DRK-Heinrich- Schwesternschaft e. V. Übernahme ärztlicher. Tätigkeiten zwischen. Kiel. Realität und Recht

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1 DRK-Heinrich- Schwesternschaft e. V. Übernahme ärztlicher Kiel Tätigkeiten zwischen Realität und Recht

2 Übersicht Die originären Aufgaben der Pflegekräfte Die Ausübung von Heilkunde Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten Fall 1 Fall 2 Hinweise zur innerbetrieblichen Umsetzung der Delegation Die zu erwartende berufsrechtliche Zukunft der Pflege Erkenntnisse aus der Heilkundeübertragungsrichtlinie 1

3 Die originären Aufgaben der Pflegekräfte Delegation Das Wort Delegation kommt aus dem Lateinischen Delegatio und bedeutet Zuweisung, Überweisung. Es geht um Übertragung einer Vollmacht, Befugnis, Zuständigkeit. Delegation ärztlicher Tätigkeiten: Originäre Aufgabe Ärzte Originäre Aufgabe Pflege 2

4 Die originären Aufgaben der Pflegekräfte Sichtweise: Sozialleistungsbereiche Die Pflegeberufe verstehen ihre Tätigkeit nicht als abgetrennten Bereich im Gesundheitswesen (z. B. nur als Tätigkeit im Rahmen des SGB XI oder als Krankenpflege im SGB V). Sichtweise: Interventionsarten Interventionen, z. B.: Anamnese Diagnose Therapie Verlaufskontrolle 3

5 Die originären Aufgaben der Pflegekräfte Sichtweise: Krankenpflegegesetz (Ausbildungsziel = spätere Tätigkeit) Eigenverantwortlich (+ eigenständig) Aufgaben durchführen ( 3 Abs. 2 Nr. 1 KrPflG) a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, c) Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit, d) Einleitung lebenserhaltender Sofortmaßnahmen bis zum Eintreffen der Ärztin oder des Arztes Anordnungs- u. Durchführungsverantwortung liegen bei der Pflegekraft 4

6 Die originären Aufgaben der Pflegekräfte Sichtweise: Krankenpflegegesetz (Ausbildungsziel = spätere Tätigkeit) Verantwortliche (+ auf ärztliche Veranlassung z. T. eigenständige) Mitwirkung insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten ( 3 Abs. 1 des KrPflG), also bei der Ausübung der Heilkunde mit folgenden Aufgaben ( 3 Abs. 2 Nr. 2 KrPflG) a) eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen, b) Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation, c) Maßnahmen in Krisen- und Katastrophensituationen Anordnungsverantwortung (Arzt) Durchführungsverantwortung (Pflege) 5

7 Die Ausübung von Heilkunde 1 Heilpraktikergesetz (1) Wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will, bedarf dazu der Erlaubnis. (2) Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. 2 BÄO (1) Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes den ärztlichen Beruf ausüben will, bedarf der Approbation als Arzt. (5) Ausübung des ärztlichen Berufs ist die Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung "Arzt" oder "Ärztin". 6

8 Die Ausübung von Heilkunde Krankenpflege ist ein heilkundlicher Beruf ( 3 Abs. 1 KrPflG; verantwortliche Mitwirkung) Altenpflege ist ein heilkundlicher Beruf (BVerfGE 106, 62) Das Bundesverfassungsgericht sieht in den pflegeberufsrechtlichen Vorschriften nicht nur einen Bezeichnungsschutz, sondern auch eine Regelung zur Berufszulassung durch die Kombination von Bezeichnungsschutz und korrespondierender Tätigkeitsbeschreibung. Für die Pflegeberufe existiert eine der Approbation nachgebildete Erlaubnis für die Ausübung des Berufes rechtlich als Berufsbezeichnungsschutz gestaltet, mit faktischer Wirkung als Berufszulassung. 7

9 Die Ausübung von Heilkunde Die mögliche Zusammenarbeit in der Pflege mit dem ärztlichen Dienst Übernahme (zusätzlicher) ärztlicher Tätigkeiten durch Pflegekräfte mit erweiterter Kompetenz Verantwortliche Mitwirkung bei ärztlichen Tätigkeiten durch Pflegekräfte Wahrnehmung reiner Assistenztätigkeiten (Zuarbeit und Tätigkeit als verlängerter Arm des Arztes ) 8

10 Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten Allgemeine Prinzipien ggfs. Aufgaben-, Tätigkeits-, Zuständigkeitsbereich Verantwortungsbereich Haftungsbereich

11 Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten Wesentliche rechtliche Grundlagen Arbeits-/ Berufsrecht Sozial-/ Gesundheitsrecht KrPflG, AltenpflG Tarifverträge, AVR Arbeitsvertrag Zivilrecht Strafrecht z. B.: SGB XI, gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität Haftungsrecht Stellenbeschreibung Dienstanweisungen Spezielle Weisungen

12 Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten Fallgruppen 1. Fallgruppe 2. Fallgruppe 3. Fallgruppe Ärztliche Tätigkeiten, die grundsätzlich delegationsfähig sind Beispiele: - s.c.-,i.m.-,i.c.-injektionen - Wundmanagement - Dekubitusbehandlung In begründeten Einzelfällen können aber auch diese Tätigkeiten abgelehnt werden, z. B. bei: - gefährlichen Medikamenten - neuen Medikamenten - bes. gesundheitl. Zustand des Pat. Ärztliche Tätigkeiten, die grundsätzlich nicht delegationsfähig sind Beispiele: - Blutentnahmen - i.v.-injektionen/(kurz)infusionen - ZVK entfernen Diese Tätigkeiten können jedoch unter den nachfolgend darzulegenden Voraussetzungen übernommen werden. Ärztliche Tätigkeiten, die nicht delegationsfähig sind Beispiele: - PEG anlegen - ZVK anlegen - Verabreichung von Zytostatika 11

13 Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten Die Verantwortlichkeiten in der Zusammenarbeit Anordnungsverantwortung der Ärzte Für die Richtigkeit der Handlungsanweisung (= eigene Therapiesorgfalt) Für die fehlerfreie Auswahl der Ausführenden (= Auswahlverantwortung) Für die ausreichende Kontrolle je nach Gefährlichkeit (= Kontrollverantwortung) Durchführungsverantwortung der Pflegekräfte Für sach- und fachgerechte Durchführung (= Sorgfaltspflicht) Für Qualifikation (= Übernahmeverantwortung mit Übernahme- bzw. Ausführungsverbot bei rein ärztlichen Tätigkeiten, z. B. Kernbereich, Arztvorbehalt bei zu hoher objektiver Gefährlichkeit oder bei subjektivem Nichtbeherrschen, Unvermögen) ggf. Remonstrationspflicht 12

14 Die Delegation ärztlicher Tätigkeiten Zivilrechtliche Haftung Der Mitarbeiter bei vorwerfbarem fehlerhaften Handeln, 823 BGB Dem einzelnen Mitarbeiter kann Anspruch auf Freistellung von der Haftung gegen den Träger zustehen. Der Vorgesetze für Anleitungs- und Überwachungsfehler, 831 BGB bei Organisationsfehlern, 823 BGB Der Träger für fremdes Verschulden, 278 BGB bei Auswahl-, Anleitungs- und Überwachungsfehlern, 831 BGB bei Organisationsfehlern, 823 Abs. 1 BGB Der Träger kann gegen das Personal Regressansprüche haben, wenn der einzelne Mitarbeiter schuldhaft gehandelt hat. 13

15 Fall 1 Der 8-jährige Kevin wird mit unklarer Infektion am Sonntagabend im Krankenhaus aufgenommen. Nachdem die Laborwerte auf Station angekommen sind, kontaktiert Sr. Ursula telefonisch die Dienstärztin Frau Dr. Petersen um das weitere Vorgehen zu besprechen. Da Frau Dr. Petersen die einzige Ärztin im Haus und im Moment verhindert ist, ordnet sie telefonisch den Beginn einer i.v.-antibiotikatherapie an und bittet Sr. Ursula die erste Gabe anzuhängen. Diese wiederholt die Anordnung um sicherzugehen, dass auch alles fehlerfrei verstanden wurde. Sr. Ursula arbeitet seit 5 Jahren auf der Station und gilt als erfahren und gewissenhaft. Sie zieht die Antibiotika-Kurzinfusion anordnungsgemäß auf, erläutert Kevin und dessen Vater die Risiken und erklärt altersgerecht worauf sie zu achten haben. Dann hängt sie die Kurzinfusion an den schon liegenden Venenweg und startet diese. Nach ca. 5 Minuten klingelt Kevins Vater und gibt an, dass sein Sohn sich komisch fühle. Sr. Ursula stellt sofort die Infusion aus und informiert über das schnurlose Telefon in ihrer Kitteltasche Frau Dr. Petersen über den Zustand des Patienten und bittet diese, sofort zu kommen. Während des Gespräches entwickelt Kevin zunehmende Atemnot und deutliche Hautrötungen und schwellungen. Sr. Ursula ruft umgehend das hausinterne Notfallteam an und beginnt mit regelgerechten Notfallmaßnahmen. Als das Notfallteam und Frau Dr. Petersen zeitgleich eintreffen, zeigt Kevin alle Symptome eines Atem- und Kreislaufstillstandes, wird sofort reanimiert, vor Ort intubiert und auf die Kinderintensivstation verlegt. Im weiteren Verlauf stellt sich heraus, dass Kevin einen hypoxischen Hirnschaden erlitten hat. 14

16 Fall 1 Hinweise Intravenöse Injektionen und Infusionen können an entsprechend qualifizierte nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden, wenn sich der Arzt von der durch Ausbildung und Erfahrung gewonnenen spezifischen Qualifikation in der Punktions- und Injektionstechnik überzeugt hat und wenn er sich in unmittelbarer Nähe aufhält. Die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten ist nicht delegierbar. Die Zulässigkeit einer Delegation der Applikation von Medikamenten oder Infusionen über einen Port ist abhängig von der applizierten Substanz und der Qualifikation und Erfahrung des damit betrauten nichtärztlichen Mitarbeiters. Persönliche Leistungserbringung Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen Stellungnahme der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung Stand:

17 Fall 1 Hinweise Objektive Negativbegrenzung durch Komplikationsdichte und Gefährdungsnähe Gefahr aus der Technik (s.c. / i.m. /i.v.) Gefahr aus dem Medikament/Wirkstoff Gefahr aufgrund schlechten Patientenzustands 16

18 Fall 1 Hinweise Die Pflegefachperson muss die am medizinisch-pflegerischen Standard orientierten erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten für die durchzuführenden Maßnahmen besitzen. Im Zusammenhang mit der notwendigen Befähigung der Pflegefachperson wird immer wieder der sog. Spritzenschein oder Befähigungsnachweis diskutiert. Dem Spritzenschein oder Befähigungsnachweis kommt in der forensischen Praxis keine eigenständige haftungsrechtliche Bedeutung zu. 17

19 Fall 2 Die 17-jährige Anna-Lena befindet schon seit 4 Tagen zur Behandlung einer Oberschenkelfraktur auf der kinderchirurgischen Station. Sie hat den dritten postoperativen Tag und erhält zur Thromboseprophylaxe einmal täglich Clexane s.c. seit der Operation. Dieses ist schriftlich in der Patientenakte angeordnet. Der Kinderkrankenpflegeschüler Julian führt im Rahmen einer Praxisanleitung unter Aufsicht der erfahrenen Praxisanleiterin Ute die Injektion durch. Anna-Lena hat Julian vorher das mündliche Einverständnis gegeben und die Vor- und Nachbereitung, sowie die Durchführung der Maßnahme wurden im Vorfeld ausführlich mit Sr. Ute durchgesprochen. Nach Beendigung dokumentiert der Auszubildende die Durchführung regelgerecht im elektronischen Dokumentationssystem. Am nächsten Morgen klagt Anna-Lena über Rötung, Schmerzen und Schwellung an der Injektionsstelle. Es wird ein Abszess diagnostiziert, der im Weiteren eine chirurgische Versorgung und eine Antibiotikatherapie zur Folge hat. 18

20 Fall 2 Hinweise Behandlungspflegerische Maßnahmen erfüllen regelmäßig den Tatbestand der Körperverletzung. Die Verabreichung einer Injektion ist ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Empfängers und erfüllt somit den Tatbestand der Körperverletzung im Sinne des 223 StGB. Ein solcher Eingriff ist jedoch dann gerechtfertigt, wenn eine wirksame Einwilligung des zu Behandelnden gegeben ist. 19

21 Fall 2 Hinweise Der Patient muss in die jeweilige Maßnahme eingewilligt haben. Für eine wirksame Einwilligung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Die Einwilligung muss rechtlich zulässig sein. Der Zustimmende muss einwilligungsfähig sein. Die Einwilligung muss vom Einwilligungsberechtigten (Patient, Eltern, Bevollmächtigter, Betreuer) vor der Maßnahme erteilt worden sein und im Zeitpunkt der Durchführung noch bestehen. Die Einwilligung muss ausdrücklich (schriftlich, mündlich oder konkludent) erteilt worden sein. Die Einwilligung darf nicht an wesentlichen Willensmängeln leiden. 20

22 Hinweise zur innerbetrieblichen Umsetzung der Delegation Qualitätssicherung (zzgl. Beachtung der arbeits- und haftungsrechtlichen Vorschriften) 135 a SGB V Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Zugelassene Krankenhäuser... sind verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln

23 Hinweise zur innerbetrieblichen Umsetzung der Delegation Rahmenbedingungen Aus dem 135 a SGB V lässt sich das Folgende herleiten: Das Leistungsbestimmungsrecht des jeweiligen Einrichtungsträgers Beachtung des Facharztstandards durch den Arzt Beachtung des pflegefachlichen Standards durch die ex. Pflegefachkraft Beachtung des Facharztstandards durch Pflegekräfte bei der Übernahme ärztlicher Tätigkeiten Beachtung des pflegefachlichen Standards durch die Servicekräfte bei Übernahme von pflegerischen Tätigkeiten Organisationsverantwortung der Einrichtung zur Umsetzung dieser Vorgaben 22

24 Hinweise zur innerbetrieblichen Umsetzung der Delegation Wichtige Prüfungspunkte vor Übertragung/Übernahme ärztlicher Tätigkeiten: Delegationszulässigkeit (= der Träger hat innerbetrieblich die Übertragung auf Pflegekräfte für zulässig erklärt) Delegationsnotwendigkeit (= die Übertragung ist im Rahmen innerbetrieblicher Arbeitsabläufe notwendig) Kein Arztvorbehalt und ärztliches persönliches Handeln ist nicht erforderlich Formeller und materieller Wissensstand der Pflegekraft ist gegeben Die Komplikationswahrscheinlichkeit liegt noch im zulässigen Bereich Bei einer Komplikation ist die Schwere der Komplikation so bemessen, dass pflegerisches Handeln als erste Maßnahme i.d.r. ausreicht Es ergibt sich keine Risikoerhöhung für den Patienten 23

25 Hinweise zur innerbetrieblichen Umsetzung der Delegation Organisatorische Rahmenbedingungen festlegen Schaffung klarer Strukturen durch Festlegung der Tätigkeitsfelder für die verschiedenen Berufsgruppen Qualifizierung des Personals durch Schulung und Einarbeitung Erhaltungsqualifizierung durch innerbetriebliche Fortbildung Ausreichende Personalbesetzung Kompetenzorientierter Personaleinsatz Strukturierung der Arbeitsabläufe über Standards, Richtlinien, Verfahrensregelungen Regelungen zur Kooperation zwischen den Diensten 24

26 Die zu erwartende berufsrechtliche Zukunft der Pflege Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe vom Eckpunkt 4: Inhaltliche Ausrichtung der beruflichen Pflegeausbildung Dem Pflegeberuf sollen vorbehaltene Tätigkeiten verstärkt zugewiesen werden. Die Übertragung erfolgt im Rahmen des Leistungs- bzw. Ordnungsrechts. Dem Pflegeberuf sollen bestimmte Tätigkeiten zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde übertragen werden Es wird im Grundsatz davon ausgegangen, dass die diesbezügliche Qualifikation in der akademischen Ausbildung erworben wird. Neben der umfassenden Qualifizierung in der Pflege werden die Schülerinnen und Schüler auch zur Mitwirkung bei heilkundlichen Tätigkeiten im Rahmen der Delegation qualifiziert. Dabei werden sie einerseits befähigt, bei ärztlichen Aufgaben mitzuwirken, andererseits, ärztlich veranlasste Aufgaben eigenständig durchzuführen. 25

27 Die zu erwartende berufsrechtliche Zukunft der Pflege Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe vom Eckpunkt 5: Strukturelle und Inhaltliche Ausrichtung der akademischen Pflegeausbildung Erweitertes Ausbildungsziel: reflektierende PraktikerInnen, insbesondere in der Pflege von Menschen mit hochkomplexen Pflegebedarfen, Beratung und Anleitung, Prozesssteuerung, Teamleitungen, Die Absolventinnen erwerben Qualifikationen, die ausgehend von der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Festlegung der ärztlichen Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege nach 63 Absatz 3 c SGB V zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde befähigen. 26

28 Erkenntnisse aus der Heilkundeübertragungsrichtlinie Neuordnung der Verantwortlichkeiten in der Heilkunde? Neue Eigenständigkeiten? Gesetzliches Ziel: Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, in denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt ( 63 Abs. 3 c SGB V) ohne vorherige Veranlassung durch den Arzt (Gesetzesbegründung PflWEG, BT-Drs. 16/74390, S. 97) Richtlinie: Übertragung der ärztlichen Tätigkeit durch den Arzt ( 2 Abs. 2 S. 3) 27

29 Erkenntnisse aus der Heilkundeübertragungsrichtlinie Neuordnung der Verantwortlichkeiten in der Heilkunde? Neue Verteilung der Anordnungs- und Durchführungsverantwortung Gesetzliches Ziel: Angehörige eines Berufes nach dem Krankenpflegegesetz sollen im Rahmen des Delegationsprozesses eine größere Verantwortung übernehmen (Gesetzesbegründung PflWEG, BT-Drs. 16/74390, S. 97) selbstständige Ausübung von Heilkunde ( 63 Abs. 3 c S. 1 SGB V) Richtlinie: Die Heilkunde wird innerhalb des durch die Richtlinie vorgegebenen Rahmens selbstständig und eigenverantwortlich ausgeübt ( 2 Abs. 2 S. 1) Übernahme fachlicher, wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung ( 2 Abs. 2 S. 2) Eine Verantwortlichkeit des Arztes für ausgeübte Tätigkeiten besteht nicht. Die Verantwortlichkeit für eigene Entscheidungen und Handlungen bleibt unberührt. ( 2 Abs. 3) 28

30 Quellenverzeichnis übernommener und überarbeiteter Folien und Texte Bundesverfassung sgericht Altenpflegegesetz im Wesentlichen nicht verfassungswidrig, bearbeitet von Robert Roßbruch, in: Pflegerecht Heft 12, 2002, S. 449 ff. Eckpunkte zur Vorbereitung des Entwurfs eines neuen Pflegeberufsgesetzes; Bund-Länder- Arbeitsgruppen Weiterentwicklung der Pflegeberufe Gemeinsamer Bundesausschuss Richtlinie nach 63 Abs. 3 c SGB V; Heberlein, Ingo Igl, Gerhard Neuordnung der Verantwortungen in der Heilkunde?, Pflegerecht Heft 2/ Teil S. 67 ff., Heft 3/ Teil S. 143 ff. Neuordnungsbedarf im Recht der Heilberufe, Präsentation beim Deutschen Bildungsrat für Pflegeberufe und der Robert Bosch Stiftung, München 8. Juni und Berlin 26. Oktober 2009; h=95&language=1&kt_download12=357a7bae20b1344ffbc9e3db269b702b Klein, Hubert Die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten; 29

31 Quellenverzeichnis übernommener und überarbeiteter Folien und Texte Roßbruch, Robert Zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten an das Pflegefachpersonal; Spickhoff, Andreas Seibl, Maximilian Haftungsrechtliche Aspekte der Delegation ärztlicher Leistungen an nicht-ärztliches Medizinpersonal, Nachdruck Aktiv Druck u. Verlag GmbH (Erstveröffentlichung in Medizinrecht 2008, S. 463 ff.) Storsberg, Annette u. a Kommentar zum Krankenpflegegesetz, 6. Aufl., Stuttgart 2006 Wagner, Franz GBA-Richtlinie zur Übernahme von ärztlichen Tätigkeiten durch Pflegende, Präsentation beim Bildungswerk Irsee vom 29. Februar 2012; Weiß, Thomas Recht in der Pflege, München 2010 Zang, Stefanie Adé Kinderkrankenschwester? über die Zukunft der Pflegeausbildung in Deutschland, Präsentation auf der Bundestagung des BHK e. V., 17. November 2012 in Frankfurt/M.; 30