Postpartale Harn- und Stuhlinkontinenz: Therapie & Outcomes

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1 Postpartale Harn- und Stuhlinkontinenz: Therapie & Outcomes

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3 WAS SOLL BEACHTET WERDEN I Schwangerschaft! Aufklärung in der Schwangerschaft: was und wann?! Prävention in der Schwangerschaft? II Geburt! Was ist präventiv?! DR III- neue Daten? III Postpartal! Therapie? IV Entbindung nach DR III/ Inkontinenz Operationen: Gibt es Daten?

4 I SCHWANGERSCHAFT

5 VERÄNDERUNGEN IM KÖRPER! GFR 40-50%, Niere! 1 cm Dafnis et al 1992! Hydroureter (Hormone, mechanisch) ab ca 7 SSW! Re > Li (Dextrorotation)

6 VERÄNDERUNGEN IM KÖRPER!Ö, P -> Hyperämie! (Mukosa der Blase, Urethra)!Ö -> Hypertrophie des Detrusors!P -> Blasenhypotonie! Platzverhältnisse... -> Blasenfüllkapazität

7 WAS IST MÖGLICH!! BB Dysfunktionen UI, FI Wesnes et al, Solans-Domenich at al, Rortveit et al! vaginale and sexuelle Probleme Collins et al, Pauls et al, Leite et al! Polydipsie, Diurese -> physiologische Pollakisurie

8 AUFKLÄRUNG: HI UND GEBURT! Befragung 15,307 women < 65 years old! Jegliche Inkontinenz 10.1% Para 0, 15.9% CS, 21% VD! SUI 4.7% Para 0, 6.9% CS, 12.2% VD! Drang HI 1.6% Para 0, 2.2% CS, 1.8% VD N Engl J Med 2003

9 HI PRÄVALENZ! USA Srudie > 4000 Frauen! >50% Frauen! Ab 50 Lj SUI abnimmt! Ursache?! Zunahme von Mischsymptomatik, abnehmende Aktivität, erfogreiche Therapie?! Curr Urol Rep 2011 Oct;12(5):370

10 HI UND GEBURT! VD may not be associated with incontinence later in life= vielleicht nicht?! 143 Paaren von biologischen Schwestern! postmenopausal, älter 45j! 1 Schwester Para mit VD! HI 49.7% in VD vs. 47.8% in Para 0 (not significant) Obstet Gynecol 2005! VD Risk für SUI (odds ratio 1.81, 95% CI ) in Befragung von 4,458 Frauen Lukacz 2006

11 STUHLINKONTINENZ! CS scheint nicht protektiv zu sein! 2 SR, 21 Studien, Frauen! Keine Metaanalyse Cochrane Database Syst Rev 2010

12 Hoyte et a 2008

13 DR III UND STUHLINKONTINENZ! DR III ist mit SI assoziert! Prospektive Cohorte von 407 Frauen! 6 Mo postpartum SI in: 17% DRIII 8.2% VD 7.6% CS Obstet Gynecol 2006 Oct;108(4):863

14 LÖSUNG?

15 PRÄVENTION BBT in der Schwangerschaft (level 1) RR 0.5 (95% CI ) BBT nur postpartal scheint NICHT protektiv zu wirken Keine Langzeit Daten Cochrane Review 22 RCTs 8,485 Frauen Cochrane Database Syst Rev 2012

16 EPI-NO UND DR III-IV? 1 Pilot RCT 200 Frauen, keine signifikante Unterschiede Shek, Dietz et al IUJO 2011

17 RECTUS ABDOMINIS DIASTASE! Korreliert mit BB Schwäche! SR, 8 Studien, 336 Frauen! Kein HW auf protektive Wirkung von speziellen Übungen Physiotherapy Mar, Benjamin et al.

18 YOGA! Keine Daten bzgl HI oder SI! Yoga ist vielleicht assoziert mit Reduktion von SIH, Präeklampsie, GDM, IUGR! 1 RCT, höhe drop-out Rate! 93 Frauen high risk Prev Med 2012

19 II GEBURT

20 DAMMRISS PRÄVENTION! Vermeiden von Episiotomie (NNT 5)! Vakuum statt Zange (NNT 17)! Perineal Massage bei Para 0 letzte Woche (NNT 13) Eason et al 2000 Obstet Gyn! Warme Kompressen SR, 8 RCTs, 11,651 Frauen RR 0.48 (95% CI ) Cochrane Database 2011! Kontrollierte langsame Kopfentwicklung, kein Pressen Hals et al 2010, Laine et al 2008 ObstetGyn

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22 DR III Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0) Forceps (OR: ) Mediane Episiotomie (OR: ) Nulliparität Didding (OR: et 2.4) al 2008 Schulterdystokie (OR: 2.0)! systematische Review: Inzidenz von Läsionen des M. sphincter ani externus oder internus 11% Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0) Kristellerscher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8) Vakuumextraktion (OR: ) Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7) Dauer der Austreibungsperiode > 60min (OR: 1.6)

23 ? Ischiocavernosus Bulbospongiosus Mm transversus perinei superficialis et profundus

24 IIIa... IIIb... weniger mehr als als 50% 50% der Muskeldicke der Muskeldicke des des IIIc... M. sphincter M. M. sphincter sphincter ani ani ani externus und internus zerrissen Dammriss IV: Sphinkter externus externus zerrissen zerrissen verletzt, Rektum eröffnet Sultan et al 1999

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26 urogyn.at

27 DR III! Overlap = End-to-End in Flatus- und SI 1 y pp! Cochrane SR, 6 RCTs, 588 Frauen! Overlap signifikant besser in Reduktion vom Stuhldrang Cochrane Database Syst Rev 2013 Dez

28 DR II!! Fortlaufender subkutaner Naht SR 8184 Frauen! Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov

29 DIE ZEIT DANACH.

30 BASIS ABKLÄRUNG UND THERAPIE ODER: KOMPLIZIERTE INKONTINENZ ERST DANN spezielle Abklärung

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32 STUHLINKONTINENZ: DIAGNOSE Wahrnehmung des Problems Ansprechpartner Erfassung der Beschwerden: Standardisierte Fragebögen: Art, Häufigkeit der Beschwerden, Einfluss auf den Alltag Stuhltagebuch Untersuchungen: Klinische Untersuchung (Finger!) Druckmessung Bilder: Ultraschall, MRT, Defäkografie

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34 DELANCEY ET AL 2008: GRAPHIC INTEGRATION OF CAUSAL FACTORS OF PELVIC FLOOR DISORDERS: AN INTEGRATED LIFESPAN MODEL ENTBINDUNG Entwicklung von funktionellen Reserven Alter

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36 BMI > Frauen Alter und BMI Hauptrisikofaktoren für Die schweren HI Danforth et al AJOG 2006

37 KÖRPERLICHE AKTIVITÄT! Steigerung körperlicher Aktivität senkt HI Risiko! Prospektive Kohorte, Observatio 16 Jahre! odds ratio 0.81, 95% CI Obstet Gynecol 2007

38 THERAPIE VERHALTENSMAßNAHMEN!!!!! Gewichtsabnahme Koffeinzufuhr reduzieren Regelmäßige und moderate Flüssigkeitszufuhr Moderate körperliche Betätigung Nikotinkonsum reduzieren/beenden! ICI 5th International Consultation of Incontinence 2013

39 HARN/STUHLINKONTINENZ: THERAPIE Beckenbodentraining, Biofeedback Medikamente: Verbesserung der Stuhlkonsistenz Darmschrittmacher: SakralNervenStimulator Operationen Sphinkterrekonstruktion Stomaanlage, antegrader Einlauf Schliessmuskelersatz Inkontinenzprodukte Hautpflege, Einlagen, Stöpsel

40 IV ALLES VON VORNE

41 INKONTINENZ OP UND KINDERWUNSCH?

42 ENTBINDUNG NACH OPERATION! , alle NHS Spitäler! 603 Frauen (22-44 Lj), 671 Entbindungen nach urogyn Op (alle)! 221 VD, 450 CS! 42 Frauen nochmalige Urogyn Op! Erneute urogyn Op in VD (13%, 30 of 221) > CS (4.4%, 20 of 450)! CS ist nicht 100% protektiv! VD 3.38 OR (95% CI )! Retrospektiv, re-op Ursache (gleiches Kompartement?, Symptom?)! Pradhan et al 2012 BJOG

43 ENTBINDUNG NACH SUI OPERATION! SR, 20 Studien, nur case reports bzw case series, 108 Frauen! In Schwangerschaft: in 2 Harnverhalt (1 Bandspaltung, 1 Katheterisirung mit Pyelonephritis)! Postpartale SUI 5-18% in CS, 20-30% nach VD! SUI Op kleines Risiko für die Schwangerschaft, jedoch kleines Risiko für Harnverhalt ist vorhanden! Keine Analyse CS vs VD war möglich

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