CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen

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1 Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie Institut für Hämatopathologie Postfach Hamburg CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen 1. Anforderungsschein molekularpathologische Analyse BRCA1/2-Mutationen ausfüllen. 2. Antrag auf Kostenübernahme ausfüllen und von der Patientin unterschreiben lassen. 3. Bevollmächtigung und Abtretungsvereinbarung ausfüllen und von der Patientin unterschreiben lassen. 4. Untersuchungsauftrag vollständig ausfüllen. 5. Zustimmungserklärung zur externen Abrechnung ausfüllen und von der Patientin unterschreiben lassen. 6. Antrag auf Kostenübernahme, Untersuchungsauftrag, Bevollmächtigung an das Institut für Hämatopathologie faxen: 040/ Ggf. Versand des Tumorgewebes an das Institut für Hämatopathologie veranlassen. Für Rückfragen steht Ihnen Prof. Dr. K. Tiemann, Tel. 040/ zur Verfügung.

2 ANFORDERUNGSSCHEIN molekularpathologische Analyse BRCA1/2-Mutationen Krankenkasse bzw. Kostenträger Anforderer (Stempel) geb. Anschrift Tel.-Nr. für Rückfragen: Fax-Nr. für Befund: Externe Eingangsnummer: ambulant Privat Einwilligung externe Abrechnung anbei stationär Kasse Kostenerstattungsantrag anbei Abtretungserklärung anbei Einwilligung externe Abrechnung anbei Untersuchungsvoraussetzungen erfüllt? Gesicherte Diagnose Eines rezidivierenden high-grade serösen Art der Therapie Ansprechen auf letzte Chemotherapie Liegt bereits BRCA-Mutationsdiagnostik vor? Anlagen: Ovarialkarzinoms (C56) oder Tubenkarzinoms (C57.0) oder Peritonealkarzinoms (C48.2) platinhaltige zytostatische Chemotherapie als Rezidiv-Therapie platin-sensibel nein ja, im Blut (dann Rückfrage) Paraffinblock ggf. Überweisungsschein Hinweis: die beantragte Testung dient ausschließlich der Untersuchung auf eine therapierelevante BCRA1/2-Mutation im Tumorgewebe. Die Untersuchung fällt nicht unter das Gendiagnostikgesetz (GenDG), da sie die Feststellung einer genetischen Eigenschaft (Merkmalsträgerschaft aufgrund einer Keimbahnmutation) nicht beabsichtigt und nicht ermöglicht. Materialrück-/Befundversand an: Datum, Unterschrift

3 ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME für den molekularpathologischen BRCA-Mutationstest am Tumorgewebe mittels Next Generation Sequencing (NGS) zur Therapieplanung Empfänger (Krankenkasse): Absender (Patientin): Versichertennummer: Sehr geehrte Damen und Herren, nach der Diagnose eines platin-sensitiven rezidivierenden high-grade serösen Ovarialkarzinoms, Eileiterkarzinoms oder primären Peritonealkarzinoms befinde ich mich derzeit in ärztlicher Behandlung. Vorgesehen ist eine Therapie mit Lynparza (Wirkstoff Olaparib). Zwingende Voraussetzung für diese Therapie ist die molekularpathologische Analyse der BRCA1/2-Mutationen. Die Abrechnung des Pathologen/der Pathologin, der die BRCA-Mutationsdiagnostik am Tumorgewebe für mich durchführt, erfolgt nach GOÄ Anzahl Leistung 4872 analog 21 BRCA1/2 Mutationsdiagnostik zzgl. Versand- und Transportkosten gem. 10 GOÄ. Hiermit bitte ich Sie um eine zeitnahe Antwort und verbindliche Zusage der Kostenübernahme. Gleichzeitig bitte ich darum, von einer Kontaktaufnahme mit mir im Zusammenhang mit diesem Antrag abzusehen. Medizinische Beratung durch Sie als meine Krankenkasse wünsche ich derzeit nicht, da diese bereits durch von mir gewählte Ärzte meines Vertrauens erfolgt. Mit Wirkung vom heutigen Tage habe ich in einer separaten Bevollmächtigungs- und Abtretungsvereinbarung eine Ermächtigung gem. 13 SGB X erteilt (siehe Anlage). Mir ist bekannt, dass diese Ermächtigung Sie als Krankenkasse gem. 13 (3) SGB X verpflichtet, die gesamte Korrespondenz zu meinem Antrag auf Kostenübernahme ab sofort mit dem leistungserbringenden Pathologen/der leistungserbringenden Pathologin zu führen. Ich wäre Ihnen jedoch sehr verbunden, wenn Sie mich ebenfalls über Ihre Entscheidung zur Kostenübernahme in Kenntnis setzen könnten. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift der Patientin

4 BEVOLLMÄCHTIGUNG UND ABTRETUNGSVEREINBARUNG Die Versicherte Straße, Nr.: PLZ, Ort: Krankenkasse: Versichertennummer: hat bei der o.g. Krankenkasse die Kostenübernahme für eine BRCA1/2-Mutationsdiagnostik am Tumorgewebe beantragt und tritt ihre Ansprüche auf Erstattung der Kosten für die Durchführung der molekularpathologischen BRCA-Mutationsdiagnostik am Tumorgewebe inkl. Versand- und Transportkosten vollumfänglich ab an: Institut für Hämatopathologie Fangdieckstr. 75a Hamburg Die Versicherte ermächtigt den o. g. Pathologen oder die von ihm beauftragte Abrechnungsstelle, diese Kosten direkt bei der Krankenversicherung, unter Vorlage einer Kopie dieser Abtretungserklärung und unter Bereitstellung der Unterlagen, die von der Kasse zur Prüfung der Kostenerstattung angefordert werden, geltend zu machen. Das Verfahren der Kostenerstattung ist gem. 13 Abs. 3 SGB V vorgesehen, wenn für notwendige medizinische Leistungen eine entsprechende Abrechnung im Einzelfall benötigt wird. Mit dieser Abtretungserklärung entstehen der Versicherten keine zusätzlichen Kosten für die Durchführung der molekularpathologischen BRCA1/2-Diagnostik. Durch die Kostenerstattung gem. 13 Abs. 3 SGB V ist die molekularpathologische BRCA1/2-Diagnostik für den behandelnden Gynäkologen/Onkologen budgetneutral. Im Falle einer Ablehnung einer Kostenübernahme durch die o. g. Krankenversicherung ist die Genehmigung erteilt, Rechtsmittel gegen diese Entscheidung einzulegen. Unterschrift der Versicherten

5 ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG ZUR EXTERNEN ABRECHNUNG Die Patientin Straße, Nr.: PLZ, Ort: krankenversichert bei: Versichertennummer: ist einverstanden, dass im Bedarfsfall der/die mit der molekularpathologischen Diagnostik beauftragte Pathologe/Pathologin zur Abrechnung der ärztlichen Leistung eine externe Abrechnungsstelle einschaltet, hier die medicalnetworks CJ GmbH & Co. KG Wilhelmsstraße Kassel Was die zur Abrechnung zwingend erforderlichen Daten betrifft, entbinde ich meine behandelnden Ärzte/Ärztinnen insoweit von der Schweigepflicht. Die Entbindung von der Schweigepflicht gilt nicht für diagnostische Ergebnisse. Unterschrift der Versicherten

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