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1 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte, Angelica Ramseier, Eveline Hofmann, Eleonora Brunner, Richard Kühl, Grischa Marti Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern

2 Fall-Vignette 1 60-jähriger Patient, bekannte COPD. Aktuell progrediente Dyspnoe mit zunehmendem Auswurf. Afebril, wach, kreislaufstabil, tachydyspnoeisch 20/min, obstruktive Atmung, im Thoraxröntgen kein Infiltrat. Was tun Sie? a) Bronchodilatatoren +Steroide für 14 Tage +/- Antibiotika b) Bronchodilatatoren +Steroide für 5 Tage +/-Antibiotika Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 2

3 Was wissen wir Internationale Guidelines und systematische Reviews empfehlen eine systemische Steroidtherapie von Tagen. 1 Eine systemische Steroidtherapie begünstigt den klinischen Verlauf, verkürzt die Hospitalisation und beschleunigt die Verbesserung der FEV1. 2 Niedrig dosierte orale Steroide zeigen kein schlechteres klinisches Outcome als hochdosierte intravenöse Steroide. 3 Cochrane Review (7 Studien, 281 Patienten) zeigte keine signifikanten Unterschiede im klinischen Outcome bei Steroidtherapie >7d und <7d. 4 1 GOLD-COPD-Guidelines Niewoehner, N Engl J Med / Shawn, N Engl J Med Lindauer, JAMA Juliam Cochrane Database Syst. Rev Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 3

4 REDUCE-Studie JAMA 06/13 Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of COPD Fragestellung: Systemische Steroidtherapie bei COPD während 5 oder 14 Tagen? Design: Population: Intervention: Outcome: Placebokontrollierte, randomisierte, Nichtunterlegenheits- Studie 03/ / Patienten,5 Schweizer Universitätsspitäler- Notfälle mit COPD-Exazerbationen Alter >40j, Raucher oder ex-raucher Prednison 40 mg per os 5 vs. 14 Tage Zeit bis zur nächsten Exazerbation innert 6 Monaten Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 4

5 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 5

6 Ergebnisse 14 Tage Behandlung 5 Tage Behandlung Reexazerbationen 36.8% 35.9% Kumulative Steroiddosis 790mg 380mg Subgruppenanalysen - COPD-GOLD Stadien - Steroidvorbehandlung Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 6

7 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 7

8 Schlussfolgerung der Autoren Eine 5-tägige systemische Steroidgabe ist einer zweiwöchigen Therapiedauer nicht unterlegen. Während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit traten nicht häufiger erneute Exazerbationen auf. Die Steroidexposition war hingegen signifikant niedriger. Implikation für die Praxis Steroidtherapie bei COPD-Exazerbationen nur während 5 Tagen ist gleichwertig. Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 8

9 Fall-Vignette 2 Eine 60-jährige, gesunde Patientin mit regelmässigem Nikotinkonsum kommt zu Ihnen zur Beratung in die Praxis. Sie leidet an gelegentlichem saurem Aufstossen und hatte vorausgehend von einer Protonen-Pumpen-Inhibitor (PPI)- Therapie profitiert. Sie möchte nun von Ihnen ein Dauerrezept für PPI. Was tun Sie? a) Ich verschreibe ihr PPI b) Ich rate ihr von der regelmässigen Einnahme von PPI ab Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 9

10 Was wissen wir Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPI) gehören zu den weltweit am meisten eingenommenen Medikamenten. 1 Kurzfristige Einnahme scheint bedenkenlos, während bei langfristiger Einnahme Hinweise für vermehrtes Auftreten von Frakturen bestehen. 2 Studien, welche den Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und Hüftfrakturen analysierten, ergaben bisher unterschiedliche Resultate. In vielen Studien wurden für das Frakturrisiko wichtige Lebensstilund Diätfaktoren nicht berücksichtigt. 1 Targownik, Am J Gastroenterol Yang YX, JAMA 2006 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 10

11 Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors BMJ 01/2012 Fragestellung: Design: Population: Outcome: Systematic Review: Suche nach Zusammenhang Langzeit- PPI-Einnahme und Hüftfraktur-Risiko bei postmenopausalen Frauen Prospektive Kohortenstudie Daten aus der Nurses Health Study ( , Frauen) Auftreten von Hüft-Frakturen Meta-Analyse aus Resultaten aktueller Studie sowie früheren Studien Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 11

12 Resultate Absolutes Risiko für Hüftfraktur 2.0 unter PPI vs. 1.5 pro 1000 Patientenjahre ohne PPI Regelmässige PPI-Einnahme führt zu 35% erhöhtem Risiko für Hüftfrakturen gegenüber keiner PPI-Einnahme alterskorrigierte HR 1.4 ( ) Assoziation unbeeinflusst von Risikofaktoren Gleichzeitiger Nikotinabusus verstärkt PPI-Effekt Fraktur-Risiko steigt mit Einnahme-Dauer PPI Systematic Review zeigt gleiches Resultat (OR 1.3, ) Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 12

13 Schlussfolgerungen der Autoren Regelmässige Einnahme von PPI ist mit einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen assoziiert. Das Risiko steigt mit der Dauer der Einnahme von PPI und ist zusätzlich vergrössert bei gleichzeitigem Rauchen. Implikationen für die Praxis Es ist sehr wichtig, stets die Indikation für Langzeit-PPI zur prüfen, insbesondere bei Raucherinnen. Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 13

14 Fall-Vignette 3 70-jähriger Patient mit Einnahme von Benzodiazepinen bei Schlaflosigkeit. Neu ist eine zunehmende Vergesslichkeit und Desorientiertheit im Alltag festzustellen. Die Diagnose Demenz wird gestellt. Könnte die Benzodiazepineinnahme die Entwicklung einer Demenz möglicherweise begünstigt haben? a) ja b) nein Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 14

15 Was wir wissen Indikation: Angst, Schlaflosigkeit, kurze Therapie-Dauer bei erhöhtem Suchtpotential Häufig: chronischer Konsum über Jahre 1 Datenlage zur Assoziation von langjährigem Benzodiazepingebrauch mit Demenz bzw kognitive Verschlechterung ist uneinheitlich Erhöhtes Demenzrisiko 2 Möglicherweise protektiv bezüglich Demenz 3 1 Sonnenberg, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Gallacher, Epidemiology Community Health Dealberto, Int. J Geriatr Psychatry 1997 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 15

16 Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study BMJ 09/12 Fragestellung: Design: Population: Outcome: Assoziation zwischen Benzodiazepineinnahme und Inzidenz von Demenz? Prospektive Kohortenstudie Teilnehmer > 65-jährig, ohne Benzodiazepineinnahme oder Demenz bei Beginn der Beobachtungsperiode Inzidenz der Demenz bei Benzodiazepin- Usern vs Non-Usern Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 16

17 Resultate Teilnehmer, 9% neue Benzodiazepin-User 32% Demenzfälle bei Benzo-Usern vs 23% bei Non-Usern 15 Jahre-Demenz-Inzidenz: 4.8 Fälle / 100 Patientenjahre bei Benzo-Usern vs 3.2 Fälle/100 Patientenjahre bei Non-Usern Korrigierte HR: 1.6 ( ) Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 17

18 Schlussfolgerung der Autoren Neue Benzodiazepin-Einnahme ist assoziiert mit einer 60% Risikoerhöhung für die Entwicklung einer Demenz. Implikationen für die Praxis Vorsicht bei der Verschreibung von Benzodiazepinen im Alter Bei klarer Indikation und für eine begrenzte Zeit Chronische Benzodiazepin-Einnahme sollte vermieden werden Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 18

19 Fall-Vignette 4 63-jähriger Patient, Raucher, mit arterieller Hypertonie und positiver Familienanamnese für eine KHK hat trotz Lifestyle-Intervention ein persistierend erhöhtes LDL-Cholesterin von 4.2 mmol/l. (AGLA-Score: 33 % Risiko für koronares Ereignis innerhalb 10 Jahren) Sie wollen mit einem Statin beginnen. Für welches würden Sie sich entscheiden? a) Das kommt nicht darauf an - Hauptsache man therapiert. b) Am besten mit hochpotenten Statin, um das kardiovaskuläre Risiko maximal zu reduzieren - die Nebenwirkungen sind etwa gleich. c) Mit einem niedrigpotenten Statin, um die Nebenwirkungen möglichst tief zu halten. Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 19

20 Was wir wissen Statine senken das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses als Sekundärprophylaxe 1, aber Evidenz weniger klar für Primärprophylaxe 2 Statine scheinen mit einem erhöhten Risiko für Diabetes einherzugehen 3 1 MIRACL, JAMA 2001; PROVE IT, NEJM JUPITER, NEJM 2008; ASCOT-LLA, Lancet JUPITER, NEJM 2008; Culver, Arch Intern Med 2012 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 20

21 Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study BMJ, Mai 2013 Fragestellung: Unterscheiden sich die Statine im Diabetes-Risiko? Design: Retrospektive Kohortenstudie aus Registerdaten Population: Patienten mit neu begonnener Statin- Therapie (erfasster Zeitraum ) Outcome: Inzidenz von Diabetes mellitus abhängig von Dosis und Potenz der Statine Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 21

22 Resultate Statin-Potenz Pravastatin Hazard ratio Referenz Tiefe Potenz (Fluvastatin, Lovastatin) 0.97 ( ) Mittlere Potenz (Simvastatin) 1.11 ( ) Hohe Potenz (Atorvastatin, Rosuvastatin) 1.22 ( ) Statin-Dosis Hazard ratio Tiefe Dosis 1 Referenz Tabelle 5 dosisabhängigkeit Mittlere Dosis ( ) Hohe Dosis ( ) 1 Atorva < 20 mg, Rosuva < 10 mg, Simva < 80 mg 2 Atorva mg, Rosuva mg, Simva > 80 mg 3 Atorva >80 mg, Rosuva > 40 mg Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 22

23 Schlussfolgerung der Autoren Bei Patienten mit der Indikation für ein Statin soll das Diabetes- Risiko beachtet und wenn möglich ein niedrigpotentes Statin benutzt werden. Implikation für die Praxis Bei Indikation eines Statins: Niedrigpotentes und niedrigdosiertes Statin bevorzugen Regelmässiges (z.b. jährlich) Diabetes-Screening Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 23

24 Fall-Vignette 5 72jähriger ansonsten gesunder Mann mit bekannter BPH und nun erhöhtem PSA-Wert (9ng/ml) ist verunsichert und wünscht eine erweiterte Diagnostik Sonographie und anschliessende Nadelbiopsie führen zu der Diagnose eines Prostata- Karzinoms im frühen Stadium (T1c) Wie weiter? a) «Watchful waiting» b) Wiederholung Biopsie zwecks Bestätigung des Frühstadiums c) Zuweisung zur radikalen Prostatektomie d) Beginn Hormontherapie und Zuweisung zwecks Radiatio Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 24

25 Was wissen wir Die Behandlung von frühen Stadium Prostatakrebs bleibt umstritten, vor allem für Tumoren welche mittels PSA Testung nachgewiesen wurden 1 Systematische Übersichtsarbeiten liefern nur unzureichende Informationen bezüglich Wirksamkeit/Nebenwirkungen der verschiedenen Behandlungsoptionen 2 Obwohl das life-time-risiko eines Prostatakarzinoms bei ca 17% liegt, ist das Risiko an dieser Krankheit zu sterben etwa 3% 3 Eine randomisierte Studie welche Radiotherapie mit Beobachtung verglich zeigte keine signifikanten Mortalitäts-Unterschiede während mindestens 16 Jahre 4 1 Cooperberg, J Clin Oncol Wilt, Ann Intern Med Bethesda, National Cancer Institute Widmark, ASTRO Meeting 2011 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 25

26 Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer NEJM Vol 367, Jul 2012 Design: Randomisierte offene Studie Patienten: 731 Männer, 75jährig, mit lokalisiertem Prostata- Ca (T1-2 Nx M0), mit Lebenserwartung >10 Jahre Intervention: Radikale Prostatektomie vs konservativ Outcome: Primär: Gesamtmortalität über 10 Jahre Sekundär: Prostatakarzinom spezifische Mortalität Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 26

27 Resultate Gesamtmortalität 47% in der radikalen Prostatektomie-Gruppe vs 49.9% in der Beobachtungsgruppe ARR 2.9%, NICHT signifikant (P= 0.22) Prostata-Ca spezifische Mortalität 5.8% der radikalen Prostatektomie-Gruppe vs 8.4% in der Beobachtungsgruppe ARR 2.6%, NICHT signifikant (P= 0.09) Gleiches Resultat für Subgruppenanalysen Alter, Rasse, Komorbiditäten, Gleason Score Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 27

28 Resultate Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 28

29 Resultate Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 29

30 Resultate jeder 5. Patient mit perioperativer Komplikation Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 30

31 Resultate Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 31

32 Schlussfolgerung der Autoren Aggressive radikale Prostatektomie bei lokalisiertem Prostata-CA führt zu keiner Reduktion der Mortalität während mindestens 12 Jahren Implikation für die Praxis «Watchful waiting» ist bei Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom einer radikalen Prostatektomie gleichwertig Information der Patienten über fehlenden Benefit und Risiko von NW (z.b. Inkontinenz, erektile Dysfunktion) kann unnötige Biopsien oder Interventionen verhindern Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte 32

33 Less is more Erster Schweizer Seekongress für Hausärzte, Angelica Ramseier, Eveline Hofmann, Eleonora Brunner, Richard Kühl, Grischa Marti Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern

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