Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach ä 12 ProstSchG

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1 Sofl- ' Stadt Erkner Der Bürgermeister Ressort Ordnung Umwelt Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach ä 12 ProstSchG (Prostitutionsgewerbe) Stadt Erkner Der Bürgermeister Ressort Ordnung Umwelt Friedrichstraße Erkner Antragsteller I Erlaubnisinhaber Ahgab'efi id r aaiur c'r'ierä persß'n": ääsehäfi'sfühkender Gesäus'c ha ne'r eine}bärgoräeäge'seiiseha ft (bspw. 65h, "0'c Wenn der Antragsteller eine juristische Person ist, sind hier die gesetzlichen Vertreter derjuristischen Person einzutragen. Bei mehreren gesetzlichen Vertretern bitte Beiblatt verwenden. Gebunsname (nur bei Abweichung vom Namen) Telefonnummer Telefax E-lMaiI Adresse Hauptwohnsitz in den letzten fünf Jahren (von bis. Straße. Hausnummer. PLZ. Ort) Bei nicht-eu-bürgern - Liegt eine Aufenthaltsgenehmigung vor? ÜNein ÜJa. Ausstelldatum: ausstellende Behörde: Angaben zur juristischen Person (bspw., AG) bzw. zum Unternehmen Wenn der Antragsteller eine natürliche Person ist. sind hier die Angaben zur Hauptniederlassung einzutragen. Sofern ein Registereintrag vorhanden ist (z.b. OHG). bitte auch das Registergericht die Registernummer angeben. Im Handels-. Genossenschafl5> oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform (ggf. Unternehmensbezeichnung wenn Antragsteller eine natürliche Person ist) Registergericht Registernummer Datum der Eintragung Anschrift der Hauptniederlassung (Straße. Hausnummer. PLZ. Ort) Telefonnummer Telefax Adresse Gewerbliche Niederlassung in den letzten fünf Jahren (von-bis. Straße. Hausnummer. PLZ. Ort) Hinweis: Dem Antrag ist ein aktueller, historisch chronologischer Handelsregisterauszug beizufügen! Seite: 1 von 5

2 Ertsetzung - Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach ä 12 ProstSchG (Prostitutionsgewerbe) Die Erlaubnis soll erteilt werden für Üdas Betreiben einer Prostitutionsstätte Ddas Bereitstellen eines Prostitutionsfahrzeuges Üdie Organisation Durchführung von Prostitutionsveranstaltungen Üdas Betreiben einer Prostitutionsvermittlung Angaben zur Betriebsstätte Anschrift der Betriebsstätte (Straße. Hausnummer. PLZ. Ort) Telefonnummer Telefax Adresse Anschriften der (beabsichtigten) (Zweig-)Niederlassungen IBetriebsleiter oder beauftragte Betriebsleiter Stellen Sie eine/n Betriebsleiter/in in Ihrer Hauptniederlassung ein oder wird eine Zweigstelle Ihres Betriebes von einem/einer beauftragtem/n Betriebsleiter/in geleitet? ÜNein ÜJa Falls ja. bitte Name. Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit Wohnanschrift angeben: Wohnanschrift (deneitiger Hauptwohnsitz) Seite: 2 von 5

3 Et Angabe zur Prostitutionsstätte Genaue Bezeichnung der Raume laut Grrisszeichnung Art des Raumes Stockwerk Lage Grfläche m2 Höhe m l Ggf. Angaben zum Prostitutionsfahrzeug Amtliches Kennzeichen Fahrzeug-Name / Typ TÜV oder ähnliches bis zum Beschreibung Ggf. Angaben zu Prostitutionsveranstaltungen Üeinmalig Ümehrere gleichartige Name der Prostituüonsveranstaltung Beschreibung der Prostitutionsverarislaltung Seite: 3 von 5

4 Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren Ist oder wurde bereits bei einer anderen Stelle ein Antrag auf Erlaubnis nach ä 12 ÜJa ÜNE' ProslSchG gestellt? Wennja ben welcher Behorde: 1 Wurde innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung die Erlaubnis zur Ausübung Ü ÜNE' eines Prostituiionsgewerbes entzogen oder versagt? Sind Sie oder ein(e) gesetzliche(r) Vertreter (in) einer juristischen Person oder ein(e) ÜJa ÜNe " Betriebsleiterün) oder eine mit der Leitung einer Zweigniederlassung beauftragten Person in einem Verein, der nach dem Vereinsgesetz als Organisation unanfechtbar verboten wurde oder der einem unanfechtbaren Betätigungsverbol nach dem Vereinsgesetz unterliegt? Wenn ja. Aktenzeichen von welcher Behörde: Wenn Ja. Name des VHEIHSZ Wenn Nein: Waren Sie ade! ein(e) gesetzlichem ÜJE ÜNem Venrelerün) einer juristischen Person oder ein(e) Betriebsleiterün) oder eine mit der Leitung einer Zweigniederlassung beaufiragxen Person Mitglied in einem solchen Verein? Wenn ja. Austrittsdatum Name des Vereins: Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren in den letzten fünf Jahren Ist oder war gegen Sie oder gegen einen gesetzlichen Vertreter einer juristischen ÜJa ÜNE' Zweigniedeflassung Beauftragten ein Strafverfahren anhängig? Wennja, bei welcher Staatsanwaltschaft oderwelchem Gericht: Ist oder war gegen Sie oder gegen einen gesealichen Vertreter einer juristischen E1351 ÜNeIn Zweigniederlassung Beauftragten ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit anhängig? lst oder war gegen Sie oder gegen einen gesetzlichen Vertreter einer juristischen ÜJa ÜNE' Zweigniederlassung Beauftragten ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? Wenn 1a. be' welcher Behorde: Wenn 1a, be' welcher Behörde: Angaben zu den Vermögensverhältnissen Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet oder ist die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens mangels Masse abgelehnt worden? : Ja ÜNein : Ja ÜNein Liegt eine Eintragungsanordnung in das Schuldnerverzeichnis nach ä 882b ZPO vor Jja LJNein (Eintragungsanordnung durch den Gerichtsvollzieher nach ä 882c ZPO /oder durch die Vollstreckungsbehörde nach ä 284 Absatz 9 der Abgabenordnung /oder durch das Insolvenzgericht nach ää 26 Absatz 2 oder 303a der Insolvenzordnung)? Erforderliche Unterlagen Ist eine Auskunft aus dem Beszentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart O) beantragt? Die Auskunft (Belegart O) muss für EIJa ÜNein, wird beantragt - alle nach Gesetz. Satzung oder Gesellschaftsvertrag venretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand). soweit vorhanden. - den/die Belrieb5 eiterlin Zweigniederlassung Beauftragten beantragt werden. Hinweis: Die Auskunft/Auskünfte ist/sind bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d.h. sie wird/werden direkt übersandt. Es ist unerlässlich. dass Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift der zuständigen Erlaubnisbehörde sowie den VenNendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach ä 12 ProstSchG" angeben. Die AuskunhlAuskünfie darf/dürfen nicht älter als drei Monate sein. Ist eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 9) beantragt? EIJa EINEM wird beantragt Die Auskunft (Belegan 9) muss für - alle nach Gesetz. Satzung oder Gesellschaftsvertrag venrelungsberechtigten Personen (Geschäftsführer. Vorstand). soweit vorhanden. - den/die Betriebsleiter/in Zweigniederlassung Beauftragten sowie beantragt werden. Hinweis: Die Auskunft/Auskünfte ist/sind bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen. d. h. sie wird/werden direkt übersandt. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für die juristische Person ist bei der Wohnsilzgemeinde einer gesetzlich vemetungsberechügten Person ebenfalls zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, Auf den Firmensitz kommt es hierbei nicht an. Bei der Beantragung ist eine Kopie des Handelsregisterauszugs für die juristische Person vorzulegen. Es ist unerlässlich. dass Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift der zuständigen Erlaubnisbehörde sowie den Verwendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach 5 12 ProstSchG" angeben. Die Auskunft/Auskünfte darf/dürfen nicht älter als drei Monate sein. Seite: 4 von 5

5 Erforderliche Unterlagen Ist die Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes beigefügt? ÜJa - alle nach Gesetz. Samung oder Gesellschaftsvertrag venretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer. Vorstand). soweit vorhanden. Hinweis: Die Bescheinigung darf nicht älter als drei Monate sein ist im Original vorzulegen. Ist ein Auszug aus dem Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsgerichts (ä 882b ZPO) beigefügt? - alle nach Gasen, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vemetungsberechtigten Personen (Geschäftsführer. Vorstand). soweit vorhanden. ÜJa Dem Antrag für den Schuldnerregisterauszug ist als Legitimierung eine Kopie des Personalausweises bzw. ein Handelsregisterauszug beizufügen. Ist eine Auskunft des Insolvenzgerichtes, ob ein Insolvenzverfahren eröffnet wurde. beigefügt? - alle nach Gesetz. Satzung oder Gesellschaftsvertrag venrelungsberechtigten Personen (Geschäftsführer. Vorstand). soweit vorhanden. - die jmisüsche Person selbst ÜJE Sind entsprechende Nachweise. die von den zuständigen Behörden des Niederlassungstaates Ü ausgestellt wurden belegen, dass der Antragsteller zuverlässig ist, beigefügt? oder Ist eine eidestattliche Erklärung des Antragstellers oder vergleichbare Handlung Ü nach dem Recht des Niederlassungsstaates beigefügt? Ist ein Grriss der Prostitutionsstätte beigefügt? jja INein. wird nachgereicht INeIn. wird nachgereicht Hinweis: Nur bei Prostitutionsslätten. Ist die Zulassung des Prostitutionsfahrzeuges beigefügt? Hinweis: Nur bei Prosütutionsfahrzeugen. Ist das Betriebskonzept beigefügt? Hinweis: Sollte es mehrere Belriebskonzepte geben. müssen diese mit beigefügt werden. 3h :lja INein. wird nachgereicht INein, wird nachgereicht Ist ein Auszug aus dem Handelsregister beigefügt? Hinweise: - aktuelle Kopie - falls sich die Gesellschaft in Gründung befindet. der Gesellschaftsvertrag uja JNein wird nachgereicht I Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ort. Datum Unterschrift Seite: 5von5