Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz

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1 Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz Kantonsspital Luzern PD Dr. J. Metzger

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3 INHALT Häufigkeit; Aetiologie Anatomie &Physiologie Einteilung Diagnostik Therapie konservativ operativ Sphinkter Rekonstruktion Sakralstimulation

4 Prävalenz Gesamtpopulation 2 % Altersheim 10 % Pflegeheim 30 % Van Nostrand et al. 1979

5 Prävalenz Pflegeheim: + Urininkontinenz 87 % Van Nostrand et al. 1979

6 Aetiologien..erworben Colon: Parasiten, Colitis Ulcerosa, M. Crohn, Medikamente Gastrokolische Fistel, Malabsorbtion, Short-Gut Allergien, Coeliakie Laxantienabusus Endokrine Tumoren Rektum: Rektumsensibilität (Alter, Diabetes) Volumenverkleinerung (OP, Aktinisch) Postoperativ TME/ LAR Tumore, Entzündungen Anus: Tonus (Alter, BB-Senkung, Prolaps) Neurologisches Defizit (MS/ DM/ Paraplegie etc) Trauma (Unfall, Geburt, postchirurgisch)

7 Beckenbodeninsuffizienz INKONTINENZ PROLAPS OBSTIPATION Vorderes Kompartiment Mittleres Kompartiment Hinteres Kompartiment ZYSTOZELE DESCENSUS UTERI ENTEROZELE REKTOZELE

8 Sphinkterapparat Sphinkter Ani Internus Levator ani, Puborectalis Sphinkter Ani Externus Pars profunda Pars superficialis Pars subcutanea Linea dentata Anoderm Proktodealdrüsen Hämorrhoidalpolster

9 Beckenboden Puborectalisschlinge

10 Innervation Levator Ani: Plexus Sacralis S3/ S4 Puborectalis:?? Plexus Sacralis S3/ S4 N. Pudendus Sphinkter ani externus: N. Pudendus Sphinkter ani internus: Parasympatisch S2-S4 Sympatisch L5

11 Ruhedruck Sphinkter ani internus: - Unwillkürlich - Dauerkontraktion - Verantwortlich für den Analverschluss in Ruhe Sphinkter ani externus: - Willkürlich - Minime Dauerkontraktion - Verantwortlich für den Reflexverschluss (Husten ) - Verantwortlich für den willentlichen Analverschluss

12 Kontinenzfaktoren 1. Muskulärer Sphinkterapparat 2. Anorektaler Winkel 3. Rektoanaler Inhibitionsreflex 4. Rektum-Reservoirkapazität 5. Stuhlkonsistenz und Volumen

13 Definition Passive Inkontinenz = Unbemerkter Stuhlverlust Urge Inkontinenz = Unmöglichkeit die Defäkation zu verzögern

14 Anamnese Kontinenzstörung (geformt/ flüssig/ Gas) Schmieren Stuhlfrequenz Stuhlkonsistenz Diskrimination Wartezeit Urge Scores: Harninkontinenz Fragmentation Einlagen Kelly Digitation Operationen/ Geburten Soziale Einschränkung etc Kirwan-Parks Wexner Dis Colon Rectum Dec;42(12):

15 Klinik Inspektion: - Stuhlspuren - Ekzem/ Dermatose - Zele - Narben - Symmetrie des Afterschlusses Palpation: - Ruhedruck - Kneifdruck -Tumor

16 Endoluminale Sonographie Fazit Einfache, zuverlässige und wenig invasive Methode zur Bestimmung eines strukturellen Sphinkterdefektes

17 Anorektale Manometrie Fazit Zur EUS komplementäre Untersuchung zum Nachweis eines funktionellen Sphinkterdefektes Diamant et al., Gastroenterology 1999

18 Defäkographie (MRI) Indikation: - Anatomische, anorektale Veränderungen Prolaps Intussuszeption Rektozele - Funktionelle Evakuationsstörungen Beckenbodendysfunktion

19 Konservative Therapie Allgemein: Stuhlregulation Perianale Hautpflege Stuhleindickung Diätetisch; Quellmittel Immodium Opiate Biofeedback Training

20 Indikation zur Operation -Läsion einer anatomischen Struktur -konservative Therapie ohne befriedigenden Erfolg - METHODEN: - Sphinkternaht; overlap - Beckenbodenrekonstruktion (vordere/hintere) - Sakralnervenstimulation - Sphinkterersatz -Dynamischer Grazilislappen -Künstlicher Sphinkter (artifical bowel sphincter) - Kolostomie

21 Schema St. Mark s Hospital

22 Sphinkter Rekonstruktion Puborektalisschlinge Sphinkter

23 Resultate Sphinkter Repair Initiale Erfolgsrate 60-80% Resultate im Langzeitverlauf schlechter aber: Erfolg immer noch ca. 50% nach 6.5 Jahren St. Mark s 2003

24 Sacral Nerve Stimulation (SNS) Matzel Lancet 1995: 346;1124-7

25 SNS low-level Stimulation des distalen Colons, Muskeln des Beckenboden u. Analkanal Tanagho J Urol 1982 Voraussetzung: anatomisch intakter od. reparierter Sphinkter, intakte neuromuskuläre Achse Vorausgegangene kons. Th/ Biofeedback Teststimulation definitive Implantation

26 SNS Technik: Teststimulation Nervenantwort BV: Foramina S2;S3;S4 Punktion- portabler Stimulator Beste phys. Reaktion auf kleinste Stimulation (Kontraktion Perineum) Temporäre Elektrode plaziert Falls Verbesserung Anzahl Inkontinenz Episoden/Tag/Woche Zufriedenheit Permanenter Stimulator

27 SNS bereits identifiz. Foramina Definitive Elektrode Subcutane Tasche für permanenten Impulsgenerator Externe Telemetrie

28 SNS Resultate St Marks 44 (96%) improved continence 19 (41%) fully continent (liquid / solid stool) Episodes of Faecal Incontinence per Week 7.5 (1 78) to 1 (0 39) (p<0.0001)

29 SNS Positiver prediktiver Wert d. Teststimulation (Versager Test 12-22%) Wenig Komplikationen (1-5%) Wirkung unklar (?): Neuromodulation Ind.: kons. Therapieversager; partiel intakter oder reparierter sphincter ani externus Erfolgrate/Komplikationen >> neosphincter

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