Die Anzeige erfolgt für: Name, Vorname, ggf. Titel. Fachgebiet. ASV-Team, ggf. ASV-Teamnummer

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1 Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Heidenkampsweg Hamburg Arzt- /Krankenhausstempel Nachweis der fachlichen Befähigung für die Erbringung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der ASV pulmonale Hypertonie Hinweis: Der Behandlungsumfang ergibt sich erkrankungs- oder leistungsbezogen aus dem Appendix der Anlage 2 l) pulmonale Hypertonie. ASV-Berechtigte sind daher nur berechtigt Leistungen anzuzeigen und zu erbringen, die gemäß diesem Appendix zum Behandlungsumfang der jeweiligen Arztgruppe gehören. Die verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen. Die Anzeige erfolgt für: Name, Vorname, ggf. Titel Fachgebiet ASV-Team, ggf. ASV-Teamnummer Die Leistungen werden am Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht: ja nein, Leistungen werden am folgenden Tätigkeitsort erbracht: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Stand: Seite 1 von 6

2 Leistungen, die im Rahmen der ASV erbracht werden sollen nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie (GOP 17310, 17311, 17312, 17330, 17331, 17332, 17333, 17340, 17341, 17350, 17351, 17360, 17361, 17362, 17363, EBM) Qualifikation Nachweise sind der Anzeige beizufügen Ich bin Fachärztin/Facharzt für Nuklearmedizin. Nachweise Facharzturkunde Genehmigung der Behörde (Amt für Arbeitsschutz) über den Umgang mit radioaktiven Stoffen gemäß Strahlenschutzverordnung. Apparative Ausstattung für Vertragsärzte Gerätenutzung in der Praxis / dem MVZ / dem Krankenhaus Das Gerät ist der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Einen Gerätenachweis der entsprechenden Anwendungsklasse füge ich dieser Anzeige bei (Seiten 4-6). Apparative Ausstattung für Krankenhausärzte Einen Gerätenachweis der entsprechenden Anwendungsklasse füge ich dieser Anzeige bei (Seiten 4-6). Stand: Seite 2 von 6

3 Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V - ASV-RL. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Teammitglied Stand: Seite 3 von 6

4 Gerätenachweis (Nur vom Hersteller auszufüllen) Eigentümer des Gerätes: Standort: Gerätebezeichnung oder Typ: Baujahr: Hersteller/Vertreiber: Die Röntgenanlage wurde/wird am installiert. Anwendungsklasse: Klasse Ia (Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer) Klasse Ic (Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie der Kiefergelenke) Klasse Id (Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen) Klasse Ie (Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergel., Hüftgel. und Oberschenkel) Klasse II (Aufnahmen des Skeletts, Nativaufnahmen der Weichteile und des Bauchraumes, Aufnahmen des Harnapparates, Aufnahmen zur Lymphographie, Sialographie, Aufnahmen der Thoraxorgane) Klasse III (Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie. Ausgenommen von Anwendungsklasse III sind: Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung, zur Venographie des Körperstamms (Anwendungsklasse IV) und Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII).) Klasse IV (Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse IV sind: Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII). Klasse V (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Glied- maßen) Klasse VI (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes) Klasse VIII (Computertomographie Kopf und/oder Körper) Klasse IX (Digitale Subtraktionsangiographie, ausgenommen DSA des Herzens (Anwendungsklasse X)) Klasse X (Digitale (Subtraktions-)Angiographie des Herzens) Klasse XI (Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA)) Stand: Seite 4 von 6

5 Klasse XII (Digitale Bildverstärker-Radiographie (Digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion) Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse XII sind: Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des Skelettes, Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust.) Klasse XIII (Digitale Lumineszens-Radiographie, digitale Aufnahmen, digitale Subtraktion, Untersuchungen wie in den Klassen I bis VI) (entsprechend den Anwendungsklassen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie der KBV vom in der Fassung vom 01.Oktober 2009) Zusätzliche apparative Ausstattung: Schichtaufnahmegerät für variable lineare Verwischung mit Schichtwinkel bis 40 Grad oder mehrdimensionale Verwischung Fokus-Film-Abstand von mindestens 3 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen Abweichende apparative Ausstattung: Gewährleistungsgarantie Hiermit wird versichert, dass das oben aufgeführte Gerät die gesetzlichen Voraussetzungen und die Anforderungen nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie" vom , der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültigen Fassung, erfüllt. Der Hersteller übernimmt die Haftung für die Richtigkeit der gemachten Angaben: (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Hersteller/Vertreibers) Stand: Seite 5 von 6

6 Bildempfänger: Film-Folien-System Film: Folie: DLG (Speicherfolie) Digitale Lumineszensradiographie Hersteller: System: Halbleiterdetektoren Hersteller: System: Befundung über: Bildwiedergabegerät Filmbetrachtungsgerät Archivierung: Film digitale Archivierung gemäß DIN Integration in PACS Bilddokumentationssystem (Laserprinter) für die Bilddokumentation in voller Auflösung als Hardcopy (erforderlich für die Anwendungsklassen XII und XIII gemäß der Anlage 1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) ist in der Praxis vorhanden wird in Gerätegemeinschaft mit der Praxis genutzt Ort/ Datum Unterschrift Praxis-/Firmenstempel Stand: Seite 6 von 6