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Oskar Straub
vor 8 Jahren
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1 So einfach werden Sie Mitglied: 1. Bitte drucken Sie den Aufnahmeantrag aus. 2. Tragen Sie Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben Sie das Formular. 3. Kündigen Sie die Mitgliedschaft bei Ihrer bisherigen Krankenkasse. Sie können dazu das beigefügte Musterschreiben nutzen. 4. Senden Sie bitte den ausgefüllten Aufnahmeantrag und die Kündigungsbestätigung Ihrer ehemaligen Krankenkasse per Post an: (Das Porto übernimmt die für Sie) oder per Fax an: oder per an: 5. Sie erhalten umgehend die Mitgliedsbescheinigung und Ihre neue Versichertenkarte von der. 6. Fertig! Nun können Sie von den ausgezeichneten Vorteilen der profitieren. Porto zahlt Empfänger Antwort

Senden Sie bitte den ausgefüllten Aufnahmeantrag und die Kündigungsbestätigung Ihrer ehemaligen Krankenkasse per Post an: (Das Porto übernimmt die für Sie) oder per Fax an: 040

2 Ja, ich möchte Mitglied der werden ab Bitte zurück an: Fax: Persönliche Angaben Frau Herr Name, Vorname Geburtsdatum Telefon / Handy * Anschrift * Rentenversicherungsnummer Krankenversicherten-Nr. Bei Adressänderung darf die Deutsche Post AG meine neue Anschrift an die weiterleiten. nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Geburtsland Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der Ich bin Arbeitnehmer(in) Auszubildende(r) hauptberuflich selbstständig Student(in) (Bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen) Beschäftigungs-/ Studienbeginn (z.b. Beamter, Hausfrau, Schwerbehinderter, Kind) Arbeitgeber / Hochschule Name Anschrift arbeitslos (Bitte Bescheid beifügen) Rentner(in) / Rentenantragsteller(in) (Bitte ggf. Rentenbescheid beifügen) monatl. Bruttoarbeitsentgelt einmalige Einnahmen (z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld) Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt / mit dem Arbeitgeber verwandt / verschwägert. Ich übe eine weitere Beschäftigung aus nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf nein ja Ich studiere zurzeit im. Fachsemester Ich bin neben meinem Studium beschäftigt nein ja Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig nein ja im Rahmen eines dualen Studiums nein ja die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden Ich habe einen Rentenantrag gestellt am Ich beziehe Rente ab/seit Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.b. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz. Ich habe mich befreien lassen von der (Bitte ggf. Bescheid beifügen) Krankenversicherungspflicht Rentenversicherungspflicht Pflegeversicherungspflicht Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen / ausgeschlossen. Angaben zur Vorversicherung Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei pflichtversichert freiwillig versichert Bitte fügen Sie die Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse bei. Name und Ort der Krankenkasse Name des Hauptversicherten familienversichert über privat versichert Auslandsaufenthalt Feststellung der Elterneigenschaft Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)? nein ja (Bitte Nachweis beifügen) Angaben zu Angehörigen Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen. DAK Empfehlen Sie uns gerne weiter rufen Sie uns an. Datum, Unterschrift * freiwillige Angaben Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit 206 SGB V oder 28 o SGB IV und 94 SGB XI in Verbindung mit 50 SGB XI. Wir informieren Sie gern, wie wir Ihre Daten schützen. Original für

Bei Adressänderung darf die Deutsche Post AG meine neue Anschrift an die weiterleiten.

3 Empfänger Absender Krankenkasse Name, Vorname Straße, Nr. Straße, Nr. PLZ, Ort PLZ, Ort Ort, Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft, Krankenversichertennummer: Sehr geehrte Damen und Herren, ich kündige meine Mitgliedschaft bei Ihnen zum Bitte senden Sie mir innerhalb von 14 Tagen die Kündigungsbestätigung gemäß 175 SGB V zu. Ich widerrufe hiermit alle jemals in der Vergangenheit abgegebenen Werbe - und Anruferlaubnisse mit sofortiger Wirkung. Das umfasst auch Rückwerbeversuche und Beratungen. Mit freundlichen Grüßen

PLZ, Ort PLZ, Ort Ort, Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft, Krankenversichertennummer: Sehr geehrte Damen und Herren, ich

4 Masterplan für Campus-Welt- Entdecker Ein Paket von Leistungen speziell für Studierende. Das spaket für Studierende gibt z. B. mit Online-Coachings nicht nur angehenden Medizinern persönliche Gesundheitstipps. Sondern zeigt Ihnen, wie Sie auch ohne BWL-Studium Ihre Finanzlage verbessern. Damit Sie entspannt Ihre Vorlesungen besuchen können, sind wir 24 h täglich an 365 Tagen für Sie da. Das spaket für Studierende Gesundheitsbonus: bis zu 75 jährlich Geld zurück: 65 jährlich Bis zu 100 % Zahnersatzleistung Auslandskrankenversicherung und viele weitere Leistungen Erwarten Sie mehr. Diese vier Leistungen sind natürlich nur eine Auswahl. Selbstverständlich enthält das spaket für Studierende den kompletten Katalog von Leistungen und Services der. Vielfach ausgezeichnet und laufend um innovative Angebote erweitert. Weitere Leistungen und Services auf Seite 2

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5 Sie entdecken das Leben wir kümmern uns um den Rest: das spaket für Studierende. Gesundheitsbonus: bis zu 75 jährlich Fitness wird belohnt! Einfach Punkte sammeln und gegen Sachprämien oder bis zu 75 eintauschen. Punkte gibt es für vieles, was fit und gesund macht: z. B. regelmäßiges Training im Sportverein, Schutzimpfungen oder Rückengymnastik. Bis zu 100 % Zahnersatzleistung Da haben Sie gut lachen: Bei erforderlichem Zahnersatz übernehmen wir in vielen Fällen die vollen Kosten. Und wenn nicht, profitieren Sie von den Sonderkonditionen unserer Partner-Zahnärzte und wählen das beste Preis- Leistungs-Verhältnis aus über 350 Laboren. Geld zurück: 65 jährlich Ihre Gesundheit zahlt sich aus: Sie sind rundum gesund und benötigen außer den empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen keine ärztliche Behandlung? Dann können Sie von uns 65 pro Jahr zurückerhalten. Auslandskrankenversicherung Gute Reise! Ob im Urlaub oder Auslandssemester mit uns sind Sie geschützt. Unsere Leistungen reichen von der Schutzimpfung vor Reiseantritt bis hin zur kostenfreien Europäischen Versichertenkarte. W Diese Informationen wurden gedruckt. Nachträglich kann es z. B. durch Gesetzesänderungen zu abweichenden Regelungen kommen. Aktuelle Auskünfte erhalten Sie in Ihrem Servicezentrum der. Top Services und Apps im Netz Genial digital: Apps für ein gesundes Leben. Unter Anträge stellen, Anschrift ändern, Bescheinigungen herunterladen alles einfach online. Und unsere Nachrichten erreichen Sie über Ihr persönliches Postfach. Online-Coachings Holen Sie sich Ihren Personal Trainer: Einfach online anmelden und schon kommt Ihr persönliches Fitness- Programm regelmäßig per . Zu den Themen Sport, Ernährung oder Work-Life-Balance mit Expertentipps, interaktiven Tests und Online-Forum. Reise-Zusatzschutz Lassen Sie alles hinter sich außer die Sicherheit: mit unserem Reise-Zusatzschutz zu exklusiv günstigen Konditionen genießen Sie weltweiten Versicherungsschutz. Auf Wunsch für 6 Monate oder sogar ein ganzes Jahr. Zu den Leistungen gehören Rücktransport, Privatpatienten-Behandlung u. v. m. Online-Arzt- und -Kliniksuche Ihre Suchmaschine für beste Behandlung: Unter finden Sie Ärzte, Apotheken, Arzneimittel, Hilfsmittellieferanten, qualitätsgesicherte Krankenhäuser und mehr. Ausgezeichnete Vorsorge Vorsorge ist die beste Medizin: Mit der richtigen Ernährung und Bewegung, regelmäßigen Entspannungspausen und einem bewussten Leben lassen sich viele Erkrankungen vermeiden. Wir unterstützen Sie und beteiligen uns an den Kosten. Noch nicht bei der versichert? Dann wechseln Sie jetzt. Am Telefon inklusive kompetenter Beratung: * Sportmedizin-Hotline: * Sie haben sich beim Sport verletzt? Brauchen eine professionelle Zweitmeinung? Planen nach einer Verletzung den Wiedereinstieg ins Training? Unsere Sportmediziner hören genau zu und geben fachmännischen Rat. 24 Stunden am Tag. 365 Tage im Jahr. Global Assist Card Weltweit gute Karten: Die Global Assist Card sichert Ihnen telefonische Hilfe ganz gleich, wo Sie gerade sind. Mit Unfall-Sofort-Service, Facharzt-Termin-Service, Facharztberatung inkl. Tropenmedizin, Pandemie-Hotline, Fitnessund Sportberatung etc. Wohlfühlprogramm Fit unterwegs: In Zusammenarbeit mit unserem Partner gesundaktivreisen.de bieten wir Gesundheitsreisen im In- und Ausland zu besonders günstigen Konditionen. Exklusiv für DAK-Kunden. Gesundheitsberater Dürfen wir vorstellen? Ihr persönlicher Berater. Er macht sich stark für Ihre Interessen vom Antrag auf Leistung über den Austausch mit Ärzten und Kliniken bis hin zur Erklärung komplizierter medizinischer Themen. Kunden werben Kunden Zufrieden mit uns? Weitersagen lohnt sich! Als Dankeschön für ein geworbenes Mitglied erhalten Sie eine Prämie im Wert von 20. Schnell und einfach via service@dak.de Direkt per Online-Formular: * Zum Ortstarif.

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