Antrag auf Wohngeld Mietzuschuss

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1 Antrag auf Wohngeld Mietzuschuss Schreiben Sie bitte in Druckschrift und kreuzen Sie Zutreffendes so an x. Erstantrag Wiederholungsantrag egen Ablauf des Beilligungszeitraues (frühestens zei Monate vor Ablauf des Beilligungszeitraues) Erhöhungsantrag Angaben zur Überprüfung des Wohngeldanspruchs bei Änderung der Verhältnisse Wohngeld-Nuer (Falls Ihnen die Wohngeld-Nr. bekannt ist, bitte einsetzen) Zu den it gekennzeichneten Fragen gibt es in Ihrer Wohngeldstelle gesonderte Hineise Eingangsstepel der Wohngeldstelle Beachten Sie bitte die gesetzlichen Voraussetzungen für die Leistung von Wohngeld A. Ausgeschlossen vo Wohngeld sind Epfänger der nachfolgenden Transferleistungen Arbeitslosengeld-II (ALG-II) und Sozialgeld nach de Zeiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II), Übergangsgeld in Höhe des ALG-II nach de Sechsten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI), Verletztengeld in Höhe des ALG-II nach de Siebten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII), Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten der Unterkunft und Heizung nach de Zeiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II), Hilfe zu Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Grundsicherung i Alter und bei Ererbsinderung nach de Zölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII), Leistungen der ergänzenden Hilfe zu Lebensunterhalt oder andere Hilfen, die den Lebensunterhalt ufassen, nach de Bundesversorgungsgesetz, Leistungen in besonderen Fällen und Grundleistungen nach de Asylbeerberleistungsgesetz und Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach de Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII), enn bei der geährten Leistung die Kosten der Unterkunft berücksichtigt urden. Gleiches gilt auch für Personen, die bei der Berechnung des Bedarfs für eine der vorgenannten Leistungen it berücksichtigt urden. Ein Ausschluss besteht auch bereits dann, enn ein Antrag auf eine der oben genannten Leistungen gestellt urde, über den noch nicht entschieden urde, oder enn gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid Widerspruch eingelegt urde. B. Antragberechtigt auf Mietzuschuss ist, er den Mietvertrag vereinbart hat. Ist der Mieter selbst nach Buchstabe (A) vo Wohngeld ausgeschlossen, kann er dennoch für anspruchsberechtigte Failienitglieder einen Antrag auf Wohngeld stellen. Haben ehrere Failienitglieder den Mietvertrag geeinsa abgeschlossen, ist das Failienitglied it den höchsten Einkünften (Haushaltsvorstand) antragsberechtigt. Bei Antragstellung beantorten Sie bitte nachfolgende Fragen: 1 Wie viele Failienitglieder und andere Personen gehören zu Ihre Haushalt (ohngeldberechtigte und von Wohngeld ausgeschlossene Failienitglieder)? Nachfolgend erden diese Personen als zu Haushalt rechnende Personen bezeichnet. Anzahl Angaben zur Antragstellerin/ zu Antragsteller 2 Antragstellerin/Antragsteller (Failiennae, ggf. Geburtsnae) (Vornae/n) (Geburtsdatu) (Staatsangehörigkeit) Persönliche Verhältnisse: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden veritet Selbstständige(r) Beatin/ Beater Angestellte(r) Arbeiter(in) Rentner(in) Pensionär(in) Student(in) Auszubildende(r) sonst. Nichtererbstätige(r) arbeitslos Angaben zur Wohnung, für die Wohngeld beantragt ird 3 Anschrift der Wohnung (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnuer, Etage, ggf. Wohnungsnuer, ggf. Telefonnuer) Falls Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung ohnen, geben Sie bitte Ihre jetzige Anschrift an (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnuer, Etage, ggf. Wohnungsnuer, ggf. Telefonnuer) 4 Ich bin Hauptieter/in Unterieter/in Beohner/in von Wohnrau i eigenen Mehrfailienhaus Heibeohner/in sonstige/r Nutzungsberechtigte/r (z. B. Inhaber/in einer Genossenschaftsohnung) 5 Wer hat Ihnen die Wohnung verietet oder unterverietet? Nae, Vornae, Anschrift, ggf. Telefonnuer Seite 1 von 8 (MZ)

2 6 Seit ann beohnen Sie oder die zu Ihre Haushalt rechnenden Personen die Wohnung, für die Sie Wohngeld beantragen? Ggf. ann ird eingezogen erden? Tag Monat Jahr 2 7 Die Wohnung hat eine Gesatfläche von Wenn Sie zur Unteriete ohnen, geben Sie bitte die Quadrateterzahl der Wohnräue an, die Sie geietet haben. 2 Wird ein Teil der Gesatfläche der Wohnung eine anderen entgeltlich oder unentgeltlich zu Gebrauch überlassen? Falls Sie unterverietet haben, füllen Sie bitte das dafür vorgesehene Forblatt aus. Wenn, ie viel 2 Wird ein Teil der Wohnung ausschließlich geerblich oder beruflich genutzt? Wenn, ie viel 2 Falls Sie die nachfolgende Fragen zur Wohnung nicht beantorten können, fragen Sie bitte Ihre/n Verieter/in. 8 Wann ist die Wohnung erstals bezugsfertig georden? Geben Sie bitte das Jahr an! Jahr 9 Wurde die Wohnung nachträglich ufassend und unter erhebliche Bauaufand ugebaut, ausgebaut oder ereitert? Jahr Wenn, in elche Jahr? Der Bauaufand betrug je 2 Wohnfläche: 10 Wurde die Wohnung it öffentlichen Mitteln gefördert und unterliegt sie deshalb einer Mietpreisbindung? (nach de II. Wohnungsbaugesetz) (nach de Wohnrauförderungsgesetz) 11 Die Wohnung ist ausgestattet it: Bad oder Duschrau Fernheizung Zentral- oder Etagenheizung Ofenheizung oder sonstige Einzelrauheizung Angaben zur Miete 12 Die Miete/das Nutzungsentgelt beträgt einschließlich der Nebenkosten (z.b. Ulagen, Zuschläge u. ä.) onatlich: Datu Ab ann? Falls Sie eine Wohnung in eine eigenen Mehrfailienhaus it indestens 3 Wohnungen beohnen, geben Sie bitte als Mietbetrag den Betrag an, den Sie für eine vergleichbare Wohnung bezahlen üssten. In de Mietbetrag sind folgende Kosten/Gebühren enthalten: Heizung Warasser/Fernarasser Unterietzuschläge Zuschläge für geerbliche oder berufliche Benutzung Zuschläge für Vollöblierung Zuschläge für Teilöblierung Zuschläge für Kühlschrankbenutzung Zuschläge für Waschaschinenbenutzung Sonstige Zuschläge (z.b. Garage/Carport/Stellplatz) An Dritte erden neben der Miete folgende Kosten/Gebühren (z.b. Müll-, Kabel-, Wasser/Abassergebühren o.ä.) entrichtet: (Art der Kosten/Gebühren) Die von Ihnen eingetragenen Beträge sind zu belegen. Seite 2 von 8 (MZ)

3 13 Erhalten Sie oder eine zu Haushalt rechnende Person Wohngeld oder andere Zuschüsse zur Bezahlung der Miete (z.b. Zusatzförderung für Mieter, Eigenheizulage) für diese oder eine andere Wohnung oder urde ein entsprechender Antrag gestellt? Wenn : Leistung durch:/antrag gestellt bei: (Behörde, Nae, Anschrift) Seit ann? / Datu Höhe Angaben zu Failienitgliedern/ Personen 14 Zu eine Haushalt rechnen folgende Failienitglieder und andere Personen, einschließlich vorübergehend Abesende: Lfd. Nr. 1. Failiennae, Vornae, ggf. Geburtsnae Antragstellerin/Antragsteller Geburtsdatu und Geschlecht Staatsangehörigkeit Failienstand (led., verh., getr. lebend, ver., gesch.) Verandschaftsbz. Partnerschaftsverhältnis zur Antragstellerin/ zu Antragsteller zur Zeit ausgeübte Tätigkeit Anzahl Wohnen in Ihre Wohnrau Failienitglieder oder andere Personen, die nicht zu Ihre Haushalt gehören? Wenn, er? Nae, Vornae Failienitglied andere Person 16 Ist ein Failienitglied, das zu Ihre Haushalt gehörte und keine der unter A genannten Leistungen erhielt, innerhalb der letzten 24 Monate verstorben? Haben Sie die Wohnung nach de Tode des Failienitgliedes geechselt? Haben Sie nach de Tode des Failienitgliedes eine eitere Person in den Haushalt aufgenoen? Wenn : Wer ist verstorben? Nae, Vornae, Verandtschaftsverhältnis Wann haben Sie die Wohnung geechselt? Nae, Vornae, Verandtschaftsverhältnis Wen haben Sie in die Wohnung aufgenoen? Seite 3 von 8 (MZ) Sterbedatu Datu Datu

4 Angaben zu Einkoen 17 In der nachfolgenden Tabelle sind die Einnahen/Einkünfte aller in der Wohnung ohnenden Failienitglieder oder Personen einschließlich vorübergehend Abesende aufzuführen, it denen Sie geeinsa ohnen und irtschaften. Sie tragen zu einer schnelleren Bearbeitung Ihres Antrages bei und helfen Rückfragen der Wohngeldstelle zu vereiden, enn sie alle Einnahen in Geld oder Geldesert angeben, die Ihnen bekannt und in den nächsten zölf Monaten zu erarten sind. Die Wohngeldstelle ird prüfen, ob und inieeit diese Einnahen bei der Berechnung Ihres Wohngeldanspruchs als Einkoen zu berücksichtigen sind. Tragen Sie bitte die Art der Einnahen/Einkünfte einzeln und it ihre Bruttobezug ein, z. B. Gehalt/Lohn, Renten, Arbeitslosengeld, Elterngeld, Krankengeld, Zinsen aus Kapitalverögen, Unterhaltsleistungen, Verietung und Verpachtung, Abfindungen, u. ä. Weitere Hineise zu den Einkünften/Einnahen finden Sie in den Erläuterungen zu Antrag auf Wohngeld. Geben Sie bei Personen, die Transferleistungen (siehe unter A) erhalten, die Art der Transferleistung und ggf. die Höhe der Leistung an. Die Felder unter Art der Einnahen/Einkünfte bitte sehr sorgfältig ausfüllen! Hier die lfd. Nr. aus Feld 14 eintragen Art der Einnahen/Einkünfte täglich öchentlich onatlich jährlich Bruttoeinnahen 18 Machen Sie oder eine zu Ihre Haushalt rechnende Person Werbungskosten über den Pauschbetrag von den Einnahen aus nichtselbstständiger Arbeit/Kapitalverögen ( 9a Einkoensteuergesetz) hinaus geltend? Wenn, er? Nae, Vornae Betrag der erhöhten Werbungskosten 18a Machen Sie oder eine andere zu Ihre Haushalt rechnende Person als Elternteil ererbsbedingte Kinderbetreuungskosten geäß 4f Einkoensteuergesetz für leibliche Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder bis zu 14. Lebenshr oder ohne altersäßige Begrenzung bei behinderten Kindern, deren Behinderung vor Vollendung des 25. Lebenshres eingetreten ist, geltend? Wenn, für en und in elcher Höhe je Monat? (ggf. enthaltene Verpflegungskosten sind abzusetzen) Nae, Vornae / n des Kindes / der Kinder Betrag der Kinderbetreuungskosten je Kind 19 Haben Sie oder eine zu Ihre Haushalt rechnende Person innerhalb von 3 Jahren vor Antragstellung auf Wohngeld einaliges Einkoen (z.b. Abfindung, Unterhalts-, Rentenoder Gehaltsnachzahlungen, Versicherungsleistungen zur Altersvorsorge o. ä.) erhalten? Wenn, er? Nae, Vornae Ab ann? / Datu Seite 4 von 8 (MZ)

5 20 Ist zu erarten, dass sich die Einnahen der zu Ihre Haushalt rechnenden Personen in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen erden? Wenn, bei e? Nae, Vornae Ab ann? / Datu Grund der Verringerung/Erhöhung? 21 Erhalten Sie oder eine andere zu Ihre Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen? Haben Sie oder eine zu Ihre Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt? Ist ein Antrag auf eine der nachstehenden Leistungen abgelehnt orden? Datu Falls, it Bescheid vo Wurde dagegen Widerspruch oder Klage erhoben über den/die noch nicht entschieden ist? Betreffende Leistung/en ggf. bitte ankreuzen! Arbeitslosengeld II Sozialgeld Grundsicherung Hilfe zu Lebensunterhalt Ergänzende Hilfe zu Lebensunterhalt Asylbeerberleistung Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe Leistungen der Ausbildungsförderung (BAföG, SGB III) Unterhaltsvorschuss Rente Art andere Leistungen Verletztengeld Übergangsgeld Zuschuss für Auszubildende zu den Kosten der Unterkunft und Heizung nach de SGB II Wer hat die Leistung beantragt bz. er hat Widerspruch oder Klage erhoben? Nae, Vornae Angaben zur Erittlung von Frei- und Abzugsbeträgen 22 Werden von den zu Ihre Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahlungen geleistet, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind? (z.b. für nicht zu Haushalt rechnende Kinder) Falls, füllen Sie bitte für jede unterhaltsverpflichtete Person das hierfür vorgesehene Forblatt aus. 23 Ich erhalte Unterhaltsleistungen von eine geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten und habe seine bei Finanzat gestellten Antrag auf Abzug von Unterhaltsleistungen als Sonderausgaben de Grunde nach zugestit. Eine andere in eine Haushalt lebende Person erhält von ihre geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten Unterhaltsleistungen und hat seine bei Finanzat gestellten Antrag auf Abzug von Unterhaltsleistungen als Sonderausgaben de Grunde nach zugestit. 24 Folgende zu Haushalt rechnende Personen entrichten: Nae, Vornae a) Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung b) Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung c) Laufende Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen, die der Zeckbestiung der Pflichtbeiträge unter a) und/oder b) entsprechen 1. entsprechend a) Höhe onatlich: 2. entsprechend b) Höhe onatlich: d) Steuern vo Einkoen (Einkoen-, Lohn-, Kapitalertrag-, Kirchensteuer) Seite 5 von 8 (MZ)

6 25 Zahl der zu Ihre Haushalt rechnenden Kinder, für die Kindergeld nach de Einkoensteuergesetz oder nach de Bundeskindergeldgesetz geleistet ird? Anzahl Kind/er 26 Folgende zu Haushalt rechnende Personen sind: (bitte nur ausfüllen, enn zutreffend) Nae, Vornae a) Scherbehindert it eine Grad der Behinderung von v. H. v. H. v. H. b) häuslich pflegebedürftig i Sinne des 14 des SGB XI c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte i Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes Anerkung: Die häusliche Pflegebedürftigkeit ist durch das Merkzeichen»H«i Scherbehindertenauseis oder durch Vorlage eines Bescheides der zuständigen Stelle über den Bezug von Pflegegeld/einer Pflegezulage nachzueisen. Angaben zur Zahlung des Wohngeldes 27 Geben Sie bitte eine Bankverbindung an, auf elche das Wohngeld überiesen erden soll. Die Bankverbindung lautet: Nae des Kreditinstituts Bankleitzahl Kontonuer Kontoinhaber: Antragsteller/in Verieterin/Verieter oder eine andere berechtigte Person (Nae und Anschrift des Zahlungsepfängers, sofern es die Verieterin/der Verieter oder eine andere berechtigte Person ist) De Antrag auf Wohngeld füge ich folgende Unterlagen bei: 28 Verdienstbescheinigung(en) und letzte vorliegende Lohn-/Gehaltsabrechnung Nacheis über erhöhte Werbungskosten je Failienitglied und Einnaheart Nacheise (Rechnung und Kontoauszug) über ererbsbedingte Kinderbetreuungskosten Versicherungspolicen für private Kranken- oder Rentenversicherung it Zahlungsnacheisen Rentenbescheid/e Mietvertrag Mieterhöhungsnacheis Nacheis über Unterverietung Scherbehindertenauseis Angaben der Verieterin/des Verieters zu Wohnrau Bescheid über Arbeitslosengeld Nacheis über Mietzahlungen Nacheis über Zahlung von Kabelgebühren Nacheis über die häusliche Pflegebedürftigkeit Nacheis über Unterhalt BAföG-Bescheid/Studienbescheinigung Seite 6 von 8 (MZ)

7 29 Sofern zutreffend: Zur Erittlung der bei der Wohngeldberechnung zu berücksichtigenden Anzahl der Failienitglieder/Personen, füge ich den/die Bescheid/e der unter Buchstabe A genannten Leistung/en bei. Bescheid über Arbeitslosengeld II Bescheid über Sozialgeld Bescheid über Grundsicherung Bescheid über Sozialhilfe/Hilfe in besonderen Lebenslagen Bescheid über Asylbeerberleistung Bescheid über Kinder- und Jugendhilfe-Leistungen Bescheid über Übergangsgeld Bescheid über Verletztengeld Bescheid über Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten von Unterkunft und Heizung nach de Zeiten Buch Sozialgesetzbuch Wichtige Hineise 30 Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält uss ( 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch) alle Tatsachen angeben, die für die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, u nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können. Ich versichere, dass alle Angaben, auch soeit sie in Anlagen zu Antrag zu achen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die unter 14 aufgeführten Failienitglieder und anderen Personen, die nicht vo Wohngeld ausgeschlossen sind, keine eiteren Einnahen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit. Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle a) Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich itzuteilen. Dies gilt insbesondere auch für die Beilligung von beantragten Leistungen und für Einnaheerhöhungen oder Mietverringerungen von ehr als 15 v. H. Der Wohngeldbescheid enthält hierzu nähere Erläuterungen. b) unverzüglich anzuzeigen, enn der Wohnrau, für den Wohngeld geleistet ird, vor Ablauf des Beilligungszeitraues von allen zu Haushalt rechnenden Personen nicht ehr genutzt ird. Auch ein Uzug innerhalb des Hauses ist unverzüglich itzuteilen. Der Wohngeldanspruch entfällt von de auf den Auszug folgenden Zahlungsabschnitt an. Für die neue Wohnung äre ein neuer Wohngeldantrag zu stellen; c) unverzüglich anzuzeigen, enn ich oder die zu eine Haushalt rechnenden Failienitglieder oder eitere Personen einen Antrag auf eine der unter Buchstabe A genannten Leistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen; Verstöße gegen die Mitteilungspflicht können als Ordnungsidrigkeit it einer Geldbuße bis zu 1000, EUR geahndet erden; d) ein zu Unrecht epfangenes Wohngeld zurückzuzahlen, enn ich die ungerechtfertigte Leistung zu vertreten habe. In diese Fall habe ich unter Uständen it strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen. I Rahen der allgeeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages erstellten Wohngeldbescheid auf Übereinstiung it den von ir i Antrag geachten Angaben zu überprüfen. Ich nehe zur Kenntnis, dass Kosten, die ir i Zusaenhang it der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet erden ( 23 Abs. 2 WoGG). Darüber hinaus ist ir bekannt, dass die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen persönlichen Daten i Wege der autoatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert erden. Rechtsgrundlagen für die Datenerhebung und den Datenabgleich sind 67a SGB X und die 25, 35 und 37b WoGG. Die Daten erden auf Grund des 35 WoGG ohne Naen für Zecke der Wohngeldstatistik verendet. Ort, Datu Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Seite 7 von 8 (MZ)

8 Ergänzungen zu Antrag Interne Vererke Nicht von der Antragstellerin/de Antragsteller auszufüllen! Die Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers über den Wohnsitz, die Zahl und den Failienstand der zu Haushalt rechnenden Personen stien it den Eintragungen i Melderegister überein. in folgenden Punkten nicht überein. Die Stadt/Geeinde hat eine Lohnsteuerkarte ausgestellt für: Ort, Datu Stadt/Geeinde Seite 8 von 8 (MZ)