Pharmakotherapie von Schwindel Neurologische Klinik Inselspital. PD Dr.med. Roger Kalla

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1 Neurologische Klinik Inselspital PD Dr.med. Roger Kalla

2 Schwindel Formen Drehschwindel Schwankschwindel Dauer Schwindelattacke Dauerschwindel Auslöser Ja Nein (z.b. Lageänderung) Begleitsymptome Ja Nein (z.b. Hypakusis, Tinnitus) Ort der Entstehung Peripher Zentral vestibulär N. vestibularis Hirnstamm, Kleinhirn Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 2

3 Epidemiologie Strupp, Dieterich, Brandt, 2013 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 3

4 Scheinbewegungen der Umwelt: Downbeatnystagmus Schneider et al., 2006 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 4

5 Downbeatnystagmus (I) 1. Leitsymptome: Gangunsicherheit, Verschwommen sehen 2. Nystagmus: langsame Phase mit Augendrift nach oben à Korrektursakkade nach unten à Blickrichtungsabhängig: stärker bei Blick Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 5

6 Pharmakotherapie von Schwindel Downbeatnystagmus: Ätiologie (I) 21% Cerebelläre Degeneration 9% Ischaemic 7% malformation 4% toxic 3% paraneoplastic 3% Inflamm./infect. 3% neoplastic 3% demyelinating 3% EA2 3% Vestibular migraine 1% hypoxic Kalla et al., Neurology, 2006 Wagner et al., JNNP 2007 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla Wagner et al., JNNP,

7 DBN: Aminopyridine und Purkinjezellen (PC) N N NH 2 NH 2 3,4-DAP NH 2 4-Aminopyridin Etzion and Grossman, Exp Brain Research, 2001 à Erhöhung der Ruheaktivität von PC à Zunahme des physiologisch inhibitorischen cerebellären Inputs Wagner auf et die al., JNNP vestibulären 2007 Kerngebiete Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 7

8 vor Therapie Behandlung mit 4-Aminopyridin: neues Therapieprinzip 45 min nach Einnahme von 10 mg 4-AP Kalla et al., Neurology, 2004 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 8

9 Wirkung von 4-AP bei DBN in Abhängigkeit von der Ätiologie Kontrollen Cerebelläre Atrophie Idiopathischer DBN DBN sonstige Kalla R, et al., Brain, 2007 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 9

10 Episodische Ataxie Typ II Leitsymptome: 1. Paroxysmale Ataxie für Stunden (bis Tage) mit Schwindel, Kopfschmerzen, Benommenheit, 2. Zentrale Okulomotorikstörungen und Nystagmus Provokation: Beginn: Befunde im Intervall: Anstrengung, Sport, Stress, Alkohol Erwachsenenalter, späte Kindheit Nystagmus (meist Downbeatnystagmus), cerebelläre Zeichen, leichte myasthene Symptomatik MRT: EEG: Cerebelläre Atrophie (Vermis) Dysrhythmie Verlauf: meist langsam progrediente cerebelläre Zeichen Strupp M, Kalla R, et al., Neurology, 2011 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 10

11 DBN/ UBN/ Episodische Ataxie Typ II Ätiologie: P/Q-Calciumkanalmutationen : à Gesamt Ca 2+ -Strom, damit Ca 2+ -abhängige Transmitterfreisetzung Bisherige Therapie Carboanhydrasehemmer (Acetazolamid) Wirkung: intracerebralen ph-wert (bei EA 2 ph ), à K - Leitfähigkeit NEU: Behandlung mit 4-Aminopyridin als neues Behandlungsprinzip à 4-Aminopyrdin (2 3 5 mg/d) Retardform Fampiridin ( mg/d) Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 11

12 Vestibuläre Migräne (II) Leitsymptome: - Leitsymptom sind episodische Dreh- oder Schwankschwindelattacken: Dauer ist variabel von kurzen, sekunden- oder minutenlangen Episoden bis zu längeren Attacken mit anhaltendem Schwindel über Stunden oder einige Tage. - begleitende kochleäre Symptome wie Tinnitus, Ohrdruck oder eine transiente Hörminderung bei bis zu 50% - ca. 50% der Patienten berichtet über Schwindelattacken ohne Kopfschmerzen - bei ca % der Patienten treten Schwindel und Kopfschmerzen immer dissoziiert auf Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 12

13 Vestibuläre Migräne (II) Diagnostische Kriterien: Klinisch sichere vestibuläre Migräne 1. 2 vestibuläre Schwindelattacken 2. Migräneanamnese gemäß ICHD 3. 2 Schwindelattacken mit mindestens einem der folgenden Symptome a. migränetypische Kopfschmerzen b. Fotophobie c. Phonophobie d. Flimmerskotom e. andereaurasymptome 4. Ausschluss anderer Ursachen rezidivierender vestibulärer Schwindelattacken. Therapie: Metoprololsuccinat etwa 50 bis 200 mg/d Alternativen sind Topiramat /Valproinsäure Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 13

14 M.Meniere (III) MRT des Felsenbeins 24h nach transtympanaler Injektion v. Gadolinum Kriterien eines klinisch sicheren M.Meniere: à 2 oder mehr Schwindelattacken von 20 Minuten Dauer oder länger à nachgewiesene Hörminderung bei mindestens einer Untersuchung à Tinnitus oder Ohrdruck im betroffenen Ohr à andere Ursache klinisch ausgeschlossen Therapie: Betahistin, 3 x 48mg/d Wirkung: Verbesserung der cochleären Mikrozirkulation durch Erhöhung der Erythrozytenfließgeschwindigkeit, H1 Agonist/H3 Antagonist Gürkov et al., Otol Neurol, 2012 Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 14

15 Vestibularisparoxysmie: MRT mit CISS Sequenz (IV) Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 15

16 ANTIKONVULSIVA (IV) - Vestibularisparoxysmie Anamnese: Kurze (Sekunden bis wenige Minuten) anhaltende Dreh- (selten) Schwankschwindelattacken Spontan oder durch Änderung der Kopfposition selten während der Attacke Hypakusis Befund: In der Attacke rotierender Spontannystagmus ENG: Selten kalorische Unerregbarkeit Mechanismus: Gefäß-Nervkontakt (wie Trigeminusneuralgie) Therapie: Carbamazepin ( mg/d meist ausreichend), Wirkung: Blockade von Natrium Kannälen und dadurch Suppression von repetetiven Entladungen, 2. Wahl: Gabapentin, Phenytoin Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 16

17 Neuritis vestibularis (V) Anamnese: Subakut einsetzender, über Tage anhaltender Dauerdrehschwindel verbunden mit Oszillopsien, Fallneigung sowie Übelkeit Befund: Horizontal-rotierender Spontannystagmus ENG: zur nicht- betroffenen Seite pathologischer Halmagyi-Test Fallneigung zur betroffenen S. Selten kalorische Unter-/Unerregbarkeit Mechanismus: Reaktivierung latenter HSV-1-Infektion Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 17

18 Neuritis vestibularis (V/ VI) Therapie: Symptomatisch: (VI) - initial für max. drei Tage Antivertiginosa z.b. Dimenhydrinat, Vomex supp: 1-3 x 100 mg/d kausal : (V) - Methylprednisolon, initial 100 mg oral pro Tag, (jeden vierten Tag um 20 mg reduzieren) à Signifikante Verbesserung der peripheren vestibulären Erholung Verbesserung der zentral-vestibulären Kompensation - Physiotherapie Strupp et al Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 18

19 ANTIDEPPRESIVA (VII) Phobischer Schwankschwindel Anamnese: Subjektiver Schwankschwindel mit Gang- und Standunsicherheit Fluktuierende Unsicherheit von Stand und Gang mit Fallangst Während/kurz nach der Attacke: Angst oder vegetative Missempfindungen Auslösung/Verstärkung der Attacken in typischen Situationen: Menschenansammlungen, leere Räume, Autofahren Zunehmendes Vermeidungsverhalten Am Beginn der Erkrankung häufig vestibuläre Störung (z.b. Neuritis vestibularis) oder besondere Belastungssituationen Befund: normaler neurologischer Befund / unauffällige Zusatzdiagnostik Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 19

20 ANTIDEPPRESIVA (VII) Phobischer Schwankschwindel Therapie: Komplette Diagnostik, um den Patienten von der Furcht zu befreien, unter einer schweren Erkrankung zu leiden Psychoeduktive Therapie : Erklärung des Pathomechanismus und der provozierenden Faktoren/Situationen Desensibilisierung durch Eigenexposition, d.h. bewusstes Aufsuchen der den Schwindel auslösenden Situationen, zusätzlich leichter Sport Bei Persistenz: Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie mit selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) z.b. Paroxetin 10-20mg/d Therapieerfolg: 72% deutlich gebessert, davon 22% beschwerdefrei Brandt et al Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 20

21 Pharmakotherapie (7As) 1. Aminopyridine (4-AP) 4-Aminopyrdin (2 3 5 mg/d) Retardform Fampiridin ( mg/d) 2. Anti-Migräne Medikation Metoprololsuccinat etwa 50 bis 200 mg/d Alternativen sind Topiramat /Valproinsäure 3. Anti-Meniere Medikation Betahistin (3 x 48mg/d) 4. Anticonvulsiva Carbamazepin mg/d, Topiramat mg/d, Valproinsäure mg/d 5. Antiinflamatorisch Methylprednisolon 100mg/d, Dosis jeden 4. Tag um 20mg reduzieren 6. Antiemetisch Dimenhydrinat (50mg alle 4-6h) 7. Antidepressiva SSRI: Citalopram (10-20mg/d) Neurologie Inselspital, PD Dr.med. R. Kalla 21

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