Aktuelles aus dem Gefässzentrum USGG Spital Thun

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1 Willkommen zur heutigen Fortbildung Aktuelles aus dem Gefässzentrum USGG Spital Thun

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3 Angiologische Sprechstunde Stationäre Gefässmedizin Gefässchir. Sprechstunde Fortbildungen Radiologische Diagnostik Interdisz. Diabetes FS Gefässzentrum USGG Spital Thun SAfW zert. Wundzentrum Grundlagenforschung Intervent. Radiologie Wundboard Klinische Studien PAVK Rehab

4 Programm 1. Diagnostik und Therapie der PAVK aus radiologischer Sicht 2. Behandlung der Varikosisim Jahre Gefässchirurgische Grundlagenforschung in Thun 4. Der diabetische Fuss aus orthopädischer Sicht 5. What snewin angiology gefässmedizinische Studien für den Grundversorger 6. Diskussion Wyss Friedli Mouton Frauchiger Zehnder Alle Apéro riche Der Anlass wird von folgenden Firmen unterstützt

5 What s new 2015 in Angiology 10 gefässmedizinische Studien für den Grundversorger

6 When you discover that you are riding a dead horse, your best strategy is to dismount.

7 Erkenntnisse 2014 in der Angiologie Der Nutzen der PTRA/Stenting bei arteriosklerotischen Nierenarterienstenosen gegenüber 1 «best medical treatment» ist nicht mehr belegt. 1 Wegen der negativen SYMPLICITY HTN-3 Studie hat die renale Denervation bei der therapieresistenten Hypertonie einen Rückschlag erlitten 2 2 Fazit für den Grundversorger: Die Nierenarterienstenose muss bei der Hypertonieabklärung nicht mehr konsequent gesucht werden! 1 Coral-Study, Cooper CJ et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery. NEJM, : Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:

8 3 Kahn SR et al (SOX-Trial). Compression stockings to prevent postthrombotic syndrom. A randomized placeob controlled trial. Lancet. 2014;383:880-88

9 Studie - Ausgangslage Patienten mit einer proximalen TVT (Duplex, mit oder ohne LE) erhielten nach Diagnose entweder einen Kompressionsstrumpf 30-40mmHg oder Placebostrumpf (5mmHg) 60% Männer, mittleres Alter 55 Jahre, knapp 90% ambulante Therapie Es wurde angeraten, den Strumpf 2 Jahre jeweils am Tag zu tragen, nicht jedoch bei den Kontrollen Primärer Endpunkt nach 2 Jahren: Postthrombotisches Syndrom PTS anhand der Ginsberg bzw. Villalta-Kriterien (Ginsberg: subjektive Kriterien, Villalta zusätzlich objektive Krankheitszeichen)

10 Kompressionsstrümpfe nach Thrombosen? 3 Active Stockings Placebo Stockings Hazard Ratio PTS Ginsberg 14.2% 12.7% 1.13 ( ) PTS Villalta 52.6% 52.3% 1.00 ( ) Kahn SR et al (SOX-Trial. Compression stockings to prevent postthrombotic syndrom. A randomized placeob controlled trial. Lancet. 2014;383:880-88

11 4 Musami et al. Am J Med 2010;123:735-40

12 Studienkritik - was ist hier los? 3 Die Studie hat entscheidende Mängel 1 : Compliance war völlig ungenügend: nach 2 Jahren nur 56% «frequent user» (definiert als >3d/Wo!) Kein Compliance-Unterschied 30-40mmHg Strumpf versus Placebostrümpfen Unterschied 30-40mmHg- Strumpf vs. Placebo konnte von den meisten Patienten nicht richtig angegeben werden (Erklärung: sie haben Strumpf gar nicht getragen ) Keine Kontrolle des Kompressionsdruckes Strumpf wurde ohne Anleitung nach 2 Wo nach Hause geschickt, initiale Phase mit Kompression gar nicht abgedeckt 7 Patienten (5 Placebo) hatten schon nach 1 Monat ein Ulcus! Es wurden nur subjektive Beurteilungsparameter verwendet 1 zitiert nach Prof. Partsch, aus Ars Medici 11/2014; 601

13 5

14 Einige Zahlen zum Aneurysma 5 Prävalenz >50 Jahre: 4-7% Männer, 1-1.5% Frauen Rupturrisiko: 0% <3.9cm; 1% <4.9%; 11% 5-6cm 60-80% überleben Ruptur nicht, 40% versterben an Operation insgesamt überleben 10-20% Ruptur! Ultraschall hat Sens/Spez von % Gute Studien zeigen nach 1x Screening von j. Männern eine Abnahme der aneurysmabezogenen Mortalität (HR 0.34), der Rupturrate (HR 0.44) und der Noftalloperationshäufigkeit (HR 0.5), nicht jedoch der Gesamtmortalität (HR 0.98).

15 5 (>100 cig/lifetime)

16 6

17 Studie - Ausgangslage 6 Zeitlicher Zusammenhang zwischen MACE 1 und späterer elektiver nicht-kardialer Operation bei Patienten mit durchgemachtem Stroke Population: erwachsene Dänen mit St. nach ischämischem Stroke und einer nachfolgenden elektiven nichtkardialen Operation zwischen ; wenige Eingriffe wurden ausgenommen Endpunkt: Mortalität und MACE in Abhängigkeit von Dauer des durchgemachten Strokes (5 Gruppen: kein Infarkt; <3 Mt; 3-6 Mt.; 6-12 Mt.; >12 Mt.) Baseline: Operation bei Pat ohne Stroke (Alter 53.7); 7137 Operation (1.5%) bei Pat mit durchgemachtem Insult (Alter 69.7). Pat mit Stroke: alle Arten Chirurgie vertreten, hauptsächlich Orthopädie (36%); 14% low, 81% intermediate und 4.5% high surgical risk. 1 MACE=major adverse cardiac events (AMI, Stroke, cardiovascular death)

18 6 MACE=major adverse cardiac events (AMI, Stroke, cardiovascular death)

19 Das Risiko nimmt mit der Zeit ab! Restricted Cubic Splines for Risk of 30-Day MACE, 30-Day All-Cause Mortality, and 30-Day Ischemic Stroke by Time Between Stroke and Surgery Splines of the association of time elapsed between stroke and risk of major adverse cardiac events (MACE), mortality, and ischemic stroke, respectively, among patients with prior stroke. Dashed lines represent 95% confidence intervals. All splines were adjusted for sex, age, and surgical category. The median time between stroke and surgery (665 days) served as the reference.

20 Studie - Fazit 6 Patienten mit einem durchgemachten ischämischen Stroke haben bei einer elektiven nicht-kardialen Operation immer ein erhöhtes Risiko Dieses MACE-Risiko ist speziell in den ersten drei Monaten massiv erhöht und beginnt nach 9 Monaten abzuflachen Das Risiko wird hauptsächlich durch den Rezidiv-Stroke und weniger durch Herzinfarkt bedingt Das Risiko ist unabhängig von der Art der Chirurgie erhöht Empfohlene Konsequenz: elektive nichtkardiale Operationen bei Patienten nach Stroke sollten nie < 3 Monate nach dem Ereignis durchgeführt werden, idealerweise nach > 9 Monaten.

21 7 Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370:

22 Studie - Ausgangslage 7 Patienten mit einer LE und einem intermediären Risiko wurden untersucht, ob sie von einer Thrombolyse profitieren Einschluss: Beginn der Symptome < 15 d, dazu normotensiv, aber RV- Dysfunktion und positive Biomarker (Troponin) Verwendet wurde Tenecteplase (30-50mg Bolus) versus Placebo, alle erhielten Heparin Primärer Endpunkt nach 30 d: Tod oder hämodynamische Dekompensation innert 7 Tagen

23 7

24 7

25 Studie - Fazit 7 Der primäre Endpunkt wurde nur dank des Einschlusses eines klinisch wenig relevanten Endpunktes erreicht. Sowohl schwere als auch kleinere Blutungen bleiben bei der systemischen Thrombolyse ein grosses Problem. Insgesamt ergibt sich bei kritischer Betrachtung kein klinischer Benefit in der untersuchten Patientengruppe. Bei Patienten mit einer (sub)akuten Lungenembolie und einem intermediären Risiko kann eine systemische Thrombolyse nicht grundsätzlich empfohlen werden aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses.

26 8 Guidelines abrufbar auf Homepage Spital Thun - Gefässzentrum

27 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014; 35; 3033 ff

28 9

29 10

30 Studie - Ausgangslage 10 Die Hypertonie ist der häufigste Risiko für vorzeitigen Tod weltweit Die meisten Hypertoniker sind im Stadium 1 ( /90-99) und haben noch kein durchgemachtes kardiovaskuläres Ereignis Diese Patienten sind in den Studien untervertreten Systematische Review zu diesem Thema, insgesamt ca. 11 Studien mit Total Patienten, ca. Hälfte Diabetiker Ziel: Erfassung der Risikoreduktion bzgl. kardiovaskulärer Ereignisse bei dieser Patienenpopulation; follow up von rund 4.5 Jahren

31 Resultate 10 Durchschnittliche Blutdrucksenkungsdifferenz: 3.6mmHg/2.4mmHg (Aktive Gruppe versus Kontrollgruppe) Odds Ratio 95% CI CVD events Coronary events Heart failure Total deaths Stroke CVD deaths Active Group patients: 7842, Control group patients: 7424

32 Studie - Fazit 10 Bei Hypertonikern im Stadium 1 ohne bisheriges vaskuläres Ereignis bringt eine Therapie im Schnitt eine BD-Senkung von 3.6/2.4mmHg mehr als Placebo Trotz der bescheidenen BD-Senkung kann das Risiko im follow up von knapp 5 Jahren für einen kardiovaskulären Tod um 25%, für einen Hirnschlag um 28% und für die Gesamtmortalität um 22% gesenkt werden. Die Risikoreduktion ist unabhängig von den eingesetzten Medikamente. Persönliche Konsequenz: Patienten mit einer Hypertonie im Stadium 1 sollten konsequent antihypertensiv behandelt werden.

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