprüfung der Kalkulationsmethodik wurde mit 27 Krankenhäusern durchgeführt 13

28 Kapitel 2: Einführung 2.1 Rahmenbedingungen für die Erstellung des Kalkulationshandbuchs Neufassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde die Einführung eines voll pauschalierenden Entgeltsystems für Krankenhausleistungen beschlossen. Der 17b Abs. 1 und 3 KHG enthält die Rahmenbedingungen für das neue Vergütungssystem: Das Vergütungssystem wird in allen Krankenhäusern eingeführt, in denen zur Zeit die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gilt. 17b KHG enthält die Vorgaben für die Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems Mit dem neuen Vergütungssystem werden sämtliche allgemeinen vollstationären und teilstationären Leistungen dieser Krankenhäuser vergütet. Ausgenommen sind Leistungen, die in psychiatrischen Abteilungen gem. 1 Abs. 2 PsychPV erbracht werden. Mit einer Änderung des 17b ist dahingehend zu rechnen, dass auch die Leistungen von Einrichtungen für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin nicht unter die Vergütung der DRG fallen (Gesetzgebungsverfahren noch nicht abgeschlossen). Über Zu- und Abschläge sind bundeseinheitliche Regelungen zu vereinbaren, beispielsweise für die Notfallversorgung, für Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung oder für Ausbildungsstätten. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen für die Fallgruppen sind als Relativgewicht auf eine Bezugsleistung zu regeln. Die Bewertungsrelationen können auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert oder aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen werden. Nach 17b Abs. 2 KHG vereinbaren die Selbstverwaltungspartner ein Vergütungssystem, das die oben dargestellten Rahmenbedingungen erfüllt und sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner Am 27. Juni 2000 haben die Selbstverwaltungspartner eine Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems nach 17b KHG getroffen. 14