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1 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den urologisch relevanten Organsystemen a b c d e Größen (Kantenlängen): mm f g h Größen: mm / mm Abb Prolapssituation, Würfelpessar, Urethralpessar. aus: van den Berg u. a., Angewandte Physiologie (ISBN ), 䊚 2008 Georg Thieme Verlag KG 333

2 334 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes Ableitende Systeme Transurethraler Katheter: Kathetereinlage über die Harnröhre. Suprapubischer Katheter: Kathetereinlage oberhalb der Symphyse direkt in die Blase. Katheter zur Langzeitdrainage der Blase sollten nur im Notfall verwendet werden, da die Gefahr von Harninfektionen groß ist. Außerdem muss bei allen Kathetern beim Auftreten von Hautreaktionen an eine Latexallergie gedacht werden. Beim transurethralen Katheter ist eine Blasenrehabilitation durch Miktions- oder Toilettentraining schwierig, deshalb ist der suprapubische Katheter vorzuziehen. Intermittierender Katheterismus Die Methode der Wahl bei Entleerungsstörungen ist die intermittierende Selbstkatheterisierung (ISK) über einen transurethralen Katheter. Hydrophile Einmalkatheter minimieren die Gefahr einer Harnwegsinfektion und fördern eine Blasenrehabilitation. 8.4 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen Die Lebensqualität eines Betroffenen ist durch anorektale Störungsbilder in jeder Altersgruppe eingeschränkt. Frauen sind aufgrund anatomischer Unterschiede und Geburtstraumen häufiger betroffen als Männer. Sie leiden meist, zusätzlich zu den anorektalen Störungen, unter urethrovesikalen Dysfunktionen (s. o.) und Senkungsbeschwerden (Meschia et al. 2002). Die Kontrolle über die Ausscheidungsprodukte des Darmes ist wie die Blasenfunktion eine Errungenschaft der frühen Kindheit. Der unwillkürliche Verlust von Darminhalt (Stuhl, Flüssigkeit, Gas) gilt wegen der Geruchsbelästigung in allen Altersgruppen als besonders peinliche Form der Inkontinenz. Weniger bekannt sind die Verstopfung (Obstipation) und der Durchfall (Diarrhoe) als ernsthafte Funktionsstörungen mit weit reichenden Folgen Normale Darmfunktion Alle Organe und Drüsen, die an der Verwertung aufgenommener Nahrung beteiligt sind, gehören zum Verdauungstrakt. Speicher- und Entleerungsstörungen des Rektums können ihre Ursache in allen Bereichen des Verdauungstraktes haben. Die normale Magendarmpassagezeit für Nahrung liegt bei Frauen bei 47 Stunden, Männer brauchen nur 33 Stunden (Bassotti et al. 1995). Kaffeehaltige Getränke und Stress beschleunigen die Passagezeit. Mangelnde Bewegung verlängert die Passagezeit. Muskulatur Im Hiatus ani treffen quergestreifte und glatte Muskelsysteme zusammen, die für die Funktion des Rektums von Bedeutung sind. Der glattmuskuläre M. sphincter ani internus, im Innern des oberen Anteil des Analkanals, ist ungefähr 30 mm lang und 2 3mm dick, er ist eine Verdickung der zirkulären Muskulatur, die den gesamten Darmtrakt bedeckt. Weiter kaudal schließt sich der quergestreifte M. sphincter ani externus mit einigen zirkulären Touren an. Man unterscheidet einen oberflächlichen und einen tiefen Anteil, die durch eine bindegewebige Schicht voneinander getrennt sind (Peschers et al. 1997). Bei Frauen ist der M. sphincter ani externus anterior etwas kürzer als der posteriore Anteil (Aronson et al. 1990), um die vaginale Geburt zu erleichtern. Durch die Verflechtung von Muskelfasern des M. puborectalis mit Fasern des M. sphincter ani externus ist diese Muskulatur indirekt am Beckenring befestigt. Beide Anteile sind bindegewebig mit dem Corpus anococcygeum des Os coccygis verbunden. Der tiefe Anteil des M. sphincter ani externus und der M. puborectalis formen einen charakteristischen doppelten Wulst (double bump) in der sagittalen Ebene. Zwischen den beiden Sphinkteren bildet der M. puborectalis eine nach ventral offene Schlinge um diesen Abschnitt. Der M. puborectalis unterstützt den glatten M. sphincter ani internus, der die oberen drei Viertel des Analkanals umfasst, zu 30% bei der Aufrechterhaltung des analen Verschlussdrucks (Lestar et al. 1989). Im Schlaf ist er nur gering aktiv (Floyd und Walls 1953). Bei intraabdominaler Druckerhöhung und willentlicher Anspannung können beide Muskeln den anorektalen Winkel verkleinern und so Stuhlinkontinenz verhindern (Abb. 8.11).

3 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen 335 Rektum Puborektalschlinge Analkanal in Ruhe: anorektaler Winkel bei 90 kontrahiert: anorektaler Winkel bei 70 bei der Defäkation: anorektaler Winkel bei 130 Abb Der anorektale Winkel in Ruhe, kontrahiert und während der Defäkation. Innervation In der Wand des Magen-Darm-Kanals befindet sich das größte zusammenhängende Nervensystem außerhalb des ZNS (sog. brain in the gut, Darmgehirn). Das enterische Nervensystem (ENS), bestehend aus unterschiedlich geformten Nervengeflechten, erstreckt sich von der Speiseröhre bis zum Analkanal und vermittelt die intrinsische nervale Versorgung des Verdauungstraktes. Es ist zuständig für die Motilität, Resorption, Sekretion, immunologische und endokrine Steuerung. Höher gelegene kortikale Zentren können modulierend wirken (Wood et al. 1999). Wie andere integrative Systeme verfügen die Netzwerke des ENS über sensorische Rezeptoren, über verschaltete Interneurone und über Motoneurone, mit ihren spezifischen Funktionen. Es ermöglicht insbesondere die verschiedenen Motilitätsmuster, die für die peristaltischen Bewegungen der Darmwand und die Defäkationsbewegungen des Rektums nötig sind. Zusätzlich wird die rhythmische Aktivität des Kolons durch interstitielle Cajal- Zellen (pacemaker cells) gesteuert (Huizinga 1999). Klinisch stellen sich Veränderungen des ENS in Motilitätsstörungen dar. Neben angeborenen Fehlbildungen kann das ENS durch ischämische, entzündliche, degenerative, neurotoxische oder autoimmunologische Prozesse geschädigt werden. Die Analschleimhaut, die sich bis zur Linea anocutanea ausbreitet, ist empfindlich gegenüber Schmerz, Temperatur, Druck und Spannungserhöhung (Cherry und Rothenberger 1988). Die sensiblen Fasern führen von den Nn. rectales inferior des N. pudendus zu den Sakralsegmenten S2 S4. Der M. sphincter ani externus wird motorisch über den N. pudenus (S2-S4) versorgt, der M. puborectalis sowohl über die direkten Äste aus dem Plexus sacralis als auch über die Nn. rectales inferior des N. pudenus. Die Motoneurone für die quergestreiften Sphinkteren liegen in den entsprechenden Segmenthöhen und werden Onuf-Kern genannt. Der M. sphincter ani internus wird vegetativ innerviert. Die sympathischen Efferenzen kommen aus den Segmenten Th6 L2 und die parasympathischen Efferenzen aus den Segmenten S2 S4 (Nn. splanchnici). In den Onuf-Kernen wurden auch Ansammlungen von Nervenzellen für die glattmuskulären Sphinkteren nachgewiesen (Yamamoto et al. 1978). Damit wurde gezeigt, dass die Kerngebiete der glatten und quergestreiften Muskulatur anatomisch nicht getrennt sind. Die autonomen Nerven führen über den Plexus hypogastricus inferior zu Rektum und Analkanal. Beide Organe verfügen neben diesem extramuralen Nervensystem, ebenso wie die kranial gelegenen Kolonabschnitte, über ein intramurales Nervensystem (Wedel et al. 1999). Die glatte Darmmuskulatur verfügt über mehr cholinerge als anticholinerge Rezeptoren (Christensen 1994). Spezielle histologische Untersuchungen über die morphologischen Veränderungen am Darmsystem im Alter gibt es leider noch nicht (Fritsch 2006, persönliche Mitteilung). Füllung und Speicherung im Rektum Die ungestörte Füllung des Rektums ist abhängig vom Muskeltonus der analen Schließmuskeln, dem Zustand der arteriovenösen Schwellkörper (Plexus venosi externi und interni) und einer angemesse-

4 336 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes der Stuhl bewegt sich nach unten der Stuhl bewegt sich zurück Nerven M. sphincter ani internus entspannt sich a b M. sphincter ani externus und M. puborectalis spannen sich an Abb Sicherung der Kontinenz während der Füllungsphase des Rektums. a Stuhl bewegt sich nach unten. b M. sphincter ani externus und M. puborectalis kontrahieren sich. nen Sensibilität der analen Schleimhaut (passive Kontinenz). Folgende physiologischen Prozesse spielen sich dabei ab (Abb. 8.12): Der Inhalt des Rektums (Stuhl, Gas, Flüssigkeit) aktiviert Dehnungsrezeptoren an der Darmwand. Ein Dranggefühl wird bewusst wahrgenommen. Der innere Schließmuskel entspannt sich bei Kontakt mit Darminhalt. Der M. sphincter ani externus kontrahiert sich (Reflexaktivität). Die Kontinenz wird gesichert. in Ruhe Beckenbodenmuskulatur bei der Defäkation M. sphincter ani Abb Beckenboden und Sphinkteraktivität während der Speicherung und Entleerung des Rektums. Entleerung des Rektums Die Defäkation unterliegt, wie die Miktion, einem neuronalen Regelkreis, der im Einzelnen noch nicht vollständig geklärt ist. Ein differenziertes Zusammenspiel zwischen Darmperistaltik, Entspannung der analen Sphinkteren und dem Beckenboden sowie der Kontraktion der Bauchmuskulatur und des Zwerchfells ist für die vollständige Entleerung des Rektums notwendig (Abb. 8.13): Die Darmperistaltik schiebt den Darminhalt in das Rektum. Der innere Schließmuskel entspannt sich bei Kontakt mit Darminhalt. Tiefertreten des Darminhalts und Klassifizierung (sampling) der Konsistenz (ca. siebenmal pro Stunde). Der M. sphincter ani externus kontrahiert sich (Reflexaktivität). M. puborectalis und M. sphincter ani externus halten den analen Verschlussdruck bis zur Entleerung. Dehnungsrezeptoren aktivieren ein bewusstes Völlegefühl, den Drang bei entsprechendem Volumen zu defäzieren und eine Toilette aufzusuchen. Der Beckenboden entspannt sich. Der Beckenboden senkt sich durch Erhöhen des intraabdominalen Drucks (IAP) durch M. obliquii, M. transversus abdominis und Diaphragma pulmonale um 1 2cm.

5 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen 337 Durch die Entspannung des M. sphincter ani externus und M. puborectalis öffnet sich der anorektale Winkel und der Analkanal senkt sich ab und wird kürzer. Wenn die Defäkation beginnt, drückt der IAP das Rektum gegen den aktiv stützenden M. pubococcygeus (Lubowski et al. 1992). Das Rektum entleert sich ohne Mühe in Sekunden vollständig durch die Darmperistaltik oder/und durch Erhöhung des IAP (intraabdominalen Drucks). Nach der Entleerung baut sich der normale anale Schlussdruck durch Reflexaktivität wieder auf und die Speicherung beginnt erneut. Voraussetzungen für Stuhlkontinenz Stuhlkontinenz ist die Fähigkeit, den Darminhalt (Gas, Flüssigkeit, Stuhl) wahrzunehmen, zurückzuhalten und zu einer akzeptablen Zeit an einem gewünschten Ort zu entleeren (Kuijpers 1990). Für die Kontinenz sind notwendig: ein adäquater, stabiler analer Verschlussdruck, der höher liegt als der Druck des anorektalen Traktes und weder in Ruhe noch unter Provokation schwankt. bei abrupten Druckereignissen, z. B. Husten, muss die quergestreifte Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur reflektorisch aktivierbar sein, um den analen Verschlussdruck durch Verringerung des anorektalen Winkels zu gewährleisten. intakte anatomische Strukturen des Funktionssystems Rektum aus glatter und quergestreifter Muskulatur, elastischen Bindegewebsfasern und der Schleimhaut mit dem submukösen Gefäßpolster. störungsfreie Verdauungsvorgänge im gesamten oberen Verdauungstrakt. angemessene Darmperistaltik. ein ungestörter rektaler Speicherprozess, der geformten Stuhl entstehen lässt. eine intakte neurologische Kontrolle. Voraussetzungen für eine optimale Defäkation Für die regelrechte Defäkation sind notwendig: intakte anatomische und neurologische Strukturen des anorektalen Traktes und des Verschlussapparates Abb Bristol-Stool-Form-Skala. Typ 1 Verschiedene kleine Klümpchen, wie harte Nüsse Typ 2 Wie eine Wurst geformt, aber klumpig Typ 3 Wie eine Wurst geformt, aber mit Einrissen an der Oberfläche Typ 4 Wie eine Wurst oder Schlange geformt, glatt und weich Typ 5 Weiche Klümpchen mit klar umgrenzten Rändern Typ 6 Ein breiiger Stuhl, lockere Stücke mit ausgefransten Rändern Typ 7 Wässrig und flüssiger Stuhl, keine festen Stücke intakte neurologische Kontrolle über den Speicher- und Entleerungsprozess angemessene Darmperistaltik normale Reservoirfunktion des Rektums geformter Stuhl (Abb. 8.14) angepasste Sphinkter- und Beckenbodenrelaxation während der Entleerung Proktologische Störungsbilder Internationale Standardisierungen wie im Bereich der urethrovesikalen Störungsbilder gibt es bisher nicht (Cundiff et al. 2000, Weber et al. 2001). Das Rome III Commitee, eine internationale wissenschaftliche Arbeitsgruppe, versucht seit 1988 diese Lücke im Bereich gastrointestinaler Dysfunktionen zu schließen (

6 338 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes Stuhlinkontinenz Die Stuhlinkontinenz beruht auf einer Störung verschiedener Faktoren: Störung der normalen Passage von normal geformtem Stuhl Störung des normalen rektalen Speicherreservoirs Störung der normalen Kontrolle des Stuhldranges Störung der normalen Reflexfunktion der Analsphinktermuskulatur und der Beckenbodenmuskulatur. Epidemiologie Während in der Altersgruppe ab 40 die Stuhlinkontinenz noch als geringgradig angegeben wird (Perry et al. 2002), scheint im Alter das Vorkommen zu steigen. In einer Metaanalyse ergab sich in der Altersgruppe zwischen 15 und 60 eine Rate von 0,8% bei Männern und 1,6% bei Frauen. Über 60 stieg die Rate auf 5,1% bei Männern und 6,2% bei Frauen an (Pretlove et al. 2006). Alterung hat einen Einfluss auf die Inkontinenzrate, aber nicht das Geschlecht. Frauen leiden gleichzeitig unter einer chronischen Diarrhoe, Harninkontinenz, Hysterektomie und schlechtem Gesundheitszustand. Bei Männern ist die Inkontinenz mit chronischer Diarrhoe, Ödemen an den unteren Extremitäten, Schlaganfall, Depression, Prostataerkrankungen, Alleinleben und schlechtem Gesundheitszustand vergesellschaftet (Goode et al. 2005). Mangelernährung verschiedener Genese kann ein Störungsbild negativ beeinflussen. Frauen, die sich sportlich betätigen, sind weniger inkontinent (Bradley et al. 2005). Frauen mit urethrovesikalen Dysfunktionen und Senkungsbeschwerden haben zu 20% zusätzlich eine anale Inkontinenz (Meschia et al. 2002). Über 50% der Betroffenen verschweigen dieses Symptom gegenüber dem medizinischen Fachpersonal und/ oder bekommen keine adäquate Hilfe (Verhagen und Lagro-Janssen 2001, Edwards und Jones 2002). Die Lebensqualität der Betroffenen ist geringer als bei kontinenten Personen (Damon et al. 2006) Definition und Einteilung Inkontinenz ist der unfreiwillige Abgang von Stuhl (Fäzes), Flüssigkeit oder Gas (Flatus) aus dem Anorektaltrakt. Es werden drei Schweregrade unterschieden: Grad 1: leichte Form unkontrollierter Abgang von Winden (Meteorismus) leichte Verschmutzung der Wäsche (soiling) Grad 2: mittlere Form unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl unkontrollierter Abgang von Winden gelegentlicher unkontrollierter Abgang von geformtem Stuhl Grad3:schwereForm geformter Stuhl und Winde gehen vollständig unkontrolliert ab. Ätiologie Man unterscheidet verschiedene Formen der Stuhlinkontinenz, die sowohl angeboren als auch erworben sein können. Aktive Inkontinenz Hierbei kommt es zu einem Verlust von Darminhalt, obwohl der Patient den anorektalen Verschluss aktiviert (Urge-Inkontinenz). Die Ursache ist ein Defekt des quergestreiften anorektalen Verschlussapparates (M. sphincter externus und M. puborectalis). Passive Inkontinenz Bei der passiven Inkontinenz erfolgt der Verlust von Darminhalt unwillkürlich. Die Ursache ist ein Defekt des glattmuskulären anorektalen Verschlussapparates (M. sphincter ani internus). Neurogene Inkontinenz Der neurogenen Stuhlinkontinenz liegt eine zentrale Funktionsstörung zugrunde, Ursachen können sein: Schlaganfall Morbus Alzheimer multiple Sklerose Gehirntumor Demenz Querschnittslähmung (Tetraplegie) Spina bifida aperta.

7 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen 339 Sensorische Inkontinenz Eine sensorische Stuhlinkontinenz liegt vor, wenn die sensible Wahrnehmung der Schleimhaut des Analkanals gestört wird durch: Hämorrhoidenoperation Diarrhoe Rektumprolaps Dickdarmentzündung (Kolitis) Denervation durch pressende Entleerung bei Konstipation periphere Neuropathie. Mit zunehmendem Alter steigt die Verstopfungsneigung, bei Frauen mehr als bei Männern (Thompson und Heaton 1980). Diese Neigung ist bei Frauen im gebärfähigen Alter am größten und nimmt mit höherem Alter ab (Heaton et al. 1992). Liegt die Prävalenz bei australischen Frauen zwischen 18 und 23 Jahren noch bei 14,1%, steigt sie bis zum 50. Lebensjahr kontinuierlich auf 27% an und bleibt bis ins hohe Alter bestehen (Chiarelli et al. 2000). In der mittleren und höheren Altersgruppe liegt die Obstipationsrate nach vorangegangenen gynäkologischen Operationen zwischen 18 und 63% (Chiarelli et al. 2000). Nach einer Hysterektomie wird eine signifikante Abnahme der Entleerungshäufigkeit des Darmes bei gleichzeitiger Zunahme der Miktionsfrequenz beobachtet (Taylor et al. 1990). Wahrscheinlich ist eine intraoperative Schädigung der parasympathischen Innervation des linksseitigen Kolons bis hin zum Rektum und zur Blase die Ursache. Heimbewohner haben eine niedrigere Stuhlfrequenz und mehr Mühe mit der Entleerung als ältere Menschen, die zu Hause leben (Marfil et al. 2005). Ein höherer Bildungsgrad geht ebenfalls mit einer erhöhten Prävalenz einher (Stewart et al. 1999). Muskuläre Inkontinenz Bei der muskulären Stuhlinkontinenz liegt eine Schädigung des Sphinkterapparates zugrunde durch: Tumoren, Tumoroperation Fistelspaltung Dammriss infiltrierende Abszesse Beckenbodensenkung (descending perinei), Beckenbodeninsuffizienz Überdehnung durch Obstipation angeborene Fehlbildung (Analatresie). Weiterhin können verschiedene Medikamente, vor allem Psychopharmaka und Abführmittel in hoher Dosierung (z. B. Paraffinöl) die Kontinenz reduzieren. Auch psychische bzw. psychiatrische Störungen, wie ein Rückfall in kindliche Verhaltensweisen (z. B. Regression bei Psychosen) oder Konflikte mit Betreuungspersonen, können eine Stuhlinkontinenz auslösen. Obstipation Epidemiologie Definition Obstipation (Konstipatio) wird definiert als schwieriger oder seltener Austritt von Fäzes (Stuhl). Nach klinischen Kriterien liegt eine chronische Obstipation (Verstopfung) dann vor, wenn mindestens zwei der vier folgenden Kriterien erfüllt sind (Bharucha et al. 2006): Stuhlfrequenz 3 Stuhlgänge pro Woche starkes Pressen bei mehr als 25% der Stuhlgänge nötig Gefühl der inkompletten Entleerung bei mehr als 25% der Stuhlgänge harter Stuhl. Ätiologie Ursächlich können bei einer Obstipation eine verminderte Darmbeweglichkeit (Inertia coli) und/oder funktionelle Entleerungsschwierigkeiten vorliegen. Bei einer Obstipation mit rektalem Ursprung (funktionelle Obstipation) führt eine überlange Verweilzeit des Darminhalts im Rektum zur Verhärtung des Stuhls (Koprostase) und zur Erweiterung dieses Darmabschnitts (Megarektum). Eine Verstärkung des Beschwerdebildes ergibt sich aus der daraus folgenden verminderten Sensibilität und Kontraktilität des Rektums. Zusätzlich kann eine Traktionsneuropathie des Beckenbodens durch die pressende Entleerung unter starkem Bauchmuskeleinsatz eine fäkale Inkontinenz hervorrufen. Die Obstipation mit analen Ursprung (outlet obstruction) hemmt den Austritt des Darminhalts durch eine Hypertonizität im Analkanal oder eine Dyssynergie der Beckenboden-Sphinkter-Muskulatur (Syn. Anismus, Beckenbodendyssynergie; Abb. 8.15).

8 340 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes Hypertonizität der Beckenboden- u. Sphinktermuskulatur Dyssynergie von Beckenboden und Sphinkter Abb Beckenbodenmuskulatur M. sphincter ani Abb Hypertonizität und Dyssynergie der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur während der Defäkation. Organsenkung Das Aussacken und Tiefertreten des Anus (Analprolaps), des Rektums (Rektozele, Rektalprolaps) oder des Dünndarms (Enterozele) kann zu Entleerungsstörungen des Rektums führen. Eine daraus resultierende pressende Entleerung schädigt den Beckenboden und die analen Sphinkteren. Insbesondere ein Rektumprolaps (Intussuszeption) führt zum Verlust der Wahrnehmungssensibilität und zur dauerhaften Überdehnung des Schließmuskels durch den prolabierten Darmanteil. Der Rektumprolaps führt zu Nässen, Blut- und Schleimabgang, Schmerzen und Inkontinenz. Hiervon sind insbesondere ältere Frauen, die traumatische Geburten hinter sich haben, betroffen. a Rektumprolaps mit Bienenkorbmuster. b Beim Analprolaps kommt es zu einem Hervortreten der Analschleimhaut, wobei die Linea dentata sichtbar wird. Der Rektumprolaps entspricht einer Absenkung des Rektums durch den Analkanal, bei dem die zirkulären Schleimhautfalten sichtbar werden (Abb. 8.17). Die Rektozele ist eine Aussackung des Rektums (Abb. 8.18). Bei der Enterozele kommt es zum Tiefertreten des Douglas-Raumes. Hämorrhoiden Zur Entstehung von Hämorrhoidalleiden gibt es verschiedene Theorien. Die Obstipation als alleinige Ursache ist unwahrscheinlich. Allerdings scheint eine ballaststoffarme Kost die Druckverhältnisse im Anorektaltrakt ungünstig zu beeinflussen. Kleine Stuhlvolumina könnten zu einer Hyperplasie des externen Schließmuskels (erhöhter Ruhetonus) führen (Teramoto et al. 1981). Die mechanische Belastung durch eine vorangegangene Schwanger- c Abb Abstand der Puborektalschlinge am Steißbein. a Normal. b Verkürzt (Descensus perinei). c Verlängert (anale Sphinkterdysplasie). aus: van den Berg u. a., Angewandte Physiologie (ISBN ), 䊚 2008 Georg Thieme Verlag KG

9 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen Abb Rektozele. a Vorwölbung der Scheidenwand oberhalb des Sphinkterapparates durch die Zele. Die Kontinenz ist nicht gestört. b Die Rektozele wölbt den oberen Analkanal nach vaginal, die Feinkontinenz ist gestört. 341 a b a normale Anatomie b Descensus uteri (Prolaps 1. Grades) c Rektozele d ausgedehnte Zystozele e Enterozele mit Rektozele und Decensus uteri f Totalprolaps Abb Prolapsstadien. a Normale Anatomie. b Erstgradiger Uterovaginaldeszensus. c Ausgeprägte Rektozele und Zystozele. d Uterovaginaldeszensus mit Rekto- und Zystozele. e Totalprolaps. schaft ist als alleinige Ursache ebenfalls ausgeschlossen, wie epidemiologische Untersuchungen zeigen, da Männer häufiger betroffen sind. Typische Symptome sind Blutungen (Hämatochezie, d. h. hellrotes Blut beim Stuhlgang), Druckgefühl, Juckreiz (Pruritus), Hautausschlag (Ekzem oder Dermatitis) und im fortgeschrittenen Stadium Störungen der Stuhlkontinenz. Reizkolon Bei der Diagnose Reizkolon (IBS = irritable bowel syndrome; Okamura und Sekimuchi 1992) handelt es sich um eine Zusammenstellung von Symptomen, die vor allem Frauen betreffen: Bauchschmerzen unregelmäßige Defäkationsfrequenz unregelmäßige Stuhlkonsistenz

10 342 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes unkorrekte Defäkation (mit Pressen, starkem Dranggefühl, Gefühl der inkompletten Entleerung) Entleerung von Schleim aufgeblähter Bauch. Treffen zwei oder mehr Symptome über drei Monate zu, handelt es sich um ein Reizkolon ohne feststellbare strukturelle oder biochemische gastrointestinale Auffälligkeiten. Aktuelle pathophysiologische Konzepte gehen von einer unangemessenen Antwort auf Schmerzreize (viszerale Hyperalgesie) sowie einer schmerzhaften Wahrnehmung von normaler Darmtätigkeit (Allodynie) aus (Posserud et al. 2006). Es wird eine hohe psychische Komponente angenommen (Whitehead und Crowell 1991). Ursache dafür könnte eine Weiterleitung von Stressfaktoren über die ZNS-ENS-Achse sein (Mulak und Bonaz 2004). Sexueller Missbrauch als Ursache für Funktionsstörungen im unteren Darmtrakt ist ebenfalls möglich (Leroi et al. 1995a und b). Die Häufigkeit wird mit ca. 8 10% bei Erwachsenen angegeben, mit dem Alter steigend (Wilson et al. 2004, Vandvik et al. 2006). Ursachen von Defäkationsstörungen Obstipation Inkontinenz hypertoner Beckenboden und analer Sphinkter rektale Hyposensibilität vergrößerte rektale Compliance (Megarektum) Rektozele, Enterozele, Rektumprolaps falsche Defäkationshaltung und -technik schlechte Toilettengewohnheiten schlechte Ernährungsgewohnheiten verlängerte Passagezeit mangelnde Bewegung mangelnde Flüssigkeitszufuhr Schmerzen Beckenboden- und Sphinkterschwäche schlechte Propriozeption von Beckenboden und analem Schließmuskel rektale Hypersensibilität unvollständige Entleerung pressende Entleerung unter starkem Bauchmuskeleinsatz verminderte rektale Compliance verkürzte Passagezeit Untersuchungsverfahren Ärztliche Untersuchungen Konstipation und Inkontinenz sind bei Bedarf eingebettet in medizinische Untersuchungen des gesamten Verdauungstraktes. Spezialuntersuchungen grenzen die Ursachen für anorektale Dysfunktionen ein. Leitsymptome der proktologischen Anamnese Schmerz Blutung Nässen und Ausfluss Pruritis ani (Juckreiz) Schwellung, Tumor Prolaps Defäkationsprobleme (Inkontinenz, Konstipation) Weiterführende Untersuchungen sind: Inspektion und Palpation der Analregion Proktoskopie, Rektoskopie, Koloskopie, Ileoskopie: Spiegelungen der verschiedenen Darmabschnitte geben Aufschluss über Veränderungen (Abb. 8.20) anorektale Druckmessung Elektromyographie Defäkographie Bestimmung der Transitzeit der Nahrung durch den Magen-Darm-Trakt endoanale Sonographie und endoanale Magnetresonanztomographie. rechts 9 Abb ventral 12 6 dorsal 3 links äußeres Ende des Analkanals Linea dentata inneres Ende des Analkanals Dokumentation der Untersuchung.

11 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen 343 Anorektale Druckmessung Die anorektale Druckmessung ist ein Verfahren zur Funktionskontrolle des Anorektaltraktes durch eine gestufte Druckmessung, bei der eine Reihe von Ballons im Laufe der Untersuchung immer stärker aufgeblasen werden. Gemessen werden der anale Verschlussdruck in Ruhe (resting pressure), der zu 80% vom M. sphincter ani internus ausgeht (48 80 mm Hg), der zusätzliche maximale willkürliche Druck des M. sphincter ani externus (maximum squeeze pressure) und das Anhalten des Drucks (sustain squeeze pressure) über 20 Sekunden. Der maximale Druck ist normalerweise doppelt so hoch wie der Ruhedruck (Ruhedruck mmhg). Bei fäkaler Inkontinenz ist der Ausdauerdruck der Sphinkteren aussagekräftiger als der kurzzeitige maximale Druckaufbau (Saad et al. 2002). Mit dieser Methode lässt sich ebenfalls die Reflexantwort (RAIR = rectoanal inhibitory reflex) der analen Sphinkteren bei Dehnung des Rektums feststellen. Erhöhte oder verminderte rektale Sensibilität lässt sich mit der Messung des spürbaren rektalen Füllungsvolumens feststellen. Der Patient soll bei Einführen des Ballons die kleinste wahrnehmbare Füllungsmenge (ca mm Hg), das Auftreten des Entleerungsdranges (ca mmHg) und die maximal erträgliche Füllungsmenge ( mm Hg) angeben. Elektromyographie Diese Untersuchungsmethode wird zur Feststellung von Störungen der peripheren Reizleitung benötigt. Die Aktionspotenziale des äußeren Schließmuskels in Ruhe, Aktivität und Hustenstoß werden durch eine rektale Elektrode oder die genaueren Feinnadelelektroden ermittelt. Die Latenzzeit des N. pudendus misst das Intervall zwischen der Stimulation des N. pudendus und der darauffolgenden Kontraktion des M. sphincter ani externus. Defäkographie Diese Röntgenuntersuchung von Rektum und Analkanal mittels eines Kontrastmittels ermöglicht eine Beurteilung über die Speicher- und Entleerungsphase des Rektums. Es wird jeweils eine Aufnahme in Ruhestellung, beim aktiven Zurückhalten des Darminhalts und bei der Entleerung gemacht. Diese Aufnahmen ermöglichen eine Messung des anorektalen Winkels in Ruhe (90 ) und während der Defäkation (140 ). Sie zeigen außerdem die Öffnung des Analkanals, das Absenken des Beckenbodens (pathologisch wären mehr als 2 cm unterhalb der Pubokokzygeallinie), das Schließen des Anus und das Verengen des anorektalen Winkels. In der Defäkographie zeigen sich Veränderungen, die aber nicht mit den beklagten Symptomen des Patienten korrelieren müssen (Savoye-Collet et al. 2003). Transitzeit der Nahrung durch die Magen-Darm-Passage Zur Feststellung der Transitzeit schluckt der Patient einen radioaktiven Marker. Dadurch kann die Passage auf dem Röntgenschirm periodisch verfolgt werden. Abweichungen von der normalen Transitzeit für Nahrung sind feststellbar, sie liegt üblicherweise bei Frauen über 47 Stunden und bei Männern über 33 Stunden (Bassotti et al. 1995). Endoanale Sonographie und endoanale Magnetresonanztomographie Diese bildgebenden Verfahren erlauben eine Beurteilung der Integrität der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur in verschiedenen Ausgangsstellungen und Aktivitätszuständen. Dammrisse und -schnitte sowie okkulte Verletzungen sind hierbei gut sichtbar. Physiotherapeutische Untersuchungen Grundlage einer differenzierten Behandlung ist neben der ärztlichen Diagnose die physiotherapeutische Befundaufnahme. Relevante Untersuchungsverfahren sind zur Therapiesteuerung unerlässlich und sollten die ganze Behandlung begleiten. Frauen mit Stuhlinkontinenz leiden häufig zusätzlich unter Harninkontinenz und Senkungsbeschwerden (Meschia et al. 2002). Deshalb müssen geeignete Befundverfahren für diese Beschwerdebilder ergänzt werden. Subjektive Befunderhebung Neben Alter, Beruf, Hobbys und allgemeinen Aktivitäten des Patienten sollten gezielt Fragen zur spezifischen Problematik gestellt werden. Dabei können auch standardisierte Fragebögen (Stuhltagebuch,

12 344 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes Abb Stuhltagebuch der Deutschen Kontinenz Gesellschaft ( Abb. 8.21; Bristol-Stool-Form-Skala) hilfreich sein, die als Wiederholungsuntersuchungen die Therapie begleiten können. Zur Therapieplanung sollten die Motivation des Patienten und sein persönliches Therapieziel abgefragt werden. Die Frage, ob die Unterwäsche verschmutzt ist, kann hilfreich sein! Defäkationsanamnese Die Defäkationsanamnese umfasst folgende Fragen: Defäkationsfrequenz (am Tag/Woche/Monat, nachts/tagsüber)? Darmfüllungsgefühl (vorhanden, sehr starker Drang, vegetative Reaktionen, Unterscheidung zwischen Stuhl und Winden)? Darmentleerungsmodus (Startschwierigkeiten, Defäkation mit Bauchpresse, wiederholte Defäkation)? Dauer der Entleerung? Gefühl von unvollständig entleertem Darm? Weg des Abwischens? Verschmutzte Unterwäsche? Verwendung von Hilfen (Abführmittel, Klistier, digitale Hilfe)? Defäkationsposition? Konsistenz des Stuhls (s. Abb. 8.14)? Hautprobleme im Analbereich? Schmerzen (VAS)? Missbrauch? Inkontinenzanamnese Fragen zur Inkontinenzanamnese sind: Seit wann? Häufigkeit? Unbemerkt, unwillkürlich oder dranghaft? Verlust von geformtem, gasförmigem oder flüssigem Darminhalt? Situation? Bisherige Therapien?

13 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen 345 Art und Umfang des Inkontinenzschutzes? Medikamente? Erkrankungen? Operationen? Harninkontinenz? Schmerzen (VAS)? Körpergewicht (BMI) Sexualität (Kohabitationsfähigkeit, Orgasmusfähigkeit, erektile Dysfunktion)? Bei Frauen: Schwangerschafts- und Geburtsverlauf (Inkontinenz in der Schwangerschaft, Anzahl, Geburtsgewicht, Länge der Austreibungsphase, Einsatz von geburtshilflichen Instrumenten). Selbstverständlich muss auch über Trink- und Essgewohnheiten gesprochen werden (z. B. Flüssigkeitsaufnahme am Tag, Zusammensetzung der Getränke, Ballaststoffgehalt der Nahrung, Nahrungsmittelallergie). Zervix analer Tonus M. puborectalis Rektale Untersuchung Abb Rektale Untersuchung Fäzes Beurteilung der Defäkationshaltung Ursache einer chronischen Konstipation kann, neben organischen Veränderungen, ein pathologisches Stuhlgangsverhalten sein (Enck et al. 1992). Insbesondere die Unterdrückung des Stuhldranges führt zu verhärtetem Stuhl und erschwerter Entleerung. Eine Folgeerscheinung des Pressens bei der Entleerung ist eine Senkung des Beckenbodens. Der Patient soll den üblichen Ablauf seiner Defäkation, bekleidet und auf einem Hocker sitzend, demonstrieren. Mit der Bristol-Stool-Form-Skala (Abb. 8.14) soll der Patient die Form seiner Ausscheidungsprodukte beurteilen. Der normale Wert liegt zwischen Typ 3 und 4. Bei Obstipation ist der Stuhl verhärtet (Typ 1 oder 2), bei Inkontinenz ist der Stuhl lose geformt oder wässrig (Typen 5 7). Rektale Funktionsuntersuchung Grundlage einer differenzierten Behandlung ist die rektale, bei Bedarf auch vaginale, Untersuchung durch einen spezialisierten Physiotherapeuten (Abb. 8.22). Sie macht es möglich, den Beckenboden in Ruhe und unter Belastung zu bewerten und zu beurteilen, ob die Beckenbodenmuskulatur sich korrekt kontrahiert. Über diese Fähigkeit, den Beckenboden zu aktivieren und zu entspannen, kann der Patient eine Rückmeldung vom Therapeuten erhalten. Gleichzeitig können mit dieser Untersuchung Lageveränderungen der Organe und des Peri- neums in Ruhe und unter Belastung ertastet und mit einem Handspiegel dem Patienten eventuell sichtbar gemacht werden. Eine Veränderung des Muskeltonus lässt sich ebenfalls beurteilen. Voraussetzung für diesen Befund sind die Aufklärung des Patienten über den Zweck der Untersuchung und seine uneingeschränkte Zustimmung, die schriftlich dokumentiert wird. Beobachtungen bei der rektalen Untersuchung Inspektion Palpation Narben am Perineum Senkung des Perineums Rötungen um den Anus Hämorrhoiden, Marisken Sekretionen Verschmutzung Ruhetonus der analen Sphinkteren Beurteilung der analen Sphinkteren und der Beckenbodenmuskulatur (in Ruhe, Aktivität, Hustenstoß, Pressen) Muskelfunktionsprüfung nach Oxford Grading PERFECT-Schema anorektaler Winkel (zwischen 60 und 130 ) Organsenkung Darmkonsistenz, Darminhalt Beweglichkeit des Steißbeins Abstand der Puborektalschlinge zum Steißbein Größe der Prostata

14 346 8 Physiologische Veränderungen des Urogenital- und Anorektaltraktes Tab. 8.8 Auswahl an Untersuchungsverfahren zur Beurteilung der anorektalen Dysfunktion und allgemeiner physiologischer und mentaler Funktionen. Ziel Darmfunktion Beweglichkeit Muskulatur Depression Kognition Lebensqualität Schmerz Weitere typische Testverfahren sind in Tabelle 8.8 zusammengefasst Therapie Testverfahren Stuhltagebuch Fragebogen zur Konstipation (Agachan et al.1996) fäkaler Continence-Score nach Mark (Vaizey et al.1999) Bristol-Stool-Form-Skala Bindegewebebefund neurologische Basisuntersuchung Tinetti-Score Barthel-Index, erweiterter Barthel-Index Timed-up-and-go-Test 3-Minuten-Gehtest weitere Beweglichkeitstests (z. B. Hüfte, Wirbelsäule) rektale und/oder vaginale Funktionsuntersuchung weitere Muskelfunktionsprüfungen (z. B. Bauchmuskeln, Hüftmuskeln) geriatrische Depressions Skala (GDS) Mini Mental Status Test (MMST) Fragebogen (z. B. SF-36, SF-12) VAS (visuelle Analogskala) Konservative Therapie Abhängig von der Grundproblematik sind das Ziel der Behandlung ein normal geformter Stuhl und eine vollständige Entleerung des Rektums. Bei Inkontinenz erleichtert ein geformter Stuhl eher die Wahrnehmung eines gefüllten Rektums als ein flüssiger oder gasförmiger Darminhalt. Er verbessert die aktive Kontinenz. Bei Obstipation erleichtert normal geformter Stuhl die vollständige und zügige Entleerung des Rektums. Die Stuhlregulation muss mit diätetischen Maßnahmen erreicht werden. Vor einem Langzeitgebrauch von Laxanzien wird ausdrücklich gewarnt, da diese unvermeidlich zur Schädigung der intramuralen Nervenplexus führen (Riemann et al. 1978). Die Stuhlregulation erfolgt durch: Nahrungsmittelumstellung (Steigerung der Fasermenge durch ballaststoffreiche Produkte) Umstellen der Flüssigkeitsaufnahme (hinsichtlich Tageszeit und Zusammensetzung), Steigerung der Flüssigkeitsmenge überlegter Umgang mit Abführmitteln (Quellstoffe) spezifische Medikamente. Chirurgische Therapie Künstliche Analsphinkter Grazilisplastik Aus körpereigenem Muskelgewebe wird ein Sphinkter geformt. Die Sehne des M. gracilis wird bei dieser Operation geteilt, um den Analkanal herumgelegt und an der kontralateralen Tuberositas ischiadicae befestigt. Ein implantierter Langzeitelektromuskelstimulator soll Typ-II-Muskelfasern in Typ-I-Muskelfasern (Ausdauerfasern) umwandeln. Sphinkter aus körperfremdem Gewebe Seit einigen Jahren wird versucht, Kontinenz durch einen künstlichen Sphinkter zu erreichen (z. B. AMS 800). Bisher sind die Operationsergebnisse, trotz niedriger Fallzahlgruppe, zufriedenstellend (Michot et al. 2003, Rongen et al. 2003). Descensusoperationen Diese Operationen versuchen, die ursprüngliche funktionelle Anatomie wiederherzustellen. Endoanale Ampullenplastik Bei einem Analprolaps und/oder geringgradiger Rektozele wird durch eine anteriore Mukosektomie von der Linea dentata bis zum proximalen Ende der Rektozele hin und anschließende Raffung der Muskulatur und Anastosmierung der proximalen Mukosa an der Linea dentata die Ampulla recti rekonstruiert. Eine zusätzliche ventrale Sphinkterrekonstruktion ist ebenfalls möglich.

15 Allgemeine altersbedingte Veränderungen in den proktologisch relevanten Organsystemen 347 Colporraphia posterior (hintere Plastik) Bei Frauen wird bei Vorliegen einer Rektozele über einen transvaginalen Zugang erst die Zele durch Raffung des Septum rectovaginale gerafft und dann die Levatorschenkel am Perineum vereinigt. 1 2 Transabdominale Rektopexie Bei einem schwergradigen Rektumprolaps wird das Rektum angehoben und am Lig. sacrococcygeum fixiert. Die Delorme-Methode beinhaltet eine Reparatur der prolabierten Mukosa und des Sphinkters sowie die Anlage eines Muskelwulstes zum Stützen des Rektums über einen analen Zugang (Abb. 8.23). Kolostomie Ein künstlicher Darmausgang ist die Ultima Ratio und eher bei kolorektalen Krebserkrankungen indiziert. Prävention Schon bei Kindern und Jugendlichen sollte eine frühzeitige Prävention durch Bewegungsanreize und Sport beginnen. Wird schon in der Schwangerschaft mit einem Beckenbodentraining begonnen, tritt eine geringere Inkontinenzrate während der Schwangerschaft und nach der Geburt auf (Sampselle et al. 1998, Morkved und Bo 2001, Morkved et al. 2003). Gleichzeitig verkürzt sich die Austreibungsphase der Geburt (Salvesen und Morkved 2004). Nach der Geburt, auch nach schweren operativen Entbindungen, reduziert ein Beckenbodentraining die Inkontinenz (Glazener et al. 2001, Chiarelli und Cockburn 2002, Reilly et al. 2003). Dieser Erfolg bleibt über ein Jahr bestehen (Morkved und Bo 2000). Kontinenzfördernde Konzepte in der Altenpflege, bei denen verschiedene Bausteine miteinander kombiniert werden, verhelfen zu einem beschwerdearmen, mobilen, selbstbestimmten und kontinenten dritten Lebensabschnitt. Wichtige präventive Maßnahmen sind: ausreichende Trinkmenge ballaststoffreiche Ernährung Gewichtsreduktion richtige Defäkationshaltung Bewegung Beckenbodentraining Sturzprophylaxe Gedächtnistraining adäquate Hilfsmittelversorgung. Abb Transabdominale Rektopexie. Physiotherapie Sowohl in der physiotherapeutischen als auch in der ärztlichen Therapie sind das zentrale Behandlungsziel ein normal geformter Stuhl und eine vollständige Entleerung des Rektums (Laycock 2002). Bei Inkontinenz erleichtert ein geformter Stuhl eher die Wahrnehmung eines gefüllten Rektums als flüssiger oder gasförmiger Darminhalt und verbessert die aktive Kontinenz. Gleichzeitig garantiert ein entleertes Rektum einen inkontinenzfreien Zeitraum. Bei Obstipation erleichtert normal geformter Stuhl die vollständige und zügige Entleerung des Rektums. Um eine weitere Organabsenkung zu verhindern, empfiehlt sich das Erlernen einer pressarmen korrekten Defäkationstechnik. Physiotherapie bei Inkontinenz verändert den analen Verschlussdruck, die Drangauslösung und das maximal tolerable Darmvolumen (Dobben et al. 2005). Bausteine der Behandlung sind: Information, Aufklärung, Patientenschulung Verbesserung der Wahrnehmung Beckenbodentraining Bewegungsanreize Umsetzung in den Alltag (Verhaltensstrategien) Hilfsmittelberatung.

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