nabelschnur November 2009 Sana Klinikum Lichtenberg Beckenbodenzentrum am Sana Klinikum Lichtenberg 6-7 Spannungsfreie Vaginalschlingen

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1 nabelschnur November 2009 Beckenbodenzentrum am Sana Klinikum Lichtenberg 6-7 Spannungsfreie Vaginalschlingen bei Belastungsinkontinenz Inkontinenz ein wichtiges Syndrom der Geriatrie 13 Physiotherapeutische Behandlung bei Inkontinenz Sana Klinikum Lichtenberg Frauenklinik November 2009 nabelschnur

2 Sprechstunden Sprechstunden der Frauenklinik im Sana Klinikum Lichtenberg Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Frauenklinik / Brustzentrum Aufnahme-Sprechstunde (MZL, 4. Etage) Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Mammasprechstunde (MZL, 4. Etage) Uhr Studienpatienten Uhr FA Brustzentrum Uhr OÄ Dr. J. Krocker Uhr FA Brustzentrum Urogynäkologische Sprechstunde (MZL, 4. Etage) Chefarzt-Sprechstunde (MZL, 4. Etage) Uhr Uhr Uhr Prof. Dr. D. Elling ambulante OPs und Sprechstunde OA Dr. U. Bauermeister (MZL, 4. Etage) Uhr OPs Uhr Sprechstunde Uhr OPs Uhr Sprechstunde Tumorkonferenz / Mammateam G. Generlich Ort: Frauenklinik, 3. Etage, Seminarraum I Uhr Telefonische Terminvergabe Chefarztsprechstunde: / Mammasprechstunde Brustzentrum: / Urogynäkologische Sprechstunde: / Ambulante gynäkologische Sprechstunde / ambulante OPs: / Interdisziplinäre Tumorkonferenz: / OP-Termine / Aufnahmesprechstunde Station 4A: / Station 4A: / Station 4.3: / Kreißsaal: / Neonatologie Station 4.2: / Impressum Herausgeber Sana Klinikum Lichtenberg Frauenklinik Fanningerstraße Berlin Redaktion Prof. Dr. med. Dirk Elling Tel.: 030 / Mail: d.elling@sana-kl.de Grit Generlich Tel.: 030 / Mail: g.generlich@sana-kl.de Auflage Exemplare 2 nabelschnur November 2009

3 Editorial Liebe Kolleginnen und Kollegen! Mit der Ihnen vorliegenden Ausgabe unseres Klinikjournals möchten wir besonderes Augenmerk auf die urogynäkologischen Belange und die Entwicklung unseres Beckenbodenzentrums legen und Ihnen mit den Beiträgen zu Descensuschirurgie, Inkontinenz, physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten bei Inkontinenz und Chirurgie im Beckenbodenzentrum die aktuellen Entwicklungen unserer Klinik vorstellen. In dieser Ausgabe stellen wir Ihnen auch unsere neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vor, die seit einigen Monaten unser Team der Frauenklinik bereichern. Prof. Dr. med. Dirk Elling Urogynäkologische Behandlungswege und Methoden sind ein wichtiger Bestandteil der Tätigkeit des Gynäkologen. Sollte es stimmen, dass nach epidemiologischen Angaben in Deutschland etwa Frauen an einem solchen Symptomenkomplex leiden und einer Behandlung bedürfen, sind diese in Frauenkliniken an der Gesamtzahl der Therapien unterpräsentiert. Das hat häufi g auch damit zu tun, dass die Harninkontinenz, aber auch die anale Inkontinenz zu Tabuthemen geworden sind oder vielleicht auch schon lange sind. Die Diagnostik und Therapie sind durch neue Gerätetechniken und operative Verfahren deutlich qualifi ziert worden und tragen heute einen interdisziplinären Charakter. Gynäkologen praktizieren gemeinsam mit Chirurgen (Proktologen), Urologen, Physiotherapeuten, Gerontologen und Neurologen, um optimale Behandlungsstrategien zu gewährleisten. Dieser neuen Strategie haben wir uns gestellt und haben unser zunächst nur auf die gynäkologische Kompetenz ausgerichtetes Zentrum erweitert. Das führt auch dazu, dass wir die operativen Therapien erweitern und komplexer gestalten. So ist unser Team, das sich mit der Beckenbodeninsuffizienz beschäftigt, nicht nur größer, sondern insbesondere kompetenter geworden. Es liegt an den Patienten, aber auch an den behandelnden Ärzten, diese Problematik anzusprechen. Ich würde mich freuen, wenn wir die Zusammenarbeit auf diesem Gebiet zum Wohle der Patienten intensivieren. Für das neue Jahr 2010 wünsche ich uns gemeinsame Erfolge. Mit freundlichen Grüßen Ihr Prof. Dr. med. Dirk Elling Chefarzt der Frauenklinik November 2009 nabelschnur 3

4 teilresorbierbar großporige Netzstruktur für herausragende postoperative Gewebeintegration hervorragende Biokompatibilität für optimierte Lebensqualität der Patientinnen monofil für exzellente intraoperative Handhabung Johnson&Johnson MEDICAL GmbH Ethicon Women s Health & Urology Oststraße 1 D Norderstedt Telefon (0,039 Euro/Min. aus dem Festnetz der T-Com) Fax (kostenlos) 4 nabelschnur November 2009

5 Neu im Team Unsere neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter! Nachdem einige Kolleginnen und Kollegen (Frau Dr. Rückert, Frau Dr. Lippkowski, Herr Saalmann, Dr. Gonsch und Herr Schnapauff) neue Herausforderungen im niedergelassenen Bereich bzw. in anderen Kliniken deutschlandweit angenommen haben, sind dementsprechend neue Kolleginnen und Kollegen zum Ärzteteam der Frauenklinik hinzugekommen. Von den langjährigen Mitarbeitern wurden Herr Dr. Gläser zum Oberarzt ernannt und Frau Dr. Hufnagel absolvierte erfolgreich die Facharztprüfung. Wir möchten uns an dieser Stelle für die geleistete Arbeit der ehemaligen Kollegen bedanken und freuen uns auf die Zusammenarbeit mit den neuen Kolleginnen und Kollegen. Britta Baumann Anja Drescher Dr. med. Tina Rieger Dr. med. Kathrin Brandt Tino Hentrich Jana Rutkowsky Aline Burdack Dr. med. Juliane Klaus Anne Willems November 2009 nabelschnur 5

6 Beckenbodenzentrum Beckenbodenzentrum am Sana Klinikum Lichtenberg Interview mit der leitenden Ärztin des Zentrums, Dr. Andrea Schubert Was ist ein Beckenbodenzentrum? Dr. Schubert: Blasen- und Darmschwäche sind ein häufi ges Problem. Aufgrund der engen anatomischen Lagebeziehung der Organe am Beckenboden liegen oft kombinierte Symptome / Erkrankungen vor. Die drei Kompartimente des Beckenbodens werden im Erkrankungsfall vorne (Blase) durch die Gynäkologen und Urologen, in der Mitte (Scheide, Gebärmutter) durch die Gynäkologen und hinten (Rektum) durch die Koloproktologie abgedeckt. Es bedarf jedoch eines grundsätzlichen Verständnisses der benachbarten Disziplinen, weil eine Trennung den kombinierten Erkrankungen nur wenig gerecht werden kann. Am Beckenbodenzentrum des Sana Klinikums Lichtenberg arbeiten Gynäkologen und Koloproktologen eng zusammen. Im Bedarfsfall erfolgt die Überweisung zu einem Urologen. Bei kombinierten Erkrankungen bzw. diag nostizierten pathologischen Befunden stellt sich häufi g die Frage der simultanen, oder wenn notwendig, der Operation der beteiligten Disziplinen in verschiedenen Operationen. In unserem Beckenbodenzentrum haben wir durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit und der Möglichkeit der simultanen Operationen ein Behandlungskonzept im Sinne der optimalen Versorgung der Patientinnen. Werden im Beckenbodenzentrum nur Frauen behandelt? Dr. Schubert: Nein. Die anale Inkontinenz oder Behinderungen der Darmentleerung durch Schwächung und Senkung des Beckenbodens betreffen Männer wie Frauen. Frauen haben anatomisch bedingt noch eine Dr. med. Andrea Schubert zusätzliche Schwachstelle im Beckenboden, die Scheide, begründet in deren Funktion als Geburtskanal mit extremer Dehnung während des Geburtsvorgangs. Mit welchen Erkrankungen bzw. Beschwerden kommen die Patienten zu Ihnen? Dr. Schubert: Wir behandeln Patientinnen und Patienten mit den unterschiedlichsten Beschwerden, die ihre Ursache in Funktionsstörungen des Beckenbodens haben. Das sind z. B. Blasenschwäche, verstärkter Harndrang mit und ohne Harnverlust, Harninkontinenz, Senkungsbeschwerden, Genitalvorfall, Rektumprolaps, Stuhlinkontinenz und Darmentleerungsstörungen. Wie verläuft die Behandlung? Dr. Schubert: Wenn eine Patientin bzw. ein Patient mit Beschwerden im Bereich des Beckenbodens zum Arzt geht, steht die führende Problematik im Vordergrund und wird zur Überweisung an den entsprechenden Facharzt führen. Patienten, die zu uns ins Beckenbodenzentrum kommen, werden auch bei einer urogynäkologischen Vorstellung durch die ausführliche Anamnese und sorgfältige Diagnostik auf den gesamten Beckenboden abgeklopft. Die Kombination von Harninkontinenz und Stuhlinkontinenz ist nicht so selten wie allgemein angenommen. Mehr noch als der unwillkürliche Urinverlust ist der unkontrollierte Abgang von Winden oder Stuhl ein Tabu- Thema, für die Betroffenen jedoch äußerst belastend und die Lebensqualität einschränkend. Einer Behandlung vorausgehend sind selbstverständlich alle nötigen, zum Teil umfangreichen diagnostischen Maßnahmen. Die Behandlung der Erkrankungen des Beckenbodens erfolgt nach einem Stufen-Schema, zunächst konservativ, bei unzureichendem Erfolg auch operativ. Zum konservativen Behandlungskonzept gehört das Beckenbodentraining. Dieses kann über Elektrostimulation / Feedback als Heimtraining oder bei einer qualifi zierten Physiotherapeutin erfolgen, die außerdem wichtige Verhaltenshinweise für die Alltags- und Freizeitsituationen gibt und die resultierenden Übungen zeigt. Da die meisten Menschen ihren Beckenboden nicht gut kennen, muss zuerst ein Bewusstsein als Voraussetzung für ein Training geschaffen werden. Allein dies ist oft schwierig und erfordert geschultes Personal. Je nach Erkrankung ist eventuell eine gleichzeitige medikamentöse Be- 6 nabelschnur November 2009

7 Beckenbodenzentrum handlung notwendig (z. B. zur Stuhlregulierung oder lokale Behandlung der Scheide zur Durchblutungsförderung oder dämpfende Medikamente bei verstärktem Harndrang). In regelmäßigen Abständen erfolgt die Wiedervorstellung in unseren Sprechstunden zur Erfolgskontrolle. Falls eine allein konservative Behandlung nicht ausreichenden Erfolg bringt und die Patienten es wünschen, ist an unserem Zentrum auch eine stationäre operative Therapie möglich. Das Team des Beckenbodenzentrums Was ist bei einem operativen Eingriff zu beachten, was sollten Patienten wissen? Dr. Schubert: Bei einem operativen Eingriff werden die Beckenbodenstrukturen rekonstruiert, prolabierende Organe beseitigt oder repositioniert und der Beckenboden operativ entlastet. Je nach Funktionstörung und Schweregrad wird dabei auch Fremdmaterial (Polypropylene-Netze oder -Bänder) zur Verstärkung des geschwächten körpereigenen Bindegewebes genutzt. Alle unsere Patienten werden ausführlich über die operativen Möglichkeiten und Alternativen aufgeklärt, auch über die Grenzen und möglichen Risiken. Welche Komplikationen können auftreten? Dr. Schubert: Jeder Eingriff am Körper des Menschen birgt gewisse Risiken. Es gebietet unsere Sorgfaltspfl icht, im Detail auf die jeweils spezifi schen Risiken und Komplikationsmöglichkeiten bei der Aufklärung vor einer geplanten Operation einzugehen und genügend Bedenkzeit zu geben. Einige Patienten nutzen das Angebot zu einem zweiten Beratungsgespräch im Rahmen der Aufnahmesprechstunde, oft dann zusammen mit den Angehörigen. Welche Vorteile hat es für Patienten, sich in einem Beckenbodenzentrum behandeln zu lassen? Dr. Schubert: Wie ich schon erwähnte, sind Funktionsstörungen oft nicht nur isoliert an einer Stelle des Beckenbodens zu fi nden. Ein Beckenbodenzentrum mit der engen Kooperation von Ärzten der verschiedenen, am Beckenboden tätigen Fachdisziplinen, bringt den Vorteil der Behandlung in einer Hand. Von der umfassenden Diagnostik, der konservativen Therapie in den spezialisierten Sprechstunden und durch eine geschulte Physiotherapeutin bis hin zu Operationen im Zentral-OP durch Gynäkologen, Chirurgen und ggf. Urologen gemeinsam an einem Tisch ermöglicht ein Beckenbodenzentrum eine Behandlung von hoher Qualität. Zertifizierungen gelten als Qualitätsmerkmal. Wie sieht es mit dem Beckenbodenzentrum aus? Dr. Schubert: Das Beckenbodenzentrum am Sana Klinikum Lichtenberg arbeitet mit guten Erfahrungen seit einiger Zeit schon interdisziplinär, patientenorientiert und auf hohem Niveau. Eine leitliniengerechte Diagnostik und Therapie von Erkrankungen wie Inkontinenz und Descensus wird bei uns umgesetzt. Die regelmäßige Fortbildung gehört zu unserer Arbeit wie die Behandlung unserer Patienten. Wir bieten ein umfassendes Spektrum an Diagnostik und operativen Verfahren an. Die Ergebnisse und die Zufriedenheit der Patienten ist unser wesentliches Qualitätsmerkmal. Die zunehmende Zertifi zierung von Teilbereichen der Medizin soll es Patienten erleichtern, die Qualität und deren regelmäßige Kontrolle durch entsprechende Gremien erkennen zu können. In der Urogynäkologie gibt es ein Ranking (AGUB I-III) analog zu den Qualifi kationen in der DEGUM und MIC. Von der Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenrekonstruktion e. V. wurde meine siebenjährige Arbeit und Erfahrung auf diesem speziellen Gebiet in diesem Jahr mit der Zertifi zierung AGUB II gewürdigt. Die Zertifizierung zum Kontinenz- und Beckenboden- Zentrum der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e. V. ist ein angestrebtes Ziel unseres Beckenbodenzentrums. Aber eine hohe Qualität unserer eigentlichen Arbeit am Patienten ist nicht erst mit dem Vorweisen eines Zertifi kats vorhanden bzw. ausgeschlossen, wenn noch nicht alle Zertifi zierungsanforderungen in struktureller Hinsicht erfüllt sind. Vielen Dank für das Gespräch. Kontakt Beckenbodenzentrum Sana Klinikum Lichtenberg Urogynäkologie Ansprechpartnerinnen Dr. med. Andrea Schubert Dr. med. Deborah Bauer Dr. med. Katrin Lang Sprechzeiten Mo Uhr Fr Uhr Terminvereinbarung unter Telefon November 2009 nabelschnur 7

8 Urogynäkologie Gewebeersatz / Kunststoffnetze in der Descensuschirurgie Aufklärungsgespräch Senkungsbeschwerden werden wie die Inkontinenz von den Patientinnen oft jahrelang stillschweigend ertragen. Schamgefühl und Unsicherheit hindern sie, sich einem Arzt anzuvertrauen und sich in eine Behandlung zu begeben. Dabei führen diese Beschwerden langfristig zu einem Rückzug und Meidung von sozialen Kontakten, zu Rückzug gegenüber dem Partner, zu einem erheblichen Verlust von Lebensqualität. Ein Descensus (Senkung, Tiefertreten) sollte dann operativ korrigiert werden, wenn er einen Leidensdruck verursacht und konservative Maßnahmen ausgeschöpft sind. Wichtig für die Stellung der Operationsindikation ist ein realistisch erscheinender Zusammenhang zwischen anatomischem Defekt und Funktionsstörung. Gerade am hinteren vaginalen Kompartiment ist diese Frage oft interdisziplinär von Gynäkologen und Koloproktologen zu betrachten. Vaginale Netzeinlagen In der Primärsituation hat die Rekons truktion mit körpereigenen Fascienstrukturen die Priorität. Da wir operativ jedoch nur die Folgen, nicht aber die Ursache des Descensus beheben können, sehen wir leider nicht selten nach mehr oder weniger langer Zeit Rezidive bei unseren Patientinnen. Nach Literaturangaben muss mit Re- Operationen in 30 Prozent der Fälle gerechnet werden. Zudem steigt die Lebenserwartung und damit über die gewonnenen Lebensjahre das Rezidiv risiko. Die hohe Anforderung in der Descensuschirurgie besteht in der möglichst dauerhaften Suspension und Rekonstruktion des Beckenbodens einerseits und andererseits der Erhaltung der physiologischen Mobilität und Elastizität der Scheide. In der Rezidivsituation oder wenn körpereigene Fascienstrukturen fehlen, ist Gewebeersatz sinnvoll. Die Entwicklung auf diesem Gebiet in den letzten Jahren zeigt einen Trend zum alloplastischen, nicht resorbierbaren Polypropylene-Netz Typ I nach Amid, welches grobporig, monophil und leichtgewichtig (25-35 g/m²) ist. Diese makroporösen synthetischen Netze ermöglichen durch ihre Porengröße von >75 μm ein besseres Einwachsen in das Gewebe, da Fibroblasten, Makrophagen und Blutgefäße einsprossen können. Dadurch besteht nur ein geringes Infektionsrisiko und eine geringe Fremdkörperreaktion. Die Entwicklung von makroporösen leichten Netzen ermöglicht auf dem vaginalen Zugangsweg die Korrektur der Scheidenvorderwand und / oder Rückwand. Die transobturatorische Netzeinlage im vorderen Kompartiment löst außerdem das Problem der zusätzlichen lateralen Verankerung (z. B. bei Traktionszystozele), welches sonst nur sicher durch abdominale Verfahren möglich ist. Durch 8 nabelschnur November 2009

9 Urogynäkologie Prinzip der Kolposakropexie Laparoskopische Hysterosakropexie transobturatorische Position der fi - xierenden Netzarme beim vorderen Netz lassen sich ein zentraler und lateraler Defekt (Distensionszystozele und Traktionszystozele) gleichermaßen stabilisieren. Insgesamt verbessern vaginale Netzeinlagen die Heilungsergebnisse, jedoch liegen Langzeitergebnisse zur Lebensqualität und Rezidivrate noch nicht vor. EBM-Studien (Evidenz-basierte Medizin) zum Vergleich der Techniken fehlen bislang. Beim Scheidenstumpfvorfall nach Gebärmutterentfernung mit gleichzeitiger Enterozele und ausgeprägter Zystozele sollte der abdominale Zugangsweg bevorzugt werden. Durch abdominale Kolposakropexie wird eine sichere und annähernd physiologische Korrektur der Enterozele bewirkt, gleichzeitig durch Interposition des Netzes im Spatium vesicovaginale die Zystozele behoben. Die Kolposakropexie zeigt im Vergleich zur Vaginaefi xatio sacrospinalis bessere anatomische Resultate und weniger Dyspareunien. Zudem ist dieser Eingriff zunehmend bei geeigneten Patientinnen auch durch laparoskopischen Zugang möglich. Hinsichtlich der Dauer des stationären Aufenthaltes und geringerem Analgetikabedarf stellt die laparoskopische Technik eine gute Alternative zur abdominalen Operation dar, insbesondere auch als Rezidiveingriff. Bei einem reinen Uterusprolaps, d. h. zentralem Defekt ohne Nachweis von vaginalen Defekten nach Reposition, ist bei Wunsch nach organerhaltendem Vorgehen und fehlender Uteruspathologie die laparoskopische Hysterosakropexie möglich. Bei einem symptomatischen Uterus myomatosus lässt sich dieser Eingriff mit einer laparoskopischen, suprazervikalen Hysterektomie kombinieren. Warum ist die Indikationsstellung für vaginale Netze so sorgfältig abzuwägen? Wie alle Operationen am Beckenboden können auch hier Verletzungen von Blase, Darm und Gefäßen erfolgen, Ureteraffektionen durch die enge Lagebeziehung sind möglich. Zu diesen intraoperativen Komplikationsmöglichkeiten kommen die postoperativen Risiken für Infektionen, obstruktive Miktionsbeschwerden, Drangsymptomatik und Schmerzen. Das Einbringen von Kunststoffnetzen kann zu Arrosionen, vorwiegend in die Scheide führen. Sogenannte Schrumpfungen sind eher durch Schrumpfungen des Narbengewebes bedingt, da das eigentliche Kunststoffnetz nicht schrumpft. Diese können allerdings zu erheblichen Dyspareunien führen. Individuelle Beratung und Aufklärung Eine ausführliche individuelle Beratung der Patientin, welche die Lebenssituation mit einbezieht, ist daher nötig. Zu beachten ist in jedem Fall die Sexualanamnese, es sollte Vorsicht gelten bei Patientinnen mit Kohabitation. Eine Unumkehrbarkeit des Eingriffs liegt in der Natur der Operation. Die Patientin ist über mögliche Komplikationen sorgfältig aufzuklären und eine engmaschige postoperative Kontrolle ist empfehlenswert. Komplikationen lassen sich reduzieren durch konsequente lokale Estrogenisierung (östrogenhaltige Ovula oder Salbe) vor und nach einer Operation mit Einbringung von Fremdmaterial sowie durch Vermeidung einer gleichzeitigen Hysterektomie und vaginalen Netzeinlage. Um die Patientin optimal zu beraten, sollte sie in einer urogynäkologischen Sprechstunde an einem Beckenbodenzentrum vorgestellt werden, welches alle Formen der Diagnostik und Therapie bei Senkung des Beckenbodens anbietet und interdisziplinär eng mit einem Koloproktologen zusammenarbeitet. Wir wissen, wie sensibel für unsere Patientinnen dieses Thema ist und legen daher Wert auf eine vertrauensvolle Atmosphäre. Wir lassen uns Zeit, hören zu, sind einfühlsam und fachlich kompetent. Dr. med. Andrea Schubert Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe November 2009 nabelschnur 9

10 Urogynäkologie Spannungsfreie Vaginalschlingen bei Belastungsinkontinenz TVT In Deutschland werden derzeit mehr als vier Millionen Menschen wegen einer Harn- und / oder Stuhlinkontinenz behandelt, die Dunkelziffer ist mit Sicherheit wesentlich höher. Die überwiegende Zahl sind Frauen. 5 bis 10 Prozent der Frauen im Alter zwischen 21 und 65 Jahren leiden unter Harninkontinenz (im Gegensatz zu nur 0,2 Prozent der Männer), bei den Seniorinnen über 65 Jahre sind es über 30 Prozent (Männer 10 Prozent). Etwa die Hälfte der unter Inkontinenz leidenden Frauen haben eine Stressharninkontinenz, also weit mehr als eine Million Frauen in Deutschland! Häufi gkeit und Schwere der Inkontinenzepisoden, die nötige Anwendung von Inkontinenzhilfen sowie ein beeinträchtigtes Sexualleben sind die Hauptfaktoren für eine verminderte Lebensqualität. Bei zwei Dritteln der Patientinnen sind die sozialen und sexuellen Beziehungen sowie das Selbstwertgefühl erheblich belastet. Doch nur etwa 30 Prozent der betroffenen Frauen suchen ärztliche Hilfe, dabei stehen heute effi ziente und minimalinvasive Operationstechniken zur Behandlung der Belastungsinkontinenz zur Verfügung. Indikationen und Vorbedingungen zur Inkontinenzoperation In der Urogynäkologie werden Inkontinenzoperationen in absteigender Häufigkeit bei folgenden Diagnosen indiziert: Belastungsinkontinenz Gemischte Belastungs- Dranginkon tinenz mit Dominanz der Belas tungskomponente als Zusatzeingriff bei Deszensusoperationen Vesikovaginale Fisteln Es besteht Konsens darüber, dass Dr. med. Deborah Bauer vor Durchführung einer Inkontinenzoperation folgende Bedingungen erfüllt sein müssen: Die konservativen Therapiemöglichkeiten wurden patientenorientiert ausgeschöpft, der Behandlungserfolg ist unbefriedigend. Die geplante Operation hat eine gute Heilungschance. Die Patientin wünscht, nach Aufklärung über Erfolgschancen und Risiken, die operative Therapie. Belastungsinkontinenz Heutiger Goldstandard der Belastungsinkontinenzoperationen Aus der Vielfalt von Inkontinenzoperationen und Hunderten von Modifi kationen haben sich in den 1980er Jahren die Kolposuspensionsmethoden und Mitte der 1990er Jahre die spannungsfreien Schlingenoperationen, ausgehend vom innovativen Konzept des TVT (Tension-free Vaginal Tape) nach Ulmsten durchgesetzt. Im Unterschied zur Kolposuspension soll das TVT die mittlere Urethra stabilisieren und nicht den Blasenhals elevieren. Als grobe Regel gilt: Meist wird eine TVT-Operation oder -Modifi kation durchgeführt, nur noch selten eine abdominale Kolposuspension, in der Regel als Zusatzeingriff bei abdominalen Eingriffen. TVT-Operationskonzept Das TVT hat eine suburethrale Stabilisierung der Urethramitte zum Ziel und keine Elevation, Knickung oder Obstruktion der Harnröhre. Das 10 mm breite TVT ist ein nicht resorbierbares Prolennetz, grobporig, gefl ochten und selbsthaftend. Durch seine faserige Struktur verhakt es sich im Gewebe. Die großen Poren erlauben das Eindringen von Makrophagen und somit die Abwehr einer bakteriellen Besiedlung sowie eine Neufi xation der Urethra durch Einsprossung von Fibroblasten. Es wird in Lokalanästhesie, Leitungsanästhesie oder Narkose durch einen kleinen Suburethralschnitt an einer Nadel retropubisch (klassisches TVT) oder transobturatorisch (TVT-O) durchgezogen und spannungsfrei unter der Harnröhre platziert. Die objektive Kontinenzrate liegt bei etwa 85 bis 90 Prozent. Nicht Zugang oder Produkt sind entscheidend, sondern das Beherrschen einer Methode bei korrekter Indikationsstellung. Wann retropubisch (TVT klassisch), wann transobturatorisch (TVT-O), wann mit kurzem Arm (TVT-secur)? Weder für den einen Zugangsweg (in / out oder out / in) noch für den Bandtyp / Hersteller gibt es bisher veröffentlichte Untersuchungen, welche 10 nabelschnur November 2009

11 Urogynäkologie TVT retrobuibisch / klassisch TVT-O das eine oder andere favorisieren. Die Entscheidung liegt letztlich gemeinsam bei der Patientin und dem Operateur. Bei topografisch hoch liegender proximaler Harnröhre und hohem, gut erhaltenem Sulcus vaginalis kann das klassische TVT idealer platziert werden, bei tiefer Ausgangslage der Harnröhre ist eher der transobturatorische Weg zu bevorzugen. Die Indikationsstellung für das jeweilige Verfahren kann in Abhängigkeit von eventuellen Voroperationen oder Vorerkrankungen durchgeführt werden, bei denen mit einem individuell erhöhten Komplikationsrisiko bei einer der Methoden zu rechnen sein kann. In Bezug auf die Heilungsrate der Belastungsinkontinenz sind beide Wege gleichwertig. Die retropubische Methode führt vermehrt zu Blasenverletzungen und Entleerungsstörungen, die transobturatorische mehr zu Schmerzen, Dyspareunien und Banderosionen. Bei der Einlage des Bandes ist zu beachten, dass retropubische Bänder mit der Zeit eher nach proximal, transobturatorische eher nach distal wandern. Die seit 2006 erhältlichen Mini- Schlingen (TVT-secur) können sich bis zum heutigen Tag nicht eindeutig positionieren. Erste Daten lassen vermuten, dass die Stabilisierung des Bandes weniger sicher ist, was schlechtere Heilungsergebnisse erwarten lässt. Die aktuelle Literatur kann hier noch nicht alle Fragen beantworten. Umgang mit Komplikationen bei TVT-Inkontinenzoperationen Häufi gkeit und Schweregrad der Komplikationen sind u. a. abhängig von der operativen Technik und von der Erfahrung des Operateurs. Frühkomplikationen sind Blasenperforation, Blutungen im Stichkanal, Harnverhalt, und persistierende Inkontinenz. Spätkomplikationen, die auch nach Jahren entstehen können, sind Miktionsstörungen, Drangsymptomatik, rezidiverende Harnwegsinfekte, Ulkusbildung über dem Band, Dyspareunie und auch eine Rezidivinkontinenz. Die Anamnese, sorgfältige klinische Untersuchung, Restharnbestimmung sowie Sonografi e (Bandlage in Ruhe und beim Pressen) lassen die Ursachen von Beschwerden meist einfach erkennen und beheben. Bei Entleerungsstörungen, Drangsymptomatik und Urethraschmerzen ist das Band suburethral darzustellen, zu unterminieren und zu spalten. Bei Rezidivbelastungsinkontinenz kann, wenn die urodynamische Abklärung ein funktionell-operatives Konzept erkennen lässt, ein zweites Band eingelegt werden, bei Ulzerationen ist der freiliegende Bandteil zu resezieren. Fazit Das retropubische TVT und das transobturatorische TVT-O sind effiziente, etablierte Techniken zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz bei korrekter Indikationsstellung. Die objektive Kontinenzrate liegt bei 85 bis 90 Prozent. Beide Varianten werden in der Frauenklinik des Sana Klinikums Lichtenberg angeboten und erfolgreich angewandt. Dr. med. Deborah Bauer Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe Einladung zur Fortbildungs veranstaltung Erkrankungen des Beckenbodens eine Herausforderung für ein inter disziplinäres Therapiekonzept 13. Februar Uhr Abacus Tierpark Hotel Programm Begrüßung Prof. Dr. med. Dirk Elling Effektive Diagnostik zur qualifi zierten Therapie des Descensus vaginae et uteri Dr. med. Andrea Schubert Operative Optionen der Stress inkontinenz der Frau mittels Bändern und Netzen Dr. med. Deborah Bauer Diagnostik und Therapie der analen Inkontinenz Dr. med. Andreas Lewin Aktuelle Praxis der Diagnostik und Therapie von Beckenbodenerkrankungen bei niedergelassenen Gynäkologen in Berlin Ergebnisse einer Promotionsarbeit Britta Baumann Stellung der physiotherapeutischen Behandlung im Gesamtkonzept der Harninkontinenz therapie Karla Kern Harninkontinenz im geriatrischen Gesamtkonzept Dr. med. Rainer Neubart Im Anschluss Diskussion und Imbiss. Nähere Informationen und Anmeldung: Tel. 030 / November 2009 nabelschnur 11

12 MYOCET 50 mg Pulver und Beimischungen für ein Konzentrat zur Herstellung einer liposomalen Infusionsdispersion - Wirkstoff: Liposomenverkapselter Doxorubicin- Citrat-Komplex, entsprechend 50 mg Doxorubicin-HCl. Zusammensetzung: Wirkstoff: Doxorubicin-HCl 50 mg. Sonst. Bestandt.: Lactose (Durchstechflasche mit Myocet-Doxorubicin-HCl); Ei-Phosphatidylcholin, Cholesterol, Citronensäure, Natriumhydroxid, Wasser f. Injekt. zwecke (Durchstechflasche mit Myocet- Liposomen); Natriumcarbonat, Wasser f. Injekt.zwecke (Durchstechflasche mit Myocet-Puffer). Anwendungsgebiete: In Kombination mit Cyclophosphamid zur First-line-Behandlung von metastasiertem Brustkrebs bei Frauen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber d. arzneilich wirksamen Bestandt., den Beimischungen od. einem d. Hilfsstoffe. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln: Bei Anwendung von Doxorubicin mit Cyclosporin, Verapamil, Paclitaxel oder anderen Wirkstoffen, die p-glycoprotein hemmen, können die Plasmawerte von Doxorubicin und seinem Metabolit, Doxorubicinol, erhöht sein. Interaktionen mit Doxorubicin wurden auch für Streptozocin, Phenobarbital, Phenytoin und Warfarin berichtet. Eine gleichzeitige Behandlung mit anderen Substanzen, von denen berichtet wurde, dass sie kardiotoxisch sind, oder mit anderen kardiologisch aktiven Substanzen (z. B. Calciumantagonisten) kann das Kardiotoxizitätsrisiko erhöhen. Nebenwirkungen: Am häufigsten wurden beobachtet: Infektionen, Neutropenie-bedingtes Fieber, Neutropenie, Thrombozyto-penie, Anämie, Übelkeit/Erbrechen, Stomatitis/ Mukositis, Diarrhö, Alopezie, Hauttoxizität (z. B. Ausschlag, trockene Haut), Fatigue/generalisiertes Krankheitsgefühl/ Asthenie, Toxizität am Injektionsort. Weniger häufig traten auf: Fieber, Herpes zoster, Infektionen an der Injektionsstelle, Sepsis, Leukozytopenie, Lymphozytopenie, neutropene Sepsis, Purpura, Anorexie, Dehydratation, Hypokaliämie, Hyperglykämie, Agitiertheit, Ganganomalie, Dysphonie, Schlaflosigkeit, Somnolenz, Arrhythmie, Stauungsinsuffizienz, perikardiale Flüssigkeitsansammlung, Hitzewallungen (Flush), Hypotonie, Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Nasenbluten, Hämoptyse, Pharyngitis, Pleuraeffusion, Pneumonitis, Obstipation, peptisches Ulkus, Ösophagitis, erhöhte hepatische Transaminasewerte, erhöhte alkalische Phosphatasespiegel, erhöhte Serum-Bilirubin-Spiegel, Ikterus, Rückenschmerzen, Muskelschwäche, Myalgie, Follikulitis, Nagelerkrankungen, Pruritus, hämorrhagische Cystitis, Oligurie, Schwindel, Kopfschmerzen, Reaktionen an der Einstichstelle, Schmerzen, Rigor, Gewichtsverlust. Nach der Zulassung wurde folgende Nebenwirkung beobachtet: Panzytopenie. Verschreibungspflichtig. Zulassungsinhaber: Cephalon Europe 5 Rue Charles Martigny Maisons Alfort Frankreich Stand: August 2008 Ansprechpartner/Kontakt: Cephalon GmbH Fraunhoferstr. 9a Martinsried Tel: +49 (0) Fax: +49 (0) Zur First-Line-Behandlung von metastasiertem Brustkrebs Freie Bahn für die Wirksamkeit Die volle Anthrazyklin-Wirksamkeit nutzen 12 nabelschnur November 2009

13 Geriatrie Inkontinenz ein wichtiges Syndrom der Geriatrie Der Geriatrie (Altersmedizin), kommt in unserer medizinischen Versorgung eine wachsende Bedeutung zu. Grund ist die demographische Entwicklung: Der Anteil der älteren Bevölkerungsgruppen wächst ständig. Alter ist keine Krankheit, aber die Wahrscheinlichkeit, krank zu werden, nimmt mit den Lebensjahren zu. Typisch für die medizinische Versorgung geriatrischer Patienten sind bestimmte Problemkonstellationen, sogenannte geriatrische Syndrome. Als eines der Wichtigsten muss die Inkontinenz gelten. Dabei führen nicht nur Krankheiten der Blase und des Darms zu Inkontinenz, sondern auch andere charakteristische Alterskrankheiten wie Schlaganfälle, die Alzheimer Krankheit und die Parkinson Krankheit. Aber auch andere im Alter verbreitete Krankheiten sind mit einer vermehrten Harnproduktion und damit einer Inkontinenzgefahr verbunden, beispielsweise die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Ein stark erhöhter Blutzucker, was bei Diabetes-Patienten häufi g vorkommt, führt zu einer krankhaft gesteigerten Harnproduktion. Ein weiterer Punkt ist das Phänomen, dass geriatrische Patienten regelmäßig unter vielen Krankheiten gleichzeitig leiden ( Multimorbidität ), was zur Verordnung mehrerer Medikamente führt, die oft eine Vermehrung der Harnproduktion oder einen direkten Kontinenzverlust bewirken. Die therapeutischen Konzepte bei Patienten mit Inkontinenz sind je nach Problemlage sehr verschieden. Bei Harninkontinenz wird nicht nur nach Dranginkontinenz und Stressinkontinenz differenziert, es gibt in der Geriatrie eine Immobilitätsinkontinenz, das Dr. med. Rainer Neubart heißt, dass Patienten durch ihre eingeschränkte Mobilität oft die Toilette nicht schnell genug erreichen. Das bedeutet, dass sowohl die Mobilität als auch die Gestaltung der Umgebung für ein Inkontinenzkonzept wichtig ist. Je nach Lage der Dinge können die Gabe von Medikamenten, eine Sanierung von Harnwegsinfekten, ein operativer Eingriff (z. B. bei Senkung des Uterus) sowie Beckenbodengymnastik und ein mobilitätsförderndes Training zum Kontinenzmanagement beitragen. Die Inkontinenz, besonders die Harninkontinenz, ist in der Geriatrie sehr verbreitet. Die Patienten, beispielsweise mit Schlaganfällen oder Harnwegsinfekten, haben häufi g (meist vorübergehend) ein Kontinenzproblem und werden dann mit Harnableitungssystemen versorgt. Dies führt nicht selten zu der unerfreulichen Entwicklung, dass der Katheter viel länger als unbedingt erforderlich in der Harnblase verbleibt und sich hieraus eine chronische Inkontinenz entwickelt. Die geriatrisch kompetente Krankenschwester erkennt diese Zusammenhänge, entfernt nach Rücksprache mit dem Arzt frühzeitig den Dauerkatheter und führt in eigener Regie ein Kontinenztraining durch. Der Erfolg stellt sich meist kurzfristig ein und gibt dem Patienten einen wesentlichen Teil seiner Lebensqualität zurück. Nicht hoch genug kann in diesem Zusammenhang der Beitrag verschiedener Berufsgruppen eingeschätzt werden. Beispiele hierfür sind die schon erwähnte Pfl ege (Kontinenztraining im stationären Bereich), die Physiotherapie (Mobilitätstraining, Beckenbodengymnastik), sowie die Ergotherapie und die Psychologie. Das therapeutische Team der Geriatrie ist mit seinen verschiedenen Kompetenzen in der Lage, auch komplizierte Probleme, gerade im Bereich der Inkontinenz, zu lösen. Von großer Bedeutung ist daher die enge Zusammenarbeit mit anderen Bereichen der Medizin, beispielsweise der Gynäkologie und der Urologie. Hier zeigt sich wieder einmal, dass nur die Kooperation verschiedener Experten zu einem optimalen Ergebnis für die Genesung der Patienten führen kann. In diesem Zusammenhang freuen wir uns auf die enge Kooperation mit den verschiedenen Kliniken unseres Krankenhauses, die vielen Patienten eine Besserung oder gar Heilung der Inkontinenz ermöglichen. Dies wiederum führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, die von nicht betroffenen Menschen kaum nachvollzogen werden kann. Dr. med. Rainer Neubart Chefarzt Klinik für Innere Medizin III: Geriatrie November 2009 nabelschnur 13

14 Physiotherapie Physiotherapeutische Behandlung bei Inkontinenz Jede dritte Frau über 55 Jahren sowie jede vierte Frau nach der Entbindung leidet vorübergehend oder dauerhaft an einer Harninkontinenz. Insgesamt wird die Zahl der Betroffenen in Deutschland auf etwa fünf bis sechs Millionen geschätzt. Harninkontinenz bedeutet: die Un fähig keit den Urin willkürlich zurückzuhalten. Funktionsstörungen der Blase lassen sich in Miktionsstörung (Entleerungsstörung) und in Inkontinenz unterteilen. Dabei kann entweder die Speicher- oder die Entleerungsfunktion gestört sein. Zu den Speicherstörungen gehören unter anderem Stress- (Belastungs)- und Dranginkontinenz, welche zu den häufi gsten Inkontinenzformen zählen, Mischformen sind möglich. Weitere Formen sind z. B. die Überlaufi nkontinenz und die Refl exinkontinenz. Ursachen für eine Stressinkontinenz sind u. a. eine schwache Beckenbodenmuskulatur Kraftdefizite der Rücken- und Bauchmuskulatur Bindegewebsschwäche Senkung der Beckenorgane (Descensus vaginalis, Zystozele, Rektozele) Geburten / Operationen Dauerbelastung durch eine chronische Atemwegserkrankung (Husten) z. B. bei Asthma Fehlhaltungen beim täglichen Heben, Bücken Haltungsschwäche / Bewegungsmangel chronische Verstopfung hormonelle Umstellung in den Wechseljahren Übergewicht Karla Kern Ursachen für eine Dranginkontinenz sind u. a. gestörte nervale Kontrolle Tumore, Bandscheibenvorfälle, Operationen falsches Miktionsverhalten: zu häufige Blasenentleerung zu geringe Blasenkapazität zu früher imperativer Harndrang Die Durchführung eines gezielten Beckenbodentrainings erfolgt nach entsprechender Diagnosestellung und ärztlicher Heilmittelverordnung ambulant in einer physiotherapeutischen Praxis mit speziell ausgebildeten Physiotherapeuten. Da die Beckenbodenmuskulatur eine nicht sichtbare im Körperinneren verborgene Muskelgruppe ist, muss der Patientin die Lage und Funktionsweise dieser Muskelgruppe durch die Therapeutin vermittelt werden. Wichtig ist auch das funktionelle Zusammenspiel mit dem Zwerchfell (Atmung), der tiefen Bauchmuskulatur (vor allem M. transversus abdominis) und der Wirbelsäulenmuskulatur. Eine gezielte Aktivierung des M. transversus abdominis führt zu einer Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur und umgekehrt. Funktionelles Beckenbodentraining Wahrnehmung Beckenbodentraining ist für viele Patienten mit Speicher- und Entleerungsstörung der Blase die Therapie der Wahl, um das Beschwerdebild zu verbessern, zu heilen und langfristig zu beeinflussen. Das Bewusstmachen des Beckenbodens über Vorstellungsbilder, die sehr phantasievoll oder konkret anatomiebezogen sein können, Beckenmodelle und Schulen der Wahrnehmung in Verbindung mit der Atmung, soll die Patientin befähigen, die Muskulatur zu finden, zu spüren und einzelne Beckenbodenanteile differenziert anspannen zu können. Ausatmen, wenn Sie den Beckenboden anspannen! Einatmen, wenn Sie den Beckenboden entspannen! Gezielte Übungen Die Übungen berücksichtigen immer die Gesamtsituation der Patientin. Sie erfolgen in verschiedenen Ausgangsstellungen, z. B. Rückenlage, Bauchlage, Sitz, Stand und Gang mit unterschiedlichen Übungsgeräten, z. B. Pezziball, Erbssäckchen als Spürhilfe. Demonstration Beckenbodentraining auf Pezziball 14 nabelschnur November 2009

15 Physiotherapie Da die Beckenbodenmuskulatur in aufrechter Körperhaltung ausdauernd gegen die Schwerkraft arbeiten (stabilisieren) muss, enthält sie einen großen Anteil an Slow-twitch Fasern (langsam kontrahierende Muskelfasern), die für Ausdauerleistung verantwortlich sind. Sie werden mit längeren Anspannungsphasen trainiert. Um auf eine plötzliche Druckerhöhung, z. B. beim Husten oder Niesen, reagieren zu können, braucht die Beckenbodenmuskulatur die Schnellkraftfähigkeit, die vor allem von den Fast-twitch Fasern (schnell kontrahierende Muskelfasern) geleistet wird. Trainiert werden diese Fasern mit kurzem Anspannen: rhythmisch wiederholt kurze Kontraktion mit gehaltener Aktivität kurze Aktivierung in kritischer Belastung des Alltags, z. B. Husten, Niesen Aktivierung in der Ausatmung auf Explosivlaute p, t, k Die Ziele des Beckenbodentrainings bei Stressinkontinenz sind die Muskeln zu stärken, damit sie: die Blase und die Harnröhre stützen ein Absinken von Blasenhals und Harnleiter verhindern den Harnleiter vor Druckereignissen schnell verschließen Die Patientin lernt im Training die Beckenbodenanspannung und -entspannung in den Alltag zu integrieren. Bei der Stressinkontinenz soll die Patientin vor einer Belastung (z. B. Husten, Niesen) den Beckenboden bewusst anspannen und eine aufrechte Haltung mit einer leichten Drehung des Kopfes und Brustkorbes einnehmen, d. h. über die Schulter niesen und husten. Bei der Dranginkontinenz soll die Beckenbodenkontraktion bei imperativem Harndrang zu einer Detrusor-Relaxation (Erschlaffung des M. Detrusor) führen und somit die Speicherphase verlängern und den Toilettengang aufschieben. Die Patientin lernt dazu verschiedene Aufschubmechanismen und Drangkontrolltechniken. Für Patientinnen, die zu häufig, zu selten oder zu spät die Toilette aufsuchen, wird ein Blasentraining empfohlen. Ziel ist: Anpassung der Trinkgewohnheiten (mindestens 2 l am Tag) Normalisierung der Miktionsfrequenz (6-7 mal tgl.) Erhöhung der Blasenkapazität (mind. 150 ml) oder Minderung (unter 600 ml). Die normale Füllmenge bei Frauen liegt bei ml. Änderung der Miktionshaltung Hinweise für den Alltag Eine Fehlhaltung sowie Dauerbelastung im Alltag, z. B. langes Stehen, krummes Sitzen, schweres Heben usw., kann zu Rückenbeschwerden, aber auch zur Schwächung des Beckenbodens führen. Deshalb ist es wichtig, eigene Haltungs- und Bewegungsgewohnheiten und Verhaltensweisen im Beruf und in der Freizeit zu überprüfen und gegebenenfalls zu ändern. Richtiges Heben, Tragen, Bücken, aufrechtes Stehen und dynamisches Funktionseinheit der primär stabilisierenden Muskulatur Sitzen können die Beckenbodenmuskulatur entlasten, aber auch gezielt aktivieren. Ein Beckenbodentraining fordert immer eigene Motivation, Regelmäßigkeit und Durchhaltevermögen. Es verbessert und reguliert nicht nur Probleme wie Inkontinenz, sondern dient auch der Prävention. Wie jede andere Muskulatur im Körper sollte auch die Beckenbodenmuskulatur regelmäßig trainiert werden. Je früher mit dem Beckenbodentraining begonnen wird, desto geringer ist die Gefahr, später unter Inkontinenz oder anderen Begleiterscheinungen eines schlaffen Beckenbodens zu leiden. Beispielsweise spielt in der Rückbildungsgymnastik nach der Entbindung das Beckenbodentraining die Hauptrolle. Nach einer klinischen Untersuchung und Diagnosestellung sind Physiotherapeuten mit einer Zusatzqualifi - zierung die richtigen Ansprechpartner zur ausführlichen Anleitung des Beckenbodentrainings. Karla Kern Leitende Physiotherapeutin Abb. oben aus: Hüter-Becken A., Dölken M., Hrsg. Physiotherapie in der Gynäkologie, Stuttgart: Thieme: 2004 November 2009 nabelschnur 15

16 Femara 2,5 mg, Filmtabletten Wirkstoff: Letrozol. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 2,5 mg Letrozol; sonstige Bestandteile: Hochdisperses Siliciumdioxid, mikro kris talline Cellulose, Lactose-Mo nohydrat, Magnesiumstearat, Maisstär ke, Poly(O-carboxyme thyl)- stär ke, Na trium salz, Hypromellose, Ma cro gol 8000, Talkum, Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172). Anwendungs gebiete: Adjuvante Therapie postme nopausaler Frauen mit hormonre zeptorpositivem pri mä rem Mammakarzinom. Erweiterte adjuvante The rapie des hormonabhängigen primä ren Mammakarzinoms bei postme nopau salen Frauen nach vor heriger adjuvanter Standardtherapie mit Ta moxifen über 5 Jahre. First- Line-The rapie des hormonabhängigen fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen. Behandlung des Mammakarzinoms im fort geschrittenen Stadium nach Rezidiv oder Progression der Erkrankung bei Frauen, die sich physiologisch oder nach einem künstlichen Eingriff in der Postmenopause befinden und die zuvor mit Antiöstrogenen behandelt wurden. Bei Patientinnen mit hormonrezeptornegativem Brust krebs ist die Wirksamkeit nicht belegt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Be standteile. Prämeno pausaler Hormonstatus, Schwangerschaft, Stillzeit. Nebenwirkungen: Sehr häufig ( 10 %): Arthralgie, Schweißausbrüche, Hitze wallungen. Müdigkeit inkl. Schwächegefühl. Häufig ( 1 % < 10 %): Appetitlosigkeit, erhöhter Appetit, Hyper cholesterin ämie, Depression, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie, Obs tipation, Diarrhö, Alopezie, Hautausschlag, Myalgie, Knochenschmerzen, Osteoporose, Knochenfrakturen, Unwohl sein, periphere Ödeme, Gewichtszunahme. Gele gentlich ( 0,1 % < 1 %): Harnweginfektionen, Tu mor schmerzen (nicht zutreffend in der adjuvanten und erweiterten adjuvanten Therapie), Leukopenie, generalisier te Öde me, Angststörungen einschl. Nervosität, Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Gedächt nisstörungen, Empfindungsstö rungen einschl. Parästhesie und Hypästhesie, Geschmacksstö rungen, zerebrovaskulärer Insult, Katarakt, Augenreizung, verschwom menes Sehen, Herzklopfen, Tachy kardie, Thrombo phlebitis einschl. oberflä chiger und tiefer Thrombophlebitis, Blutdruckanstieg, ischämi sche kardiale Ereignisse, Atemnot, abdominale Schmerzen, Stoma titis, Mundtrockenheit, Anstieg der Le berenzyme, Pruritus, trockene Haut, Urtikaria, Arthritis, häufige Miktion, Vaginalblutung, Ausfluss, trockene Vagina, Brustschmerzen, Fie ber, tro ckene Schleimhäute, Durstgefühl, Ge wichtsverlust. Selten ( 0,01 % < 0,1 %): Lungenembolie, arterielle Thrombose, Hirninfarkt. Warnhinweis: Enthält Lactose. Weitere Angaben siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Dar reichungs for men und Packungsgrößen: 30 Filmtablet ten (N1); 100 Filmtabletten (N3). Stand: März 2008 (MS 12/7.6). Novartis Pharma GmbH, Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax.: (09 11) BIG 1-98 Group, NEJM 2005; 353 (26): Femara Fachinformation 03/2006. Coa tes AS et al. J Clin Oncol. 2007; 25(5): FEMARA upfront weniger Fernmetastasen 1 FEMARA reduzierte in der BIG 1-98 Studie das Fernmetastasen-Risiko bei allen Patientinnen *, ** signifikant 1. * postmenopausale Frauen mit hormonrezeptorpositivem primärem Mammakarzinom ** FEMARA im Vergleich zu Tamoxifen KRAFTVOLL VON ANFANG AN 16 nabelschnur November 2009

17 Proktologie Beckenbodenchirurgie am Sana Klinikum Lichtenberg Traditionell beschäftigen sich vor allem die Frauenärzte mit Erkrankungen des Beckenbodens. Dieses auch sehr erfolgreich, da dieser bei Frauen schon anatomisch mit mehr Problemzonen und weniger Muskulatur ausgestattet ist. Außerdem sind Schwangerschaft und Geburt eine hohe Belastung für den Beckenboden. Da wir den Beckenboden in drei Kompartimente einteilen, vorderes, mittleres und hinteres, gibt es viele Überschneidungen mit urologischen (vorderes Kompartiment) und chirurgisch-proktologischen (hinteres Kompartiment) Erkrankungen. Proktologie Die Proktologie ist ein medizinisches Teilgebiet, das sich mit den Erkrankungen des Enddarms, also genauer des Grimmdarms, des Mastdarms und des Analkanals beschäftigt. Einen Mediziner, der sich mit der Proktologie beschäftigt, bezeichnet man als Proktologen. Seit der letzten Aktualisierung der Muster-Weiterbildungsordnung für Ärzte im Jahre 2004 haben die meis ten Landesärztekammern in der Bundesrepublik Deutschland die Weiterbildung in der Proktologie in das Landesrecht übernommen. Das Führen der Zusatzbezeichnung Proktologie setzt eine mindestens einjährige Weiterbildung bei einem befugten Weiterbilder und eine mündliche Prüfung vor der Landesärztekammer voraus. Proktologische Erkrankungen können die medizinischen Teilgebiete der Chirurgie, Gastroenterologie, Dermatologie und Radiologie betreffen und erfordern daher eine enge Dr. med. Andreas Lewin interdisziplinäre Zusammenarbeit. Viele Erkrankungen sind Folge unserer evolutionären Entwicklung, Lebensweise sowie Ernährung und betreffen auch den Beckenboden. Einige proktologische Erkrankungen Stuhlinkontinenz Probleme, den Stuhl zu halten Hämorrhoiden krampfaderartige Erweiterungen der Äste der oberen Rektalarterie oder des Venengefl echts im Übergang vom Mastdarm zum Analkanal Analfi ssur Einriss in der Afterschleimhaut Analabszess Analfi stel Eitergang, der sich in den Darm oder zur Haut hin mit eitrigem Sekret entleert Perianalthrombose Blutgerinnsel in den äußeren Venen des Afters Marisken Hautlappen am After Analekzem, Pruritus ani Condylomata accuminata (Feigwarzen) Analkarzinom, Rektumkarzinom Notwendige diagnostische Untersuchungen: Anamnese-Erhebung Klinische Untersuchung, rektale Untersuchung Proktoskopie / Rektoskopie / Koloskopie, Endosonographie CT / MRT / dynamische Untersuchungen (Defäkographie) Umso eher wir Erkrankungen des Beckenbodens erkennen, umso weniger einschneidend kann die Behandlung sein. Das menschliche Schamgefühl verhindert allerdings oft eine Vorstellung beim Arzt und dessen ebenfalls vorhandene Scheu bedingen Verzögerungen in Diaggnostik und Therapie. Dank neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren konnten in den letzten zwanzig Jahren große Fortschritte bei der Behandlung vieler Erkrankungen erzielt werden. Dazu gehören vor allem das neue Verfahren des MRT, mit dem heute dynamisch die Vorgänge bei der Defäkation, das heißt der Darmentleerung, ohne Strahlenbelastung dargestellt werden können. Außerdem können wir mit dem endorektalen Ultraschall den Schließmuskel und seine Umgebung, mit der Manometrie die Muskelkräfte und mit dem EMG die entsprechenden Nerven beurteilen sowie mit der sacralen Nervenstimulation auch hier unterbrochene Übertragungswege wiederherstellen und damit funktionelle Defi zite ausgleichen. In den 90er Jahren gelang mit der Entwicklung der Stapler-Hämorrhoidopexie durch A. Longo ein völlig neuer Ansatz in der Behandlung des Hämorrhoidalleidens. Die stadiengerechte Behandlung des Hämorrho- November 2009 nabelschnur 17

18 Proktologie werden natürlich auch Männer mit Erkrankungen des Beckenbodens behandelt.) Gemeinsam legen wir fest, welches Behandlungsverfahren am sinnvollsten ist und führen diese (wenn nötig operative) Behandlung dann oft auch in einer gemeinsamen Sitzung durch, um so die Belastung für die Patientinnen zu minimieren und die Erfolgschancen zu erhöhen. idalleidens umfasst auch die ultraschallgesteuerte Unterbindung der entsprechenden Gefäße. Alle diese Verfahren sind für den Patienten schmerzarm, da man mit ihnen in einem Bereich operieren kann, der keine für die Schmerzen zuständigen Nerven enthält. Konsequent weiterentwickelt, wurde die Beckenbodenchirurgie auf ganz neue Füße gestellt hat. Die transanale Rektumresektion (STARR- Operation) ist ein Verfahren, mit dem viele Formen der krankhaften Beckenbodensenkung mit Einstülpung des Rektums in den Analkanal (Intussusception) behandelt werden können. Bei anderen Formen dieser Einstülpungen bzw. eines Prolaps kommen heute moderne minimalinvasive Verfahren zur Anwendung (z. B. laparoskopisch-assistierte Resektions-Rektopexie). Doppler-Sonograpie-gestützte Hämorrhoidalarterienligatur Defekte des Schließmuskelsystems können mit unseren Untersuchungen dargestellt und eine genau angepasste Therapie geplant werden. Hier reichen unsere Behandlungen von diätetischen Maßnahmen, über Physiotherpie einschließlich Elektrostimulation (bio feedback), bis zu verschiedenen operativen Verfahren (Schließmuskelplastiken, Nervenstimulationen, Schließmuskelersatz oder künstlicher Schließmuskel). Damit kann in vielen Fällen die Funktion des Schließmuskels wiederhergestellt oder verbessert werden, so das für die Betroffenen eine erhebliche Verbesserung ihrer Lebensqualität resultiert. Unsere ersten Erfahrungen gemeinsamer Tätigkeit zeigen, dass der Blick über den eigenen Tellerrand hinaus, uns gegenseitig befruchtet und die Erfolge unserer Arbeit verbessert. Im Interesse unserer Patientinnen wollen wir so gemeinsam fortfahren. Dr. med. Andreas Lewin Oberarzt Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie Sonographische Darstellung eines Sphincterdefektes Anatomisches Bild eines Rektumprolaps Die o. g., heute von uns im Beckenbodenzentrum durchgeführten Untersuchungen zeigen oft Überschneidungen mit gynäkologischen Erkrankungen, die für die Patientinnen am sinnvollsten gemeinsam mit den Frauenärzten diagnostiziert und behandelt werden. (In unserem interdisziplinären Beckenbodenzentrum 18 nabelschnur November 2009

19 xxx NEU Hemmung der Rezeptoren in der Tumorzelle Hoffnung auf Leben für die Patientin Tyverb ist in Kombination mit Capecitabin angezeigt zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, derentumore ErbB2 (HER2) überexprimieren. Die Patienten sollen eine progrediente Erkrankung nach vorangegangenertherapie, die Anthrazykline undtaxane sowie in der metastasierten SituationTrastuzumab einschloss, aufweisen. 1 Tyverb Wirkstoff: Lapatinib. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält Lapatinibditosilat 1 H 2O, entsprechend 250 mg Lapatinib. Sonst. Best.: Mikrokristalline Cellulose, Povidon (K30), Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Magnesiumstearat, Hypromellose,Titandioxid (E171), Macrogol 400, Polysorbat 80, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2O (E172), Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete: In Kombination mit Capecitabin zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, derentumore ErbB2 (HER2) überexprimieren. Die Patienten sollen eine progrediente Erkrankung nach vorangegangenertherapie, die Anthrazykline undtaxane sowie in der metastasierten SituationTrastuzumab einschloss, aufweisen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwangerschaft und Stillzeit. Weitere Vorsichtsmaßnahmen siehe Fachinformation. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Diarrhoe, die zu Dehydratation führen kann, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag (einschließlich akneiformer Dermatitis), Müdigkeit, Dyspepsie, Obstipation, Mundschleimhautentzündung, Bauchschmerzen, Schlaflosigkeit, Schmerzen in den Extremitäten, Rückenschmerzen, trockene Haut, palmar-plantare Erythrodysästhesie. Häufig: Verringerte linksventrikuläre Auswurffraktion, Hepatotoxizität, Hyperbilirubinämie, Kopfschmerzen. Gelegentlich: Interstitielle Lungenerkrankung/ Pneumonitis. Darreichungsform und Packungsgrößen: 70 Filmtabletten (N3). Verschreibungspflichtig. Stand: Juni GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, München Tyverb Fachinformation, Stand: Juni November 2009 nabelschnur 19

20 Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH Sana Klinikum Lichtenberg Frauenklinik Fanningerstraße Berlin Telefon 030 / Telefax 030 /