ZAHLEN, DATEN, FAKTEN 88 %

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1 ZAHLEN, DATEN, FAKTEN 88 %

2 KOMPAKT Mitglieder der Kranken- und Pflegekassen Rund Mitarbeiter 8 Standorte Der MDK Nordrhein ist zuständig für 11,1 % aller Mitglieder der Kranken- und Pflegekassen bundesweit 11,1 %

3 INHALTSVERZEICHNIS Der MDK Nordrhein in Zahlen, Daten und Fakten MDK Nordrhein kompakt... 2 Leistungen auf einen Blick... 4 Krankenversicherung Krankenhausabrechnungen... 6 Arbeitsunfähigkeit... 9 Hilfsmittel Vorsorgeleistungen Reha-Leistungen Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimittel Ambulante Leistungen Behandlungsfehler Pflegeversicherung Pflegebegutachtung Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen Versichertenbefragung Personal Standorte... 23

4 4 MDK NORDRHEIN LEISTUNGEN AUF EINEN BLICK KRANKENVERSICHERUNG Insgesamt gutachterliche Stellungnahmen zu den folgenden Bereichen haben die Krankenkassen 2018 bei den Gutachterteams des MDK Nordrhein eingeholt: 3,2 % Sonstige Anlässe 25,3 % Arbeitsunfähigkeit 48,4 % Krankenhausleistungen gutachterliche Stellungnahmen im Jahr ,5 % Leistungen zur Vorsorge/ Rehabilitation 1,9 % Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 8,2 % Hilfsmittel GKV 2,5 % Ambulante Leistungen

5 5 PFLEGEVERSICHERUNG Der MDK Nordrhein erstellte insgesamt Pflegegutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Jahr 2018 noch einmal eine Steigerung von rund 4 Prozent gegenüber Einführung neue Pflegebegutachtung am Der MDK prüft die Qualität in ambulanten Diensten und Pflegeheimen. Prüfungen im Jahr insgesamt: 2.437

6 6 KRANKENVERSICHERUNG KRANKENHAUSABRECHNUNGEN Krankenhausrechnungen hat der MDK Nordrhein 2018 geprüft. Während die Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern seit Jahren stiegen, lag der Anteil beanstandeter Rechnungen in den vergangenen Jahren konstant über 60 Prozent. Anteil der beanstandeten Rechnungen in % 64,2 % 63,1 % 63,6 % + 14 % Rechnungskürzung in Euro 222,3 Mio % 253,0 Mio. 306,9 Mio. Anzahl der geprüften Rechnungen % % Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, bei Rechnungsauffälligkeiten den MDK einzuschalten und mit der Prüfung der Krankenhausrechnungen zu beauftragen. Im Jahr 2018 hat der MDK Nordrhein ungefähr 17 Prozent der Krankenhausfälle der beauftragenden Krankenkassen geprüft.

7 7 Von den über geprüften Rechnungen wurde jede zweite um durchschnittlich Euro gekürzt. 36,4 % korrekt 63,6 % beanstandet Bei 12,3 % erfolgte keine Änderung des Betrages Bei 1 % wurde der Rechnungsbetrag erhöht geprüfte Rechnungen Bei 50,3 % wurden die Rechnungen gekürzt

8 8 KRANKENVERSICHERUNG Bei den Fragen, die dem MDK Nordrhein 2018 zur Abrechnungsprüfung vorgelegt wurden, dominierten die Fragen nach der Verweildauer mit über 57 Prozent. 1,8 % Sonstiges 30,6 % Fragen zur Kodierung 57,8 % Fragen zur Verweildauer 4,2 % Fallsplitting 5,6 % Zusatzentgelte 80 % der Prüffälle wurden vor Ort in den Krankenhäusern besprochen. Mehr als 90 % der Korrekturen erfolgten im Konsens mit den Krankenhäusern.

9 9 ARBEITSUNFÄHIGKEIT Stellungnahmen des MDK Nordrhein zu Arbeitsunfähigkeit: ,6 % nicht weiter arbeitsunfähig 9,2 % Sonstiges 7,9 % auf Dauer arbeitsunfähig Nach medizinischer Beurteilung ist der Versicherte 75,3 % auf Zeit arbeitsunfähig Der MDK Nordrhein beurteilt die aktuelle Arbeitsunfähigkeit von Versicherten. Im Gutachten geht es auch darum, ob und wie ein Versicherter erwerbsfähig bleiben kann. Falls erforderlich, empfehlen die MDK-Gutachter beispielsweise eine medizinische Rehabilitation oder berufsfördernde Maßnahmen wie etwa eine Um schulung oder einen inner- oder außerbetrieblichen Arbeitsplatzwechsel.

10 10 KRANKENVERSICHERUNG HILFSMITTEL Stellungnahmen des MDK Nordrhein zur Hilfsmittelverordnung: 22,7 % Sonstiges ,1 % 34,4 % nicht erfüllt Die medizinische Voraussetzung für die Leistung ist erfüllt 3,8 % zum Teil erfüllt Der MDK begutachtet technische Hilfen für behinderte, kranke oder pflegebedürftige Menschen. Die Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine vorübergehende oder dauer hafte Funktionseinschränkung ausgleichen. Das kann also zum Beispiel ein Rollstuhl sein, eine Arm- oder Beinprothese, aber auch ein Kompressionsstrumpf oder ein Messgerät. Beispiel: Messgeräte für Körperfunktionen (z. B. Blutzucker- oder Blutdruckmessgerät) 61 % 20 % 19 % Sonstiges Stellungnahmen: 721 In 61 Prozent der Fälle sieht der MDK die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung der Krankenkasse als erfüllt oder zum Teil erfüllt an. In 20 Prozent der Fälle liegen die sozialmedizinischen Voraussetzungen für das beantragte Messgerät nicht vor.

11 11 VORSORGELEISTUNGEN Stellungnahmen des MDK Nordrhein zu Vorsorgeleistungen: ,5 % nicht erfüllt 1,5 % zum Teil erfüllt 6 % Sonstiges Die medizinische Voraussetzung für die Leistung ist 69 % erfüllt Beispiel: Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistung 78 % 16 % 6 % Sonstiges Stellungnahmen: In 78 Prozent der Fälle sieht der MDK die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistung als erfüllt oder zum Teil erfüllt an. In 16 Prozent der Fälle liegen die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistung nicht vor.

12 12 KRANKENVERSICHERUNG REHA-LEISTUNGEN Stellungnahmen des MDK Nordrhein zur Rehabilitation: ,4 % nicht erfüllt 4,5 % Sonstiges Die medizinische Voraussetzung für die Leistung ist 47 % erfüllt 12,1 % zum Teil erfüllt Wesentliches Ziel einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern. Die Krankenkasse legt dem MDK jeden vierten Fall zur Prüfung vor. Beispiel: Verlängerungsanträge zur stationären Rehabilitation 83 % 15 % 2 % Sonstiges Stellungnahmen: In 83 Prozent der Fälle sieht der MDK die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Verlängerung der stationären Rehamaßnahme als erfüllt oder zum Teil erfüllt an. In 15 Prozent der Fälle liegen die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Verlängerung der stationären Rehamaßnahme nicht vor.

13 13 NEUE UNTERSUCHUNGS- UND BEHANDLUNGSMETHODEN/ ARZNEIMITTEL Stellungnahmen des MDK Nordrhein insgesamt: ,6 % Sonstiges Die medizinische Voraussetzung für die Leistung ist 19,9 % erfüllt 1,1 % zum Teil erfüllt 66,3 % nicht erfüllt Beispiel Arzneimittel: Cannabis 44 % 52 % 4 % Sonstiges Stellungnahmen: In 44 Prozent der Fälle sieht der MDK Nordrhein die Voraussetzungen für die Leistungen als erfüllt oder zum Teil erfüllt an. In 52 Prozent der Fälle liegen die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Behandlung mit Cannabis nicht vor.

14 14 KRANKENVERSICHERUNG AMBULANTE LEISTUNGEN Stellungnahmen des MDK Nordrhein zu ambulanten Leistungen: ,2 % nicht erfüllt 10,7 % Sonstiges Die medizinische Voraussetzung für die Leistung ist 44,7 % erfüllt 12,4 % zum Teil erfüllt Der MDK Nordrhein nimmt Stellung zu Verordnungen in der ambulanten Versorgung. Dazu gehören zum Beispiel die häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen oder die spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Beispiel: spezialisierte ambulante Palliativversorgung Sonstiges 88 % 8 % 4 % Stellungnahmen: In 88 Prozent der Fälle sind die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung erfüllt oder teilweise erfüllt. In 8 Prozent der Fälle liegen die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Palliativversorgung nicht vor.

15 15 BEHANDLUNGSFEHLER Vorwürfe zu Behandlungsfehlern wurden im letzten Jahr vom MDK Nordrhein geprüft. 76,6 % davon wurden nicht bestätigt 23,4 % davon wurden bestätigt 988 Vorwürfe betreffen stationäre Behandlungen 79,7 % davon wurden nicht bestätigt 20,3 % davon wurden bestätigt 483 Vorwürfe betreffen ambulante Behandlungen 70,4 % davon wurden nicht bestätigt 29,6 % davon wurden bestätigt Die fünf medizinischen Fachgebiete mit den meisten Vorwürfen 2018 Orthopädie und Unfallchirurgie Frauenheilkunde & Geburtshilfe Zahnmedizin Allgemeinchirurgie Innere Medizin Behandlungsfehlervorwürfe bestätigte Behandlungsfehler

16 16 PFLEGEVERSICHERUNG PFLEGEBEGUTACHTUNG 2018 erstellte der MDK Nordrhein insgesamt Pflegegutachten. 7,9 % Pflegegrad 5 8,4 % kein Pflegegrad 14,4 % Pflegegrad 4 13,2 % Pflegegrad 1 Pflegebegutachtungen insgesamt ,5 % Pflegegrad 3 31,7 % Pflegegrad 2 14,1 Tage betrug die durchschnittliche Bearbeitungszeit beim MDK Nordrhein.

17 17 QUALITÄTSPRÜFUNGEN IN PFLEGEEINRICHTUNGEN Einmal pro Jahr findet in allen Pflegeheimen und bei ambulanten Pflegediensten eine Qualitätsprüfung statt Prüfung von stationären Pflegeeinrichtungen Qualitätsprüfungen insgesamt Prüfung von ambulanten Pflegeeinrichtungen 103 Anlassprüfungen wurden 2018 aufgrund von Beschwerden oder Hinweisen auf Missstände in Pflegeheimen durchgeführt.

18 18 PFLEGEVERSICHERUNG VERSICHERTENBEFRAGUNG Seit fünf Jahren führen die MDK eine bundesweit einheitliche Versichertenbefragung durch. Hierbei wird die Zufriedenheit der Versicherten und Angehörigen mit der Pflegebegutachtung abgefragt haben sich mehr als Personen in Nordrhein an der Befragung beteiligt. Das entspricht einer Rücklaufquote von rund 44 Prozent. 90 % Gesamtzufriedenheit Tendenz steigend: 90 Prozent der Versicherten zeigen sich laut Umfrage zufrieden mit der Begutachtung. Einführung neue Pflegebegutachtung am % 84 % 85 % 84 % 87 %

19 19 93 % der Befragten empfinden die Gutachterinnen und Gutachter als kompetent. 93 % der Versicherten und Angehörigen bewerten den Umgang als respektvoll und einfühlsam. 89 % der Versicherten geben an, in der Begutachtung genügend Zeit gehabt zu haben, um die für sie wichtigsten Punkte zu besprechen.

20 20 MDK NORDRHEIN PERSONAL Beim MDK Nordrhein sind insgesamt 1049 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt (Stand: Dezember 2018). Pflegefachliche Gutachterinnen und Gutachter: 328 Pflegefachkräfte in der Qualitätsprüfung: 60 Ärzte und Kodierfachkräfte: 323 Assistenzpersonal im Bereich Krankenversicherung: 247 Verwaltungspersonal: 91

21 21 Im MDK Nordrhein arbeiten Ärztinnen und Ärzte aus rund 40 Fachgebieten zusammen. Darunter sind zum Beispiel folgende medizinische Fachgebiete: Allgemeinchirurgie 42 Orthopädie und Unfallchirurgie 19 Psychiatrie und Psychotherapie 17 Anästhesie 18 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 22 Neurologie 16 Innere Medizin 62 Allgemeinmedizin 27

22 IMPRESSUM Herausgeber Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nordrhein Berliner Allee Düsseldorf Tel.: Fax: Gestaltung fountain, Düsseldorf Foto und Quellenverweis MDK MDK Nordrhein Druck Johann Lüttgen GmbH & Co. KG April 2019

23 STANDORTE BBZ Duisburg BBZ Essen Zentrale Düsseldorf und Pflegezentrale BBZ Düsseldorf BBZ Wuppertal BBZ Mönchengladbach BBZ Köln BBZ Aachen BBZ Bonn BBZ: Beratungs- und Begutachtungszentrum

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