O Internet O Anzeigen O Telefonbuch O gelbe Seiten O Vortrag/Seminar. Persönliche Empfehlung von:... (Ich bedanke mich bei meinen Empfehlungsgebern)

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1 Heilpraxis Wiecker - Herzlich Willkommen! FRAGEBOGEN - ANAMNESE Der Schutz Ihrer Privatsphäre bei der Verarbeitung persönlicher Daten ist für mich selbstverständlich. Ihre persönlichen Daten, die auf diesem Fragebogen erhoben werden, werden gemäß der gesetzlichen Bestimmungen verarbeitet und nicht an Dritte weitergegeben. Allgemeine Daten: Naturheilpraxis für Energiemedizin Heilpraktiker Ralf Wiecker Schloßstraße Bad Salzuflen Telefon: Name:... Vorname:... Strasse:... PLZ: Erlernter Beruf:... Geburtsdatum:... Telefon privat:... Telefon dienstl.:... Wohnort:... Hausarzt:... Jetzige Tätigkeit:... Wie sind Sie auf mich gekommen? O Internet O Anzeigen O Telefonbuch O gelbe Seiten O Vortrag/Seminar Persönliche Empfehlung von:... (Ich bedanke mich bei meinen Empfehlungsgebern) Was erwarten Sie von meiner heilpraktischen Behandlung in meiner Praxis? Versicherung: O Gesetzlich (AOK, Barmer o.a.) O Private Zusatzversicherung für Heilpraktiker O Privatversicherung O Beihilfe Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Falls vorhanden, wie lauten die schulmedizinischen Diagnosen? Beschwerden bitte einstufen ( 1 = gering; 10 = extrem stark) plus das Jahr des ersten Auftretens angeben (z.b. Kopfschmerzen 7 seit 2002

2 - 2 - Welche Medikamente/ Nahrungsergänzungspräparate nehmen Sie derzeit regelmäßig ein? O Keine O Medikament: Grund: wie häufig: seit wann: Haben Sie Allergien: O nein O ja, gegen Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung? O nein O ja Körpergröße Gewicht: Blutdruck bekannt? Vorerkrankungen: O Bluthochdruck O Herzerkrankung O Blutzuckerkrankheit O Magen-/Darmerkrankungen O Tumorerkrankungen O Schilddrüsenerkrankung O Rheuma /Gicht O Osteoporose O Infektionen (HIV / AIDS) O Hauterkrankung O Leberentzündung O Nierenerkrankung O Fettstoffwechselstörung O Asthma O Psychische Erkrankung O Anfallsleiden (Epilepsie) O Essstörungen O Burnout

3 - 3 - Vegetative Anamnese: Durstverhalten O normal O vermindert O vermehrt Appetit O normal O vermindert O vermehrt Stuhlgang O normal O vermindert O vermehrt Wenn vermehrt O mit Schleim O mit Blut O Mal am Tag Wasserlassen O normal O vermehrt O Startschwierigkeiten O mit brennen O nachts öfter Schlaf O normal O Schlafstörungen Schlafstörungen O Einschlafen O Durchschlafen O immer müde Schwitzen O Nachtschweiß O ohne Grund Durchblutung O kalte Füße O kalte Hände O ständig warm Sexualität O vermindert O verstärkt O unbefriedigt O mit Beschwerden Gewicht O konstant O nicht konstant Wenn nicht konstant O Zunahme O Abnahme (ohne Diät) Kilogramm in Monaten Für Patientinnen: Besteht eine Schwangerschaft? O nein O ja, im Monat Geburten O nein O ja, wann Antibabypille O nein O ja Andere Verhütung O nein O ja, welche Monatsblutung regelmäßig O nein O ja Monatsblutung schmerzhaft O nein O ja Bisherige Vorsorgeuntersuchungen (Art/Jahr) Letzte Blutuntersuchung (Monat / Jahr): Letzte Impfungen (Art / Jahr): Wie viele Amalgam- bzw. Goldplomben haben Sie im Mund? / Amalgam Gold Wenn Zähne saniert wurden, wann? Wie viele Plomben hatten Sie vorher? Welche Genussmittel konsumieren Sie in welcher Menge? Kaffee/Tee Tassen tägl.; Zigaretten tägl. - wie viele Minuten nach dem Aufstehen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? Minuten; Bier/Wein Gläser tägl./wöchentl./monatl.

4 - 4 - Schmerzanamnese: Leiden Sie unter Schmerzen? (bei mehreren Schmerzsyndromen ggf. Rückseite benutzen) O nein O ja wo genau... Seit.. Stärke auf einer Schmerzskala von 1-10 O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O 8 O 9 O 10 (1 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz) Wie oft: O immer O mehrmals am Tag O alle paar Tage O wöchentlich O seltener als wöchentlich O unregelmäßig Wie ist der Schmerz? O reißend O ziehend O brennend O stechend O klopfend O drückend O kribbelnd O kolikartig O krampfend O dumpf O beengend O bohrend O schneidend Schmerzverschlechterung durch:..... Schmerzverbesserung durch :... Schmerzbegleitsymptome:... Beurteilen Sie Ihren Fitnesszustand O 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O 8 O 9 O 10 (1= total fit, 10 = gar nicht fit) Ihr persönliches Stressprofil: 1. Wie würden Sie Ihre derzeitige Stressbelastung einschätzen? O null O gering O mäßig O hoch O sehr hoch 2. Versuchen Sie den ursächlichen Anteil bei der Entstehung Ihres Stressproblems in Prozent zu schätzen. (z.b. Arbeit 45%, Freizeit 20%, Familie 35%) Arbeit Freizeit Familie/Partner

5 - 5 - Nachfolgend 5 Fragen zum Wohlbefinden: Was sind die 3 wesentlichsten Änderungen der letzten 5 Jahre? (z.b. Heirat, Umzug, Job etc.) Welche 3 Dinge wollen Sie in den nächsten 5 Jahren verändern oder verwirklichen? Ich möchte regelmäßig über Events von Ihnen per (Newsletter) informiert werden: O ja O nein O -Adresse: Einverständniserklärung: Ich bin damit einverstanden, dass von Heilpraktiker Wiecker Auskünfte aus ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen, die für die Behandlung erforderlich sind, von den Stellen und Ärzten eingeholt werden können bzw. Daten im Falle einer Weiter- oder Mitbehandlung an die entsprechenden Ärzte oder Psychologen weitergegeben werden dürfen. In jedem einzelnen Fall werde ich von HP Wiecker darüber informiert. Mit den allgemeinen Geschäftsbedingungen der Praxis (Honorarzahlung sofort und Terminänderungen 3 Tage vor vereinbarten Termin anzeigen) bin ich einverstanden. Vor Behandlungsbeginn bin ich über die entstehenden Kosten aufgeklärt worden. Name:... Vorname:... (bitte in Druckbuchstaben) (bitte in Druckbuchstaben) Datum:... Unterschrift:...

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