GESUCH UM UNENTGELTLICHE RECHTSPFLEGE

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1 Adresse des zuständigen Gerichts Dossier Nr.:... Datum:... GESUCH UM UNENTGELTLICHE RECHTSPFLEGE Persönliche Angaben über den Gesuchsteller/die Gesuchstellerin Name Vorname Adresse Geburtsdatum Beruf/Arbeitgeber Angaben über die Angehörigen Ehegatten, Kinder und Personen, welche im gleichen Haushalt leben Verwandtschaftsverhältnis, Name und Vorname, Geburtsdatum, Beruf/Adresse

2 2 Rechtsschutz Wird der gesuchstellenden Partei von Dritten (Rechtsschutzversicherung, Berufsverband, Gewerkschaft usw.) ganz oder teilweise Rechtsschutz gewährt? ja nein Wenn ja, von wem? In welchem Umfang? Mitwirkungspflicht und Säumnisfolge Die nachfolgenden Tabellen sind vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen (ausser beim Vermerk ). Positionen, welche beim Gesuchsteller resp. bei nicht gegeben sind, müssen gestrichen werden. Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Vorhandene Urkunden sind mit diesem Gesuch einzureichen. Einkünfte sind mittels Lohnausweis oder Geschäftsbuchhaltungen sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokumentieren. Bei geltend gemachten Auslagen (Mietzinse, Versicherungsprämien, Alimente, Berufskosten) sind sowohl deren Bestand (z.b. mit Verträgen, Bestätigungen, Rechnungen) als auch deren regelmässige Bezahlung (Quittungen) nachzuweisen, widrigenfalls sie keine Berücksichtigung finden. Der Saldo sämtlicher Konti ist zu belegen. Das Kreisschreiben des Appellationshofs des Kantons Bern und des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern über die Ermittlung und den Nachweis der Prozessarmut enthält weitere Informationen dazu. Unvollständig ausgefüllte oder nicht mit den erforderlichen Belegen versehene Gesuche gelten als zurückgezogen. Falsche Angaben können zum sofortigen Entzug der unentgeltlichen Rechtspflege führen und die Rückerstattungspflicht nach sich ziehen.

3 3 Angaben über die wirtschaftliche Lage 1. Einkommen Einkommen aus der Erwerbstätigkeit in den letzten 12 Monaten (Brutto) Monatslohn Stundenlohn (Wochenarbeitszeit:...) Monatslohn ja nein 1.4 Jährliche Gratifikation, Dienstalterszulage Andere monatliche Geld- oder Naturalleistungen (z.b. Stipendium, Verpflegung, Unterkunft, Fahrkostenvergütung) Monatlicher Nebenerwerb (z.b. Hauswart,...) Jährliche Einkünfte aus Immobilien (Vermietung, Wohnrecht) Jährliche Einkommen aus Kapitalanlage, Wertschriften 1.9 Monatliches Arbeitslosengeld 1.10 Verdienstausfallentschädigung (z.b. Taggeld) Monatliche Rente (AHV, IV, andere Versicherungen) 1.11 Monatliche Unterstützungsbeiträge Monatliche Einkünfte von minder- oder volljährigen Kindern, welche im Haushalt wohnen Monatliche Unterstützungsbeiträge von Kindern oder Dritten Sonstige monatliche Einkünfte Sonstige jährliche Einkünfte 2. Ausgaben 2.1 Sozialversicherungsbeiträge (soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen) 2.2 Mietzins und Nebenkosten 2.3 Monatliche Berufsauslagen (Fahrkosten, Verpflegung, Ausbildungskosten)

4 4 2.4 Krankenkassenprämien abzüglich Prämienverbilligung 2.5 Steuern 2.6 Ausserordentliche Arztkosten, die nicht von einer Versicherung übernommen werden 2.7 Hypothekarzinsen 2.8 Monatliche Unterhaltsbeiträge 2.9 Sonstige Auslagen (z.b. Tagesmutter, Schulung der Kinder) 3. Vermögen 3.1 Liegenschaften (Amtlicher Wert:...) Versicherungswert 3.2 Ungeteilte Erbschaftsanteile 3.3 Rückkaufswert von Lebensversicherungen 3.4 Mobilien und andere Mobiliarwerte Versicherungswerte 3.5 Fahrzeuge: Baujahr Marke Kontrollschild Kaufwert 3.6 Forderungen 3.7 Sparhefte, Wertpapiere 4. Schulden Geschäftsschulden Monatliche Abzahlung Private Schulden Monatliche Abzahlung 4.3 Steuerschulden 4.4 Lohn- und andere Mobiliarpfändungen (Betreibungsamt:...)

5 5 Belege Dem Gesuch müssen alle zur Beurteilung der finanziellen Lage nötigen Beweisstücke (in Kopie) beigelegt werden, namentlich: Letzter rechtskräftiger Steuerbescheid für das Jahr... Aktuelle Steuererklärung für das Jahr... Aktuelle Kontoauszüge Schuldnachweis/e Aktuelle/r Einkommensnachweis/e Auslagenbelege oder Aktuelle Bestätigung des Sozialamts über Beginn und Höhe der Unterstützungsleistungen Aktuelles Sozialhilfebudget des Sozialamts oder Aktuelle Bestätigung der EL-Behörde über Beginn und Höhe der EL-Leistungen Aktuelles EL-Berechnungsblatt der EL-Behörde Erklärung der/in oder seines/ihres gesetzlichen Vertreters Ich erkläre hiermit, dass die im vorliegenden Formular aufgeführten Angaben richtig sind. Ort:... Datum:... Unterschrift:...

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