Neptune-Upgradeunterlagen für Anwender mit einem CII- oder HiRes90k-Implantat

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1 Neptune-Upgradeunterlagen für Anwender mit einem CII- oder HiRes90k-Implantat Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wir freuen uns sehr, Ihnen heute den Neptune-Freestyle-Soundprozessor für CII/HiRes90k- Kunden anbieten zu können. Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen den Weg erläutern, wie auch Sie einen Neptune Soundprozessor erhalten können. Bitte füllen Sie zunächst den Upgradedatenbogen (Seite 2) aus und lesen Sie in aller Ruhe den notwendigen Leihvertrag (Seite 3-5). Schicken Sie uns nach Durchsicht den unterschriebenen Leihvertrag zu. Der Neptune bietet Ihnen viele Vorteile. Da wir uns sicher sind, dass Sie ihn nicht wieder hergeben möchten, werden wir Ihnen bei einer Leihe ein Neugerät nach Ihren Bestellwünschen zur Verfügung stellen, welches Sie nach Kostenübernahme (wieder) erhalten. Das entsprechende Bestellformular finden Sie ab Seite 6. Wir wünschen Ihnen die besten Hörerfolge Ihr Advanced Bionics Serviceteam Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 1 von 5

2 Upgradedatenbogen reva Folgende Daten benötigen wir vom Patienten / Kunden (in DRUCKBUCHSTABEN) (Bitte ausfüllen und bei O bitte Zutreffendes ankreuzen) Persönliche Angaben: Name: Vorname: Geburtstag: Geschlecht: O weibl. O männl. Straße: PLZ: Telefon: Mobil: Wohnort: Fax: weitere Ansprechpartner (eventuell Erziehungsberechtigte): Name: Vorname: Geschlecht: O weibl. O männl. Straße: PLZ: Telefon: Mobil: Wohnort: Fax: Daten über den Kostenträger / Krankenkasse: Name der Krankenkasse / des Kostenträgers: Versicherungsnummer: Straße: PLZ: Telefon: Ort: Fax: Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 2 von 5

3 Allgemeine Leihbedingungen Allgemeine Leihbedingungen_revA Seitens Ihres Kostenträgers / Krankenkasse oder Ihrer betreuenden Klinik ist ein Vergleichstest notwendig. Um diesen durchführen zu können, und den angestrebten Neptune-Prozessor auszuprobieren, ist ein Leihvorgang notwendig. Ablauf des Leihvorganges bei Advanced Bionics Um einen Vergleich zwischen Ihrem bisherigen System und einem aktuellen Modell durchführen zu können, bieten wir Ihnen die Möglichkeit eines Leihgerätes. Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass Sie mit dem neuen Neptune zufrieden sein werden und aufgrund des Implantationsdatums und den zu erwartenden Vergleichstestergebnissen eine Kostenübernahme seitens des Kostenträgers zu erwarten ist. Um den Prozessorwechsel von Ihrem bisherigen Soundprozessor zum Neptune für Sie möglichst reibungslos zu gestalten, wird das an Sie ausgegebene Leihgerät explizit für Sie (auf Ihren Namen) bestellt. Es handelt sich somit um ein Neugerät, welches wir Ihnen für den Leihzeitraum kostenlos zur Verfügung stellen. Nach Ablauf der Leihfrist werden wir dieses (auf Ihren Namen registrierte) Neptune- System für Sie bis zur Kostenübernahme (längstens 3 Monate) aufbewahren. Sie erhalten nach Kostenübernahme exakt das getestete Neugerät inkl. aller vorgenommen Einstellungen (Programme) und dem kompletten Zubehör von uns ausgehändigt. Um den Leihvorgang zu starten, setzen Sie sich bitte mit Frau Bednarz unter: Tel.: Fax: , bzw. SabinaB@advancedbionics.de in Verbindung. Vereinbaren Sie erst dann einen Leihzeitraum und einen entsprechenden Anpasstermin in Ihrem betreuenden Zentrum. Zu Ihrem Anpasstermin wird Ihnen das für Sie bestellte Leihgeräte-Kit mit einem Kontrollblatt und einem Leihlieferschein zugestellt. Dieser gilt gleichzeitig als Leihvertrag. Der Leihlieferschein muss von Ihnen bei Empfang des Leihgerätes unterschrieben werden. Hiermit bestätigen Sie den Beginn des Leihvorganges. Auf dem Lieferschein ist eine Leihzeit vermerkt, welche das angegebene Anpassdatum (Ihren Termin in Ihrer betreuenden Einrichtung) als Leihanfang nennt. Die Leihe erfolgt stets über einen Zeitraum von 4 Wochen. Das Leihende ist somit auf den Tag der Anpassung + 4 Wochen datiert. Bitte beachten Sie: Sollte dieses Leihende überschritten werden wird die Leihe für Sie kostenpflichtig! Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 3 von 5

4 Gebührenstaffelung bei Nutzung eines Leihgerätes Die Nutzung eines Leihgeräte-Kits von Advanced Bionics ist für die ersten vier Wochen, gerechnet ab Leihbeginn = vereinbarter Anpasstermin auf dem Leihlieferschein gebührenfrei! Die Leihe wird durch persönliche Abgabe des geliehenen Leihgeräte-Kits Ihrerseits an Advanced Bionics Hannover, im et cetera Gebäude,, D Hannover oder im Krankheitsfall per Post als DHL-Paket (national) mit RÜCKSCHEIN und Transportversicherung beendet. Die Kosten für die Rücksendung trägt der Kunde! Sollte das im Leihlieferschein angegebene Leihende überschritten werden, so werden folgende Gebühren für Sie fällig: 1. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 1 Woche (5 Wochen nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe von 50,- Euro durch Advanced Bionics in Rechnung gestellt. 2. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 2 Wochen (6 Wochen nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe von 200,- Euro durch Advanced Bionics in Rechnung gestellt. 3. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 3 und mehr Wochen (ab 7 Wochen nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) die volle Höhe des Neupreises des ausgehändigten Leihgerätes durch Advanced Bionics (z.zt.) ,- Euro in private Rechnung gestellt. Diese Gebühren werden nicht dem Kostenträger in Rechnung gestellt, sondern direkt dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten). Bei Nichtzahlung halten wir uns den Rechtsweg offen. Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 4 von 5

5 Schädigung eines Leihgerätes Bei Empfang des Leihgeräte-Kits mittels Leihlieferschein bestätigen Sie den Erhalt der im Leihgeräte-Kit aufgelisteten Artikel und deren ordnungsgemäßen Zustand. Geben Sie das erhaltene Leihgerät unbedingt in dem zugesandten Karton mit Umkarton an uns zurück! Sollten uns bei Rückgabe defekte Artikel erreichen oder aber Artikel anhand erhaltener Leihgeräte-Kit-Liste fehlen, behalten wir es uns vor, Ihnen diese in Rechnung zu stellen. Der unterschreibende Kunde (eventuell ErziehungsberechtigteR) verpflichtet sich, den geliehenen Soundprozessor + Zubehör mit der notwendigen Sorgfalt und pfleglich zu behandeln. Die Benutzung durch Dritte (auch zeitweise) sowie jegliche Art von Änderung des Leihgeräte-Kits und dessen Inhalt ist ausdrücklich nur nach schriftlicher Erlaubnis von Advanced Bionics zulässig. Das Leihgeräte-Kit bleibt bis zur erfolgten Kostenübernahme Eigentum der Firma Advanced Bionics SARL, Frankreich. Ich habe den Upgradebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und die oben erläuterten Allgemeinen Leihbedingungen inkl. der Gebührenstaffelung ausführlich gelesen und stimme diesen uneingeschränkt zu. Hiermit beantrage ich einen Leihvorgang bei Advanced Bionics. Dies bescheinige ich hiermit mit meiner Unterschrift. Zudem bestelle ich hiermit einen Neptune Soundprozessor mit meiner Wunschkonfiguration (letzte Seite) zur Leihe für 4 Wochen. Diesen Prozessor und das komplette Zubehör werde ich nach einer Leihe von maximal 4 Wochen in der gewählten Konfiguration nach Kostenzusage meines Kostenträgers / Krankenkasse übernehmen. Der Prozessor bleibt bis zur Kostenübernahme Eigentum der Advanced Bionics SARL. Ort, Datum Unterschrift eventuell ErziehungsberechtigteR Name in Druckbuchstaben Bitte senden Sie die Formulare an: Advanced Bionics GmbH Im et cetera Gebäude Stichwort: Upgrade Karl Wiechert Alle 3 D- Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx Seite 5 von 5

6 NEPTUNE TMBestellformular Order Form Recipient Patientenname: Name: Name Vorname: of Guardian(s) if recipient is under 18 years of age: hallo Option Certificate No.: Recipient Address: Adresse: Recipient Phone No.: Telefonnummer: Center Name: Street City Zip Recipient Standard Komponenten: Universal Headpiece (UHP), Clip, Tragetasche, Reisetasche, Trockenbox, Trockenblock, Ladegerät, 4 Akkus, 2 Einwegbatterien, Aqua Mic, Standard Neptune Components: Connect Täschchen, Universal Headpiece Audiokabel (UHP), (Nur für Clip, Erwachsene), Carrying Case, Kopfhörer Travel Case, (Nur Dry für & Kinder) Store, Dry-Brik, Battery Charger, AAA Rechargeable Battery (4 each), AAA Alkaline Battery (8 each), AquaMic, Neptune Connect Wallet, Audio Cable (Adult only), Earbuds (Pediatric only) OPTION #1 Neptune Prozessor Band Finish (wählen (select Sie one): eine Farbe): Chrom Bright Chrome glänzend Satin ChromChrome matt OPTION #2 Nicht Non-waterproof Neptune Connect Color (wählen (select Sie eine one): Farbe): Schwarz Black Weiß White h weiß OPTION #3 Neptune Neptune Farbkappen Color Cover Neptune without Neptune Connect waterproof configuration (2(select gleiche up to oder two 2additional, unterschiedliche first color Farbkappen will match your auswählbar): Neptune Connect [black or white]): Alpinweiß Alpine White Onyx Sandbeige Castle Wild Lavendel Violet Limettengrün Green Princess Rosa Pink Sky Himmelblau Blue Ozeanblau Ocean Blue Ruby Rubinrot Red Tropical Südseeblau Sea OPTION #4 Universal Headpiece (UHP) (UHP) Farbkappe Color Cap Nicht Non-waterproof (select up to three colors): (wählen Sie eine Farbe): Alpinweiß Alpine White Onyx Sandbeige Castle Wild Lavendel Violet Limettengrün Green Rosa Princess Pink Sky Himmelblau Blue Gray Grau Ozeanblau Ocean Blue Rubinrot Ruby Red Tropical Südseeblau Sea Raspberry Himbeerrot DarkSienna Dunkelbraun Dark Brown Beige Beige Metallic Metallic OPTION #5 Nicht UHP Cable Length & Color Non-waterproof UHP Kabel + Längen (select up to two): (wählen Sie zwei Farben + Längen): Weiß Weiß White 15cm cm 18 46cm 24 61cm 81cm cm 42 Schwarz Black 15cm cm 18 46cm 24 61cm 81cm cm 42 Beige 15cm cm 18 46cm 24 61cm 32 81cm 107cm 42 Braun Brown 15cm cm 18 46cm 24 61cm 32 81cm 107cm 42 OPTION #6 AquaMic & Color Caps are waterproof Aqua AquaMic Farbkappe Color Cap (select two colors): (wählen Sie eine Farbe): Alpinweiß Alpine White Brown Braun Grau Grey Onyx Beige OPTION #7 Aqua AquaMic Kabel Cable + Länge Length & Color (wählen (select Sie up eine to two): Länge + Farbe): Waterproof Weiß White 15cm cm 18 46cm 24 61cm 32 81cm cm Schwarz Black 15cm cm 18 46cm 24 61cm 32 81cm cm OPTION #8 Neptune Neptune Prozessor Processor Täschchen Pouch (select (wählen one): Sie eins aus): Neptune Pouch (fits processor and controls) Rosa Pink Blue Blau Graphite Neptune Mini Täschchen Pouch (fits processor only) Pink Rosa Blue Blau Graphite Neptune Standard Täschchen OPTION #9 Wearing Trageoptionen Style (select (wählen two Sie of the 2 aus): following): Armband Armband Standard Small Klein Lanyard Trageschlaufe Standard Klein Small Armband Armband Trageoptionen Swim Wear Style zum Schwimmen Badekappe Swim Cap Blau Blue Purple Violett Stirnband Headband Standard (Graphite) (Graphit) Klein Small Rosa (Pink,(empfohlen suggested age: für Kinder less than unter 4 years 4 Jahren) old) Klein Small Blau (Blue, (empfohlen suggested age: für Kinder less than unter 4 years 4 Jahren) old OPTION#10 OPTION #10(empfohlen für Kinder unter 3 Jahre) Processor Harness (Pediatric only, suggested age, 3 years or younger): None Kein Pink Rosa Blue Blau Schultergurt Neptune Pouch Neptune Mini Pouch Trageschlaufe Lanyard Badekappe Swim Cap Headband Stirnband 027-M Advanced Bionics, LLC and its affiliates. All rights reserved. AdvancedBionics.com