Bericht. - Teil 1 - Befragung von Gesundheitsämtern über die Umsetzung des neuen Meldewesens nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG)

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1 Bericht - Teil 1 - Befragung von Gesundheitsämtern über die Umsetzung des neuen Meldewesens nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) durchgeführt im Sommer 2002 am Robert Koch Institut Abteilung für Infektionsepidemiologie

2 Vorwort Im Sommer 2002 wurde am Robert Koch-Institut eine umfassende - aus zwei Teilen bestehende - Befragung von Gesundheitsämtern zur Umsetzung des neuen Meldewesens durchgeführt. Der erste Teil dieser Befragung umfasste einen allgemeinen Fragebogen während im zweiten Teil eine Auswahl hypothetischer Fallbeispiele zu ausgewählten meldepflichtigen Erkrankungen entsprechend den Falldefinitionen in Meldekategorien einzuordnen war. Der hier vorliegende Bericht fasst zunächst die Ergebnisse des 1. Teils dieser Befragung zusammen. Bereits jetzt fließen die Erkenntnisse hieraus in die Entwicklung der neuen Falldefinitionen und anderer Hilfsmittel zum Meldewesen ein. Auch für die Zukunft werden die Ergebnisse eine wichtige Grundlage für unsere Arbeit darstellen. Wir danken allen Landesbehörden und den teilnehmenden Gesundheitsämtern, die durch ihre Unterstützung bzw. ihre umfangreiche Teilnahme an der Befragung maßgeblich zu diesem Bericht beigetragen haben. Dr. Bonita Brodhun Dr. Gérard Krause

3 1 1 Inhalt 1 Inhalt Zusammenfassung Einleitung Das neue Infektionsschutzgesetz Änderungen im Meldewesen Qualitätsmanagement und Evaluation des Meldesystems Ziel und Fragestellungen Ressourcen Informationsbedarf Datennutzung/Ergebnisrückkopplung Qualität/Akzeptanz der Falldefinitionen und der EDV Public Health Relevanz Ressourcen Informationsbedarf Datennutzung/Ergebnisrückkopplung Qualität/Akzeptanz der Falldefinitionen und der EDV Methodik Studiendesign und Studienpopulation Pilotstudie Fragebogen Datenerfassung Durchführung der Befragung Versendung der Befragungsunterlagen Datenrücklauf Dateneingabe und verarbeitung Datenanalyse Datenschutz/Ethik Ergebnisse Datenrücklauf Ergebnisse der einzelnen Fragestellungen Allgemeine Strukturdaten Größe des Einzugsgebietes Struktur des Einzugsgebietes Besonderheiten des Einzugsgebietes Ressourcen... 28

4 Personalausstattung allgemein Personal im Meldewesen Zeitaufwand Ermittlungsumfang Bearbeitung von Tuberkulosemeldungen Technische Ausstattung Informationsbedarf Zufriedenheit mit bestehenden Informationsangeboten Weiterer Informations- und Fortbildungsbedarf Datennutzung/Ergebnisrückkopplung Eigene Datenauswertungen der Gesundheitsämter Gewünschte Ergebnisrückkopplung der Meldedaten Qualität/Akzeptanz Akzeptanz der Falldefinitionen Eindeutigkeit der Falldefinitionen Problematische Falldefinitionen Erfahrungen mit dem neuen EDV-gestützten Meldewesen Anregungen/Kritik Diskussion Datenrücklauf aus den Gesundheitsämtern Diskussion der einzelnen Fragestellungen Ressourcen Bestehende Informationsangebote und weiterer Informationsbedarf Datennutzung und Ergebnisrückkopplung Qualität und Akzeptanz der Falldefinitionen und der EDV Strukturelle und geographische Besonderheiten Unterschiede im Ost/West-Vergleich Unterschiede in Bezug auf die Anzahl der in den Bundesländern vorhandenen Gesundheitsämter Fazit Empfehlungen zur Verbesserung des Meldesystems Ausblick Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Anhang...87

5 3 2 Zusammenfassung Einleitung: Mit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Januar 2001 wurde die infektionsepidemiologische Überwachung (Surveillance) meldepflichtiger Erkrankungen in Deutschland auf eine neue Basis gestellt. Gegenüber dem früheren Meldewesen nach dem Bundesseuchengesetz (BSeuchG), das für die meisten Erkrankungen lediglich aggregierte Daten lieferte, haben sich grundlegende Änderungen ergeben. Erstmals wird zwischen der Meldung bestimmter Krankheitsbilder (durch die Ärzte) und der Meldung labordiagnostischer Nachweise von Krankheitserregern (durch die Untersuchungslabore) unterschieden. Ferner werden konkrete Falldefinitionen zur routinemäßigen Übermittlung meldepflichtiger Erkrankungen an das Robert Koch-Institut (RKI) in Verbindung mit einer EDV-gestützten Einzelfallmeldung eingesetzt. Die Qualität des neuen Überwachungssystems hat Auswirkungen darauf, wie gut es sich als Grundlage für die Prävention von Infektionskrankheiten eignet. Daher evaluiert das RKI das neue Meldesystem mit dem Ziel, dieses kontinuierlich zu verbessern. Methoden: Im Mai 2001 wurde eine schriftliche, anonymisierte Befragung aller 425 Gesundheitsämter in Deutschland durchgeführt, denn sie bilden die Basis des Meldewesens. In Anlehnung an Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention zur Evaluation von Surveillancesystemen wurden folgende Kriterien untersucht: Ressourcen (personelle und technische Ausstattung der Gesundheitsämter), Informationsbedarf (Zufriedenheit mit bestehenden Angeboten sowie weiterer Bedarf) Datennutzung (Umfang eigener Datenauswertungen sowie gewünschte Ergebnisrückkopplung der Meldedaten), Akzeptanz (Erfahrungen mit den Falldefinitionen und dem EDVgestützten Meldeverfahren). Ergebnisse: An der Befragung haben bundesweit 400 von 425 Gesundheitsämtern (94%) teilgenommen. Zur Bewältigung der Meldeaufgaben stehen den Gesundheitsämtern durchschnittlich 4,8 Mitarbeiter zur Verfügung. Bezogen auf die Gesamtmitarbeiterzahlen entspricht dies einem Anteil von 11%. Die Personalausstattung bezogen auf die zu versorgende Bevölkerung ist in den Neuen Bundesländern (NBL) sowohl im Meldewesen als auch insgesamt signifikant höher als in den alten Bundesländern (ABL) (p<0,001). Die Bearbeitung von Meldedaten erfolgt hauptsächlich durch nichtärztliches Personal (78,4%). Zur elektronischen Erfassung und Übermittlung der Meldedaten steht im bundesweiten Durchschnitt fast jedem Mitarbeiter ein PC zur Verfügung, wobei die PC-Ausstattung in den NBL signifikant niedriger ist (p<0,001). 127 der bundesweiten Gesundheitsämter (32%) verwenden das vom RKI entwickelte Meldeprogramm SurvNet, alle anderen verwenden eines von 5 kommerziell erhältlichen Softwareprogrammen. Über einen Internetzugang verfügen 362 Gesundheitsämter

6 4 (91,4%). Dabei ist die Ausstattung in den NBL niedriger (79,4%, p<0,001). Der überwiegende Teil aller Gesundheitsämter ist mit den bestehenden Informationsangeboten des RKI (96,4%) bzw. ihrer Landesstelle (83,7%) zufrieden. Dennoch besteht bei knapp der Hälfte (49,1%) weiterer Fortbildungsbedarf, insbesondere zur Anwendung der Falldefinitionen und zur EDV. Eigene Datenauswertungen nehmen 65,5% aller Gesundheitsämter vor, wobei dies mit 76,6% signifikant häufiger in den NBL der Fall ist (p<0,01). Die Falldefinitionen werden bundesweit von 95% aller Gesundheitsämter befürwortet. Kritisch werden die Übermittlungskriterien der Falldefinitionen beurteilt: In Bezug auf die Vorgaben zum klinischen Bild halten nur 18% der Gesundheitsämter alle Falldefinitionen für eindeutig, beim Labornachweis sind es 34,3%. Ihre Erfahrungen mit dem EDV-gestützten Meldesystem bezeichneten 179 von 380 Gesundheitsämtern (47,1%) als sehr gut bzw. gut. Als befriedigend bewerteten 169 Gesundheitsämter (44,5%) ihre bisherigen Erfahrungen. Probleme bestehen derzeit noch bei 32 Gesundheitsämtern (8,4%). Schlussfolgerung: Die Umsetzung des neuen Meldewesens ist insgesamt erfolgreich verlaufen. Die in den Gesundheitsämtern vorhandene technische Infrastruktur ist weit fortgeschritten und wird den gestellten Anforderungen weitgehend gerecht. Gleichzeitig bietet die EDV-Ausstattung vor allem die Internetanbindung eine gute Basis für den Aufbau eines Informations- und Betreuungsnetzwerks innerhalb des ÖGD. Bestehende Unterschiede im Ost-West-Vergleich sind einerseits struktureller Art, was die personelle bzw. technische Ausstattung betrifft, zum anderen scheinen verschiedene Prioritäten im Aufgabenspektrum gesetzt zu werden. Mit Blick auf die zentralen Neuerungen im Meldewesen besteht bundesweit eine hohe Akzeptanz. Die Falldefinitionen und auch die EDV-gestützte Einzelfallmeldung finden trotz einiger Kritikpunkte sowohl in den ABL als auch den NBL eine gleichermaßen hohe Zustimmung. Der hohe Anteil an Gesundheitsämtern, die ihre Meldungen mittlerweile per EDV übermitteln verdeutlicht ebenfalls, dass sich das neue Meldeverfahren bereits gut etabliert hat. Empfehlungen: Zur weiteren Optimierung des Meldesystems können folgende Maßnahmen beitragen: Die Falldefinitionen sollten mit Blick auf eine einfachere Handhabung und zur Verbesserung der Datenqualität gezielt überarbeitet werden. Zur Vermeidung unnötiger Probleme bei der elektronischen Erfassung und Übermittlung der Meldedaten sollte eine Vereinheitlichung der EDV-Strukturen angestrebt und die verschiedenen Softwareprogramme besser an die Vorgaben des IfSG angepasst werden. Die bereits vorhandenen Informationsangebote sollten weiter ausgebaut und zielgruppenorientierte Fortbildungsprogramme bereitgestellt werden. Wichtige Themenschwerpunkte sind dabei die Anwendung der Falldefinitionen sowie die Erfassung und Übermittlung der Meldedaten per EDV.

7 5 3 Einleitung 3.1 Das neue Infektionsschutzgesetz Am 1. Januar 2001 ist in Deutschland das neue Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Kraft getreten. Das Ziel dieses Gesetzes ist es, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern [1]. Um diesen Ziel gerecht werden zu können, stellt das neue Gesetz die infektionsepidemiologische Überwachung (Surveillance) meldepflichtiger Erkrankungen auf eine neue Grundlage, die erhebliche Änderungen auf allen Ebenen des Öffentlichen Gesundheitswesens zur Folge hat [2, 3, 4, 5]. Unter Surveillance versteht man die systematische und kontinuierliche Sammlung, Analyse und Interpretation von epidemiologisch relevanten Gesundheitsdaten. Darüber hinaus beinhaltet sie die gezielte Ergebnisrückmeldung an alle Interessenten im Gesundheitswesen. Die Surveillance von Infektionskrankheiten ist ein wesentlicher Bestandteil des modernen Infektionsschutzes und gehört zu den zentralen Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Denn eine wirksame Infektionsbekämpfung bzw. die Einleitung effektiver Präventionsmaßnahmen ist nur auf der Basis umfassender epidemiologischer Kenntnisse über das Infektionsgeschehen innerhalb der Bevölkerung möglich [6, 7, 8]. Die Überwachung und Kontrolle von Infektionskrankheiten hat neue Herausforderungen zu bewältigen: Durch die zunehmende Mobilität in der Bevölkerung und Fernreisen in bzw. aus Gebieten mit endemischen Risiken können Infektionskrankheiten in kurzer Zeit über Grenzen hinweg weiträumig verbreitet werden. Ein weiteres ernst zunehmendes Problem stellt die Entwicklung multiresistenter Keime dar, bei denen herkömmliche Antibiotika keine Wirkung mehr zeigen. Auch das Auftreten neuartiger Erreger bzw. eine veränderte Epidemiologie von bekannten Erregern können nur durch eine gute Surveillance erkannt werden. Um eine effektive Surveillance zu ermöglichen, benötigt man ein gut strukturiertes und rechtlich definiertes Meldesystem mit einer gezielten Ergebnisrückmeldung. Ferner ist eine zentrale Zusammenführung und die Analyse der Daten anhand einheitlicher Kriterien notwendig. Die Surveillance ist dabei nicht nur auf nationaler Ebene von Bedeutung, sondern muss vor allem auch im internationalen Kontext gesehen werden. So

8 6 wächst mit der zunehmenden Globalisierung auch die Bedeutung eines organisierten Datenaustausches im Rahmen internationaler Netzwerke [9, 10, 11]. Das im Wesentlichen aus den 50er und 60er Jahren stammende Seuchenrecht [12] bot vor diesem Hintergrund keine ausreichende Basis mehr für eine moderne infektionsepidemiologische Überwachung. So erfolgte die infektionsepidemiologische Kontrolle weitgehend durch die Erfassung unstandardisierter, aggregierter Daten. Die nach dem Bundesseuchengesetz erstellten Bundesstatistiken enthielten für die meisten Krankheiten lediglich numerische Auflistungen ohne jegliche Detailinformation. Die Veröffentlichung dieser Statistiken erfolgte zudem mit einem relativ großen Abstand zum Erhebungszeitraum, so dass sie zur Erkennung aktueller Geschehnisse und der Beurteilung von Krankheitstrends nur wenig geeignet waren. Mit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes wurden jetzt die Rahmenbedingungen für ein Meldesystem geschaffen, welches die Voraussetzungen für einen effektiveren Infektionsschutz in Deutschland ermöglicht. 3.2 Änderungen im Meldewesen Das neue Meldesystem weist im Gegensatz zum früheren Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG) drei wesentliche Änderungen im Meldeverfahren auf: Im IfSG wird erstmals zwischen der Meldung von Krankheitsbildern (im wesentlichen durch den behandelnden Arzt) und der Meldung von Erregernachweisen (durch das Untersuchungslabor) differenziert. Den Gesundheitsämtern fällt dabei die Aufgabe zu, die eingehenden Meldungen von Ärzten und Laboratorien zusammen zu führen und als Einzelmeldung weiter zu übermitteln [3]. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass im IfSG formal unterschieden wird zwischen der Meldung eines meldepflichtigen Tatbestandes an das Gesundheitsamt und der folgenden Übermittlung der bearbeiteten und ggf. vervollständigten Meldung vom Gesundheitsamt an die zuständige Landesbehörde und von dort weiter an das RKI [1]. Hierfür wurden als zweite wesentliche Neuerung im IfSG Falldefinitionen eingeführt. Diese geben für die Gesundheitsämter Kriterien vor, die für die Übermittlung meldepflichtiger Erkrankungen bzw. Erreger erfüllt sein müssen [13, 14]. Mit der Einführung von Falldefinitionen werden erstmals einheitliche Bewertungsmaßstäbe geschaffen, um die Vergleichbarkeit der Daten zu verbessern und damit auch tiefergehende epidemiologische Analysen zu ermöglichen.

9 7 Die Falldefinitionen enthalten spezifische Kriterien, die folgendermaßen gegliedert sind: klinisches Bild labordiagnostischer Nachweis epidemiologischer Zusammenhang Das klinische Bild wird durch charakteristische Krankheitssymptome definiert, während sich der labordiagnostische Nachweis aus den relevanten Labormethoden ableitet. Der epidemiologische Zusammenhang definiert sich zumeist durch einen räumlich-zeitlichen Zusammenhang zu einem anderen labordiagnostisch bestätigten Fall. Die Falldefinitionen werden im Hinblick auf die Entwicklung neuer diagnostischer Testverfahren und dem allgemeinen Erkenntnisgewinn periodisch aktualisiert und dem jeweiligen Wissensstand angepasst. Darüber hinaus werden die Falldefinitionen in fünf verschiedene Kategorien unterteilt, die abhängig von der jeweiligen Krankheit festlegen, wann ein Fall übermittlungspflichtig ist [15]: 1. Nur klinisch bestätigte Erkrankung 2. Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung 3. Klinisch-labordiagnostisch bestätigte Erkrankung 4. Labordiagnostisch bestätigter Nachweis einer asymptomatischen Infektion 5. Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion In der 1. Kategorie reicht es aus, wenn der Fall lediglich das klinische Bild gemäß Falldefinition erfüllt, um übermittlungspflichtig zu sein. Dies trifft nur auf fünf der meldepflichtigen Krankheiten zu. In der 2. Kategorie muss zusätzlich zum klinischen Bild ein epidemiologischer Zusammenhang gegeben sein. Die 3. Kategorie trifft zu, wenn sowohl die Kriterien des klinischen Bildes als auch die Kriterien des labordiagnostischen Nachweises erfüllt sind. Bei der 4. Kategorie ist ein entsprechender labordiagnostischer Nachweis vorhanden, das klinische Bild erfüllt aber nicht die Vorgaben der Falldefinition im Unterschied zur 5. Kategorie, in der der labordiagnostische Nachweis im Sinne der Falldefinition vorliegt, Angaben zum klinischen Bild jedoch nicht ermittelbar sind. Die Einteilung in die 5 genannten Kategorien ermöglicht es, die Stärke der diagnostischen Evidenz einzuschätzen sowie ferner zwischen akuten Erkrankungen und asymptomatischen Krankheitsträgern zu unterscheiden [16].

10 8 Die dritte Neuerung betrifft den Einsatz einer EDV-gestützten Einzelfallmeldung: Die Meldedaten, die auf lokaler Ebene bei den Gesundheitsämtern eingehen, werden dort elektronisch erfasst und über die jeweils zuständigen Landesbehörden per an das Robert Koch-Institut (RKI) übermittelt. Für die Bearbeitung der Meldedaten stehen den Gesundheitsämtern neben der vom RKI speziell entwickelten Computersoftware eine Reihe weiterer kommerzieller Programme zur Verfügung. Am RKI werden alle Einzeldaten in eine zentrale Datenbank überführt, die eine schnelle und ausführliche Analyse der Daten ermöglicht [17]. So kann jederzeit das komplette Infektionsgeschehen auf allen Ebenen, d.h. regional in den einzelnen Landkreisen, überregional in den einzelnen Bundesländern sowie bundesweit dargestellt und überwacht werden. Dieses neue EDV-gestützte System ermöglicht eine effektive und vor allem zeitnahe, länderübergreifende Krankheitsüberwachung, wodurch bei Bedarf ein schnelles Handeln ermöglicht wird und Interventionsmaßnahmen frühzeitig eingeleitet werden können. Darüber hinaus enthalten die Meldedaten epidemiologisch relevante Detailinformationen zum Erreger bzw. Krankheitsgeschehen sowie zur Labordiagnostik. Mit den genannten Neuerungen hat das IfSG die Grundlage für ein modernes Meldesystem geschaffen. Die Erfassung von Infektionskrankheiten nach einheitlichen Kriterien sowie die Zusammenführung detaillierter Meldedaten im RKI verbunden mit einer zeitnahen Analyse ermöglichen es, bundesweit epidemiologische Krankheitszusammenhänge bzw. Infektionsgefahren rechtzeitig zu erkennen. 3.3 Qualitätsmanagement und Evaluation des Meldesystems Ein komplexes Überwachungssystem erfordert ein umfassendes Qualitätssicherungssystem [18, 19, 20]. Denn die Qualität eines Überwachungssystems hat nicht unerhebliche Auswirkungen darauf, wie gut das System als Grundlage für die Prävention von Infektionskrankheiten geeignet ist. Mit dem neuen Meldewesen ergeben sich für den öffentlichen Gesundheitsdienst umfangreiche inhaltliche und technische Neuerungen, die für die Verbesserung der Datenqualität von entscheidender Bedeutung sind. Sowohl auf lokaler Ebene als auch auf Landesebene muss die Infrastruktur des bisherigen Meldesystems den neuen Gegebenheiten angepasst werden [4]. Da das Gesetz ein EDV-gestütztes Meldeverfahren vorsieht, ist in diesem Zusammenhang die zeitgemäße Ausstattung mit entsprechender Computertechnik sowie die Verfügbarkeit von Programmen zur Bearbeitung und

11 9 Übermittlung der Meldungen zu nennen. Ferner ist ggf. der Personalbedarf den neuen Erfordernissen anzupassen, denn in allen Meldebereichen gehen die zu übermittelnden Angaben über die bisherigen Vorgaben des Bundesseuchen-Gesetzes hinaus. Daraus ergibt sich insbesondere für die Gesundheitsämter ein teilweise höherer Ermittlungsaufwand bezüglich der eingehenden Meldungen. Es ist zu vermuten, dass sich der Zeit- bzw. Personalbedarf zur Bearbeitung der Meldungen nach den Vorgaben des IfSG erhöht hat [4]. Neben der Anpassung der Infrastruktur, ist ferner eine gezielte Fortbildung für alle Angehörigen des öffentlichen Gesundheitswesens erforderlich, um die Meldeaufgaben gemäß IfSG erfüllen zu können. Insbesondere die Kenntnis der Falldefinitionen und deren richtige Anwendung ist eine grundlegende Voraussetzung für die Ergebnisqualität und bedarf daher einer gezielten Schulung [4]. Um den Gesundheitsämtern die Umstellung auf das neue Meldesystem zu erleichtern und sie bei der Bearbeitung der Meldedaten gezielt zu unterstützen werden sowohl vom RKI als auch von den Landesstellen eine Reihe, das Meldewesen betreffende Informationen zur Verfügung gestellt: So bietet das RKI beispielsweise einen Informationsdienst speziell für Fragen zum IfSG über Telefon und an. Ferner werden in regelmäßigen Abständen erläuternde Beiträge zu den Meldedaten im Epidemiologischen Bulletin veröffentlicht. Als weitere Informationsquelle dienen Informationsbriefe. Sie enthalten Hinweise zur Bearbeitung der Meldedaten und werden vom RKI über die Landesstellen verschickt sowie im internen UMINFO-Netz zur Verfügung gestellt. Ausführliche Informationen zu häufig gestellten Fragen (FAQ) finden sich außerdem auf den Internetseiten des RKI unter Damit das neue Meldesystem den Anforderungen einer modernen Surveilance gerecht werden kann, nämlich vor allem handlungsrelevante Informationen zu liefern, sollte es von Beginn an wissenschaftlich evaluiert werden, um eventuell notwendige Verbesserungen zu ermöglichen. Fragestellungen zur Analyse von Surveillancesystemen sind außerdem bislang nur wenig untersucht worden, obwohl der Forschungsbedarf vor allem auch mit Blick auf die Entwicklung europäischer Netzwerke zur Überwachung von Infektionskrankheiten groß ist. Hier bietet die Umsetzung des IfSG die historisch einmalige Gelegenheit ein neues Meldesystem von Anfang an wissenschaftlich zu begleiten. Die hier beschriebene Arbeit ist daher Teil eines umfassenden Forschungsund Evaluationskonzeptes der Robert Koch-Institutes zum Thema Surveillance von Infektionskrankheiten [20].

12 10 4 Ziel und Fragestellungen Ziel der vorliegenden Studie ist es, die strukturellen Eigenschaften sowie die spezifischen Bedürfnisse der Gesundheitsämter so zu erfassen, dass auf Grundlage dieser Daten entsprechende Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet werden können. Im Rahmen der Evaluierung werden dabei folgende Kriterien näher untersucht: Ressourcen, Informationsbedarf, Datennutzung und Ergebnisrückkopplung sowie Akzeptanz und Qualitätssicherung [21, 22]. Aus der genannten Zielsetzung ergeben sich die nachfolgenden Fragestellungen: 4.1 Ressourcen Welche personellen, zeitlichen und technischen Ressourcen werden in den Gesundheitsämtern zur Umsetzung des neuen Meldewesens eingesetzt? 4.2 Informationsbedarf Wie ist die Zufriedenheit mit bestehenden Informationsangeboten? Besteht darüber hinaus weiterer Informations- und Fortbildungsbedarf? Welches sind die zentralen Themen? 4.3 Datennutzung/Ergebnisrückkopplung In welchem Umfang werden die Meldedaten von den Gesundheitsämtern genutzt und ausgewertet? Welches sind die Gründe, die ggf. einer eigenen Auswertung im Wege stehen? In welchem Umfang und in welcher Form sollen Informationen zu den bundesweiten Meldedaten zur Verfügung gestellt werden? 4.4 Qualität/Akzeptanz der Falldefinitionen und der EDV Wie ist die Einstellung der Gesundheitsämter zu den Falldefinitionen? Sind die Falldefinitionen eindeutig und nutzergerecht formuliert? Inwieweit ist eine Überarbeitung der Falldefinitionen notwendig? Wie sind die Erfahrungen mit dem EDV-Meldesystem? Darüber hinaus wird die Frage untersucht, inwieweit die Ergebnisse der oben genannten Fragestellungen anhängig sind von geographischen Gegebenheiten (Ost/West- Vergleich) bzw. strukturellen Unterschieden in den Bundesländern (Vergleich Bundesländer mit vielen Gesundheitsämtern/wenigen Gesundheitsämtern).

13 11 5 Public Health Relevanz Mit Hilfe der Befragung können wichtige Daten zur Struktur der Gesundheitsämter und der bisherigen Umsetzung des neuen Meldewesens ermittelt werden. Solche Daten sind eine wesentliche Voraussetzung, um Schwachstellen zu erkennen und gleichzeitig entsprechende Maßnahmen zur kontinuierlichen Sicherung der Qualität des neuen Meldesystems vornehmen zu können. Im Einzelnen ergeben sich aus den Ergebnissen der oben definierten Fragestellungen folgende Konsequenzen für die Weiterentwicklung des Meldewesens: 5.1 Ressourcen Die genaue Kenntnis über die technische und personelle Ausstattung in den Gesundheitsämtern ermöglicht die technisch und inhaltlich angepasste Betreuung der Gesundheitsämter durch die zuständigen Landesstellen und das RKI. 5.2 Informationsbedarf Kenntnisse über den Umfang und das Themenspektrum bilden die Grundlage für ein bedarfsgerechtes Schulungsangebot. 5.3 Datennutzung/Ergebnisrückkopplung Angaben zur Datennutzung in den Gesundheitsämtern geben Aufschluss darüber, inwieweit Gesundheitsberichterstattung auf der Ebene der Gesundheitsämter stattfindet und welche Hindernisse diesbezüglich noch überwunden werden müssen. Informationen über die gewünschte Ergebnisrückkopplung ermöglichen dem RKI eine gezielte, nutzerorientierte Bereitstellung der bundesweiten Meldedaten bezüglich Art und Umfang. 5.4 Qualität/Akzeptanz der Falldefinitionen und der EDV Details über spezifische Probleme dienen als Basis für eine zielgerichtete und nutzergerechte Überarbeitung der Übermittlungskriterien. Entsprechendes gilt für die Optimierung des EDV-Meldesystems. Die genannten Punkte machen zu einem großen Teil die Qualität des Meldewesens aus. Angesichts der Bedeutung, die ein gut funktionierendes, qualitativ hochwertiges Meldewesen für die Prävention von Infektionskrankheiten hat, wird mit dem vorliegenden Projekt eine praxisorientierte Fragestellung von hoher Public Health Relevanz aufgegriffen.

14 12 6 Methodik 6.1 Studiendesign und Studienpopulation Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine schriftliche Befragung. Die zu bearbeitenden Fragestellungen (s.o.) konzentrierten sich auf Daten und Informationen aus den Gesundheitsämtern, denn diese bilden die organisatorische Basis des Meldewesens. Im Mai 2002 wurde daher am Robert Koch-Institut eine schriftliche und anonymisierte Befragung von Gesundheitsämtern durchgeführt. Die Zielpopulation umfasste dabei bundesweit alle Gesundheitsämter. Zweig- und Außenstellen wurden nicht getrennt erfasst. 6.2 Pilotstudie Der Fragebogen wurde speziell für diese Studie neu konzipiert und vor seinem endgültigen Einsatz im Rahmen einer Pilotstudie getestet [23, 24, 25, 26]. Dieser Vortest wurde mit 6 ausgewählten Gesundheitsämtern verschiedener Bundesländer sowie mit einer Mitarbeiterin im RKI durchgeführt. Die Teilnehmer wurden um eine Bewertung des Fragebogen sowie um entsprechende Verbesserungsvorschläge gebeten. 6.3 Fragebogen Der auf der Grundlage des Vortests überarbeitete und optimierte Fragebogen (siehe Anhang) enthielt insgesamt 33 Fragen und gliederte sich in die folgenden Themenschwerpunkte: A. Allgemeines B. Meldewesen C. Meldewesen Tuberkulose D. Technische Ausstattung E. Datenauswertung, Rückmeldung F. Umgang mit den Falldefinitionen G. H. Informations-, Fortbildungsbedarf Verbesserungsvorschläge

15 13 Bei den Fragen handelte es sich in erster Linie um geschlossene Fragen mit vorgegebenen Antwortkategorien. Darüber hinaus fanden sich aber auch offene Fragen, bei denen individuelle Angaben, Bewertungen bzw. Begründungen erwünscht waren. Im Folgenden werden die einzelnen Fragestellungen allgemein dargestellt. Die konkreten Fragen sind dem beigefügten Fragebogen im Anhang zu entnehmen. A. Allgemeines Im ersten Themenkomplex des Fragebogens (Fragen 1 5) wurden zunächst allgemeine Strukturdaten (Lage, Größe, Einzugsgebiet des Gesundheitsamtes) erhoben, um eine Übersicht über die bundesweite Verteilung dieser Parameter zu erhalten. Das Meldevolumen wird insbesondere durch die Größe des Einzugsgebietes aber auch durch dessen Struktur (z. B. ländliche bzw. städtische Gegend) beeinflusst [4]. Auch das Vorhandensein bestimmter Einrichtungen wie z.b. Großkliniken, Asylbewerberheime oder Justizvollzugsanstalten kann einen Einfluss auf die Inzidenz bestimmter meldepflichtiger Infektionskrankheiten wie z. B. Tuberkulose oder Hepatitis haben und damit einen vermehrten Arbeitsaufwand für die betreffenden Gesundheitsämter bedeuten. Die Erhebung dieser Parameter dient dazu, individuelle Unterschiede in den Gesundheitsämtern feststellen und bei einer Bedarfsanalyse entsprechend berücksichtigen zu können. B. Meldewesen Der zweite und dritte Themenkomplex befasst sich vor allem mit der personellen Umsetzung des Meldewesens: Wer beurteilt, ob bei den eingehenden Meldungen die Falldefinitionen erfüllt sind? Wie viele Mitarbeiter sind mit Ermittlungs- und Übermittlungstätigkeiten betraut? Wie viel Arbeitszeit macht die Meldetätigkeit aus und in welchem Umfang wird ermittelt? (Fragen 6 9). Denn von grundlegender Bedeutung für eine effektive Umsetzung des Meldewesens sind in erster Linie die Mitarbeiter der einzelnen Gesundheitsämter, sie beurteilen, welche der von den Laboren und Ärzten eingehenden Meldungen die Falldefinitionen erfüllen und an die zuständige Landesbehörde zu übermitteln sind. Außerdem sind von Seiten des Gesundheitsamtes oftmals Zusatzermittlungen zu einzelnen Meldungen durchzuführen, um die im Rahmen des vom IfSG geforderten Angaben zu vervollständigen. In diesem Zusammenhang ist der Personalbzw. Zeitbedarf für die Bearbeitung der eingehenden Meldungen relevant und ein wichtiger Parameter zur Beurteilung des Meldewesens.

16 14 C. Meldewesen Tuberkulose Dieser Themenkomplex wurde gesondert abgefragt (Fragen 10 12), da Tuberkulosemeldungen früher oftmals in separaten Institutionen (Tuberkulosefürsorge), getrennt vom übrigen Meldewesen erfasst wurden. D. Technische Ausstattung In Abschnitt D (Frage 13, 14, 16, 17) wurde die technische Infrastruktur (Computeranzahl, verwendete Software, Internetzugang) erfasst, die zur Erfüllung der Ermittlungsund Übermittlungstätigkeiten eingesetzt wird. Entsprechende Angaben sind aber auch deshalb von Bedeutung, weil die technische Infrastruktur die Basis für den Aufbau des Informations- und Betreuungsnetzwerkes innerhalb des ÖGD bildet. Zur Ermittlung der Akzeptanz bzw. Funktionalität der EDV-gestützten Einzelfallmeldung wurden die Gesundheitsämter außerdem nach ihren bisherigen Erfahrungen mit der EDV-gestützten Eingabe und Übermittlung der Meldedaten gefragt (Frage 15). E. Datenauswertung, Rückmeldung Ein wesentlicher Punkt für die Qualität und Akzeptanz des Meldewesens ist die Ergebnisrückkopplung der Daten an die Gesundheitsämter. Daher wurden in Abschnitt E Angaben zur gewünschten Bereitstellung der bundesweiten Meldedaten erfasst und diesbezüglich gefragt, in welchem Umfang bzw. in welchem Format Informationen zu den Meldedaten zur Verfügung gestellt werden sollen (Fragen 19, 20). In diesem Zusammenhang stand auch die Frage, inwiefern die Gesundheitsämter den derzeit vom RKI geplanten Aufbau einer Internetplattform befürworten, mit der selbst erstellbare Abfragen der Meldedaten ermöglicht werden sollen (Frage 21). Ferner wurde gefragt, ob die Gesundheitsämter auch selbständige Auswertungen ihrer lokalen Meldedaten vornehmen bzw. welche Gründe einer eigenen Datenauswertung entgegenstehen (Frage 18). F. Falldefinitionen Daten zur Bewertung der Falldefinitionen wurden mit den Fragen ermittelt. Hier sollten die Gesundheitsämter unter Anderem angeben, ob sie die Meldung anhand von Falldefinitionen sinnvoll finden und ggf. die Gründe für eine Ablehnung nennen (Frage 23). Außerdem sollte die Eindeutigkeit der Falldefinitionen in Bezug auf die derzeitigen Vorgaben zum klinischen Bild bzw. zum labordiagnostischen Nachweis erfasst werden. Zu diesem Zweck wurden die Gesundheitsämter um eine Beurteilung anhand vorgegebener Kategorien gebeten (Fragen 24, 25). In einer offenen Frage wurde ferner ermittelt, bei welchen spezifischen Krankheiten bzw. Erregernachweisen die Anwendung der Falldefinitionen Probleme bereitet und welches die Gründe hierfür sind (Frage 27).

17 15 Im Hinblick auf die Akzeptanz war auch von Interesse, inwieweit die gegenwärtige Einteilung der Falldefinitionen (siehe Einleitung Seite 6) befürwortet wird oder aber die in anderen Ländern gebräuchliche Alternative (Einteilung der Falldefinitionen in die Kategorien Verdacht, wahrscheinlich, gesichert ) bevorzugt wird (Frage 26). G. Informations-, Fortbildungsbedarf In Abschnitt G wurde die Zufriedenheit der Gesundheitsämter mit den gegenwärtigen Informationsangeboten des RKI (Fragen 28, 29) bzw. der zuständigen Landesstellen (Frage 30) ermittelt. Darüber hinaus wurde erfragt, ob weiterer Bedarf an Informationsund Fortbildungsveranstaltungen besteht (Frage 31). Mit einer sich anschließenden offenen Frage wurden diesbezüglich konkrete Themenwünsche erfasst (Frage 32). H. Verbesserungsvorschläge Abschließend wurde den Gesundheitsämtern mit einer weiteren offenen Frage die Gelegenheit gegeben, ihre konkreten Kritikpunkte bzw. Verbesserungsvorschläge zum Meldewesen darzulegen (Frage 33). Hinweis: Im Rahmen der Gesamtevaluation erhielten alle Gesundheitsämter zusammen mit dem hier vorgestellten Fragebogen eine Auswahl verschiedener Fallbeispiele. Diese dienten dem Zweck, die Falldefinitionen systematisch auf ihre Anwendbarkeit und die Einheitlichkeit ihrer Interpretation zu evaluieren. Die Auswertung dieser Fragestellung erfolgt jedoch erst zu einem späteren Zeitpunkt und ist nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit. Sowohl die Fragebögen als auch die Auswertebögen für die Fallbeispiele wurden mit fortlaufenden Codenummern versehen, wobei jedem Fragebogen ein mit der gleichen Nummer versehener Auswertebogen für die Fallbeispiele zugeordnet wurde. 6.4 Datenerfassung Die Daten wurden in standardisierter Form mittels des oben beschriebenen und von den Gesundheitsämtern selbst auszufüllenden Fragebogens erhoben. Der Fragebogen richtete sich dabei in erster Linie an die Leitung des Gesundheitsamtes bzw. an die Abteilung, die für den Infektionsschutz zuständig ist. Der Fragebogen durfte von mehreren Mitarbeitern des Gesundheitsamts gemeinsam bearbeitet werden, um so die Sichtweisen aller mit dem Meldewesen befassten Personengruppen (Amtsarzt, Gesundheitsaufseher etc.) zu berücksichtigen.

18 Durchführung der Befragung Um sich die Unterstützung der zuständigen Landesbehörden zu sichern, wurden diese drei Monate vor Studienbeginn über die geplante Befragung in Kenntnis gesetzt und im Vorfeld telefonisch bzw. schriftlich kontaktiert. In einem entsprechenden Schreiben wurden die Seuchenreferenten der Bundesländer um Zustimmung gebeten. Außerdem wurden sie gebeten, uns die genaue Anzahl und die aktuellen Anschriften der in ihrem Bundesland vorhandenen Gesundheitsämter mitzuteilen. Darüber hinaus wurde der öffentliche Gesundheitsdienst durch eine Ankündigung im Epidemiologischen Bulletin [27] auf die Evaluation hingewiesen. Alle 16 Landesbehörden hatten der Befragung der Gesundheitsämter in ihrem Bundesland zugestimmt, so dass die Studie bundesweit durchgeführt werden konnte. An Hand der vorliegenden Anschriftenlisten ergab sich eine Gesamtzahl von 447 Gesundheitsämtern (alte Bundesländer einschließlich Berlin: 332; Neue Bundesländer: 115). 6.6 Versendung der Befragungsunterlagen Zehn Bundesländer waren damit einverstanden, dass die Befragungsunterlagen vom Robert Koch-Institut direkt an die jeweiligen Gesundheitsämter geschickt werden. Sechs Bundesländer baten jedoch um ihre unmittelbare Einbindung und wünschten eine Zusendung der Befragungsunterlagen über ihre zuständige Landesbehörde, um dann die Unterlagen selbst an ihre Gesundheitsämter weiterzuleiten. Die 6 Länder (MV; SN; ST; TH; NI; SH), die keinen Direktversand wünschten, erhielten die Befragungsunterlagen als komplett vorbereitete Pakete: Die Unterlagen für die einzelnen Gesundheitsämter wurden mit einem Begleitbrief versehen und in Umschläge gelegt. Diese wurden jedoch nicht verschlossen, für den Fall, dass die Landesstelle noch ein zusätzliches Schreiben beifügen mochte. Die unverschlossenen Umschläge wurden als Gesamtpaket an die zuständige Landesstelle gesandt, mit der Bitte, die Unterlagen möglichst umgehend an die Gesundheitsämter weiterzuleiten. Ferner wurde ein Musterexemplar der Befragungsunterlagen zum Verbleib beigefügt. Die obersten Landesbehörden (Seuchenreferenten) wurden nachrichtlich über die Versendung informiert, sie erhielten ebenfalls ein Musterexemplar der Befragungsunterlagen.

19 17 In den anderen zehn Bundesländern (BB; BW; BY; BE; HB; HH; HE; NW; RP; SL) wurden die Fragebögen zusammen mit einem Begleitbrief direkt an die einzelnen Gesundheitsämter verschickt, wobei ein entsprechender Hinweis erfolgte, dass die Befragung mit der jeweilig zuständigen obersten Landesbehörde abgesprochen sei und die Studie vom Land unterstützt werde. Die Landesstellen (die Seuchenreferenten der obersten Landesbehörden sowie die zuständigen Landesbehörden) wurden gleichzeitig über den Start der Befragung unterrichtet und erhielten ein Musterexemplar der Befragungsunterlagen. Alle Unterlagen wurden am verschickt. Die Gesundheitsämter wurden gebeten, die ausgefüllten Unterlagen ohne Angabe Ihres Namens bis zum mittels beiliegendem Rückumschlag direkt an das Robert Koch-Institut zurück zu schicken. Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Versendung der Unterlagen. Die Teilnahme an der bundesweiten Studie war freiwillig. Es wurde aber eine möglichst vollständige Beteiligung aller Gesundheitsämter angestrebt, um eine verlässliche Auswertung zu ermöglichen und eine entsprechende Repräsentativität zu erreichen. Aus diesem Grund wurden die Gesundheitsämter, die bis zur vorgegebenen Frist noch nicht geantwortet hatten, nochmals telefonisch kontaktiert und um Teilnahme gebeten (siehe Kapitel 6.7 Datenrücklauf).

20 18 Abbildung 1 Versendung der Befragungsunterlagen 16 Bundesländer 10 Bundesländer 6 Bundesländer RKI Briefversand RKI Paketversand Brandenburg Baden-Württemberg Bayern Berlin Bremen Hamburg Hessen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Mecklenburg-Vorpommern Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen Niedersachsen Schleswig-Holstein Versendung der Unterlagen vom RKI direkt an die Gesundheitsämter (insgesamt 288 Briefe) Versendung der Unterlagen vom RKI als Pakete an die Landesstelle (6 Pakete mit insgesamt 159 Briefen) Landesstellen leiten die vorbereiteten Unterlagen an die Gesundheitsämter weiter 288 Gesundheitsämter 159 Gesundheitsämter Rücksendung der ausgefüllten Befragungungsunterlagen bis zum direkt an das RKI Auswertung

21 Datenrücklauf Zur Erfassung des Datenrücklaufs, wurde eine MS-Access Datenbank verwendet, in die zuvor alle Codenummern der verschickten Fragebögen eingegeben wurden. Anhand der Codenummern auf den zurückgesandten Bögen konnte in der Datenbank jeweils der aktuelle Stand des Datenrücklaufs bzw. die Zahl der noch ausstehenden Bögen ermittelt werden. Die ursprüngliche Frist zur Rücksendung der Unterlagen war wie oben bereits erwähnt für den festgesetzt worden. Auf die telefonische Nachfrage etlicher Gesundheitsämter bezüglich des als recht knapp empfundenen Rücksendetermins wurde eine Fristverlängerung bis zum gewährt. Alle Gesundheitsämter, von denen bis dahin noch keine Rückantwort vorlag, wurden mit Ausnahme von Bayern da hier eine verzögerte Rücksendung über die Landesbehörde bereits angekündigt worden war telefonisch kontaktiert, nochmals auf die Studie hingewiesen und um Teilnahme gebeten bzw. die Gründe für eine Ablehnung erfragt. 6.8 Dateneingabe und verarbeitung Die Daten wurden mit dem Datenbankprogramm MS-Access erfasst. Hierfür wurde zuvor eine dem Fragebogen entsprechende Eingabemaske erstellt. Die Umsetzung der Fragen in korrespondierende Variablen und Codierungen wurde in einem Variablenplan festgehalten. Darüber hinaus enthielt dieser Plan genaue Instruktionen zur Dateneingabe. Durch diese Anleitung sollte ein einheitliches Vorgehen bei der Dateneingabe sichergestellt werden, da verschiedene Personen mit der Dateneingabe befasst waren. Nach Abschluss der Dateneingabe wurde der Datensatz ausführlich auf Eingabefehler durchgesehen und einer Plausibilitätsprüfung unterzogen. Anschließend wurde er in das Statistikprogramm SPSS (Statistical Package for Social Sciences) überführt, mit dem dann die weitere Auswertung erfolgte. 6.9 Datenanalyse Es kamen sowohl deskriptive als auch analytische Methoden zum Einsatz. Dabei wurden drei Ebenen der Datenanalyse unterschieden:

22 20 1. Bundesweite Auswertung 2. Auswertung getrennt nach alten und neuen Bundesländern (ABL NBL) 3. Auswertung in Bezug auf die Anzahl der vorhandenen Gesundheitsämter in den alten Bundesländern (ABL-klein ABL-groß) Die erste Ebene der Datenanalyse diente dem Zweck, zunächst einen allgemeinen Überblick über die bundesweite Verteilung der einzelnen Parameter zu erhalten. Der getrennte Vergleich von alten und neuen Bundesländern wurde gewählt, um möglicherweise noch vorhandene historisch bedingte Unterschiede im Meldewesen aufzudecken. Mit der 3. Analyseebene sollte geprüft werden, ob sich Gesundheitsämter aus Bundesländern, die eine vergleichsweise hohe Anzahl an Gesundheitsämtern in ihrem Land haben, unterscheiden von Gesundheitsämtern aus Bundesländern, die nur über wenig Gesundheitsämter in ihrem Land verfügen. Zu diesem Zweck wurden die alten Bundesländer entsprechend der jeweils vorhandenen Anzahl an Gesundheitsämtern nochmals in die beiden Subgruppen ABL-klein (mit jeweils 2 bis maximal 15 GA, vgl. Abbildung 2) und ABL-groß (mit jeweils 26 bis maximal 77 GA) unterteilt. Eine entsprechende Einteilung war bei den NBL angesichts der dort vorhandenen Zahlen nicht sinnvoll. Sie bilden mit jeweils 18 bis maximal 29 Gesundheitsämtern eine mittlere Größenkategorie. Abbildung 2 zeigt die Übersicht über die jeweiligen Analyseebenen und die Zuordnung der einzelnen Bundesländer: Abbildung 2 Ebenen der Datenanalyse Bundesweit 425 GA* Alte Bundesländer (ABL) 314 GA Neue Bundesländer (NBL) 111 GA ABL-groß 271 GA 6 Bundesländer mit großer GA-Anzahl HE RP BW NI NW BY 26 GA 30 GA 38 GA 46 GA 54 GA 77 GA ABL-klein 43 GA 5 Bundesländer mit kleinerga- Anzahl HB 2 GA SL 6 GA HH 7 GA BE 13 GA SH 15 GA NBL 111 GA 5 Bundesländer mit mittlerer GA-Anzahl BB MP TH ST SN 18 GA 18 GA 22 GA 24 GA 29 GA *Hinweis: Ursprünglich wurde aufgrund der Angaben aus den einzelnen Bundesländern von bundesweit 447 Gesundheitsämtern ausgegangen. Im Verlauf der Studie stellte sich jedoch heraus, dass es nur 425 sind (siehe auch Kapitel 7.1 Datenrücklauf).

23 21 Für die kategorialen Variablen wurden jeweils die Häufigkeitsverteilungen in den Gruppen ermittelt. Für die stetigen Variablen Einwohnerzahl, Mitarbeiterzahl und Computerausstattung (PC-Anzahl) wurden zusätzlich die statistischen Kenngrößen bezüglich Lagemaß und Streuung bestimmt. Zur Beurteilung der Signifikanz bestimmter Unterschiede in den einzelnen Gruppen wurde bei den kategorialen Variablen der Chi 2 -Test (Signifikanzniveau α<0,05) verwendet. Da bei den stetigen Variablen keine Normalverteilung vorausgesetzt werden konnte, kam hier der nicht parametrische Test nach Mann-Whitney zum Einsatz (Signifikanzniveau α<0,05). Die Auswertung der Antworten auf offene Fragen erfolgte qualitativ, in dem anhand der einzelnen Antworten zunächst entsprechende Kategorien gebildet wurden. Die jeweiligen Antworten wurden anschließend diesen Kategorien zugeordnet und konnten dann wiederum quantitativ analysiert werden Datenschutz/Ethik Vor Beginn der Studie wurde das Konzept dem Datenschutzbeauftragten des Robert Koch-Institutes vorgelegt. Da weder klinische noch personengebundene Daten erhoben wurden, bestanden keinerlei ethische bzw. datenschutzrechtliche Einwände.

24 22 7 Ergebnisse 7.1 Datenrücklauf Im Verlauf der Studie stellte sich heraus, dass 22 der angeschriebenen Gesundheitsämter nicht befragt werden konnten, sie waren im Zuge von Umstrukturierungen aufgelöst oder mit anderen Gesundheitsämtern zusammengelegt worden bzw. handelte es sich in einigen Fällen um Zweigstellen von Gesundheitsämtern. Die Grundgesamtheit der Studienpopulation verringerte sich daher von ursprünglich 447 angeschriebenen Gesundheitsämtern auf 425. Bis zum vereinbarten Rücksendetermin am hatten 336 der 425 Gesundheitsämter (79,1%) ihre Fragebögen zurückgeschickt. Nach telefonischer Erinnerung der Gesundheitsämter, die bis dahin noch nicht geantwortet hatten, gingen bis Ende Juli nochmals 64 Fragebögen am RKI ein, so dass insgesamt 400 Fragebögen zur Auswertung vorlagen. Dies entsprach einem Rücklauf von 94,1%. In 11 Bundesländern belief sich der Rücklauf auf über 95%, wobei sich 6 Bundesländer zu 100% beteiligt hatten (siehe Tabelle 1). Fünfundzwanzig Gesundheitsämter (5,9%) aus 10 Bundesländern (3 NBL, 7 ABL) beteiligten sich nicht an der Befragung. Zehn Gesundheitsämter gaben vor allem personelle und zeitliche Probleme bzw. eine allgemeine Arbeitsüberlastung als Grund für ihre Nichtteilnahme an. Ein Gesundheitsamt fand die Fragen zur Personalausstattung politisch sehr brisant und verweigerte deshalb die Teilnahme. Ein weiteres Gesundheitsamt sagte ohne Angabe von Gründen ab und von 13 Gesundheitsämtern kam keine weitere Rückmeldung. Abgesehen von einem Bundesland (Hessen), in dem die Beteiligung mit knapp 77% vergleichsweise niedrig war, gab es keine nennenswerten geographischen Unterschiede bezüglich der Nichtteilnahme. Es war kein Zusammenhang zwischen dem Rücklauf und der Anzahl der jeweiligen Gesundheitsämter in den einzelnen Bundesländern feststellbar. Auch hatte die Größe der Gesundheitsämter, bezogen auf das jeweilige Einzugsgebiet keinen Einfluss auf die Teilnahme. Die Versendung der Befragungsunterlagen direkt vom RKI oder über die Landesbehörde hatte ebenfalls keinen signifikanten Einfluss auf den Rücklauf.

25 23 Tabelle 1 Datenrücklauf aus den einzelnen Bundesländern Bundesland Teilnehmer Nicht- Gesamt % Rücklauf Teilnehmer Brandenburg ,89 Sachsen Anhalt ,83 Sachsen ,55 Mecklenburg-Vorpommern ,00 Thüringen ,00 Gesamt NBL ,39 Hamburg ,71 Berlin ,00 Bremen ,00 Schleswig-Holstein ,00 Saarland ,00 Gesamt ABL-klein ,67 Hessen ,92 Niedersachsen ,30 Bayern ,21 Nordrhein-Westfalen ,30 Rheinland-Pfalz ,67 Baden-Württemberg ,37 Gesamt ABL-groß ,61 ABL-gesamt (ABL-klein + ABL-groß) ,31 Total (NBL + ABL-gesamt) ,12 Die zurückgesandten Fragebögen waren in einem hohen Maße vollständig ausgefüllt. Der überwiegende Teil der allgemeinen Strukturturfragen (Teil A) wurde vollständig beantwortet. Ebenso wurden die gewünschten Angaben zum Meldewesen und dem entsprechenden Personal- und Zeitaufwand (Teil B, C) weitgehend ausgefüllt. Informationen zur technischen Ausstattung (Teil D) sowie zur Datenauswertung und Rückmeldung (Teil E) lagen annähernd vollständig vor. Gleiches galt auch für die Fragen zum Umgang mit den Falldefinitionen (Teil E). Weniger vollständig waren in diesem Zusammenhang nur die Angaben bezüglich der Frage nach möglichen Problemen bei der Anwendung der Falldefinitionen (Frage 27). Hier sollten die Mitarbeiter des Gesundheitsamtes die drei Erkrankungen bzw. Erregernachweise nennen, die ihnen in Bezug auf ihre tägliche Ermittlungs- und Übermittlungsarbeit die meisten Probleme bereiten und eine entsprechende Begründung angeben. Knapp ein Viertel der Gesundheitsämter füllte diese Frage nicht aus, jeweils ein Viertel nannte ein bzw. zwei Erkrankungen bzw. Erreger und gut ein Viertel gab wie in der Frage vorgesehen drei Erkrankun-

26 24 gen bzw. Erreger an. Die Fragen zum Informations- und Fortbildungsbedarf (Teil G) waren wiederum weitgehend vollständig ausgefüllt. Bei der am Schluss gestellten offenen Frage zu weiteren Anregungen und Kritikpunkten hinsichtlich der Umsetzung des neuen Meldewesens machte knapp die Hälfte der Befragten konkrete Angaben. 7.2 Ergebnisse der einzelnen Fragestellungen In die Auswertung des Fragebogens gingen die Angaben aus insgesamt 400 Gesundheitsämtern ein. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die bei einzelnen Fragen fehlenden Angaben in den entsprechenden Ergebnistabellen nicht extra als solche aufgeführt sind. Bei der Bestimmung von Häufigkeitsverteilungen und den statistischen Analysen wird dieser Anteil nicht berücksichtigt. Daraus ergeben sich die in den Ergebnistabellen zum Teil von n=400 abweichenden Gesamtzahlen. Entsprechend der im Methodenteil vorgestellten Analyse-Ebenen erfolgt die Ergebnisdarstellung auf bundesweiter Ebene sowie getrennt nach alten (ABL) und neuen (NBL) Bundesländern, wobei innerhalb der alten Bundesländer je nach Fragestellung nochmals unterschieden wird zwischen ABL-groß (Bundesländer mit einer hohen Zahl von Gesundheitsämtern und ABL-klein (Bundesländer mit wenigen Gesundheitsämtern) Allgemeine Strukturdaten Größe des Einzugsgebietes Gesundheitsämter in den NBL haben ein vergleichsweise kleineres Einzugsgebiet als die Gesundheitsämter in den ABL (Tabelle 2). Insgesamt 74,8% der Gesundheitsämter in den NBL besitzen ein Einzugsgebiet von einer Größe bis zu Einwohnern (34,6% bis EW, 40,2% bis EW). In den ABL sind es diesbezüglich nur 35,5% (12,3% bis EW, 23,2% bis EW). Umgekehrt weisen die Gesundheitsämter in den ABL häufiger größere Einzugsgebiete ab Einwohner auf (Chi 2 -Test, p<0,001). In den ABL sind es die Gesundheitsämter in den ABL-groß, die vergleichsweise kleinere Einzugsgebiete haben als die Gesundheitsämter der ABL-klein. So besitzen in den ABL-klein 71,4% der Gesundheitsämter ein Einzugsgebiet mit und mehr

27 25 Einwohnern, während es in den ABL-groß in dieser Größenordnung lediglich 42,4% sind (Chi 2 -Test, p<0,001; siehe Tabelle 2). Tabelle 2 Gesundheitsämter nach Größe des Einzugsgebietes (Einwohnerzahl), für das sie zuständig sind ABL ABLgesamt NBL Total ABL-groß ABL-klein n=250 n=42 n=292 n=107 n=399 unter EW 33 (13,2%) 3 (7,1%) 36 (12,3%) 37 (34,6%) 73 (18,3%) bis unter EW 64 (25,6%) 4 (9,5 %) 68 (23,2%) 43 (40,2%) 111 (27,8%) bis unter EW 47 (18,8%) 5 (11,9%) 52 (17,8%) 19 (17,8%) 71 (17,8 %) bis unter EW 53 (21,2%) 21(50,0%) 74 (25,3%) 5 (4,7%) 79 (19,8%) bis unter EW 24 (9,6%) 6 (14,3%) 30 (10,3%) - 30 (7,5%) und mehr EW 29 (11,6%) 3 (7,1%) 32 (11,0%) 3 (2,8%) 35 (8,8%) Diese Unterschiede zeigen sich nicht nur in den oben genannten Gruppen, sondern werden auch beim Vergleich der Mittelwerte bzw. des Medians deutlich: Gesundheitsämter in den NBL haben mit durchschnittlich Einwohnern (Median ) ein signifikant kleineres Einzugsgebiet als die Gesundheitsämter in den ABL mit durchschnittlich Einwohnern (Median Einwohner; U-Test, p<0,001). In Abbildung 3 wird dieser Unterschied mittels Boxplot nochmals graphisch verdeutlicht. Innerhalb den ABL besitzen Gesundheitsämter in den ABL-groß häufiger kleinere Einzugsgebiete (MW Einwohner, Median Einwohner) im Vergleich zu den Gesundheitsämtern der ABL-klein (MW ; Median ; U-Test, p=0,029).