Die diabetische Niere

Transkript

1 Die diabetische Niere wann den Nephrologen zuziehen? Urs Odermatt

2 Diskussionspunkte Diagnose: Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? Kriterien? Wann braucht es eine Biopsie? hat der Patient die optimale Therapie? Stark eingeschränkte Nierenfunktion Nierenersatztherapie Transplantation kombinierte Nieren-Pankreastransplantation 2

3 Frau, 32 jährig Diabetes mellitus Typ 1 (ED 9 jährig) Spätfolgen: diabetische Retinopathie, Gastroparese wiederholte hyperglykämische Entgleisung 2002 bis 2006 frustraner Versuch Insulinpumpe diabetische Nephropathie? Urin: Proteinurie 3g/d, vorwiegend Albumin Kreatinin: umol/l, egfr um 40 ml/min/1.73 m 2 Serum-Albumin: 39 g/l Nierensonographie Niere rechts 9.4 cm, Niere links 10.4 cm. Geschlossener Pyelonreflex bds. Parenchymbreite erhalten 3

4 Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? 4

5 Kriterien für eine diabetische Nephropathie 1. Proteinurie 1. ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 5), MAR 14,

6 Kriterien für eine diabetische Nephropathie 2. erwartete GFR-Abnahme wenn Albuminruie mg/d??????? 75% 1. Diabetes Care 2015;38: DOI: /dc

7 Differentialdiagnosen? 3. die häufigsten Nierenerkrankunen 1. Am J Kidney Dis. 2014;63(2)(suppl 2):S3-S21 7

8 Differentialdiagnosen? Retrospektive Studie: Nierenhistologie von 620 Diabetikern 1/3! 1/4! 1. Clin J Am Soc Nephrol 8: , October,

9 Kriterien für eine diabetische Nephropathie histologische Kriterien mesangiale Expansion Verdickte Basalmembran Podocyten-Schädigung glomeruläre Sklerose muss jeder Diabetiker mit erhöhtem Kreatinin biopsiert werden: nein 9

10 Diabetische Nephropathie ohne Proteinurie? 168 Autopsien von Diabetiker (Typ 1 und 2) 106 mit histologisch diabetischer Nephropathie 20/106 ohne Proteinurie! Kidney International (2016) 90, Celine Q.F. Klessen et al.

11 und die Zukunft? Metabolik Metabolik Histologie Genetik Funktion Klinik Epigenetik Clin J Am Soc Nephrol 12: , December,

12 Frau, 32 jährig Diabetes mellitus Typ 1 (ED 9 jährig) Spätfolgen: diabetische Retinopathie, Gastroparese wiederholter hyperglykämische Entgleisung 2002 bis 2006 frustraner Versuch Insulinpumpe Niere 2018 Urin: Proteinurie 3g/d, vorwiegend Albumin Kreatinin: umol/l, egfr um 40 ml/min/1.73 m2 Serum-Albumin: 39 g/l Nierensonographie Niere rechts 9.4 cm, Niere links 10.4 cm. Geschlossener Pyelonreflex bds. Parenchymbreite erhalten 12

13 Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? Skeptisch sein, wenn: Proteinurie <5J oder > 30J nach ED (D.m. Typ 1) aktives Urinsediment Albumin-Kreatinin-Quotient < 50% von Protein-Kreatinin-Quotient im Spoturin fehlen anderer diabetischer sekundär Komplikationen: Retinopathie, Polyneuropathie (v.a. D.m. Typ 1) klinische Hinweise für Vaskulitis asymmetrische oder kleine Nieren GFR Abnahme > 0.5 ml/min/monat akute Verschlechterung der Nierenfunktion 26. März 2019

14 hat der Patient die optimale Therapie? 14

15 hat der Patient die optimale Therapie? 15

16 Postulated tubuloglomerular feedback (TGF) mechanisms in normal physiology, early stages of diabetic nephropathy, and after sodium-glucose cotransporter (SGLT) 2 inhibition. David Z.I. Cherney et al. Circulation. 2014;129: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

17 Postulated tubuloglomerular feedback (TGF) mechanisms in normal physiology, early stages of diabetic nephropathy, and after sodium-glucose cotransporter (SGLT) 2 inhibition. David Z.I. Cherney et al. Circulation. 2014;129: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

18 Wanner C et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

19 Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:

20 "Unilaterale diab. Nephrosklerose" ohne Nierenarterienstenose mit Nierenarterienstenose

21 Stark eingeschränkte Nierenfunktion 21

22 Welche Nierenersatztherapie? 22

23 Bundesgesetz über die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen Art. 20 Meldung von Patientinnen und Patienten Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt muss Patientinnen und Patienten, bei denen eine Transplantation medizinisch indiziert ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich einem Transplantationszentrum melden. Die Meldung muss auch dann erfolgen, wenn eine Ersatztherapie durchgeführt wird. Art. 3 Aufnahme in die Warteliste Patientinnen und Patienten werden in die Warteliste aufgenommen, wenn: eine Transplantation medizinisch indiziert ist keine dauernde medizinische Kontraindikation für eine Transplantation vorliegt; keine anderen medizinischen Gründe vorliegen, die den Transplantationserfolg gefährden. Ist die Transplantation einer Niere indiziert, so beträgt die anrechenbare Wartezeit ohne Dialyse 18 Monate. 23

24 Diskussionspunkte Diagnose: Diabetische Nephropathie, wie sicher bin ich? Kriterien? Wann braucht es eine Biopsie? hat der Patient die optimale Therapie? Stark eingeschränkte Nierenfunktion Nierenersatztherapie Transplantation kombinierte Nieren-Pankreastransplantation 24

25 Wann den Nephrologen zuziehen? Diagnose optimale Therapie Dialyse Tx sympt. Therapie Kidney International (2016) 90, Samar M. Said and Samih H. Nasr, adaptiert 25

26 Wann den Nephrologen zuziehen? 1. Diagnose ist es eine diabetische Nephropathie? Hyperfiltration? 2. GFR 30 ml/min/1.73 m2 kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation? (nur Typ 1 Diabetes) renale Begleiterkrankungen sekundärer Hyperparathyroidismus? renale Anämie? 3. GFR ml/min/1.73 m2 Nierentransplantation? Nierenersatztherapie? 4. erwartete Nierenersatztherapie innerhalb von 18 Monaten 26

27 Wann den Nephrologen zuziehen? immer wenn sie Hilfe brauchen, eine Hürde zu überspringen 27