11. Radiologisch Internistisches Forum. Pankreas/Gallenwege: ERCP zur Diagnostik und zum Staging

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I 11. Radiologisch Internistisches Forum DIAGNOSE UND STAGING GASTROINTESTINALER TUMOREN WAS HAT SICH GEÄNDERT? Pankreas/Gallenwege: ERCP zur Diagnostik und zum Staging Frank Kullmann, Regensburg

2 ERCP Diagnostik Indirekte Darstellung Cholangiogramm Pankreatogramm Direkte Inspektion Cholangioskopie Pankreatikoskopie Intraduktaler Ultraschall Materialgewinnung Zytologie/Biopsie Therapie Drainage Stenting/Sonde Entfernung Zerstörung Lithotrypsie Photodynamische Therapie Aufdehnung

3 Endoskopisch Retrograde Cholangiographie Direkte Inspektion

4 Pankreaskarzinom DD: fokale chronische Pankreatitis Pankreaskarzinom Sens. Spez. (%) (%) MRCP ERCP Adamek, Lancet 2000

5 S3-Leitlinie Pankreaskarzinom Leitlinienkonferenz Pankreaskarzinom 10/2006

6 Intraduktaler Ultraschall in der Beurteilung von Pankreasgangstenosen IDUS Sens. Spez 10 92% Levy, Gastrointest Endosc 2002

7 Pankreatikoskopie Befunde Pankreas- Ca Benigne Stenose IPMT (n=22) (n=16) (n=57) Unregelm. Mukosa 59% 13% 4% Vorwölbung 27% Erythem 36% 25% Kontaktvulnerabel 5 Tumorgefäße 23% Granulierte Mukosa 16% Papillärer Tumor 14% 58% Mukus alleine 23% Yamao, Gastrointest Endosc 2003

8 Klassifikation der Gallengangskarzinome Bismuth-Klassifikation

9 Perihiläres res Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor) Bismuth IV

10 Längsausdehnung des extrahepatischen Gallengangskarzinoms Leberseits (n=19) Histologie Tumorausbreitung + (n=10) Cholangiographie Korrekt (n=1) Unterschätzt (n=9) IDUS Korrekt (n=8) Unterschätzt (n=2) Tumorausbreitung - (n=9) Genauigkeit (%) Korrekt (n=6) Überschätzt (n=1) 42 Korrekt (n=6) Überschätzt (n=1) 84 Duodenalseits (n=14) Histologie Tumorausbreitung + (n=8) Tumorausbreitung - (n=6) Cholangiographie Unterschätzt (n=8) Korrekt (n=6) IDUS Korrekt (n=6) Unterschätzt (n=2) Korrekt (n=6) Genauigkeit (%) Tamada, Gastrointest Endosc 2001

11 Intraduktaler Ultraschall -Staging beim extrahepatischen Gallengangskarzinom- Tumorinvasionstiefe: 93% Tumorinvasion ins Pankreas: Tumorinvasion der re. A. hepatica bzw. Pfortader: Inui, Endoscopy 2006

12 Intraduktaler Ultraschall -Staging beim extrahepatischen Gallengangskarzinom- 3D-Rekonstruktion Inui, Endoscopy 2006

13 Dignität der Gallengangsstenose - Ein diagnostisches Problem - (%) DHC-Stenose Sensitivität Spezifität ERCP/PTC MRC CT EUS Rösch, Gastrointest Endosc 2002

14 Zytologie/Biopsie von Gallengangsstenosen (%) 44% % 32% Pankreas CA CC Benigne 0 ERCP- BC ERCP- SC BC+SC ERCP- BX EUS- FNA n=50 Sensitivität Spezifität PVW NVW Genauigkeit Rösch, Gastrointest Endosc 2004

15 Biopsie und intraduktaler Ultraschall in der Beurteilung von Gallengangsstenosen Gallengangskarzinom Methode Stenosenlokalisation Patienten Genauigkeit (%) Biopsie Proximal Mitte Distal Alle IDUS Proximal Mitte Distal Alle Benigne Striktur Biopsie+ IDUS 98 Domagk, Gut 2002

16 Indikationen zur Cholangioskopie Stenosen des Gallengangs, DD: benigne vs. maligne Mit Standardtechniken nicht-passierbare Stenosen Sensitivität 89% Spezifität 96% PPV 89% NPV 96% Hämobilie unklarer Ursache Okkludierte Metallstents Shah et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2006

17 Zusammenfassung I Die ERP erlaubt die makroskopische Beurteilung und Gewebeentnahme im Papillenbereich. gehört nicht in die erste Linie der Diagnostik und Staging des Pankreaskarzinoms. liefert in der Beurteilung von Pankreasgangveränderungen zusammen mit intraduktalem Ultraschall (IDUS) und Pankreatikoskopie interessante Ergebnisse.

18 Zusammenfassung II Die Längsausdehnung des extrahepatischen Gallengangskarzinoms (ecc) kann mittels IDUS besser als mit der reinen Cholangiographie beurteilt werden. Die Tumorinvasion des ecc in Pankreas, A. hepatica und Pfortader kann durch IDUS mit hoher Genauigkeit bestimmt werden. Die schlechte Sensitivität von Bürstenzytologie bzw. Biopsie in der Dignitätsbeurteilung von Gallengangsstenosen kann durch eine Ergänzung um IDUS oder gezielter Biopsie mittels Cholangioskopie erheblich verbessert werden.

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