Anhang. Dr. Franz Arztmann, Musterstadt. Bitte Zutreffende s 5 P 999/01(1.SW) Walter Sach Musterstr Musterstadt

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1 Anhang Walter Sach Musterstr. 1 An das Bezirksgericht Musterstadt Gerichtsweg 1 Bitte Zutreffende s zu Für Frau/Herrn Jsef Mustermann gebren am bin ich zum Sachwalter bestellt Für die Zeit vm.. bis.. erstatte ich den nachstehenden BERICHT Als Sachwalter habe ich flgende Angelegenheit(en) zu besrgen: Verwaltung des Einkmmens und des Vermögens Frau/Herr Jsef Mustermann hält sich derzeit auf in:, Feldweg 5 Ich whne mit ihr/ihm im selben Haushalt. Ich habe sie/ihn besucht x mindestens einmal wöchentlich. mindestens einmal mnatlich. an flgenden Tagen: Sie/Er ist an einem Kntakt mit mir interessiert. ist an einem Kntakt mit mir nicht interessiert. lehnt mich ab. Ihr/Sein Gesundheitszustand ist a) körperlich Herr Mustermann hat manchmal Kreislaufbeschwerden b) geistig-seelisch er ist altersbedingt vergesslich und verwirrt Dr. Franz Arztmann, Musterstadt Sie/Er wird derzeit ärztlich betreut vn regelmäßig. fallweise. Sie/Er wird derzeit nicht ärztlich betreut. 24

2 Wer kümmert sich snst nch um den Betrffenen? Krankenpflegeverein Musterstadt, Nachbarin Wie ist die Whnsituatin des Betrffenen (Pflege der Whnung, Standard der Einrichtung u.ä.)? Herr Mustermann lebt alleine in seiner Whnung; eine Nachbarin hilft ihm fallweise beim Putzen und bringt ihm auch Lebensmittel. Snstige Wahrnehmungen? keine Geplante Maßnahmen: Wenn die Verwirrtheit bei Herrn Mustermann zunimmt, müsste eine Aufnahme im Altersheim Musterstadt erflgen. Herr Mustermann ist einverstanden, dass ich mich darum kümmere; ich habe ihn vrsrglich bereits angemeldet. Die Sachwalterschaft ist nicht mehr erfrderlich. auf flgenden Umfang einzuschränken: im bisherigen Umfang weiter erfrderlich. Ich habe derzeit für flgende Anzahl vn Persnen die Sachwalterschaft für alle Angelegenheiten der für einen bestimmten Kreis vn Angelegenheiten übernmmen:... zwei Datum: Unterschrift des Sachwalters: Walter Sach Sachwalter für Jsef Mustermann 25

3 Walter Sach Musterstr. 1 Bitte Zutreffende sx ankreuzen Bezirksgericht Musterstadt Gerichtsweg 1 zu Für Frau/Herrn Jsef Mustermann gebren am bin ich zum Sachwalter bestellt Für die Zeit vm.. bis.. lege ich nachstehende RECHNUNG und bitte um deren Bestätigung. Vermögensaufstellung, Kntblatt(blätter) und Belege sind angeschlssen. Für meine Tätigkeit begehre ich: den Ersatz meiner Aufwendung lt. Aufstellung 200,- keine/n Entschädigung/Aufwandsersatz eine Entschädigung/Aufwandsersatz in der Höhe vn swie die Ermächtigung, diese Entschädigung/Aufwandsersatz Gesamt 950,- aus dem vn mir verwahrten Bargeld zu entnehmen. vn flgendem Knt zu beheben: Bank: Geldbank Musterstadt Kntnummer: Kntbezeichnung: Jsef Mustermann, z.h. Walter Sach Datum: Unterschrift des Sachwalters: Walter Sach Sachwalter für Jsef Mustermann 26

4 Jänner Mnat Rechnungslegung für das/die Berichtsjahre / 2004 Datum Bezeichnung Einnahmen Ausgaben Pensin (1/04) 800, Lebensmittel 20, Strm 60, Fernsehreperatur 100,00 Summe 800,00 180,00 Februar Mnat Datum Bezeichnung Einnahmen Ausgaben Pensin (2/04) 800, Telefn 65, Radi/Fernsehen 30, Lebensmittel 100,00 Summe 800,00 195,00 März Mnat Datum Bezeichnung Einnahmen Ausgaben Pensin/Snderzahlung (3/04) 1.600, Kleiderkauf 300, Erbschaft 5.500, Wertpapierkauf (50.000,00) 3.500,00 Summe 7.100, ,00 Für weitere Berichtsmnate bitte Kpien erstellen! 27

5 Gesamtaufstellung für den Berichtszeitraum vn.. bis.. Mnate Einnahmen Ausgaben Jänner 800,00 180,00 Februar 800,00 195,00 März 7.100, ,00 Nvember 2.300, ,00 Dezember 4.810, ,00 Summe , ,00 Sald per ,00 Für weitere Berichtsmnate bitte Kpien erstellen! 28

6 VERMÖGENSAUFSTELLUNG Über die Entwicklung des Vermögens vn Frau/Herrn Jsef Mustermann, gebren am , verwaltet vm Walter Sach. in der Zeit vm bis ART DES VERMÖGENS Wert am Wert am (Bitte genau bezeichnen) Liegenschaften: , ,00 EZ:5000 KG: M Stadt Einheitswert: EZ: KG: Einheitswert: EZ: KG: Einheitswert: Snstige bücherliche Rechte Art des Rechts Art des Rechts Whnungsrecht EZ:8000 KG: Musterstadt Einheitswert: Art des Rechts EZ: KG: Einheitswert: Art des Rechts EZ: KG: Einheitswert: Geschäftsanteile keine Firma: Bilanz für: liegt bei , ,00 Wertpapiere (Liste liegt bei) Sparbücher: gesamt Sparbücher: Bank: Geldbank Nr.: , ,00 Bank: Nr.: Bank: Nr.: Girknten: Bank: Geldbank Nr.: , ,00 Bank: Nr.: Bank: Nr.: Bargeld (Handkasse) keines 29

7 Frderungen: keine Schuldner: Schuldner: Schuldner: 100,00 50,00 Snstiges Vermögen: 1PKW, Marke Kübel ca.! Zwischensumme der Aktiva: 50,000, ,00 Verbindlichkeiten (Schulden): keine Gläubiger: Gläubiger: Gläubiger: Summe der Verbindlichkeiten: Gesamtvermögen daher: , ,00 ==================================== Ergebnis: x Zuwachs um ,- Verminderung um 30

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