Das neue Entgeltsystem (online Artikel)

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1 Das neue Entgeltsystem (online Artikel) Die Finanzierung der psychiatrischen/psychosomatischen Krankenhausbehandlung Dirk K. Wolter Seit Beginn der 1990er Jahre wird die Personalbesetzung in psychiatrischen Kliniken über die Psychiatrie-Personalverordnung errechnet. Ab 2013 soll dieses Regelwerk durch ein neues Entgeltsystem ersetzt werden. Noch weiß niemand, wie es genau aussehen wird. Geplant ist aber in jedem Fall, dass künftig nicht mehr die Vorhaltekosten bezahlt werden, sondern im Nachhinein die pro Patient tatsächlich erbrachten, zählbaren Leistungen. Dirk K. Wolter erklärt in Kürze die Psychiatrie-Personalverordnung und beschreibt die voraussichtlichen Inhalte des neuen Entgeltsystems. In der Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) sind drei Behandlungsbereiche erfasst: Allgemeinpsychiatrie, Sucht und Gerontopsychiatrie. Diese werden in jeweils sechs Behandlungsstufen untergliedert (die wichtigsten sind jeweils die Regel- und die Intensivbehandlung). 1 Daraus ergeben sich insgesamt 18 Kategorien, für die die PsychPV pro Patient und Woche jeweils den erforderlichen Zeitaufwand jeder Berufsgruppe definiert. An vier Stichtagen wird alljährlich synchron in sämtlichen psychiatrischen Kliniken und Abteilungen Deutschlands die Verteilung der Patienten auf diese 18 Kategorien ermittelt, die Daten werden zentral gesammelt und ausgewertet. Aus den mittleren relativen Anteilen dieser 18 Kategorien, multipliziert mit der jahresdurchschnittlichen Belegung einerseits und den Zeitwerten für die einzelnen Berufsgruppen andererseits, errechnet sich das Personal-Soll. Dieses Soll wurde allerdings in keiner Klinik für längere Zeit erreicht. Denn die Verteilung der PsychPV-Kategorien ist bei den alljährlichen Budgetverhandlungen, wo es zugeht wie auf einem Basar, nur ein Gesichtspunkt unter vielen. Die Krankenkassen sind letztendlich immer an der Höhe des Gesamtbudgets interessiert. Gleichwohl wird die Verteilung der PsychPV-Kategorien bei vermeintlichen Unstimmigkeiten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft. Benachteiligung der Gerontopsychiatrie Die Gerontopsychiatrie wird von der PsychPV systematisch benachteiligt. Schon in der Regelbehandlung werden den alten Patienten weniger ärztliche und psychologische Ressourcen zugestanden als in den Behandlungsbereichen Allgemeinpsychiatrie und Sucht. In der Inten 1

2 sivbehandlung wird das Missverhältnis besonders krass und grotesk (siehe Tabelle). Die sarkastische Logik der PsychPV: Der psychisch kranke alte Mensch braucht weniger Arzt, besonders wenn er schwer krank ist. Dass der reale Bedarf genau entgegengesetzt ist, liegt angesichts der Multimorbidität der PatientInnen auf der Hand und entspricht den gängigen Erfahrungen in den gerontopsychiatrischen Fachabteilungen. Der altenfeindliche Zynismus hat folgenden Hintergrund: Auch in der Arbeitsgruppe, die die PsychPV kreiert hat, ging es zu wie auf einem Basar. Der Gerontopsychiatrie mehr Ressourcen zu geben, hätte bedeutet, den anderen Bereichen etwas wegzunehmen. Die alten Patienten hatten jedoch keine Lobby; in der Arbeitsgruppe gab es keinen einzigen Gerontopsychiater, aber überproportional viele Suchtmediziner. 2 So wurden die psychisch kranken alten Menschen Opfer eines schäbigen Schachers. Neue Finanzierung Die PsychPV wird nur noch bis Ende 2012 in Kraft sein. So sieht es zumindest der von der Politik formulierte Zeitplan vor. Allerdings wird von einigen Experten bezweifelt, ob er eingehalten werden kann. Danach soll noch nach dem Willen der alten schwarz-roten Bundesregierung ein neues Regelwerk die Finanzierung der psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhausbehandlung bestimmen. 3 Noch weiß niemand, wie dieses neue Entgeltsystem genau aussehen wird. 4 Krankenhausträger und Unternehmensberater, die mit der Umsetzung befasst sind, haben aber die Botschaft verstanden: Der Gesetzgeber zielt mit der Einführung des neuen Entgeltsystems auf eine Schärfung des Wettbewerbs infolge einer durchgängigen Leistungsorientierung ab 5 Bisher bekommen die psychiatrischen Kliniken im Rahmen eines Jahresbudgets den Geldbetrag von den Krankenkassen zugestanden, der voraussichtlich benötigt wird, um das zu erwartende Patientenaufkommen zu behandeln das heißt, die so genannten Vorhaltekosten werden bezahlt. Hierfür ist die Verteilung der Patienten auf die PsychPV-Behandlungskategorien entscheidend (siehe oben). Verändert sich die Fallzahl oder die PsychPV-Struktur, wird das Budget quasi nachträglich korrigiert. Welche Leistungen erbracht werden, spielt dabei aber kaum eine Rolle, die Leistungen werden nur relativ vage und indirekt durch die PsychPV vorgegeben. 2

3 Das neue Entgeltsystem stellt den Versuch eines Paradigmenwechsels dar: Künftig sollen nicht mehr die Vorhaltekosten bezahlt werden, sondern im Nachhinein die pro Patient tatsächlich erbrachten, zählbaren Leistungen, so wie seit einigen Jahren in der somatischen Medizin. Basistagessätze Nach dem bisherigen Stand wird es aber nicht wie in der somatischen Medizin an der Diagnose orientierte Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) geben, sondern tagesbezogene Entgelte, deren Höhe jedoch je nach Behandlungsaufwand variiert. Die Krankenkassen drängen allerdings mit Macht auf Fallpauschalen analog zu den DRG. Gegen DRG in der Psychiatrie spricht aber, dass die nosologischen Diagnosen die Varianz der Verweildauer und der Kosten nur zu einem unbedeutenden Teil (unter 10 %) erklären können. 6 Zum Vergleich: In das US-amerikanische pauschalierte Vergütungssystem fließen neben der psychiatrischen Diagnose auch die somatische Komorbidität, das Alter, die Dauer des stationären Aufenthalts sowie die Frage ein, ob es sich um eine notfallmäßige oder geplante Aufnahme handelt; der mit den daraus abgeleiteten Korrekturkoeffizienten zu multiplizierende Grundpreis ist regional unterschiedlich. 7 Auf jeden Fall wird es künftig keinen einheitlichen Tagessatz für alle PatientInnen einer Klinik mehr geben, sondern unterschiedliche Tagessätze für unterschiedliche Patientengruppen bzw. Behandlungssituationen. Bei der Entwicklung des neuen Entgeltsystems steht man vor der Aufgabe herauszufinden, welche Merkmale eine Behandlung aufwendig und den Patienten zum teuren Patienten machen. Es ist die Suche nach so genannten Kostentrennern. Hierzu werden in so genannten Prä- Test- und Kalkulationskrankenhäusern Unmengen von Daten erhoben, die das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) auswertet. Psychiatrische Diagnosen fließen ebenso ein wie körperliche Erkrankungen, Alter und Geschlecht, aber auch die Rechtsgrundlage der Behandlung (freiwillig vs. gerichtlich untergebracht) sowie die PsychPV-Einstufung. Wahrscheinlich werden auch Patientenmerkmale Desorientiertheit, fehlende Selbstpflegefähigkeit, Aggressivität, fehlende Absprachefähigkeit usw. eine Rolle spielen. Aus einer wie auch immer durchgeführten Zusammenrechnung all dieser Merkmale sollen sich schließlich unterschiedliche Basistagessätze ergeben. Bisher ist lediglich eine Aufteilung in vier Behandlungsbereiche vorgenommen worden: Regelbehandlung, Intensivbehandlung, psychotherapeutische 3

4 Komplexbehandlung und von den Vertretern der psychosomatischen Kliniken in letzter Minute durchgedrückt psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung. Sicher ist, dass der Dokumentationsaufwand massiv zunehmen und immense IT-Ressourcen binden wird. Die damit verbundenen Kosten sind von den Kliniken selbst zu tragen; eine Kostenbeteiligung durch die Krankenkassen ist nicht vorgesehen. Selbst für die Prä-Test- und Kalkulationskrankenhäuser wird es keine nennenswerten Zuschüsse geben. Politik und Kostenträger gehen davon aus, dass der zu erwartende Know-how-Vorsprung gegenüber den anderen Kliniken Lohn genug ist. Abrechnung von Therapieeinheiten Zusätzlich zu den Basistagessätzen sollen definierte therapeutische bzw. patientenbezogene Aktivitäten im Einzel- oder Gruppensetting (Psychotherapie, Ergotherapie, Angehörigengespräche usw.) jeweils als Einzelleistungen erfasst und abgerechnet werden, sofern sie mindestens 25 Minuten in Anspruch nehmen (alles, was kürzer ist, geht in die Basisleistungen ein, so auch Visiten usw.). Auch hier ist noch vieles unklar, die Taktung in Zeiteinheiten von jeweils 25 Minuten ( Therapieeinheiten ) steht allerdings wohl fest. Berufsgruppenbezogen werden diese Therapieeinheiten pro Behandlungswoche addiert und die Summen abgestuft in OPS- Codes übersetzt, die während eines Krankenhausaufenthaltes wochenweise aneinandergereiht werden. Der Blick in den OPS-Katalog 8 lässt ein absurd anmutendes Zahlenregelwerk mit redundanten Textpassagen in umständlichem Bürokratendeutsch erkennen, wobei die Veränderungen in der Version 2011 gegenüber 2010 zu einer Vielzahl von Durchstreichungen geführt haben und die ursprüngliche systemimmanente Logik durchbrechen. Auf Psychotherapiestationen haben die Therapieeinheiten große Bedeutung, pro Patient und Woche kommen einige davon zusammen. Ganz anders stellt sich die Situation bei PatientInnen mit schweren akuten psychischen Erkrankungen dar. Sie sind in aller Regel gar nicht in der Lage, 25-minütige Therapieeinheiten durchzustehen. Hier ist vielmehr die Schaffung eines Halt gebenden, schützenden Milieus von zentraler Bedeutung. Diese erzeugt zwar über die dafür erforderliche Personaldichte hohe Kosten, ist aber die elementare Basis psychiatrischer Krankenhausbehandlung. In der kalten betriebswirtschaftlichen Diktion von InEK und Kostenträgern wird diese Arbeit abwertend als Grundrauschen oder Residualkosten bezeich- 4

5 net. InEK und Kostenträger wollen den Anteil solcher Kosten, die nicht einzelnen Patienten und einzelnen Leistungen direkt zuzuordnen sind, möglichst gering halten. Nach ihrem Willen sollen die Basisleistungen weiter fragmentiert und ihre Bruchstücke einzeln erfasst (und dokumentiert) werden. 9 Verteilung des Geldkuchens Ab 2013 soll es unterschiedliche Entgelte für verschiedene Patienten bzw. Behandlungssituationen geben. Dabei sollen die Gesamtausgaben unverändert bleiben. Also wird es zwischen den Kliniken zu einem Hauen und Stechen um möglichst große Stücke vom Kuchen kommen. Ob dann auch für die Behandlung aufwendiger Patienten tatsächlich angemessen viel gezahlt wird, steht in den Sternen. Ausgangslage und Vorgehen bei der Datensammlung sind in den Prä-Test-Krankenhäusern außerordentlich unterschiedlich. 10 Und wie das InEK mit den gesammelten Daten rechnen wird, bleibt im Dunkeln, das Vorgehen nach Einschätzung von Fachleuten methodisch-wissenschaftlich nicht nachvollziehbar, sondern vielmehr rein willkürlich. So ist zum Beispiel durchaus denkbar, dass sich die 18 PsychPV-Kategorien als taugliche Kostentrenner erweisen, was jedoch vom InEK a priori ohne rationale Begründung abgelehnt und ausgeschlossen wird. Man darf sicherlich vermuten, dass Lobbygruppen versuchen werden, Einfluss zu nehmen. Dabei haben die psychosomatischen Kliniken in privater Trägerschaft und mit selektierter Klientel ganz andere Ausgangsbedingungen, aber auch völlig andere Interessen als die öffentlichen psychiatrischen Kliniken mit Versorgungsverpflichtung. So besteht die Gefahr, dass Häuser mit einem hohen Anteil an Privatpatienten versuchen, einen möglichst großen Teil der Kosten für den höheren Hotelstandard in die allgemeinen Sockelkosten hineinzurechnen, die dann den gesetzlichen Krankenkassen in Rechnung gestellt werden. Umgekehrt entstehen auf überbelegten Stationen zwangsläufig niedrigere Sockelkosten pro Patient als bei unterbelegten, es werden also artifiziell billigere Patienten generiert. 11 Andererseits ist es nicht unwahrscheinlich, dass es zahlreichen psychosomatischen Kliniken nicht gelingen wird, die hohen qualitativen Anforderungen zu erfüllen, die ihre Vertreter in den separaten Katalog der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung diktiert haben. Schließlich ist zu bedenken, dass ja die gegenwärtigen IST-Ressourcen bzw. IST-Leistungen und damit auch die gegenwärtigen IST-Kosten den Ausgangspunkt darstellen, an dem die Fortschreibung beginnt. Damit könnte es erneut die Gerontopsychiatrie besonders hart treffen. 5

6 Vorauseilender Gehorsam In den psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken ist die Bereitschaft, sich dem neuen Paradigma unreflektiert zu unterwerfen, sehr groß. Ohne dass klar wäre, welche Leistungen der voraussichtlich ab 2013 gültige Katalog eigentlich enthalten wird bzw. welche OPS-Codes wie vergütet werden, tippt man im blinden Eifer möglichst viele davon ein, so als würde es heute schon Geld dafür geben. Und dies alles, um sich für den absehbaren Kampf um möglichst große Stücke vom Geldkuchen (es soll ja alles kostenneutral sein) eine möglichst gute Ausgangsbasis zu verschaffen. Doch wie bei den somatischen DRG wird auch dieses lernende System die Preise immer wieder verändern. Tabelle Zeit Ärzte + Psychologen pro Pat. und Woche 160,0 140,0 120,0 100,0 100,0 101,0 112,9 128,7 128,7 148,8 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 G1 G2 A1 A2 S1 S2 Legende: vertikale Achse: Stunden/Woche; horizontale Achse: Behandlungsbereiche (G1 = Gerontopsychiatrie Regelbehandlung, G2 = Gerontopsychiatrie Intensivbehandlung, A1 = Allgemeinpsychiatrie Regelbehandlung, A2 = Allgemeinpsychiatrie Intensivbehandlung, S1 = Sucht Regelbehandlung, S2 = Sucht Intensivbehandlung) (Grafik: Dirk K. Wolter) 6

7 Anmerkungen und Literatur 1 Ein eigenes analoges Regelwerk für die Kinder- und Jugendpsychiatrie sowohl in der PsychPV wie auch im neuen Entgeltsystem bleibt hier unberücksichtigt. 2 Beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie 2009 hat Heinrich Kunze, einer der Väter der PsychPV, einmal mehr eingeräumt, dass es sich seinerzeit so zugetragen hat. 3 Zu Hintergründen und Grundzügen: Godemann F., Jansen B., Hauth I. (2009): Aktueller Stand der Entwicklung des neuen Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik. Nervenarzt 2009; 80 (11): Meißner M. (2010): DRG in der Psychiatrie. An den Bedürfnissen vorbei. Deutsches Ärzteblatt 2010; 107 (10): A Veröffentlichungen im Deutschen Ärzteblatt sind über die Internetseite für jedermann kostenlos zugänglich. 4 Stellvertretend für zahlreiche kritische Auseinandersetzungen: Klimke A., Engfer R., Bauer M. (2010): Ein neues Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik Chance auf gerechtere Vergütung oder Einstieg in den Ausstieg aus der regionalen Vollversorgung? Psychiatrische Praxis 2010; 37 (2): Hirschfeld C., Günther U., Borrmann-Hassenbach M. (2010): Praxisbericht eines Prä-Test- Hauses. Auswirkungen des neuen Psych-Entgeltsystems sowie Umsetzungslösungen am Isar-Amper-Klinikum München-Ost. KU Gesundheitsmanagement 11/2010: Burgmer M., Freyberger H. J. (2002): DRGs in der Psychiatrie und Psychotherapeutischen Medizin. Zur Bedeutung eines pauschalierenden Vergütungssystems. Psychiatrische Praxis 2002; 29 (5): Klose P., Dirschedl P., Mohrmann M. (2010): Fallpauschalen in der Krankenhaus-Psychiatrie der USA. Das Inpatient Psychiatric Facility Prospective Payment System (IPF PPS). Gesundheitswesen 2010; 72: Internetseite des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI: OPS Version 2011, Kapitel 9-6 : prozeduren/ops301/opshtml2011/block htm 9 Zur Problematik der Basisleistungen siehe: Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie vom Februar 2010: documents/stellungnahme_basisleistung_der_gerontopsychiatrie_im_neuen_entgelt system.pdf 10 Einen Einblick in die operativ-logistischen Herausforderungen geben Hirschfeld u.a. 2010, a.a.o. 11 Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Krankenhausbedarfsplanung allgemein für psychosomatische Kliniken eine deutlich niedrigere Bettenauslastung vorgibt als für psychiatrische, womit dieser Verzerrung möglicherweise Vorschub geleistet wird. Dirk K. Wolter geb. 1956, ist Chefarzt des Fachbereichs Gerontopsychiatrie am Inn-Salzach-Klinikum in Wasserburg am Inn. dirk.wolter@iskl.de 7