Aufnahmebogen in Unfallsachen

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1 Aufnahmebogen in Unfallsachen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen soweit Ihnen dies möglich ist - sorgfältig und vollständig aus. Ihre Daten werden für die Bearbeitung Ihrer Rechtssache benötigt, unterliegen dem Anwaltsgeheimnis und werden unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert. Halter des Fahrzeugs privat Mobil geschäftlich Korrespondenz per Fax erwünscht? Fax Korrespondenz per erwünscht? Adresse Bank BLZ Konto-Nummer Name der Rechtsschutzversicherung Versicherungs-Nummer Versicherungsnehmer Selbstbeteiligung: Wenn ja, wie hoch? Anschrift der Versicherungsgesellschaft Name Ihres Versicherungsvertreters Vorsteuerabzugsberechtigt: Fahrer des Fahrzeugs privat Mobil geschäftlich Korrespondenz per Fax erwünscht? Fax Korrespondenz per erwünscht? Adresse Aufnahmebogen in Unfallsachen Seite 1 von 5

2 Fahrer des Fahrzeugs (Fortsetzung) Bank BLZ Konto-Nummer Name der Rechtsschutzversicherung Versicherungs-Nummer Versicherungsnehmer Selbstbeteiligung: Wenn ja, wie hoch? Anschrift der Versicherungsgesellschaft Name Ihres Versicherungsvertreters Vorsteuerabzugsberechtigt: Angaben zum geschädigten Fahrzeug: Fabrikat Erstzulassung km-stand Amtliches Kennzeichen Name der Versicherung bei Unfallzeitpunkt Versicherungsnummer: Vollkasko Höhe der Selbstbeteiligung Teilkasko Höhe der Selbstbeteiligung Das Fahrzeug kann besichtigt werden bei: Straße, Hausnummer PLZ Ort Halter des Fahrzeugs beim Unfallgegner Fahrer des Fahrzeugs beim Unfallgegner Aufnahmebogen in Unfallsachen Seite 2 von 5

3 Fahrzeug des Unfallgegners Fabrikat Amtliches Kennzeichen Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer Allgemeine Unfallangaben Unfallort Unfalltag Unfallzeit Sicht und Straßenverhältnisse am Ort und zur Zeit des Unfalls Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? Wenn ja,welche Dienstelle? Aktenzeichen Sind Zeugen für den Unfall vorhanden? Name des Polizeibeamten Zeuge 1: Zeuge 2: Zeuge 3: Unfallschilderung: Aufnahmebogen in Unfallsachen Seite 3 von 5

4 Unfallskizze: Waren Sie schon Mandant bei uns? Wie wurden Sie auf unsere Kanzlei aufmerksam (Empfehlung, Internet etc.)? Die Informationen gemäß 2 Abs. 1 Dienstleistungs-Informationspflichtenverordnung wurden durch Übergabe eines entsprechenden Informationsblattes erteilt. Datum Unterschrift Bei Personenschäden bitte zusätzlich Blatt 5 ausfüllen! Aufnahmebogen in Unfallsachen Seite 4 von 5

5 Personenschäden Name des Verletzten Geburtsdatum Familienstand Anzahl der Kinder Ausgeübter Beruf Selbstständig: Monatliches Nettoeinkommen Name des Arbeitgebers Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente? Wenn ja, von wem? Monatlicher Betrag Art und Umfang der Verletzung Sicherheitsgurt angelegt: Name des Krankenhauses Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an? Ambulant behandelnde Ärzte: Ist der Verletzte krankgeschrieben? Wenn ja, von bis (voraussichtlich) Lag ein Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zu der Arbeit? Wenn ja, welche Berufsgenossenschaft ist zuständig? Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert? Wenn ja, bei welcher Anstalt? Aufnahmebogen in Unfallsachen Seite 5 von 5

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