STEP BY STEP. Verbesserung der Ästhetik durch Veneers in Aufbrenntechnik VENEERS. Ein Alltagsfall. Einleitung. Der Patientenfall Die Ausgangssituation

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1 Zusammenfassung Veneers haben sich bei der ästhetischen Versorgung von Frontzähnen als schonende und zugleich ästhetisch anspruchsvolle Versorgungsform stark weiterentwickelt. Heute nehmen sie, auch aufgrund des zunehmenden Wunsches der Patienten nach ästhetischen natürlich wirkenden Zahnrestaurationen in Anlehnung an Hollywoodstandards, einen immer größeren Stellenwert ein. Der Beitrag zeigt anhand eines alltäglichen Patientenfalls die Herstellung von Veneers auf feuerfesten Stümpfen. Besonderes Gewicht wird dabei auf die Einzelschritte der Schichtung und die Besonderheiten der Brandführung gelegt. Verbesserung der Ästhetik durch Veneers in Aufbrenntechnik Ein Alltagsfall Indizes Ästhetik, Natürlichkeit, Diastemaverschluss, Veneers, feuerfeste Stümpfe, Keramikschichtung, Brandführung Ilias Psarris, Maria Giannakidou-Psarris Der zunehmende Wunsch nach ästhetischen Zahnrestaurationen in Anlehnung an Hollywoodstandards und allgemeine Starverehrung ist in den letzten Jahren sehr stark angewachsen. Viele Patienten suchen ihren Zahnarzt mit dem Wunsch auf, fehlerfrei wirkende Zähne zu erhalten und beziehen sich dabei auf Fotos von Berühmtheiten, die ein eindrucksvolles Lachen haben. Aber lässt sich der Entschluss für ein strahlendes weißes Lachen mit der Möglichkeit, eine Restauration zu erschaffen, die nicht künstlich und standardisiert erscheint, in Einklang bringen? Bei dem hier vorgestellten Fall verlangte die 35-jährige Patientin eine ästhetische Verbesserung des sichtbaren Oberkieferzahnbereichs. Dies umfasste ein Schließen des Diastemas an Zahn 11 und 12 und sowohl weißere als auch größere Frontzähne. Gleichzeitig sollte das Ganze aber natürlich wirken und mit einer Reduzierung des sichtbaren Zahnfleischs beim Lächeln einhergehen (Abb. 1 und 2). Einleitung Der Patientenfall Die Ausgangssituation 1466 Zahntech 2010;36(11):

2 Abb. 1 Die Ausgangssituation zeigt ein Diastema zwischen Zahn 11 und 12. Abb. 2 Das Lächeln der Patientin vor der Versorgung. Fallplanung und Vorbereitung Nach dem diagnostischen Aufwachsen im Labor (Abb. 3 und 4) und dem Mock-up durch den Zahnarzt stand das angestrebte äußere Erscheinungsbild der Versorgung fest, sodass der Behandlungsplan festgelegt werden konnte. Es wurde beschlossen, zunächst eine Gingivoplastik durchzuführen und anschließend die sechs Oberkieferfrontzähne mit Veneers zu versorgen. Der parodontalchirurgische plastische Eingriff und die chirurgische Kronenverlängerung der Zähne 13 bis 23 am Anfang der Behandlung wurden von einem Parodontologen ausgeführt. Dieser passte anhand des Mock-ups die Architektur der Gingiva an die zukünftige Versorgung an (Abb. 5). Nach der erforderlichen Heilungszeit des Gewebes wurden die Zähne präpariert. Hierbei war entschieden worden, so minimalinvasiv wie möglich zu vorzugehen, um später ein Maximum an Stabilität zu erhalten (Abb. 6). Abb. 3 Das diagnostische Wax-up. Abb. 4 Der Silikonschlüssel für den Verlauf der Inzisalkanten. Abb. 5 Die intraorale Situation nach der Gingivoplastik. Abb. 6 Die Situation nach der Präparation mit Retraktionsfäden in situ. Zahntech 2010;36(11):

3 STEP BY STEP Abb. 7 Das Gipsmodell der Präparation. Abb. 8 Die Ansicht des palatinalen Präparationsverlaufs. Abb. 9 Das Verdichten der Keramik mihilfe des Ceramo- Sonic-S-Ultraschallverdichters. Abb. 10 Die Kontrolle des inzisalen Verlaufs anhand des Silikonschlüssels. Für die Herstellung der Veneers wurde die Aufbrennmethode auf feuerfesten Stümpfen gewählt. Mit ihr können, durch die besondere Schichtung, ein natürliches lebendiges Aussehen und ein hohes ästhetisches Ergebnis erreicht werden. Bei den verwendeten keramischen Materialien handelte es sich um Vintage Halo (Shofu, Ratingen) und einige Schmelz-Modifizierer der Vintage-MP-Keramik. Auf den Abbildungen 7 und 8 ist das Meistermodell mit den präparierten Zähnen zu sehen. Die Stümpfe werden mit Silikon dupliert (Dublisil 22, Dreve, Unna). Anschließend werden aus feuerfester Stumpfmasse, die zur Herstellung keramischer Veneers geeignet ist, in diesem Fall Cosmotech Vest (GC Germany, München) die Aufbrennmodelle hergestellt. Es wird eine Temperaturbehandlung entsprechend den Vorgaben des Herstellers durchgeführt. Dann werden zwei Lagen Connector Paste (Degudent, Hanau) aufgetragen, bei der jede Schicht einzeln gebrannt wird. Die erste Keramikschicht aus Dentin A1 wird in einer sehr dünnen Schicht aufgebracht und mit dem CeramoSonic-S-Ultraschallversichters (Shofu) (Abb. 9) entsprechend verdichtet, um einen exzellenten Randschluss zu erreichen und eine Basis für die Hauptschichtung zu erhalten. Da nur eine kleine Keramikmenge zu brennen ist, wird die dünne Schicht nicht mit dem ersten Brandprogramms bei 940 C, sondern mit dem zweiten Dentinbrand-Programm bei 930 C im Ivoclar Programat P500 (Ivoclar Vivadent GmbH, Ellwangen) gebrannt. Bei der Technik des Aufbrennens auf feuerfesten Stümpfen müssen alle Keramikbrände mit einer um 20 bis 30 ºC höheren Temperatur als gewöhnlich gebrannt werden. Bei einer Temperaturanstiegszeit von 120 ºC/Minute für alle Brände ist die thermische Absorption der Masse der Grund hierfür. Die Herstellung der Veneers 1468 Zahntech 2010;36(11):

4 Abb. 11 Die vier Schneidezähne mit der Dentinschichtung. Abb. 12 Das Zurückschneiden der palatinalen Anteile. Abb. 13 Die reduzierte Dentinform. Abb. 14 Die ausgeformten Mamelons. Abb. 15 Die Kontrolle mit dem Silikonschlüssel. Abb. 16 Zunächst wird Schmelzmasse aufgetragen. Mithilfe des Silikonschlüssels vom diagnostischen Wax-up (Abb. 10) wird der Dentinkern entsprechend mit Vintage Halo Dentin A1 aufgetragen (Abb. 11). Nach dem Ausformen der vollanatomischen Form der Zähne (Abb. 12) wird das Dentin zurückgeschnitten, um genügend Raum für die Schmelzschicht zu erhalten. Anschließend werden die Mamelons ausgeformt (Abb. 13 bis 16). Die weitere Schichtung mit Schmelzmasse Opal 57 ist auf Abbildung 16 zu sehen. Das Kreieren von Tiefe und Natürlichkeit gelingt durch die speziellen Materialien (Abb. 17 und 18). An den inzisalen Kanten von Zahn 11 und 21 wird Vintage Halo MY und Vintage MP MIv aufgetragen. Unter der inzisalen Kante wird ein gräulicher Bereich mit einer Mischung aus je 50 % Vintage MP GT und Vintage Halo BT angelegt und direkt darunter eine weißliche Zone mit WE aufgebracht. Die approximale Oberfläche wird mit einer Mischung aus 70 % T-Glass und 30 % Opal 57 gestaltet. Abschließend wird an der approximalen inzisalen Kante eine Mischung von 50 % Dentin A1 und 50 % Opal 57 aufgetragen. Zahntech 2010;36(11):

5 STEP BY STEP Abb. 17 Dann werden Schmelzeffekte eingelegt. Abb. 18 Die Skizze der Farbnahme mit Details für die keramische Schichtung. Die beiden mittleren Schneidezähne werden mit einer dünnen Lage Schmelz Opal 57 überzogen und leicht überdimensioniert, um die Schrumpfung beim Brennen zu kompensieren (Abb. 19). Für die seitlichen Schneidezähne wurde nur Dentin- und Schmelzmasse verwendet. Um die Restauration besser kontrollieren zu können, erfolgt der Aufbau der Eckzähne in A2 erst nach dem ersten Brand der vier Frontzähne. Nach dem ersten Dentinbrand (Abb. 20) wird die Restauration mithilfe des Silikonschlüssels kontrolliert (Abb. 21) und die nötigen Korrekturen werden vorgenommen. Nicht nur natürliche Abnutzung, auch die Illusion des natürlichen Aussehens kann mithilfe von feinem Bimsstein erreicht werden (Abb. 22). Die fertige Arbeit auf dem Modell auf Abbildung 23 lässt das Endergebnis schon erahnen. Abb. 19 Die Arbeit ist fertig für den ersten Dentinbrand. Abb. 20 Die Arbeit nach dem ersten Brand Zahntech 2010;36(11):

6 Abb. 21 Die erneute Überprüfung mit dem Silikonschlüssel. Abb. 22 Die Oberflächenbearbeitung mit Bimsstein. Abb. 23 Die fertigen Veneers. Die Abschlusssituation Fazit Die Abbildung 24 zeigt die intraorale Situation am Tag des Zementierens. Auf den Abbildungen 25 und 26 ist die Restauration aus verschiedenen Blickwinkeln und auf Abbildung 27 aus palatinaler Sicht zu sehen. Die Patientin war sehr zufrieden, da ihr neues Lachen nicht nur ästhetisch ist, sondern auch die gewünschte Natürlichkeit hat. Ein Vergleich der Abschluss- mit der Ausgangssituation macht das deutlich harmonischere Gesamtbild noch einmal deutlich (Abb. 28 und 29). Die Aufnahme drei Wochen nach der Versorgung (Abb. 30) zeigt die Gingiva mit nur noch leichten Rötungen. Natürliches Aussehen entsteht nicht nur durch die Auswahl einer qualitativ hochwertigen Keramik, es ist das Zusammenspiel von genauer Beobachtung und entsprechender Nachahmung der natürlichen Zähne mit den Details ihres Aufbaus und der Wahrnehmung ihrer farblichen Abstufungen. Die Voraussetzungen, die für eine Restaurationen mit hohen ästhetischen Anforderungen von Bedeutung sind, umfassen, ebenso wie die angewandte Methodik, auch die Beachtung aller wichtigen Fakten, inklusive einer vollständigen Analyse des Falls, vom diagnostisches Aufwachsen bis zum keramischen Aufbau, den sicheren Umgang mit Schleifmitteln und vor allem das Erkennen und Einarbeiten all dieser individuellen Feinheiten, die der Keramik erst Leben einhauchen. Die Technik, auf einen feuerfesten Stumpf aufzubrennen, ist eine einfache Methode zur Herstellung von Veneers. Sie verursacht nur geringe Produktionskosten und wenn die gesamte Schichttechnik angewendet wird, kann ein anspruchsvolles ästhetisches Ergebnis erreicht werden. Zahntech 2010;36(11):

7 STEP BY STEP Abb. 24 bis 27 Die Situation unmittelbar nach dem Inserieren der Veeners aus verschiedenen Perspektiven. Das Ganze wirkt harmonisch und natürlich. Abb. 28 und 29 Die Ausgangssituation und die Situation nach der Versorgung noch einmal im Vergleich Zahntech 2010;36(11):

8 Abb. 30 Der intraorale Zustand drei Wochen nach dem Zementieren zeigt eine stabile, nur noch leicht gereizte Gingiva. Die Bemühungen in der täglichen Arbeit sollten ein Zusammenspiel aus adäquater Beobachtung, notwendigem Know-how, aus Erfahrung, Kreativität und der entsprechenden Umsetzung sein. Danksagungen Literatur Adresse der Verfasser Übersetzung Die Autoren bedanken sich bei Dr. Christos Giannakopoulos DDS, MSc für seine exzellente Arbeit bei der Präparation der Zähne. 1. Goto H. Opacity, Part 1: The color management of porcelain laminate veneer based on the color of abutment teeth. In: Duarte S (ed.). Quintessence Dent Technol 2010;33: Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. A biomimetic approach. Chicago: Quintessence, Pena C, Viotti PG, Dias WR, Santucci E, Rodrigues JA, Reis AF. Esthetic rehabilitation of anterior conoid teeth: comprehensive approach for improved and predictable results. Eur J Esthet Dent 2009;4: Ilias Psarris, Maria Giannakidou-Psarris Dental laboratory, 112 Gounari Str., Ano Glyfada 16561, Athen, Griechenland psarris@ath.forthnet.gr Christian Gnan, Auerbach Zahntech 2010;36(11):