Workshop: Opioidentzug

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1 Workshop: Opioidentzug Christoph Maier Abteilung für Schmerzmedizin BG Universitätsklinik Bergmannsheil Ruhr-Universität Bochum DFNS

2 Themen Vorbereitung Indikation sichern (Grunderkrankung, Ko-Morbidität, Suchthinweise) Motivation klären ex- und intrinsische Gründe Drug Monitoring Vertrag und Edukation Ablauf des Entzugs stationär /ambulanter Entzug Womit beginnen Anfangsdosis / Umstellung? Überwachung (O 2 -Sättigung, Drug Monitoring) Prävention / Behandlung von Komplikationen Ziele festlegen (Entzug vs. Umstellung) Beendigung Dauer? Nachbehandlung Suchtmedizinische Nachbehandlung? Neue Schmerztherapie z.b. ReHa-Behandlung

3 Fallbericht 48 j Mann mit Rückenschmerzen nach insuffzienter Spondylodese) mit bleibender Spondylolisthesis und Skoliose 6 Jahre Missbrauch von Oxycodon, zuletzt endonasale Fentanyl Wunsch nach Entzug (vor neuer Op) wegen Verlust der Arbeitsfähigkeit kognitive Einschränkung, Libidoverlust, soz. Rückzug Wie fängt man an? welches Opioid? welche Dosis? Fentanyl täglich bis zu Hübe = µg/tag = 1,8 g Morphin oral!

4 Vorbereitung zur Entzugsbehandlung Teil I Liste vom Patient alle Medikamente, die entzogen werden sollen alle die zu Hause noch liegen Teil 2 Edukation keine anderen Medikamente als berichtet kein kurzwirksamen Opioide, kein Tramadol, Codein Übergabe aller Medikamente Info über Risiken Teil 3 Vertrag mit Unterschrift kein Autofahren, kein Verlassen des Hospitals unangemeldet Test und Durchsuchung Gepäck bei Verdacht vorzeitige Entlassung bei Verstoß (Gelb-Rot Regel )

5 Kasuistik Neuropathischer Schmerz enorme Nebenwirkungen Durogesic 175µg/h Zustand bedenklich regelm. Arbeit nicht möglich Energielosigkeit Depressive Verstimmung Leben ist stark eingeschränkt Originalfax 2/2003 Pat. 37 J. männl.

6 Patientenvereinbarung über Medikamentenentzug Auflistung der Medikament welche entzogen werden sollen und welche in den letzten zwei Wochen genommen wurden, oder auf Vorrat vorhanden sind (incl. Spritzen, Infusionen etc.) Bestätigung des Patienten über die verstandenen Notwendigkeit und den Sinn des Entzugs, sowie dessen Ablauf Bestätigung des Patienten, das er während des Entzugs keine eigenen Medikamente einnimmt und auf kurzwirksame Opioide verzichtet Einverständniserklärung für die unangekündigte Überprüfung der Medikamenteneinnahme Informationspflicht bei einem Rückfall Bestätigung der zur Kenntnis genommenen Warnhinweise, bezüglich der Einschränkungen des Konzentrations- und Reaktionsvermögens Verzicht der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und Maschinenbedienung Bestätigung über die Aufklärung der Behandlungsbeendigung bei Verstößen Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 8

7 Vorbereitung zur Entzugsbehandlung Motivationsgespräch (Arzt/Psychologe) /Fragebogen schriftliche Aufklärung Medikamentenanamnese / Serum- oder Urintestung Vertrag Was ist für Sie der Grund zum Opioidentzug? Bitte geben Sie in welche Aussage für Sie zutrifft. Grund für den Opioidentzug Unwirksamkeit der M edikamente Wunsch von Dritten ( z.b. Freunden, Familie, I hrem Arzt) Beeinträchtigung durch Neben-wirkungen Ablehnung von Opioiden, Angst vor Sucht Trifft genau zu Trifft weitestgehe nd zu Trifft ein wenig zu Trifft gar nicht zu Sonstige:

8 Prozent verschwiegener Medikamente bei 243 Patienten einer Schmerzklinik 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Häufigkeit der Einnahme (n=243) Opioide NSAID andereanalgetika Koanalgetika Psychopharmaka Kipping et al. Pain Physicain (in press, 2014)

9 Beiblatt 1 Ich nehme aktuell folgende Medikamente ein oder habe unten aufgelistete Medikamente in den letzten zwei Wochen eingenommen oder habe diese Medikamente zuhause noch vorrätig: Medikament: Dosierung: Datum: Name der Patientin / des Patienten Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 11

10 Patienteninformation (1) 1. Bei jedem Patienten werden vor dem Entzug Medikamentenspiegel im Blut bestimmt, um sicher einschätzen zu können, welche Substanzen in welcher Dosierung eingenommen wurden. 2. Sie übergeben uns am Aufnahmetag alle Medikamente, die Sie bei sich führen. Bitte behalten Sie keine Vorräte im Gepäck, im Nachtschrank oder in Ihrer Wohnung und informieren Sie auch Ihre Angehörigen darüber. Am Entlassungstag entscheiden Sie, was mit Ihren Medikamenten geschehen soll. Wir bieten Ihnen an, Ihre Opioide über unsere Apotheke zu entsorgen. 3. In den ersten Tagen nach Beginn der Reduktion fühlt man sich in der Regel unbeeinträchtigt. In der 2. Phase des Entzugs und in den ersten Tagen nach vollständigem Absetzen des Medikaments kommt es häufig zu Entzugssymptomen. Dann sollten Sie sich schonen. Gönnen Sie sich viel Ruhe, lenken Sie sich ab mit einem gutem Buch, Hörspielen ect. 4. Typische, mit einem Entzug einhergehende Kreislaufveränderungen, wie eine hohe Pulsfrequenz oder Blutdruckabweichungen, werden durch sechsmal tägliches Messen von unseren Pflegekräften überwacht. 5. Patienten, denen Opioide über Pflastersysteme verabreichten werden, müssen zu Beginn auf Morphin in Tablettenform umgestellt werden. Damit es darunter nicht zur Beeinträchtigung Ihrer Atmung kommt, wird in der ersten Nacht nach Einnahme der Morphin Tabletten mit Hilfe einer Fingersonde Ihre Sauerstoffversorgung überwacht. Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 13

11 Patienteninformation (2) 6. Von Beginn an erhalten sie täglich Medikamente, die Begleiterscheinungen des Entzugs vorbeugen. Diese Medikamente machen müde, was in der Regel als angenehm empfunden wird. Wenn Sie in den ersten Tagen ungewollt immer wieder einschlafen, sich völlig ermattet oder schwindelig fühlen, teilen Sie dieses Ihrem Arzt mit. Dieser wird dann darüber entscheiden, ob Medikamente reduziert werden müssen. 7. Zeitweise können beim Entzug Angst- und Panikgefühlen entstehen. In diesen Fällen können wir Ihnen beruhigende Medikamente verordnen. Besonders häufig werden Schlafstörungen beschrieben, die über Wochen anhalten können. Versuchen Sie trotzdem nach einem festen Tag-Nachtrhythmus zu leben. Die regelmäßige Einnahme von Schlafmedikamenten führt langfristig zu keiner Lösung des Problems und ist mit einem erhöhten Abhängigkeitsrisiko verbunden. 8. Außerdem kann es zu Übelkeit, Bauchkrämpfen und Durchfällen kommen, die wir medikamentös behandeln. Wenn Sie bislang abführende Mittel eingenommen haben, informieren Sie den Arzt darüber und nehmen Sie diese nur nach Absprache weiter ein. 9. Körperliche Belastung sollte vermieden werden, weil es zu Kreislaufproblemen kommen kann. Aus diesem Grund bieten wir Ihnen während des Entzugs keine Physiotherapie und auch kein Bewegungsbad an. Bitte verlassen Sie aus demselben Grund das Krankenhaus nicht. Es besteht ein striktes Verbot, aktiv am Straßenverkehr teilzunehmen Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 14

12 Patienteninformation (3) 10. Bisweilen, seltener als erwartet, schildern Patienten vorübergehend eine Schmerzverstärkung. Mit den uns zur Verfügung stehenden Medikamenten gelingt es meistens, eine zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erzielen. Der Erfolg des Entzugs lässt sich erst nach Abklingen der Entzugsphase, wenn sich der Körper etwas erholt hat, beurteilen. In fast allen Fällen werden Sie erleben, dass Sie insgesamt wacher werden, sich besser konzentrieren können, positive Rückmeldung von Ihren Angehörigen erhalten, weil Sie wieder ausgeglichener sind und aktiver am Leben teilnehmen können. 11. Ihr Ziel ist es, die Opioide los zu werden. Hierzu haben Sie eine gute Chance. Es gibt aber auch Patienten, die entgegen dieser Hoffnung infolge Ihrer Erkrankung auf Dauer Opioide benötigen. Nach unserer Erfahrung ist dann nur noch ein Bruchteil der ursprünglichen Dosierung notwendig. Die Entscheidung wieder Opioide einzunehmen, sollten Sie zusammen mit den Ärzten und den Psychologen sowie Therapeuten nach dem Entzug treffen. 12. Nach einer Erholungsphase von ca. 4 Wochen zu Hause, wenn Sie wieder ausreichend körperlich belastbar und konzentrationsfähig sind, nehmen wir Sie gerne erneut zur multimodalen Schmerztherapie auf. Besteht der Eindruck, dass eine Pause nicht notwendig oder auch nicht zuträglich wäre, schließen wir eine weitere Behandlung direkt an. Das wird im behandelnden Team für den Einzelfall entschieden Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 15

13 Ziele des Entzugs Kompletter Entzug oder signifikante Dosisreduktion? Gesamplanung Vorher: Beide Ziele dem Patienten als gleichwertig kommunizieren! Ermutige dem Patienten zum Totalentzug Starte mit deutlicher Reduktion (30-50%) und reduziere 10-20% jeden Tag über 7-10 Tage auf Null 89 % aber wenn der Schmerz nicht abfällt oder ansteigt > 5 NRS UND keine Hinweise auf Sucht wenn Escape-medication und psychologische Behandlung der Patient wieder möchte -> Neubeginn mit Buprenorphine (1.2 µg/tag) oder ander SL Opioid r other aber keine Entscheidung vor Tag 7 Follow-up 3-7 Tage, Entlassung nach 4-6 Wochen z.b. mit Rerehabilitationsprogramm 11 %

14 Beispiel: Inkompletten Entzug Schmerztagebuch Schmerzstärke 10 Oxycodon/Nal mg/tag Entzug Buprenorphin 2* 0,2 mg/tag Behandlungstage

15 Fallbericht 48 j Mann mit Rückenschmerzen nach insuffzienter Spondylodese) mit bleibender Spondylolisthesis und Skoliose 6 Jahre Missbrauch von Oxycodon, zuletzt endonasale Fentanyl Wunsch nach Entzug (vor neuer Op) wegen Verlust der Arbeitsfähigkeit kognitive Einschränkung, Libidoverlust, soz. Rückzug Fentanyl täglich bis zu Hübe = µg/tag = 1,8 g Morphin oral! Wie fängt man an? welches Opioid? welche Dosis? Morphium wie immer 400 mg /Tag

16 Ausgangsdosis 100%= 100 MÄq Tagesdosis 100 mg/tag 2. Stufe beginne Kaluliere immer die Morphine- mit 100 mg Morphine Äequivalenzdosis Stationärer Entzug bei Patienten und lang bestehender Opioideinnahme: Schritte der Dosisreduktion 1. Tag -10% 90 mg 3x30 mg 3. Stufe: : reduziere um % in 7-10 Tagen Dosisreduktion [% der Ausgangsdosierung] Tag % 60 mg 3x30 mg Tagesdosierungen [mg] (MÄq= Morphinäuivalent) 1. Schritt Wechsel zu Morphine (außer L- Methadon & Buprenorphine), entferne 12 h vorher alle TTS, keine ROF Tag % 30mg 3x10 mg ~6. Tag -95% 10 mg 1x10 mg ~7. Tag Ende 0 mg

17 Management bei der Entzugsbehandlung Medikamente zur Linderung der Entzugssymptome Standard: Clonidin Poststationär ausschleichen beginnend 3x75 µg (in Abhängigkeit von RR und HF) Bedarfsmedikation: Angst/Unruhe: Schlafproblemen: Bauchkoliken: Loperamid bei Bed. Schmerz: Lorazepam (Tavor ) Zopiclon Butylscopolamin (Buscopan ) Diarrhoe: COXibe, Interventionen } Vor Entlassung absetzen

18 Bedrohliche Risiken Herzversagen, Herzinsuffizienz Angina pectoris Herzinfarkt Epileptische Anfälle Hypothalamische Störung (Diabetes insipidus) Delir Atemdepression (!!)

19 Angina pectoris (n=2, Tag 2/3) Hypertension (ca ) Schweres Delir (n=1, 75 y. Mann Tag 5) nach Hypotension mit Diabetes insipidus (6-8 l/in 6 h!) Atemdepression (n=3) Beobachtete Fälle (seit 2000, 597 Patienten) A. n=1: Umstellung nach Schema, 2 Tage beatmet, keine Folen B n=2 mit cerebraler Hypoxie durch Fehler bei der Umstellung an Tag 1 78 J. Mann, 5 Tage beatmet, moderates MOV, leichte cerebrale Verschlechterung 82 J. Frau, Aspirationspneumonie 3 Tage beatmet, keine Residuen

20 Fallbeispiel B.A. 64 J.Phantomschmerz nach Oberarmexartikulation Phantomschmerz seit 1993 nach traumatischer Oberarmamputation u Schmerztherapie initial: Morphin, Calcitonin, nach halbem Jahr (!) Implantation der intraventrikulären Morphinpumpe tägliche Dosis: 7 mg Morphin /Tag Intensität : Attacken mit NRS 10 /Tag Dauerschmerz : 5-8 NRS

21 Fallbeispiel C B.A. 64 J. Phantomschmerz Verlauf nach Oberarmexartikulation Füllung des Reservoirs mit NaCl Prüfung des Systems auf Durchgängigkeit Umstellung auf 60 mg Hydromorphon retard (420 mg MÄq) Escapemedikation: 10 mg Morphin 30 mg Morphine oral 10 mg intravenös 5 mg epidural 0,5 mg intrathekal 0,05 mg intracerebral 4,2 g Morphine oral 1400 mg intravenös 700 mg epidural 70 mg intrathekal 7 mg intracerebral

22 B.A. 64 J. Phantomschmerz Verlauf nach Oberarmexartikulation Hydromorphon Tage beatmet Gabapentin Hydromorphon 1200 Gabapentin Tage 0

23 Fragebogen zur Beurteilung subjektiver Opioidentzugserscheinungen Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS) Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 26

24 Anteil Patienten mit starken Symptomen (Tag 1-8 (n=168) sleep disorder tachycardia crampi diarrrhoe vomitus nausea restlessness myalgia coldness inner heatness shaking goose flesh eyes watering sweating yawn feeling ill Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS) day1 day2-3 day 4 day 6 day 7 day 8 0% 10% 20% 30% 40% 50%

25 Fallbeispiele: Therapieüberwachung und Qualitätssicherung der Physiotherapie bei Rückenschmerz mittel Epionics Spine gesunder Proband Abteilung für Schmerzmedizin Bergmannsheil Ruhr Universität Bochum

26 Fall 4: männlicher Patient (52 J.) Rückenschmerz nach Spondylodese L4-5 (Wirbelgleiten L3 mit rechtskonvexer thorakolumbaler Skoliose), extremer Opioidfehlgebrauch direkt nach Opioidentzug, vor Beginn der multimodalen Therapie 4 Monate später Bewertung: vorher globale Einschränkung v.a. Flexion, rechtsbetonte Einschränkung der Seitneigung nach multimodaler Therapie: weitgehende Normalisierung der Dynamik und der Bewegungs-

27 Medikation bei Aufnahme: Fentanyl TTS 275µg/h (Wechsel alle 3 Tage) Instanyl Nasenspray 200 µg/hub bei Bedarf Gabapentin 300mg Pregabalin 50mg 1-0- Mirtazapin 15mg Citalopram 20mg Palliativstation (!!) Januar 2012 Alizaprid 50mg Baclofen 5mg Spironolacton 100mg Pankreatin 2x Einheiten Omeprazol 40mg Tiotropiumbromid 18µg Broncho-Spray (Salbutamol) bei Bedarf Einweisung eines 60 j. Mannes wegen zunehmender Verwirrtheit, unerträglichen Schmerzen (20-30 gürtelförmige Oberbauchattacken/Tag, plus Dauerschmerz 6-8 NRS ) bei generalisierte Ödemen, V. a. Aszites, V. auf Leberversagen bei V. a. metastasierendes Pankreas-Ca Anamnese: Pankreatikoduodenektomie mit Jejuno-Pankreatiko-stomie 9/2010 bei niedrigdifferenziertem duktalem Adeno-Ca des Pankreaskopfes; davor Inuvair radikale (Formoterol Prostatektomie; + Beclometason) COPD Theophyllin ret. 375mg Trusopt und Brimonidin Augentropfen bei Bedarf Laxoberal bei Bedarf Palliativstation (!!) Januar 2012 Einweisung eines 60 j. Mannes wegen zunehmender Verwirrtheit, unerträglichen Schmerzen (20-30 gürtelförmige Oberbauchattacken/Tag, plus Dauerschmerz 6-8 NRS ) bei generalisierte Ödemen, V. a. Aszites, V. auf Leberversagen bei V. a. metastasierendes Pankreas-Ca Anamnese: Pankreatikoduodenektomie mit Jejuno- Pankreatiko-stomie 9/2010 bei niedrigdifferenziertem duktalem Adeno-Ca des Pankreaskopfes; davor radikale Prostatektomie; COPD Michel-Lauter B, Bernardy K, Schwarzer A, Nicolas V, Maier C. Schmerz Sep 6.

28 Verlauf Entzug von Instanyl, Umstellung auf 180, später 90 mg MST/Tag, Parecoxib-Infusion Aufklarung innerhalb 3-4 Tage, delirante Zustände, Panikattacken, Clonidin verlässt mit 90/mg M. Klinik Wiederaufnahme ohne Opioide 4 Monate später, erstmals CT und MRT-ERCP Diagnostik eingeleitet Choledochus unauffällig Michel-Lauter B, Bernardy K, Schwarzer A, Nicolas V, Maier C. Schmerz Sep 6.

29 Nach operativer Sanierung seit > 20 Monaten ohne Analgetika schmerzfrei

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31 28 y., Frau, geistig behindert, seit ca. 2 Jahren im Rollstuhl wegen Allodynie des gesamtes Beines nach Nervenläsion bei Coxa salta Op. Schmerzbehandlung mit oralen Opioiden, Pregabaline, Baclophen, TCA dann: Intrathekales Morphin, später Ziconotid ohne Effekt aber weder somatische oder psychologische Diagnostik Resultat nach 3 Jahren sog. Schmerztherapie: Niemand durfte ihr Bein berühren!

32 28 y., Frau, geistig behindert, seit ca. 2 Jahren im Rollstuhl wegen Allodynie des gesamtes Beines nach Nervenläsion bei Coxa salta Op. Schmerzbehandlung mit oralen Opioiden, Pregabaline, Baclophen, TCA dann: Intrathekales Morphin, später Ziconotid ohne Effekt aber weder somatische oder psychologische Diagnostik Behandlung & Diagostik Entzug ALLER Medikamente! Keine Fragen nach Schmerz Schwimm-, Tanz- und Berührungstraining