Antrag. Berufsbezeichnung/ Titel Vorname Nachname. PLZ/Ort. Telefon: Telefax: Büroanschrift: Bürobezeichnung: Straße. PLZ/Ort.

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1 Antrag auf Eintragung als Pflichtmitglied in die Liste nach 103 Landeswassergesetz (LWG) i.v.m. der "Landesverordnung über den Nachweis der Fachkunde zur Erstellung von Plänen und Unterlagen im Bereich der Wasserwirtschaft vom 11. März Berufsbezeichnung/ Titel Vorname Nachname Geburtsdatum Geburtsort Privatadresse: Straße PLZ/Ort Telefon: Telefax: Büroanschrift: Bürobezeichnung: Straße PLZ/Ort Telefon: Telefax: Die im Merkblatt aufgeführten Unterlagen habe ich dem Antrag beigefügt. Die Kosten für das Eintragungsverfahren betragen 300,- Euro. Den jährlichen Beitrag entnehmen Sie bitte der Kostenordnung der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz. Nach Beratung der eingereichten Unterlagen durch die zuständigen Sachverständigen und den Eintragungsausschuss werden wir Sie unaufgefordert über die Ergebnisse informieren. Ort / Datum Unterschrift Seite 1

2 Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz wie folgt ein, soweit nicht die Verwendung ohnehin nach dem rheinland-pfälzischen Datenschutzgesetz zwingend gestattet ist. Ich bin mit der Veröffentlichung der im Berufsverzeichnis eingetragenen Daten einverstanden: - in einem von der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz im Internet geführten Berufsverzeichnis - im deutschen Ingenieurblatt oder in einem anderen der Öffentlichkeit zugänglichen Druckwerk - durch Weitergabe eines Berufsverzeichnisses an Mitglieder der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz sowie öffentliche und private Auftraggeber - an Dritte (soweit diese nicht ein berechtigtes Interesse dartun können) z. B. zur Versendung von Fachinformationen und Hinweisen zu fachbezogenen Veranstaltungen ja ja ja ja nein nein nein nein Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich nach dem rheinland-pfälzischem Datenschutzgesetz die Einwilligung für vorstehende Punkte ganz oder teilweise verweigern kann. Ich bin einverstanden, dass die mitgeteilten Daten in der EDV der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz gespeichert und verwaltet werden. Familiennamen, Vornamen, Akademischer Grad, Anschrift sowie Telefon und Faxnummer, E- Mail- und Internetadresse veröffentlicht werden. Die Veröffentlichung soll erfolgen mit der Anschrift des Wohnortes Ja Nein oder mit der Anschrift des Büros Ja Nein Ort / Datum Unterschrift Seite 2

3 Fachbereiche Ich möchte für folgende(n) Fachbereich(e) in die Liste nach 103 Abs. 1 des Landeswassergesetzes (LWG) i.v.m. 1 Abs.1 der Landesverordnung eingetragen werden: FB 1 FB 2 FB 3 FB 4 FB 5 FB 6 Wasserversorgung mit Wasseraufbereitung (umfasst FB 2 und 7.4.2) Wasserversorgung ohne Wasseraufbereitung (umfasst FB 7.2 und 7.8) Abwasserbeseitigung einschließlich Kläranlagen (umfasst FB 4 und 7.4.1) Sonstige Abwasserbeseitigung (umfasst FB 7.1; 7.5 und 7.7) Hochwasserschutz- und Hochwasservorsorgeplanungen, Bau von Hochwasserschutzanlagen wie Deiche und Hochwasserschutzmauern sowie Stauanlagen Ausbau und Renaturierung von Gewässern, einschl. der Wiederherstellung von Rückhalteflächen in den Talauen (umfasst FB 7.6) Sonstige Vorhaben im Bereich der Wasserwirtschaft: FB 7.1 Niederschlagswasserbewirtschaftung FB 7.2 Grundwasser FB 7.3 Altlast FB Verfahrenstechnik Abwasserbehandlung FB Verfahrenstechnik Wasseraufbereitung FB 7.5 Wassergefährdende Stoffe FB 7.6 Pieranlagen FB 7.7 Mengenmessung FB 7.8 Erdwärme FB 7.9 Hydrogeologie FB 7.10 Großwasserbau Seite 3

4 Beschäftigungsart Die berufliche Tätigkeit wird: selbständig und eigenverantwortlich ausgeübt Im Rahmen einer Gesellschaft: als Gesellschafter einer Gesellschaft als Geschäftsführer einer Gesellschaft Rechtsform der Gesellschaft: Gesellschaft bürgerlichen Rechts Aktiengesellschaft GmbH Amtsgericht: Handelsregister-Nr.: Partnerschaftgesellschaft Amtsgericht: PR-Nr. der Partnerschaft: Sonstige als Angestellter in einem privatrechtlichen Arbeitsverhältnis Arbeitgeber: als Angestellter im öffentlichen Dienst Dienstherr: als Beamter im öffentlichen Dienst Dienstherr: Je nach Beschäftigungsart bitte Anzahl der Mitarbeiter wie folgt angeben: Teilzeitbeschäftigte Vollzeitbeschäftigte (ohne Mitglieder der Ingenieurkammer) Ort, Datum Unterschrift Seite 4

5 Versicherungsbestätigung gemäß 113 ff VVG in Verbindung mit den geltenden landesrechtlichen Bestimmungen zur Pflichtversicherung Hiermit bestätigen wir, dass für Name Mitglieds-Nr. Anschrift seit dem Name Anschrift (falls bekannt) bei dem Versicherungsunternehmen unter der Versicherungsnummer eine durchlaufende Berufshaftpflichtversicherung für die gesetzliche Haftpflicht als mit den Deckungssummen je Versicherungsfall für Personenschäden: EUR für Sach- u. Vermögensschäden: EUR in der Form einer durchlaufenden Jahresversicherung besteht. Die Nachmeldefrist für Verstöße aus beruflicher Tätigkeit, die zwischen Beginn und Ablauf des Versicherungsvertrages begangen wurden, beträgt mindestens 5 Jahre. Vertragsgrundlage sind die Allgemeinen Bedingungen für die Haftpflichtversicherung, die Besonderen Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Berufshaftpflicht von Architekten, Bauingenieuren und Beratenden Ingenieuren und die sonstigen Bestimmungen des Versicherungsvertrages. Die Versicherungssummen und Maximierungen entsprechen dem 114 VVG in Verbindung mit landesrechtlichen Bestimmungen zur Pflichtversicherung zum Zeitpunkt der Ausstellung dieser Versicherungsbestätigung. Die Funktion der zuständigen Stelle nach 117 Abs. 2 VVG ist bekannt. Ort, Datum Unterschrift/Stempel der Versicherungsgesellschaft Seite 5

6 Einzugsermächtigung Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz Löwenhofstraße Mainz Kunden-Nr.: Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer: DE49ZZZ Ihre Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt) SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtigte die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz auf meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Für Lastschriftankündigungen beträgt die Pre-Notification-Frist 5 Tage Die für SEPA-Lastschriften vorgesehene 14-tägige Pre-Notification-Frist wird hierdurch verbindlich gekürzt. Wenn Sie gegen diese Verkürzung schriftlich Widerspruch einlegen, ist keine Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren möglich. Vorname und Nachname (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer PLZ und Ort Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN Datum, Ort und Unterschrift Seite 6

7 Merkblatt über die von den zuständigen Sachverständigen entwickelten Grundsätze und die Voraussetzungen für die Aufnahme in die Liste nach 103 Landeswassergesetz (LWG) Für den Antrag auf Eintragung in die Liste nach 110 Abs. 1 i.v.m. der " Landesverordnung über den Nachweis der Fachkunde zur Erstellung von Plänen und Unterlagen im Bereich der Wasserwirtschaft vom 11. März 2005" füllen Sie bitte das kurze Antragsformular aus. Bitte bedenken Sie, dass aus den eingereichten Unterlagen der Nachweis einer jeweils mindestens zweijährigen praktischen Tätigkeit im Sinne von 103 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 LWG in den Fachbereichen, für die eine Eintragung beantragt wird, ersichtlich sein muss. Dem Antrag ist beizufügen: (1.-7. in Urschrift, beglaubigter Ablichtung oder beglaubigter Abschrift) 1. Abschlusszeugnis in den Fällen des 2 Abs. 1 Nr. 1 und 2 des Ingenieurkammergesetzes (IngKaG) 2. Verleihungsurkunde in den Fällen des 2 Abs. 1 Nr. 6 IngKaG 3. Genehmigungsbescheid bzw. Bescheinigung in den jeweiligen Fällen des 2 IngKaG 4. Diplom in den Fällen, in denen die Anforderungen nach 3 Abs. 1 Nr. 1 IngKaG erfüllt sind. 5. Ausbildungsnachweis, der den Abschluss einer reglementierten Ausbildung bestätigt, 3 Abs. 1 Nr. 2 IngKaG 6. Urkunde über den an einer ausländischen Hochschule erworbenen akademischen Grad der Ingenieurin oder des Ingenieurs, 3 Abs. 2 IngKaG 7. Bescheinigung der nach dem Recht eines anderen Landes der Bundesrepublik Deutschland zuständigen Behörde, dass die Berufsbezeichnung Ingenieurin oder Ingenieur geführt werden darf, 2 Abs. 1 Nr. 6 IngKaG 8. Ausgefüllter Bogen zur Berufshaftpflichtversicherung 9. Pläne und Unterlagen (z.b. qualifizierte Referenzliste pro Fachbereich) zu mindestens drei von der Antragstellerin oder dem Antragsteller selbst geplanten oder geprüften verwirklichten Vorhaben - ggf. Arbeitgeberbestätigung - zum Nachweis der laut der Landesverordnung geforderten mindestens zweijährigen praktischen Tätigkeit pro Fachbereich. (Die Pläne und Unterlagen dürfen dabei nicht älter als 10 Jahre sein.) 10. In besonders begründeten Ausnahmefällen kann ein ergänzender Nachweis der Fachkunde auch durch Vorlage von Nachweisen über Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen über drei Jahre hinweg erbracht werden. 11. Lebenslauf in tabellarischer Form (chronologischer Reihenfolge) Nach Beratung der eingereichten Unterlagen durch den Eintragungsausschuss werden wir Sie unaufgefordert über die Ergebnisse informieren. Seite 7

8 Landeswassergesetz (LWG) vom 14. Juli Planvorlage, Fachkunde (1) Die für die Entscheidung der Behörde erforderlichen Pläne und Unterlagen sind von derjenigen Person vorzulegen, die die Entscheidung beantragt oder in deren Interesse sie ergehen soll. Die Pläne und Unterlagen müssen von fachkundigen Personen erstellt werden. Fachkundige Person ist, wer in einer von der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz zu führenden Liste eingetragen ist. In die Liste ist auf Antrag einzutragen, wer 1. nach den 2 und 5 des Landesgesetzes zum Schutz der Berufsbezeichnungen im Ingenieurwesen und über die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz (IngKaG) vom 9. März 2011 (GVBl. S. 47, BS 714-1) in der jeweils geltenden Fassung berechtigt ist, die Berufsbezeichnung Ingenieurin oder Ingenieur zu führen, oder die Anforderungen des 3 Abs. 1 IngKaG erfüllt und 2. eine praktische Tätigkeit im Sinne der Nummer 1 von mindestens zwei Jahren in der Fachrichtung nachweist, zu deren Bereich das von der Behörde zu beurteilende Vorhaben gehört. Die Eintragung in eine vergleichbare Liste eines anderen Landes der Bundesrepublik Deutschland gilt auch in Rheinland-Pfalz. Die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz stellt Bescheinigungen zum Nachweis der Fachkunde aus. 56 LBauO bleibt unberührt. Das Nähere regelt die oberste Wasserbehörde durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit der für die Aufsicht über die Ingenieurkammer zuständigen Aufsichtsbehörde. (2) Personen, die in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem nach dem Unionsrecht gleichgestellten Staat rechtmäßig zur Erstellung von dem Absatz 1 Satz 1 vergleichbaren Plänen und Unterlagen niedergelassen sind, gelten ohne Eintragung in die Liste nach Absatz 1 Satz 3 als fachkundige Personen, wenn sie dafür den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 4 vergleichbare Anforderungen erfüllen mussten. Seite 8

9 Sie haben die erstmalige Erstellung von Plänen und Unterlagen im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 vorher der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz anzuzeigen. Mit der Anzeige ist 1. eine Bescheinigung darüber, dass sie in dem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder dem nach dem Unionsrecht gleichgestellten Staat rechtmäßig zur Erstellung von dem Absatz 1 Satz 1 vergleichbaren Plänen und Unterlagen niedergelassen sind und ihnen die Ausübung dieser Tätigkeiten zum Zeitpunkt der Vorlage der Bescheinigung nicht, auch nicht vorübergehend, untersagt ist, und 2. ein Nachweis darüber, dass sie in dem Staat ihrer Niederlassung für die Erstellung von dem Absatz 1 Satz 1 vergleichbaren Plänen und Unterlagen mindestens den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 4 vergleichbare Anforderungen erfüllen mussten, vorzulegen; sie sind in einem Verzeichnis zu führen. Die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz kann die Erstellung von Plänen und Unterlagen im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 untersagen und die Eintragung in das Verzeichnis nach Satz 3 löschen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht erfüllt sind. Sie hat auf Antrag zu bestätigen, dass die Anzeige nach Satz 2 erfolgt ist. (3) Personen, die in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem nach dem Unionsrecht gleichgestellten Staat rechtmäßig zur Erstellung von dem Absatz 1 Satz 1 vergleichbaren Plänen und Unterlagen niedergelassen sind, ohne dafür den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 4 vergleichbare Anforderungen erfüllen zu müssen, gelten ohne Eintragung in die Liste nach Absatz 1 Satz 3 als fachkundige Personen, wenn ihnen die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz bescheinigt hat, dass sie den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 4 vergleichbare Anforderungen erfüllen; sie sind in einem Verzeichnis zu führen. Die Bescheinigung wird auf Antrag erteilt, dem die zur Beurteilung erforderlichen Unterlagen beizufügen sind. Die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz bestätigt unverzüglich den Eingang der Unterlagen und teilt gegebenenfalls mit, welche Unterlagen fehlen. Einer Bescheinigung der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz bedarf es nicht, wenn bereits in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem nach dem Unionsrecht gleichgestellten Staat, in dem mindestens gleichwertige Anforderungen gelten, die Erfüllung vergleichbarer Anforderungen bescheinigt wurde. Absatz 2 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. Seite 9

10 (4) Anzeigen und Bescheinigungen nach den Absätzen 2 und 3 sind nicht erforderlich, wenn bereits in einem anderen Land der Bundesrepublik Deutschland eine Anzeige erfolgt ist oder eine Bescheinigung erteilt wurde; Absatz 2 Satz 3 Halbsatz 2 und Absatz 3 Satz 1 Halbsatz 2 sind nicht anzuwenden. Auf die Verwaltungsverfahren nach den Absätzen 1 und 3 finden die Bestimmungen über die Genehmigungsfiktion nach 42a VwVfG Anwendung. Verfahren nach den Absätzen 1 bis 3 können über einen einheitlichen Ansprechpartner im Sinne des 1 Abs. 1 des Landesgesetzes über die einheitlichen Ansprechpartner in Verwaltungsangelegenheiten vom 27. Oktober 2009 (GVBl. S. 355, BS ) in der jeweils geltenden Fassung abgewickelt werden. (5) Absatz 1 gilt nicht für Vorhaben des Bundes, eines Landes, eines Landkreises, einer kreisfreien Stadt, einer verbandsfreien Gemeinde oder einer Verbandsgemeinde, wenn die Pläne und Unterlagen von fachkundigen Angehörigen der Verwaltung erstellt worden sind. (6) Bei der Übermittlung von Antrag, Plänen und Unterlagen in elektronischer Form kann die zuständige Behörde die zusätzliche Übermittlung sowie Mehrausfertigungen auch in schriftlicher Form verlangen. Unvollständige, mangelhafte oder offensichtlich unzulässige Anträge können ohne Durchführung des Verwaltungsverfahrens zurückgewiesen werden, wenn die antragstellende Person die ihr mitzuteilenden Mängel nicht innerhalb der gesetzten Frist behebt. Seite 10