Implantatgetragene Restaurationen zementieren oder verschrauben?

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1 Florian Rathe, Markus Schlee IMPLANTOLOGIE Implantatgetragene Restaurationen zementieren oder verschrauben? Indizes Implantatgetragene Restaurationen, biologische Komplikationen, technische Komplikationen, Zementüberschuss, Emergenzprofil, klinische Antwort Zusammenfassung Zementierte Einzelkronen können unter Einhaltung bestimmter Regeln bei parodontal nicht vorbelasteten Patienten ohne Weiteres zur Anwendung kommen. Bei Patienten mit einer Parodontitis in der Vorgeschichte ist die verschraubte Einzelkrone im Seitenzahnbereich zu bevorzugen. Hingegen sollten Brücken kleinerer Spannen auch bei Patienten ohne Parodontitis in der Vorgeschichte zumindest im Seitenzahngebiet verschraubt werden. Die höhere Prävalenz von technischen Komplikationen der verschraubten Brücken ist den schwieriger zu behandelnden biologischen Komplikationen zementierter Brücken vorzuziehen. Im Frontzahnbereich können diese Brücken aus ästhetischen Gründen, wiederum unter Einhaltung bestimmter Regeln, zementiert werden. Brücken, die der Versorgung eines ganzen Kiefers dienen, sollten in jedem Fall verschraubt werden. Hier ist die Prä valenz von technischen Komplikationen mit denen von zementierten Brücken vergleichbar. Florian Rathe Dr. med. dent. Markus Schlee Dr. med. dent. 32schönezähne Bayreuther Straße Forchheim Einleitung Die Frage, ob implantatgetragene Restaurationen besser verschraubt oder zementiert werden sollten, ist schon recht alt und wurde von der Wissenschaft lange Zeit eher beiläufig erörtert. So kam es dazu, dass Kliniker diese Frage oft als Dogma behandelt haben: Manche zementierten ausschließlich, andere verschraubten alles. Doch wie so vieles weisen auch diese beiden Vorgehensweisen ihre Vor- und Nachteile auf, die in Tabelle 1 gegenübergestellt sind. Zementierte Implantatrestaurationen haben seit der Einführung der CAD/CAM-Technik eine große Verbreitung erfahren. Durch die Möglichkeit, individuelle Abutments für jede Situation herstellen zu können, ist die zementierte Restauration in vielen klinischen Fällen die Behandlung der Wahl geworden, da sich mit ihr auch bei ungünstiger Implantatachse eine funktionelle und ästhetische Lösung erreichen lässt. Als größter Nachteil von zementierten Implantatrestaurationen ist die Schwierigkeit des Entfernens von Zementüber- Quintessenz 2013;64(12):

2 a b Abb. 1a und b Ein typisches Beispiel für eine Zementitis. Der Zementüberschuss klemmt hier schon zwischen Implantat und periimplantärem Weichgewebe Tab. 1 Übersicht über die Vor- und Nachteile von verschraubten bzw. zementierten Restaurationen Vorteile Nachteile Zementiert Einfache Herstellung Geringere Kosten Passive Passung Keine Schraubenöffnung Bessere Ästhetik Weniger Keramikfrakturen Subgingivale Zementfuge Zementreste können zu einer Periimplantitis führen Restaurationen sind nicht oder nur schwer abnehmbar Mögliches Zerkratzen des Abutments bei der Entfernung massiver Zementüberschüsse Verschraubt Keine Zementfuge Sichere und dauerhafte Befestigung bei gleichzeitig leichter Wiedergewinnung der Suprakonstruktion im Komplikationsfall Häufigere Keramikfrakturen Häufigere Schraubenlockerung bzw. Schraubenfraktur schüssen anzusehen. Subgingivale Zementreste können zu einem Verlust des Implantates führen, da sie die Entstehung einer Periimplantitis begünstigen 8 (Abb. 1a und b). Einen weiteren, wenngleich kleineren Nachteil des Zementierens stellt die eingeschränkte oder nicht mögliche Abnehmbarkeit der Suprakonstruktion bei Komplikationen dar. Im Gegensatz dazu ist die Abnehmbarkeit von verschraubten Restaurationen von großem Vorteil. Des Weiteren sind biologische Komplikationen (periimplantäre Infektionen), eine gute Passung vorausgesetzt, unwahrscheinlich. Der größte Nachteil der verschraubten Restaurationen besteht in der Bedingung einer achsengerechten Implantatposition. Ein vestibulär gelegener Schraubenschacht ist zumindest im ästhetischen Bereich nicht akzeptabel. Doch auch im Seitenzahnbereich muss der Schraubenschacht mit seinen umliegenden Materialstärken beachtet werden. Bei grober Missachtung lässt sich eine funktionelle Gestaltung der Krone nicht gewährleisten. Auch aus diesem Grund ist die Prävalenz technischer Komplikationen größer als bei zementierten Suprakonstruktionen 7. Es lohnt sich hier also eine differenzierte Betrachtung der Frage des Zementierens oder des Verschraubens, was nachfolgend geschehen soll. Literaturrecherche Wie in der Einleitung bereits erwähnt, hat sich die Wissenschaft mit diesem Thema eher beiläufig beschäftigt. Daher verwundert es auch nicht, dass es keine Studie gibt, die das Verschrauben und das Zementieren direkt miteinander vergleicht. Wenn man die Literatur aber aufmerksam durchforstet, findet man eine Reihe von Studien, die alle nötigen Daten zu diesem Thema liefern 6, obwohl sie eigentlich andere Dinge untersuchen. Die Ergebnisse dieser Literaturrecherche werden, unterteilt nach der Art der Suprakonstruktion und der Art der Komplikation (biologisch und technisch), im Folgenden erläutert Quintessenz 2013;64(12):

3 Einzelkronen Die Studien berichten über insgesamt Einzelkronen, von denen zementiert und 284 verschraubt wurden. Im Durchschnitt wurden die zementierten Kronen 4 Jahre und die verschraubten Kronen 2,5 Jahre nachuntersucht. Biologische Komplikationen Die Überlebensrate von Implantaten, deren Einzelkrone zementiert wurde, unterschied sich nicht signifikant von derjenigen verschraubter Einzelkronen. Es wird nur vereinzelt von vertikalen Knocheneinbrüchen über 2 mm berichtet. Wenn es jedoch zu einem solchen Knocheneinbruch kam, dann nur bei Implantaten, die mit zementierten Einzelkronen versorgt waren. Im Fall von Weichgewebskomplikationen wie z. B. Perimukositis, Fistulationen oder Hypertrophien zeigten verschraubte Kronen eine signifikant höhere Komplikationsrate, was auf die hohe Zahl der Schraubenlockerungen zurückzuführen ist. Rezessionen hingegen traten bei zementierten Kronen häufiger auf. Technische Komplikationen Es mussten mehr verschraubte als zementierte Einzelkronen neu angefertigt werden. Dieser Unterschied erreichte aber keine statistische Signifikanz. Bezogen auf die Reparaturen, die während der Beobachtungszeit nötig wurden, zeigten verschraubte Einzelkronen eine deutlich höhere und statistisch signifikante Komplikationsrate als zementierte Kronen. Die häufigste Komplikation bei den verschraubten Einzelkronen war eine Lockerung der Abutmentschraube, gefolgt von Abplatzungen der Verblendkeramik. Wenn bei den zementierten Kronen Komplikationen auftraten, so waren dies meist Frakturen der Abutmentschrauben. Brücken kleinerer Spannen Analysiert wurden 740 kleinere Brücken, von denen 118 zementiert und 662 verschraubt waren. Der Untersuchungszeitraum betrug bei den zementierten Brücken im Durchschnitt 4 und bei den verschraubten Brücken 6 Jahre. Biologische Komplikationen Obwohl statistisch nicht signifikant, mussten doch mehr Implantate explantiert werden, deren Brücke zementiert war. Verschraubte Brücken zeigten signifikant weniger Knochenabbau als zementierte Brücken. Über Weichgewebskomplikationen wird in den meisten Studien leider nicht berichtet, so dass diesbezüglich keine Aussage getroffen werden kann. Technische Komplikationen Im Gegensatz zu den Einzelkronen zeigten die verschraubten Brücken etwas weniger technische Komplikationen als die zementierten Brücken. Die Lockerung der Abutmentschraube war wesentlich seltener, wohingegen das Abplatzen der Verblendkeramik in den Vordergrund trat. Brücken zur Versorgung eines Kiefers Bewertet wurden insgesamt 681 Brücken zur Versorgung eines ganzen Kiefers, von denen 50 zementiert und 631 verschraubt waren. Der durchschnittliche Untersuchungszeitraum betrug bei zementierten Rekonstruktionen nur 1,5 und bei verschraubten Rekonstruktionen 6 Jahre. Biologische Komplikationen In der Gruppe der verschraubten Suprakonstruktionen überlebten signifikant mehr Implantate den Untersuchungszeitraum. Auch in Bezug auf den Knochenverlust zeigten verschraubte Konstruktionen dieser Größe signifikant bessere Ergebnisse als zementierte Rekonstruktionen gleichen Umfangs. Technische Komplikationen Insgesamt belegen die Daten die Tendenz zu weniger technischen Komplikationen mit zunehmender Größe der verschraubten Rekonstruktion. Dementsprechend wiesen verschraubte Brücken, die den gesamten Kiefer umspannten, signifikant weniger Komplikationen auf als verschraubte kleinere Brücken. Im Vergleich zu ihrem zementierten Pendant zeigten verschraubte Rekonstruktionen eines Kiefers keinen signifikanten Unterschied. Quintessenz 2013;64(12):

4 Klinische Implikationen Die Ergebnisse dieser Literaturrecherche müssen vorsichtig interpretiert werden, da die Studien ursprünglich nicht zu diesem Zweck konzipiert wurden. So könnten z. B. die Unterschiede im Knochenabbau zumindest zum Teil auf die Verwendung unterschiedlicher Implantatsysteme zurückgeführt werden. Das Problem der subgingivalen Zementreste ist jedoch nicht wegzudiskutieren und scheint sich mit zunehmender Rekonstruktionsgröße stärker negativ auszuwirken. Verdeutlicht wird dieses Problem durch eine aktuelle Studie von Linkevicius et al. 1. In der retrospektiven Untersuchung wurden alle Patientendaten der letzten 7 Jahre aufgearbeitet, bei denen biologische Komplikationen an mindestens einem Implantat aufgetreten waren. Es handelte sich um 143 Patienten mit insgesamt 367 Implantaten, von denen 114 keine Komplikationen aufwiesen. Unabhängig von der Fixierung der Suprakonstruktion wurden die Patienten in zwei Gruppen aufgeteilt. In der einen Gruppe befanden sich Patienten, die eine Parodontitis in der Vorgeschichte hatten, während die zweite Gruppe aus Patienten bestand, die noch nie mit Parodontopathien konfrontiert waren. Implantate mit zementierten Suprakonstruktionen wiesen eine deutlich höhere Prävalenz von Periimplantitiden auf als Implantate mit verschraubten Suprakonstruktionen. Dies verblüfft nach den Ergebnissen der Literaturrecherche nicht sehr, zumal aufgrund des Implantat- Patienten-Verhältnisses davon ausgegangen werden muss, dass einige Implantate mit Brücken versorgt wurden, die ohnehin bei Zementierung schlechter abschneiden als verschraubte Lösungen. Besonders interessant ist die Verteilung zwischen den beiden Patientengruppen. So führte ein subgingivaler Zementrest bei Patienten mit einer behandelten Parodontitis in 100 % der Fälle zu einer periimplantären Infektion, wohingegen dies nur bei 8 % der Patienten ohne eine parodontale Erkrankung in der Anamnese vorkam. Patienten mit einer behandelten Parodontitis entwickelten in 45 % der Fälle auch dann eine Entzündung, wenn kein Zementrest vorhanden war. In der Gruppe der parodontal gesunden Patienten betrug der entsprechende Wert 9 %, was trotz allem noch recht viel ist und die Zementfuge an sich als möglichen Auslöser einer periimplantären Entzündung ins Licht rückt. Dies mag aber damit zusammenhängen, dass viele Patienten mit Standardabutments versorgt wurden und die Zementfuge deshalb mitunter sehr tief subgingival zu liegen kommt. An dieser Stelle sei erwähnt, dass in all den Studien, über die hier berichtet wird, nicht durchgängig individuelle Abutments verwendet wurden und in einigen Untersuchungen auch gar keine zum Einsatz kamen. Grundsätzlich zeigen die Ergebnisse sehr deutlich, dass bei zementierten Suprakonstruktionen die biologischen Komplikationen mit wachsender Rekonstruktionsgröße signifikant zunehmen, wohingegen es sich bei den technischen Komplikationen von verschraubten Rekonstruktionen genau umgekehrt verhält. Aufgrund der Datenlage empfehlen die Autoren dieses Beitrags folgendes klinische Vorgehen: Zementierte Einzelkronen können unter Einhaltung bestimmter Regeln (s. u.) bei parodontal nicht vorbelasteten Patienten ohne Weiteres zur Anwendung kommen. Allerdings sollten hier in keinem Fall mehr Standardabutments eingesetzt werden. Bei Patienten mit einer Parodontitis in der Vorgeschichte ist die verschraubte Einzelkrone im Seitenzahnbereich vorzuziehen. Brücken kleinerer Spannen sollten auch bei Patienten ohne Parodontitis in der Vorgeschichte zumindest im Seitenzahngebiet verschraubt werden. Die höhere Prävalenz von technischen Komplikationen der verschraubten Brücken ist den schwieriger zu behandelnden biologischen Komplikationen zementierter Brücken vorzuziehen. Im Frontzahnbereich können diese Brücken aus ästhetischen Gründen wiederum unter Einhaltung der unten aufgeführten Regeln zementiert werden. Brücken, die der Versorgung eines ganzen Kiefers dienen, sollten in jedem Fall verschraubt werden. Hier ist die Prävalenz von technischen Komplikationen mit derjenigen bei zementierten Brücken vergleichbar Quintessenz 2013;64(12):

5 a b c Abb. 2a bis c Die Abbildungen a und b lassen gut erkennen, dass bei der Verwendung eines konfektionierten Abutments das Emergenzprofil durch die Suprakonstruktion geformt wird. Im Gegensatz dazu ist in Abbildung c ein individuell CAD/ CAM-gefrästes Abutment zu sehen, das nach dem Einschrauben bereits das Emergenzprofil ausformt a b c Abb. 3a bis c Bei diesem Beispiel aus dem Seitenzahnbereich wird deutlich, was CAD/CAM-gefräste Abutments zu leisten in der Lage sind. Man beachte, wie schnell der recht geringe Implantatdurchmesser auf einen Querschnitt entsprechend eines Molaren gebracht werden kann und der Kronenrand somit nur 0,5 bis maximal 1 mm subgingival zu liegen kommt (bei einer optimalen Oberfläche) Abb. 4 Hier ist der Zementrest derart massiv unter das Weichgewebe gedrückt worden, dass es im Kontakt mit der Implantatschulter stand. Der Rest lässt sich nach Aushärtung des Zementes nicht vollständig entfernen. In einem solchen Fall müssen Krone und Abutment zur Reinigung wieder komplett aus dem Mund entfernt werden. Wurde ein definitiver Zement benutzt, kann das die Zerstörung der Krone bedeuten Minimierung des Risikos von biologischen Komplikationen bei zementierten Einzelzahnkronen Im Folgenden werden einige Punkte abgehandelt, die bei zementierten Suprakonstruktionen zu beachten sind, um das Risiko einer biologischen Komplikation bei Einzelkronen zu minimieren. Abutmentwahl: Es sollte immer ein individuelles Abutment gewählt werden. Dessen entscheidender Vorteil besteht in der Tatsache, dass das Emergenzprofil durch das Abutment und nicht wie bei dem Standardabutment durch die Krone gebildet wird (Abb. 2a bis c). Unter Emergenzprofil versteht man den Durchtritt des Abutments durch die Gingiva, wobei hier die Mukosa so geformt werden muss, Quintessenz 2013;64(12):

6 dass man von dem dünnen Implantatdurchmesser auf den oftmals wesentlich dickeren Durchmesser des jeweiligen Zahnes kommt. Formt also das Abut ment dieses Emergenzprofil, so kann man die Zementfuge 0,5 bis maximal 1 mm subgingival legen (Abb. 3a bis c). Dies erleichtert die Entfernung von Zementüberschüssen erheblich 2, und die Mikroflora der porösen Zementfuge kann über die häusliche Mundhygiene beeinflusst werden. Wird das Emergenzprofil aber durch die Krone geformt, so muss die Zementfuge wesentlich tiefer gelegt werden, so dass sich die Zementreste unter Umständen nicht entfernen lassen (Abb. 4). Bei den individuell gefrästen Abutments gibt es seit einiger Zeit die sogenannten Klebeabutments. Dabei werden individuell gefräste Abutments verschiedener Keramiken mit auf das jeweilige Implantatsystem abgestimmten, standardisierten Plattformen verklebt (Klebebasen), um dem steigenden ästhetischen Anspruch der Patienten zu genügen. Hier stellt sich die Frage nach dem Einfluss der Klebefuge sowie deren Restmonomergehalt auf periimplantäre Infektionen. Die ersten Studien zu dieser Fragestellung laufen zwar schon, aber noch liegen keine Daten vor. Wer sich auf der sicheren Seite bewegen möchte, sollte bis zur Publikation der Untersuchungsergebnisse besser monolithische Abutments verwenden. Zementapplikation: Massive Zementrückstände können vermieden werden, wenn man nur 1 mm des Kronenrandes zirkulär mit Zement beschickt. Auch der Halt der Krone ist dadurch ausreichend gesichert 9. Zementwahl: Restaurationen können definitiv oder semidefinitiv zementiert werden. Das semidefinitive Zementieren hat den Vorteil, dass die Suprakonstruktion im Komplikationsfall zerstörungsfrei wiedergewonnen werden kann. Für die semidefinitive Zementierung sind Ketac Cem oder Durelon (Fa. 3M Espe, Seefeld) zu empfehlen 5. Ketac Cem lässt sich zwar leichter entfernen, aber dafür steigt das Risiko eines ungewollten Abzementierens 4. Bei Dure lon sind die Haftwerte besser, dafür kann sich das Entfernen der Restauration im Komplikationsfall schwieriger gestalten 4. Bei einer Abutmenthöhe von 2 mm ist Multilink Implant (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen) zu empfehlen, der bei höheren Abutments nicht zum Einsatz kommen sollte, wenn die Suprakonstruktion semidefinitiv zementiert werden soll. In einer weiteren Studie am Minischwein konnte gezeigt werden, dass auch wiederholte Abklopfversuche weder am Knochen 3 noch an der Abutmentschraube 4 Schäden verursachen. Der Versuch des Auflockerns des Zementes unter Einsatz eines Ultraschallgerätes ist nicht zielführend 4. Fazit Die Literaturrecherche zeigt, dass dem Verschrauben mit einer Ausnahme bei implantatgetragenen Einzelzahnkronen der Vorzug zu geben ist. Literatur 1. Linkevicius T, Puisys A, Vindasiute E, Linkeviciene L, Maslova N, Apse P. Do cement remnants always lead to peri-implant disease? A retrospective case analysis. Clin Oral Implants Res 2013;24:(in press). 2. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013;24: Mehl C, Becker ST, Acil Y, Harder S et al. Impact of vertical loading on the implant-bone interface. Clin Oral Implants Res 2013;24: Mehl C, Harder S, Schwarz D, Steiner M, Vollrath O, Kern M. In vitro influence of ultrasonic stress, removal force preload and thermocycling on the retrievability of implant-retained crowns. Clin Oral Implants Res 2012;23: Mehl C, Harder S, Wolfart M, Kern M, Wolfart S. Retrievability of implant-retained crowns following cementation. Clin Oral Implants Res 2008;19: Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CH, Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6): Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screwretained and cement-retained implant supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2004; 91: Wilson TG. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80: Wolfart M, Wolfart S, Kern M. Retention forces and seating discrepancies of implant-retained castings after cementation. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21: Quintessenz 2013;64(12):