Landkreis Bad Kreuznach Erhebungsbogen Pflegestrukturplanung zum Unterstützende / Alternative Wohnformen

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1 Landkreis Bad Kreuznach Erhebungsbogen Pflegestrukturplanung zum Unterstützende / Alternative Wohnformen Bitte für jedes Objekt einen Erhebungsbogen ausfüllen Grunddaten Name und Anschrift der Einrichtung: Name und Art des Trägers: Angebot Beschreibung des Angebots: (Grad der Unterstützung und Begleitung, besondere unterstützende Elemente für Kommunikation, Mobilität und Pflege z.b. Wohnen mit Service, gemeinschaftliches Wohnen mit genauen Erläuterungen etc.) Zusätzliche besondere Hilfeangebote / pflegefachlicher Schwerpunkt: (z.b. Demenzkonzept, Apallikerplätze, Intensivpflege, Beratung für Pflegebedürftige und Angehörige, konfessionsspezifische Angebote etc. ) Angebot Das Angebot kann auch genutzt werden körperlicher Behinderung geistiger Behinderung seelischer Behinderung eingeschr.alltagskompetenz Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefälle über PS 3 Behandlungspflege SGB V von Erwachsenen von Kindern Ja Nein Ja Nein Einkommen Wird ein Mindesteinkommen verlangt? Kommunale Pflegestrukturplanung Fragebogen Unterstützende / Alternative Wohnformen- Seite 1/6

2 Angebot Serviceangebote: ja nein im Zimmer in der Einrichtung Administratives Anbindung ÖPNV Angehörigenbeirat / - treffen Behandlungspflege Bewohnerbeirat Ehrenamtliche Helfer Einkaufsservice Fahrdienst Freizeitangebote Friseur Fußpflege Hausnotruf Haustiere erlaubt Internet / WLAN Kurzzeitige Krankheitsbetreuung Mittagstisch Raucherzimmer Rezeptdienst TV Versichertenkartendienst Verwahrung von Wertgegenständen Wäschedienst Plätze Zahl der Dauerwohnplätze: Zahl der Verhinderungswohnplätze: Option zur Reservierung von Verhinderungswohnplätzen? Öffnungstage Verhinderungspflege: ja nein Art der Wohnungen/Zimmer Anzahl Wohnungen Anzahl Zimmer für 1 Person für 2 Personen für mehr als 2 Personen Barrierefrei Kommunale Pflegestrukturplanung Fragebogen Unterstützende / Alternative Wohnformen- Seite 2/6

3 Mitarbeiter- /-innen Gesamt- Stellenumfang der Mitarbeiter/-innen Pflegefachkräfte Pflegefachkräfte mit Zusatzausbildung Hauswirtschaft (qualifiziert) Ohne Ausbildung Pflege- und Altenhelfer Alltagsbetreuer Sozialarbeiter Ehrenamtliche Pflegeeinsatzstunden im Bezugsjahr 2013 Stunden / Monat Anzahl der Mitarbeiter/-innen mit Migrationshintergrund: Bitte Nationalitäten angeben: Altersstruktur Anzahl der Patienten/-innen und Klienten/-innen nach Alter zum Stichtag männlich weiblich Unter 60 Jahre mit Begründung: Jahre Jahre Jahre Älter als 90 Jahre Insgesamt: Davon Menschen mit Migrationshintergrund: Bitte Nationalitäten angeben: Belegung Belegung am Stichtag : Anzahl der Klienten/- innen und Patienten/-innnen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefälle über PS 3 Behandlungspflege SGB V Dauerwohnen Verhinderungswohnen Kommunale Pflegestrukturplanung Fragebogen Unterstützende / Alternative Wohnformen- Seite 3/6

4 Erhöhter Betreuungsbedarf wegen eingeschränkter Alltagskompetenz Anzahl der Betreuten am Stichtag (geschätzt): Kosten- Leistungen am Anzahl: träger SGB V SGB XI SGB XII Selbstzahler Herkunft Anzahl der Bewohner/-innen am Stichtag Nach Wohnort vor Einzug in die Wohnform im Landkreis Bad Kreuznach: VG Bad Kreuznach VG Bad Münster a. St. Ebg. VG Bad Sobernheim VG Kirn - Land VG Langenlonsheim VG Meisenheim VG Rüdesheim VG Stromberg Stadt Bad Kreuznach Stadt Kirn Nachbarlandkreise: Sonstiges Anzahl der Bewohner/-innen mit: Zum Stichtag Schwerbehindertenausweis rechtlicher Betreuung Vernetzung Mit welchen Personen und/oder Einrichtungen arbeiten Sie zusammen? Personen/Einrichtungen Alten- und Pflegeheime Angehörige Einrichtungen der Behindertenhilfe Gesundheitsamt Krankenhaus Mobile Rehabilitation Netzwerk Demenz Ärzte/-innen, Facharzt/-innen Ergotherapeut/-innen Logopäde/-innen Physiotherapeut/-innen Psychotherapeut/-innen Institutionelle Kooperation (z.b. Arbeitskreise/Gremien) regelmäßig unregelmäßig Bewohnerbezogene Kontakte nie regelmäßig unregelmäßig nie Kommunale Pflegestrukturplanung Fragebogen Unterstützende / Alternative Wohnformen- Seite 4/6

5 Vernetzung Palliativnetzwerk Palliativstützpunkte Pflegestützpunkte Selbsthilfegruppen Betroffene Selbsthilfegruppen Angehörige Sozialstationen / Ambulante Pflegedienste/ Ambulante psych. Pflege Wohnraumberatung Sonstige: Besondere bauliche Ausstattung: Barrierefreiheit Ja Nein Nicht vorhanden Zugang Aufzug Zimmer Bäder Sonstige: Funktionsräume: Besondere Ausstattung auf dem Gelände (z.b. Cafeteria, Freizeitanlage, Park, Garten,...) Zukunft In welchen Bereichen sollte Ihres Erachtens die Versorgung verbessert oder verändert werden? Wie könnte bürgerschaftliches Engagement eingebunden werden? Kommunale Pflegestrukturplanung Fragebogen Unterstützende / Alternative Wohnformen- Seite 5/6

6 Zukunft: Einschätzungen zur Zukunftsprognose der Hilfebedarfe Geplante Veränderungen ( Angebot, Konzept, Räumlichkeiten etc.) Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von: Name: Telefonnummer Datum Unterschrift: Kommunale Pflegestrukturplanung Fragebogen Unterstützende / Alternative Wohnformen- Seite 6/6

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