Deutschlandstipendium

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1 Deutschlandstipendium Carl von Ossietzky Universität Oldenburg Referat für Studium und Lehre Oldenburg Antrag auf Gewährung eines Deutschlandstipendiums gemäß der Richtlinie zur Vergabe des Deutschlandstipendiums an der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg. Ich beantrage die Aufnahme in das Vergabeverfahren für das Deutschlandstipendium zum Wintersemester 2015/ Hiermit versichere ich, dass ich die nachstehenden datenschutzrechtlichen Hinweise zur Kenntnis genommen habe und willige ein, dass die gem. 10 des Stipendienprogramm-Gesetzes (StipG) benötigten personenbezogenen Daten zum Zweck der Auswahl sowie ggf. zum Zweck der Gewährung eines Deutschlandstipendiums verarbeitet werden. HINWEISE ZUM DATENSCHUTZ Ihre hier angegebenen personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Auswahl geeigneter Bewerberinnen und Bewerber und zur Durchführung des Deutschlandstipendiums erhoben und verarbeitet. Rechtsgrundlage hierfür ist 10 des Stipendienprogramm-Gesetzes (StipG). Hiernach sind Bewerberinnen und Bewerber für das Stipendienprogramm verpflichtet, die zur Prüfung der Leistungs- und Eignungsvoraussetzungen erforderlichen Auskünfte zu erteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen. Welche dieser Angaben Sie machen, bleibt Ihnen überlassen: Sagen Sie uns, was Sie für das Deutschlandstipendium qualifiziert. Uns ist bewusst, dass es sich bei den Angaben um vertrauliche Informationen handelt, einige der Angaben (bspw. zu Krankheiten, familiären Umständen, Migrationshintergrund) sind auch sogenannte besondere Arten personenbezogener Daten im Sinne der Datenschutzgesetze. Ihre Daten werden stets vertraulich behandelt und, gemeinsam mit unserem IT-Dienstleister, mit stets aktuellen technischen Sicherheitsmaßnahmen geschützt. Statistik / Evaluation Anonymisierung Gemäß 13 des Stipendienprogramm-Gesetzes (StipG) sind wir verpflichtet, zur Erstellung einer Bundesstatistik Daten an das Statistische Landesamt zu übermitteln. Dies erfolgt unter einem Pseudonym, also ohne Mitteilung Ihres Namens. Kontakt zum Förderer Die Carl von Ossietzky Universität unterstützt den Kontakt zwischen Stipendiatinnen und Stipendiaten und den privaten Mittelgebern. Ihr Förderer möchte Sie möglicherweise gern kennenlernen, etwa um Sie zu Veranstaltungen einzuladen oder vielleicht ein Praktikum anzubieten. Diese Kontaktaufnahme ist jedoch nur möglich, wenn Sie der Bekanntgabe Ihrer Daten dem Förderer gegenüber zustimmen. Dies ist freiwillig, ebenso wie eine eventuelle Einwilligung zur Weitergabe Ihrer Kontaktdaten an Pressevertreter/innen.

2 Einstieg Bitte wählen Sie aus Bezug von öffentlichen Mitteln (Anwärterbezüge, Beschäftigung öffentl. Dienst) Bezug von Begabungs- und leistungsabhängiger materieller Förderung (Stipendium) mit durchschnittlich 30 oder mehr pro Monat Angaben zur Person Name* Vorname* Geburtsdatum* Staatsangehörigkeit* Geschlecht* Anschrift Straße, Hausnummer* Postleitzahl* Wohnort* Telefonnummer (freiwillig) anschrift (freiwillig) Bankdaten* IBAN BIC Kreditinstitut: BAföG*(sofern zutreffend) BAföG Start BAföG Ende Angaben zum Studium Hochschulzugangsberechtigung* Fakultät* Art des Studiums* Studiengang* Ggf. Zweitfach/Schwerpunkt /Modulangebot Aktuelle Durchschnittsnote* Fachsemester bei Bewerbung* Hochschulsemester bei Bewerbung* Regelstudien-Zeit* Angestrebter Abschluss* Ggf. Erworbener Abschluss Ggf. Note des erworbenen Abschlusses (3-Stellig) Gesamtnote (3-stellig)

3 Praktika(s) Tätigkeit/ Arbeitgeber/Zeitraum (sofern zutreffend) Praktikum 1 Praktikum 2 Praktikum 3 Auslandaufenthalte im Rahmen des Studiums (sofern zutreffend) Auslandaufenthalt 1 Auslandaufenthalt 2 Auslandaufenthalt 3 Berufsausbildungen Berufsbezeichnung/Ausbildungsstätte/Zeitraum (sofern zutreffend) Berufsausbildung 1 Berufsausbildung 2 Berufsausbildung 3 Berufstätigkeit(en) - Tätigkeit/Arbeitgeber/Zeitraum (sofern zutreffend) Berufstätigkeit 1 Berufstätigkeit 2 Berufstätigkeit 3 Schulische oder akademische Leistungen (Kopie/n der Urkunde/n anfügen) Besondere Erfolge 1 Besondere Erfolge 2 Besondere Erfolge 3 Anerkennung: Offizielle, überregionale Abipreise; Wettbewerbe auf Bundesebene: z.b. Jugend musiziert, Jugend forscht, etc. Keine Anerkennung: Sprachzertifikate, Auslandsaufenthalte; Teilnahme an Seminaren und Konferenzen, Preise auf Schul- und Vereinsebene: z.b. nicht von offiziellen Institutionen verliehene Schul-Abipreise, Tätigkeiten als Mentor oder Betreuer in Vereinen, etc. Ehrenamtliches Engagement (Bescheinigung des jeweiligen Trägers) Ehrenamtliche Tätigkeit 1 Ehrenamtliche Tätigkeit 2 Ehrenamtliche Tätigkeit 3 Soziales Soziales Soziales Anerkennung: Tätigkeiten für öffentliche und private Institutionen und Einrichtungen; z.b. Hausaufgabenbetreuung im Rahmen eines "Schülermentoren"-Programms, wenn dies von der Schule offiziell bestätigt ist; Mitwirkung in Verbänden oder Vereinen (ehrenamtliche Tätigkeiten); Soziale Engagements, die über einen Zeitraum von mindestens 6 Monate absolviert wurden Keine Anerkennung: Beispiele: Tätigkeiten für Privatpersonen oder bezahlte Tätigkeiten Gesellschaftliches Engagement (Dienstbescheinigung) Anerkennung: Bundesfreiwilligendienst, Freiwilliges Soziales Jahr oder Ökologisches Jahr, Dienst im Ausland, Wehrdienst, Europäischer Freiwilligendienst Engagement an der CvO Universität (Bescheinigung)- mindestens während eines Semesters Anerkennung: Hochschulpolitisches, kulturelles und soziales Engagement - Keine Anerkennung: Beispiel: Nebenjob als HiWi

4 Politisches Engagement (Bescheinigung)- mindestens während eines Semesters Sonstige Angaben Behinderung (Kopie Schwerbehindertenausweises/Bescheinigung des Versorgungsamtes) Chronische Erkrankung(en) (Kopie Schwerbehindertenausweises/Bescheinigung des Versorgungsamtes) Betreuung eigener Kinder Kopie der Geburtsurkunde(n) Betreuung eigener Kinder als (Nachweis: Kopie der Geburtsurkunde(n) Betreuung pflegebedürftiger naher Angehöriger Bescheinigung der Pflegekasse oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Mitarbeit im familiären Betrieb Begründung u. Bescheinigung der Eltern oder Familiengehöriger Studienbegleitende Erwerbstätigkeit Zum Zeitpunkt der Bewerbung bestehende Tätigkeit (mind. 5 Wochenarbeitsstunden bzw. 20 Monatsarbeitsstunden) Nichtakademischer Elternhaushalt Beruf der Eltern Waise/Halbwaise (Nachweis: Sterbeurkunde) Migrationshintergrund Erläuterung Anmerkung zur Bewerbung (optional) Erklärung* Für den Fall der Bewilligung eines Stipendiums (zutreffendes bitte ankreuzen) bin ich damit einverstanden, dass mein Name, mein Studienfach und Fotos durch die Universität Oldenburg veröffentlicht werden. bin ich mit der Weitergabe meiner Kontaktdaten an den privaten Mittelgeber einverstanden. Mir ist bekannt, dass ich jede der vorstehenden Einwilligungen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann Ich erkläre hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Richtlinien und Hinweise zum Deutschlandstipendium habe ich gelesen und akzeptiere die dort aufgeführten Bedingungen. Mir ist bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Konsequenzen zur Folge haben können Ort, Datum Unterschrift

5 Anlagen Folgende Bewerbungsunterlagen sind der Bewerbung beizufügen: 1. ein tabellarischer Lebenslauf (unterschrieben), 2. Bewerbungsbestätigung um einen Studienplatz bzw. Zusage eines Studienplatzes an der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 3. Zeugnis über die Hochschulzugangsberechtigung (Abitur, Fachabitur, o. ä.), bei ausländischen Zeugnissen eine auf das deutsche System übertragbare Übersetzung und Umrechnung in das deutsche Notensystem ( ), 4. Notenbescheinigung des Akademischen Prüfungsamtes mit der Durchschnittsnote und den Kreditpunkten (keine StudIP-Bescheinigung), 5. ggf. der Nachweis über eine besondere Qualifikation, die zum Studium in dem jeweiligen Studiengang an der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg berechtigt, 6. von Bewerbern um einen Masterstudienplatz das Zeugnis über einen ersten Hochschulabschluss sowie ggf. weitere Leistungsnachweise entsprechend den Zulassungs- und Auswahlbestimmungen für den Masterstudiengang, 7. Praktikums- und Arbeitszeugnisse, 8. Nachweise über besondere Auszeichnungen und Preise, sonstige Kenntnisse und weiteres Engagement, 9. Bescheinigungen über die im Rahmen des Studiums erbrachten Leistungen (Praktika, Auslandsaufenthalte), die Aufschluss über die Qualität der Leistung geben, 10. ggf. Nachweise über besondere persönliche oder familiäre Umstände wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger, die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, familiäre Herkunft. Falls die Bewerbungsunterlagen nicht in deutscher Sprache abgefasst sind, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung in deutscher Sprache beizufügen. Wichtiger Hinweis! Den ausgedruckten und unterschriebenen Antrag zzgl. Nachweise senden Sie bitte ausschließlich per Post und in einfacher Ausfertigung in einer Prospekthülle mit Lochstreifen (bitte keine Bewerbungsmappen o.ä.!) an folgende Adresse: Carl von Ossietzky Universität Oldenburg Deutschlandstipendium Janina Enders Verwaltungsgebäude 1 Ammerländer Heerstraße Oldenburg Nicht fristgerecht eingehende Anträge oder unvollständige Antragsunterlagen werden vom Auswahlverfahren ausgeschlossen!