Kommunaler Sozialverband Sachsen

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Kommunaler Sozialverband Sachsen"

Transkript

1 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Kommunaler Sozialverband Sachsen Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem SGB XII Eingangsstempel Grundantrag (Teil I) Aktenzeichen Gewünschte Hilfe: in der Einrichtung: ab wann: Begründung: (ggf. gesondertes Blatt verwenden) Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen. Nichtzutreffende Felder sind deutlich zu streichen bzw. mit Nein zu beantworten. Die Richtigkeit aller Angaben ist durch Ihre Unterschrift oder die Ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. 1. Persönliche Verhältnisse Antragsteller(in) 1 Familienname (ggf. Geburtsname angeben) 2 Vorname(n) (Rufname unterstreichen) 3 Geschlecht männlich weiblich 4 Geburtsdatum und Geburtsort/Kreis (Geburtsdatum) (Geburtsort/Kreis) 5 Familienstand 6 Ich bin Ausländer ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft getrenntlebend geschieden seit : Staatsangehörigkeit: Aufenthaltsstatus: aufgehobene Lebenspartnerschaft verwitwet Asylberechtigte(r): anerkannter Flüchtling nach Genfer Konvention: 7 Wohnanschrift: Straße, Nr. PLZ, Ort 8 Telefonnummer (freiwillig) gesetzliche Betreuung, Name und Adresse des Betreuers: 9 Vorname und Name Betreuer(in) Straße, Nr., PLZ, Ort (bitte Kopie des Betreuerausweises beifügen!) 10 Rentenversicherungsnummer 11 Art der Beschäftigung und letzter Arbeitgeber 12 Schulabschluss und erlernter Beruf (Schulabschluss) (Beruf) 13 Ich bin Schüler(in), Auszubildende(r) oder Student(in) - 1 -

2 14 Ich habe in den vergangenen 12 Monaten Leistungen der Jugendhilfe bezogen (z. B. Hilfe zur Erziehung), und zwar dieser Art vom Jugendamt in: Schwerbehindertenausweis wurde ausgestellt 15 Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft ist derzeit beantragt wird noch beantragt (bitte beidseitige Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen!) anerkannter Grad der Behinderung (GdB): anerkannte Merkzeichen: G ag B H RF Bl Gl 2. Aufenthaltsverhältnisse Antragsteller(in) von bis Straße, PLZ, Ort 16 Aufenthalte in den letzten 2 Monaten vor der Heimaufnahme bzw. dieser Antragstellung (Wohnsitze, Krankenhaus-, Pflege- und Kinderheimaufenthalte, o. Ä.) 17 Ambulante Betreuung in der ehemaligen bzw. jetzigen Wohnung vor dieser Antragstellung, z. B. durch mobilen Hilfsdienst, Pflegedienst? von bis Name und Ort des Leistungserbringers 18 Bei Übertritt aus dem Ausland: Tag und Ort des Grenzübertritts (Tag des Grenzübertritts) (Ort des Grenzübertritts) 3. Kranken- und Pflegeversicherung Antragsteller(in) gesetzliche Krankenversicherung, es handelt sich dabei um eine: Pflichtversicherung freiwillige Versicherung 19 Art der Krankenversicherung Familienversicherung über folgenden Familienangehörigen: (Name, Vorname) (Geburtsdatum) private Krankenversicherung Name der Krankenkasse/des Versicherungsunternehmens 20 Anschrift Krankenkasse/Versicherungsunternehmen Versichertennummer Ich habe eine Pflegestufe beantragt:, am: Pflegestufe wurde ablehnt 21 Angaben zur Pflegebedürftigkeit: Bei mir wurde Pflegebedürftigkeit folgender Stufe festgestellt: seit: Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Härtefall 4. Vorrangige Ansprüche Antragsteller(in) Sofern beim Antragsteller eine Behinderung vorliegt: Was war die Ursache der Behinderung? Schädigung vor/während/nach der Geburt oder im späteren Leben ohne Fremdeinwirkung (z. B. Erkrankung) Schädigung vor/während/nach der Geburt oder im späteren Leben 22 durch Unfall durch Impfschaden durch tätlichen Angriff (Gewaltverbrechen) durch Arzt- oder Hebammenfehler Auf Grund der Schädigung wurden Schadenersatzansprüche geltend gemacht gegen Ansprüche gegen diese Berufsgenossenschaft/dieses Versicherungsunternehmen geltend gemacht keine Ansprüche geltend gemacht - 2 -

3 5. Familienverhältnisse Antragsteller(in) (weitere Kinder bitte auf extra Blatt) 23 Name Vater Mutter Ehegatte/ Lebenspartner (auch geschiedene) Kind 1 Kind 2 24 Vorname 25 Geburtsdatum 26 ggf. Sterbedatum 27 Familienstand letzte bekannte Anschrift 28 Straße, Nr. PLZ, Ort Einkommen Es sind alle Einnahmen und Bezüge ohne Rücksicht auf ihre Herkunft anzugeben. Dies gilt auch für Einnahmen und Bezüge, die nicht der Sozialversicherungs- oder Steuerpflicht unterliegen. Die Höhe der Einnahmen ist nachzuweisen. Als Nachweis dienen Bescheide, Verdienstabrechnungen, Kontoauszüge usw. in Kopie. Einkommensart Einkommen aus nichtselbstständiger Tätigkeit, z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen Antragsteller(in) Höhe des monatlichen Einkommens 30 selbstständige Tätigkeit 31 Einkommen aus Vermietung und Verpachtung 32 Ausbildungsförderung nach dem BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe 33 Leistungen der Krankenkasse (Krankengeld, Mutterschaftsgeld, usw.) 34 Wohngeld/Lastenzuschuss 35 Leistungen nach dem SGB II, z. B. ALG-II, Sozialgeld usw. 36 Leistungen der Agentur für Arbeit, z. B. Arbeitslosengeld, Übergangsgeld usw. 37 Kindergeld 38 Bundeselterngeld/Landeserziehungsgeld, Betreuungsgeld 39 Übergangsgeld der Deutschen Rentenversicherung 40 Renten aus der Sozialversicherung: Erwerbsunfähigkeitsrente/Erwerbsminderungsrente Berufsunfähigkeitsrente Altersrente Halbwaisenrente/Waisenrente Witwenrente/Witwerrente 41 Betriebsrente 42 Unfallrente oder Verletztengeld der gesetzlichen Unfallversicherung 43 Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z. B. Grundrente) 44 Unterhaltszahlungen von Angehörigen 45 Kapitalerträge, Zinsen 46 Beihilfen, Pensionen 47 Sonstiges, z. B. Leistungen aus einer privaten Versicherung, Schmerzensgeld, 48 einmalige Einkünfte der letzten 12 Monate, z. B. Weihnachts- oder Urlaubsgeld 49 Ich verfüge aktuell und habe in den letzten 12 Monaten über keinerlei Einkommen verfügt. Meinen Lebensunterhalt habe ich bestritten/bestreite ich durch: kein Einkommen 50 Ich habe folgende Leistungen beantragt, über die noch nicht entschieden wurde: - 3 -

4 7. Vom Einkommen abzusetzende Beträge Antragsteller(in) Abzugsart Höhe der monatlichen Ausgaben Mit der Erzielung des Einkommens verbundene notwendige Ausgaben für: Arbeitsmittel Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Entfernung Wohnung/Arbeitsstätte in km (einfache Strecke) Beitrag zu Berufsverband Beiträge zu privaten Versicherungen: Haftpflichtversicherung Hausratversicherung zertifizierte Altersvorsorgebeiträge (sog. Riester-Rente ) sonstige Versicherung: sonstige Versicherung: km 8. Bankverbindung An Antragsteller(in) zu zahlende Leistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden: 53 IBAN 54 BIC 55 Name der Bank 56 Name des Kontoinhabers 9. Schlusserklärungen und Hinweise 9.1. Versicherung der Richtigkeit der Angaben Ich versichere, dass sämtliche Erklärungen der Wahrheit entsprechen. Insbesondere erkläre ich, dass ich alle Angaben über meine häuslichen Verhältnisse wahrheitsgemäß gemacht habe. Die Angaben zum Einkommen sind lückenlos und entsprechen der Wahrheit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung wegen Betrugs führen können und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind Mitwirkungspflichten Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich dem Kommunalen Sozialverband Sachsen anzuzeigen ( 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB I). Deshalb werde ich unverzüglich und unaufgefordert insbesondere alle Änderungen in den Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie in den häuslichen Verhältnissen anzeigen Hinweise zum Datenschutz Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67a Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 SGB I. Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Daten teilweise mit Angaben, die Sie eventuell gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen ( 118 SGB XII) Geltendmachung von Ansprüchen Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich den Kommunalen Sozialverband Sachsen unverzüglich informieren Unterschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen Erklärungen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) bzw. gesetzlicher Vertreter 9.6. Änderungsvermerke Ich bestätige, dass die Änderungen und Ergänzungen, die der Mitarbeiter der Behörde vorgenommen hat, mit mir besprochen wurden und ebenfalls der Richtigkeit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) bzw. gesetzlicher Vertreter - 4 -

5 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Kommunaler Sozialverband Sachsen Zusatzbogen zum Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe (Teil II) Aktenzeichen Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen. Nichtzutreffende Felder sind deutlich zu streichen bzw. mit Nein zu beantworten. Die Richtigkeit aller Angaben ist durch Ihre Unterschrift oder die Ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Daten Antragsteller(in) Name, Vorname: Geburtsdatum: 1. Häusliche Verhältnisse Folgende Personen leben mit mir in Haushaltsgemeinschaft (z. B. Ehegatte, Lebenspartner(in), Lebensgefährte/in, Kinder, Eltern, sonstige Verwandte, Bekannte). Angaben sind in den Zeilen 1-7 nur zu den Personen notwendig, die nicht bereits im Grundantrag (Teil I) unter Nr. 5 genannt sind. Ehegatte Lebenspartner Lebensgefährte Person 1 siehe Teil I Kind 1 folgende Person: Person 2 siehe Teil I Kind 2 folgende Person: Person 3 1 Familienname (ggf. Geburtsname angeben) 2 Vorname(n) (Rufname unterstreichen) 3 Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich 4 Geburtsdatum 5 Geburtsort/Kreis 6 Verwandtschaftsverhältnis 7 Familienstand 2. Kosten der Unterkunft 8 Ich bin/wir sind Mieter/mietähnlicher Nutzungsberechtigter Bewohner von Haus-/Wohneigentum 9 monatliche Grundmiete: 10 monatliche Betriebskosten: monatliche Kosten für Heizung: 11 Sind in den Heizkosten die Kosten für die zentrale Warmwassererwärmung enthalten? Die Wohnung ist ausgestattet mit einer Einzelofenheizung (Energieträger werden selbst beschafft). Zum Betrieb der Heizung wird folgender Brennstoff benötigt: 12 oder: Die Wohnung ist ausgestattet mit einer Sammelheizung (Energieträger werden geliefert). Der Betrieb der Heizung erfolgt mit Heizöl Erdgas Flüssiggas Fernwärme Strom Nachtspeicherheizung 3. Mehrbedarfe im Rahmen der Grundsicherung/Hilfe zum Lebensunterhalt Sind Sie oder eine der unter 1. eingetragenen Personen schwanger? Wenn, bitte den Mutterschaftspass oder ein ärztliches Attest beifügen! Benötigen Sie oder eine der unter 1. eingetragenen Personen eine kostenaufwändige Ernährung? Wenn, bitte ärztliches Attest unter Angabe der Diagnose beifügen! Wird das Warmwasser durch eine in Ihrer Unterkunft installierte Vorrichtung erzeugt (dezentrale Warmwassererzeugung z. B. durch elektrischen Boiler)?, und zwar:, und zwar:, und zwar: - 1 -

6 16 4. Monatliches Einkommen des Ehegatten/Lebenspartners/Lebensgefährten und der Personen im Haushalt Es sind alle Einnahmen und Bezüge ohne Rücksicht auf ihre Herkunft anzugeben. Dies gilt auch für Einnahmen und Bezüge, die nicht der Sozialversicherungs- oder Steuerpflicht unterliegen. Die Höhe der Einnahmen ist nachzuweisen. Als Nachweis dienen Bescheide, Verdienstabrechnungen, Kontoauszüge usw. in Kopie. Es ist der Monatsbetrag anzugeben. Einkommensart nichtselbstständige Tätigkeit Ehegatte Lebenspartner Lebensgefährte Person 1 Person 2 Person 3 17 selbstständige Tätigkeit 18 Vermietung/Verpachtung 19 Berufsausbildungsbeihilfe, BAföG 20 Leistungen der Krankenkasse (Krankengeld, Mutterschaftsgeld usw.) 21 Wohngeld/ Lastenzuschuss 22 Leistungen nach dem SGB II (ALG-II, Sozialgeld, usw.) 23 Leistungen der Arbeitsagentur (Arbeitslosengeld I, usw.) 24 Kindergeld 25 Bundeselterngeld/ Landeserziehungsgeld 26 Betreuungsgeld 27 Übergangsgeld 28 Erwerbsunfähigkeitsrente/ Erwerbsminderungsrente 29 Berufsunfähigkeitsrente 30 Erziehungsrente 31 Altersrente 32 Witwen-/Witwerrente 33 Halbwaisenrente/Waisenrente 34 Betriebsrente Unfallrente/Verletztengeld der Unfallversicherung Leistungen nach Bundesversorgungsgesetz 37 Unterhalt 38 Kapitalerträge, Zinsen 39 Beihilfen, Pensionen 40 Sonstiges einmalige Einkünfte der letzten 12 Monate kein Einkommen Der Lebensunterhalt wird bestritten durch: kein Einkommen kein Einkommen kein Einkommen kein Einkommen - 2 -

7 5. Vom Einkommen abzusetzende monatliche Beträge Art der Aufwendung Ehegatte Lebenspartner Lebensgefährte Person 1 Person 2 Person 3 43 Arbeitsmittel 44 Fahrtkosten z. Arbeitsort 45 Entfernung Wohnung/ Arbeitsort in km 46 Beiträge Berufsverband 47 Hausratversicherung 48 Haftpflichtversicherung 49 Altersvorsorgebeiträge (sog. Riester-Rente ) 50 sonstige Versicherung 6. Vermögen d. Antragsteller(in), des Ehegatten/Lebenspartners/Lebensgefährten und der Personen im Haushalt Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte mit einer gewissen Wertigkeit. Alle Angaben sind mit aktuellen Nachweisen zu belegen. Die Kontoauszüge sind lückenlos über den Zeitraum der letzten sechs Monate vorzulegen. Bei allen (kapitalbildenden) Versicherungen ist der aktuelle Rückkaufswert anzugeben (zu erfragen beim Versicherungsunternehmen) sowie eine Kopie des Versicherungsscheins vorzulegen. Art des Vermögens Antragsteller(in) Ehegatte Lebenspartner Lebensgefährte Person 1 Person 2 Person 3 51 Bargeld 52 Girokonten 53 Sparguthaben 54 Bausparguthaben 55 Wertpapiere, Aktien, Geschäftsanteile 56 Lebensversicherungen Sterbegeldversicherungen private Rentenversicherungen Unfallversicherung mit Prämienrückgewähr Bestattungsvorsorgeverträge Hausgrundstück 61 Eigentumswohnung sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeuge 62 Bauhr Typ Kilometerstand km km km km km 63 Erbansprüche 64 Wohnrecht 65 Betriebsvermögen Art: Art: Art: Art: Art: 66 sonstiges Vermögen - 3 -

8 Wurden von den vorgenannten Personen in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte verschenkt, veräußert oder übergeben (z. B. Bargeld, Grundstücke)?, und zwar wie folgt: 67 Name, Vorname des Schenkers: Name, Vorname und Anschrift des Beschenkten: Zeitpunkt, Anlass, Art und Weise des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben): 7. Schlusserklärungen und Hinweise 7.1. Versicherung der Richtigkeit der Angaben Ich versichere, dass sämtliche Erklärungen der Wahrheit entsprechen. Insbesondere erkläre ich, dass ich alle Angaben über meine häuslichen Verhältnisse wahrheitsgemäß gemacht habe. Die Angaben zum Einkommen und Vermögen sind lückenlos und entsprechen der Wahrheit. Ich bin mir darüber im Klaren, dass falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung wegen Betrugs führen können und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind Mitwirkungspflichten Ich nehme zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich dem Kommunalen Sozialverband Sachsen anzuzeigen ( 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB I). Deshalb werde ich unverzüglich und unaufgefordert insbesondere alle Änderungen in den Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen sowie in den häuslichen Verhältnissen anzeigen Hinweise zum Datenschutz Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67a Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 SGB I. Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Daten teilweise mit Angaben, die Sie eventuell gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen ( 118 SGB XII) Geltendmachung von Ansprüchen Sofern ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen sollte, werde ich den Kommunalen Sozialverband Sachsen unverzüglich informieren Unterschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen Erklärungen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller bzw. gesetzlicher Vertreter 7.6. Änderungsvermerke Ich bestätige, dass die Änderungen und Ergänzungen, die der Mitarbeiter der Behörde vorgenommen hat, mit mir besprochen wurden und ebenfalls der Richtigkeit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller bzw. gesetzlicher Vertreter - 4 -

9 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Kommunaler Sozialverband Sachsen Anleitung zum Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Allgemeines - Für Ihre Unterlagen - I. Allgemeine Hinweise Sozialhilfe wird nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) geleistet. Zur Prüfung des Anspruches auf Sozialhilfe ist es erforderlich, dass detaillierte Angaben über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse gemacht werden, soweit diese im Zusammenhang mit der Gewährung von Sozialhilfeleistungen von Bedeutung sind. Wir bitten um Verständnis dafür, dass die Fragestellungen recht umfangreich sind. Bitte achten Sie darauf, dass Sie die Fragen vollständig beantworten und fügen Sie erbetene Belege in Kopie bei, um die ansonsten notwendigen Rückfragen und damit verbundene Verzögerungen in der Bearbeitung zu vermeiden. Insbesondere bei den Angaben zu Einkommen, Ausgaben und Vermögen sind immer Belege erforderlich. Bitte senden Sie uns diese Anleitung zum Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nicht zurück! Sie ist für Ihre Unterlagen bestimmt. II. Bestandteile des Sozialhilfeantrages Zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII gehört der vierseitige Grundantrag (Teil I) und der ebenfalls vierseitige Zusatzbogen (Teil II). Der Teil I ist grundsätzlich bei jedem Erstantrag auf Leistungen nach dem SGB XII erforderlich. Darin sind Ihre persönlichen Daten, Angaben zu Ihrem Aufenthalt, Ihren Familienverhältnissen sowie Ihrem Einkommen einzutragen. Sofern Sie Leistungen im Rahmen des ambulant betreuten Wohnens einschließlich Gastfamilie, der stationären Eingliederungshilfe (z. B. im Wohnheim/Außenwohngruppe), Hilfe zur Pflege (Pflegeheim), Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung bei voller Erwerbsminderung, ein persönliches Budget oder andere Leistungen nach dem SGB XII beantragen, ist zudem der Zusatzbogen (Teil II) auszufüllen. In diesem Teil II sind Angaben zu den Personen in Ihrem Haushalt, den Kosten der Unterkunft, sowie den Einkommens- und Vermögensverhältnissen von Ihnen und den Personen in Ihrem Haushalt zu machen. Falls Sie lediglich die Kostenübernahme für den Arbeitsbereich oder Förder- und Betreuungsbereich einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen oder für die Ferienbetreuung beantragen, genügt das Ausfüllen des Grundantrags (Teil I). Zu beiden Teilen des Sozialhilfeantrags existieren separate Ausfüllanleitungen. III. Woher erhalten Sie den Sozialhilfeantrag? Die Antragsformulare kann Ihnen ein Mitarbeiter des KSV Sachsen per Post übermitteln Anleitung zum Antrag auf Sozialhilfe Allgemeines Stand 12/2013

10 IV. Wie müssen Sie den Sozialhilfeantrag ausfüllen? Die Antragsformulare müssen vollständig ausgefüllt und eigenhändig unterschrieben werden. Die erforderlichen Belege sind den Formularen beizufügen, bzw. nachzureichen und an den KSV Sachsen zurückzusenden. V. Zuständigkeit und Kontaktdaten des KSV Sachsen Der KSV Sachsen ist im Freistaat Sachsen für Personen der Altersgruppe 18 Jahre bis 65 Jahre sachlich zuständig für die Leistungen der vollstationären und teilstationären Eingliederungshilfe für behinderte Menschen, dem ambulant betreuten Wohnen, der vollstationären und teilstationären Hilfe zur Pflege, für Hochschul- und Kfz-Hilfen sowie für die Krankenhilfe ab dem 61. Tag des Aufenthaltes in einer stationären Einrichtung. Hausanschrift: Fachbereich Sozialhilferecht Thomasiusstraße Leipzig Postanschrift: Fachbereich Sozialhilferecht Postfach Leipzig Zentrale Telefonvermittlung in Leipzig: Bei Anträgen auf Hilfe zur Pflege in Pflegeheimen und Tages-/Nachtpflege nutzen Sie bitte eine der folgenden Anschriften: Hausanschrift: Team Hilfe zur Pflege Reichsstraße Chemnitz Postanschrift: Team Hilfe zur Pflege Postfach Chemnitz Zentrale Telefonvermittlung in Chemnitz: Sprechzeiten in Chemnitz und Leipzig: Mo, Di und Do Fr 09:00 Uhr bis 15:30 Uhr 09:00 Uhr bis 13:00 Uhr sowie nach Vereinbarung Hinweis: Die vorstehenden Erläuterungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und begründen für sich noch keinen Anspruch auf eine Sozialleistung. Über den Antrag kann erst nach Vorlage aller Antragsunterlagen abschließend entschieden werden. Sofern Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Es kann die Notwendigkeit bestehen, darüber hinausgehende Daten zu ermitteln und weitere Behörden, z. B. das Gesundheitsamt, bei Bedarf zu beteiligen. Sind dafür ärztliche Unterlagen erforderlich, wird Ihnen zur Ermöglichung der Weitergabe der ärztlichen Unterlagen an die mit der Gutachtenerstellung beauftragten Stelle eine gesonderte Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung zugesandt Anleitung zum Antrag auf Sozialhilfe Allgemeines Stand 12/2013

11 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Kommunaler Sozialverband Sachsen Ausfüllanleitung zum Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Grundantrag (Teil I) - Für Ihre Unterlagen - Was müssen Sie eintragen? Gewünschte Hilfe: Geben Sie hier bitte kurz an, welche Hilfe Sie benötigen. Wenn beispielsweise Ihre Pflegestufe und Ihre Rente nicht ausreichen, um die Kosten für das Pflegeheim zu bezahlen, schreiben Sie hier Kostenübernahme Pflegeheim. In der Einrichtung: Sofern die Hilfe für Sie durch einen Dritten erbracht werden soll, schreiben Sie hier bitte dessen Namen und Adresse nieder, z. B.: Wohnheim Musterstadt, Pflegeheim Abendsonne, ambulant betreutes Wohnen des XY-Vereins. Ab wann: Geben Sie hier bitte an, ab wann Sie die Hilfe wünschen, also wann beispielsweise das ambulant betreute Wohnen beginnen soll, wann Sie in das Wohnheim ziehen möchten usw. Bitte beachten Sie, dass Sozialhilfe erst eintreten kann, wenn dem Sozialhilfeträger bekannt wird, dass eine Notlage vorliegt. Begründung: Begründen Sie hier bitte, aus welchen Gründen Sie die Hilfe benötigen, warum beispielsweise ein Verbleib im eigenen Wohnraum nicht mehr möglich ist und warum dafür Mittel der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden sollen. Sofern der Platz im Begründungsfeld nicht ausreicht, können Sie ein gesondertes Blatt verwenden. Zeilen 1 bis 15 Geben Sie hier bitte Ihre persönlichen Grunddaten an. Zeilen 16 bis 18 Geben Sie hier bitte an, wo Sie sich in den letzten zwei Monaten vor der Beantragung von Sozialhilfe oder vor der Heimaufnahme aufgehalten haben. Hierzu gehört auch ein Aufenthalt in einem Krankenhaus, Heim oder im betreuten Wohnen. Sind Sie innerhalb eines Monats vor der Beantragung von Sozialhilfe in die Bundesrepublik Deutschland eingereist, geben Sie bitte in Zeile 18 das Datum und den Ort des Grenzübertritts an. Diese Angaben sind wichtig für die Bestimmung des für Sie zuständigen Sozialhilfeträgers Ausfüllanleitung zum Antrag auf Sozialhilfe Grundantrag (Teil I) Stand 12/2013

12 Zeilen 19 bis 21 Geben Sie hier bitte an, ob und wie Sie krankenversichert sind. Sofern Sie freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, legen Sie bitte eine Kopie des letzten Beitragsbescheides Ihrer Krankenkasse bei. Wurde Ihnen bereits eine Pflegestufe bewilligt, übersenden Sie uns bitte eine Kopie des letzten Bewilligungsbescheides der Pflegekasse. Zeile 22 Falls bei Ihnen eine Behinderung vorliegt, geben Sie hier bitte die Ursache dafür an (z. B. Krankheit, Berufskrankheit, Arbeitsunfall oder Schädigung durch Unfall, durch Impfung oder Gewaltverbrechen). Bitte geben Sie auch an, wenn Sie Ansprüche auf Schadenersatz oder Ansprüche gegen eine Berufsgenossenschaft oder ein privates Versicherungsunternehmen geltend gemacht haben. Zeilen 23 bis 28 Geben Sie hier bitte die Daten Ihrer nächsten Verwandten (leibliche Eltern/Adoptiveltern und Kinder) sowie Ihres Ehegatten oder Lebenspartners, Ihres getrenntlebenden Ehegatten oder Lebenspartners, bzw. Ihres geschiedenen Ehegatten oder ehemaligen Lebenspartners an. Zeilen 29 bis 50 Geben Sie hier bitte die Höhe Ihres Einkommens in der jeweils zutreffenden Zeile an. Bei Einkommensarten, die nicht auf Sie zutreffen, tragen Sie bitte 0,00 oder einen Strich ein. Es soll keine Zeile unausgefüllt bleiben, da wir sonst nicht erkennen können, ob Sie die Einkommensart tatsächlich nicht beziehen oder lediglich die Angabe vergessen haben. Sämtliche Einkommen weisen Sie bitte mit aktuellen Belegen in Kopie nach (z. B. Bescheide, Verdienstabrechnungen). Zeilen 51 bis 52 Das von Ihnen angegebene Einkommen kann für die Sozialhilfeberechnung ggf. um bestimmte Ausgaben gemindert werden. Dies können Kosten für Arbeitsmittel, Fahrtkosten zur Arbeitsstätte, Gewerkschaftsbeiträge und bestimmte Versicherungsbeiträge sein. Alle Angaben über die Aufwendungen sind zu belegen (z. B. mit Versicherungsschein und Kontoauszug). Zeilen 53 bis 56 Wenn Sozialhilfeleistungen direkt an Sie gezahlt werden sollen, geben Sie hier bitte Ihre Bankverbindung an. Sofern Sie nicht selbst der Kontoinhaber sind, geben Sie in Zeile 56 bitte den Namen des Kontoinhabers an. Hinweis: Die vorstehenden Erläuterungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und begründen für sich noch keinen Anspruch auf eine Sozialleistung. Über den Antrag kann erst nach Vorlage aller Antragsunterlagen abschließend entschieden werden. Sofern Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Es kann die Notwendigkeit bestehen, darüber hinausgehende Daten zu ermitteln und weitere Behörden, z. B. das Gesundheitsamt, bei Bedarf zu beteiligen. Sind dafür ärztliche Unterlagen erforderlich, wird Ihnen zur Ermöglichung der Weitergabe der ärztlichen Unterlagen an die mit der Gutachtenerstellung beauftragten Stelle eine gesonderte Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung zugesandt Ausfüllanleitung zum Antrag auf Sozialhilfe Grundantrag (Teil I) Stand 12/2013

13 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Kommunaler Sozialverband Sachsen Ausfüllanleitung zum Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzbogen (Teil II) - Für Ihre Unterlagen - Was müssen Sie eintragen? Zeilen 1 bis 7 Geben Sie hier bitte die Daten Ihres Ehegatten, Lebensgefährten oder Lebenspartners sowie aller weiteren in Ihrem Haushalt lebenden Personen an. Sofern die Anzahl der Spalten nicht ausreicht, verwenden Sie bitte weitere Blätter und setzen die Tabelle mit den Personen 4, 5 usw. fort. Zu allen Personen, die mit Ihnen in einem Haushalt leben, sind unter 4. und 6. Angaben zum Einkommen und Vermögen zu machen. Zeilen 8 bis 12 Geben Sie hier bitte die Höhe Ihrer Kosten der Unterkunft (Grundmiete, Betriebskosten, Heizkosten) an, sofern Sie weiterhin in eigenem Wohnraum wohnen. Wenn Sie in ein Wohnheim oder Pflegeheim ziehen und nicht verheiratet sind, sind genaue Angaben zur Höhe der Kosten der Unterkunft hier nicht erforderlich. Zeilen 13 bis 15 Zur Bestimmung von Mehrbedarfen im Rahmen der Grundsicherung bei voller Erwerbsminderung oder Hilfe zum Lebensunterhalt geben Sie hier bitte an, ob Sie oder eine der Personen in Ihrem Haushalt schwanger sind oder einer kostenaufwändigen Ernährung bedürfen. Ein Vordruck für die Bescheinigung der Art der kostenaufwändigen Ernährung durch Ihren behandelnden Arzt kann Ihnen bei Bedarf zugesandt werden. Zeilen 16 bis 42 Geben Sie hier bitte die Höhe des Einkommens Ihres Ehegatten, Lebensgefährten oder Lebenspartners sowie, wenn Sie Hilfe zum Lebensunterhalt begehren, aller weiteren in Ihrem Haushalt lebenden Personen an. Bei Einkommensarten, die nicht auf die jeweilige Person zutreffen, tragen Sie bitte 0,00 oder einen Strich ein. Es soll keine Zeile unausgefüllt bleiben, da wir sonst nicht erkennen können, ob die Einkommensart tatsächlich nicht bezogen wird oder Sie lediglich die Angabe vergessen haben. Sämtliche Einkommen weisen Sie bitte mit aktuellen Belegen in Kopie nach (z. B. Bescheide, Verdienstabrechnungen). Zeilen 43 bis 50 Das angegebene Einkommen kann für die Sozialhilfeberechnung ggf. um bestimmte Ausgaben gemindert werden. Dies können Kosten für Arbeitsmittel, Fahrtkosten zur Arbeitsstätte, Gewerkschaftsbeiträge und bestimmte Versicherungsbeiträge sein. Alle Angaben über die Aufwendungen sind zu belegen (z. B. mit Versicherungsschein und Kontoauszug) Ausfüllanleitung zum Antrag auf Sozialhilfe Zusatzbogen (Teil II) Stand 12/2013

14 Zeilen 51 bis 66 Erteilen Sie hier bitte Auskünfte über Ihre Vermögensverhältnisse sowie die Vermögensverhältnisse Ihres Ehegatten, Lebensgefährten oder Lebenspartners sowie, wenn Sie Hilfe zum Lebensunterhalt begehren, aller weiteren in Ihrem Haushalt lebenden Personen. In jeder Zeile ist der aktuelle Vermögensstand in Euro anzugeben. Bei Vermögensarten, die nicht auf die jeweilige Person zutreffen, tragen Sie bitte 0,00 oder einen Strich ein. Es soll keine Zeile unausgefüllt bleiben, da wir sonst nicht erkennen können, ob die Vermögensart tatsächlich nicht vorhanden ist oder Sie lediglich die Angabe vergessen haben. Vermögen auf Girokonten ist mittels lückenloser Kontoauszüge über den Zeitraum der letzten sechs Monate nachzuweisen. Vermögen auf Sparkonten, Sparbüchern und Bausparkonten über den Zeitraum eines Jahres. Besitzen Sie eine oder mehrere der nachfolgend genannten Versicherungsarten, übersenden Sie uns bitte Kopien des Versicherungsscheins sowie einen Nachweis über den aktuellen Rückkaufswert des Versicherungsvertrages: - Lebensversicherungen - Sterbegeldversicherungen - private Rentenversicherungen - Unfallversicherungen mit Prämienrückgewähr - sonstige kapitalbildende Versicherungen Die vorgenannten Versicherungen werden mit ihrem Rückkaufswert bei der Sozialhilfe berücksichtigt. Der Rückkaufswert einer Versicherung geht in der Regel aus dem Versicherungsschein/der Versicherungspolice hervor. Einige Versicherungsunternehmen informieren regelmäßig über den Rückkaufswert Ihrer Versicherungen. Sofern Ihnen keine Unterlagen vorliegen, kann der aktuelle Rückkaufswert auch beim Versicherungsunternehmen erfragt werden. Geben Sie bitte in Zeile 61 an, ob Sie oder die Personen in Ihrem Haushalt Eigentümer oder Miteigentümer an einem Hausgrundstück, einer Eigentumswohnung oder anderen Grundstücken sind. Sie erhalten anschließend Nachricht von uns, welche Unterlagen von Ihnen dazu noch vorgelegt werden müssen. Besitzen Sie oder die Personen in Ihrem Haushalt Kraftfahrzeuge, sind Kopien des Fahrzeugscheins und Fahrzeugbriefs bzw. Teil I und II der Zulassungsbescheinigung und, wenn vorhanden, der Kaufvertrag vorzulegen. Zeile 67 Zur Prüfung von Schenkungsrückforderungsansprüchen geben Sie hier bitte an, ob von Ihnen oder von den Personen in Ihrem Haushalt in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte verschenkt wurden. Hinweis: Die vorstehenden Erläuterungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und begründen für sich noch keinen Anspruch auf eine Sozialleistung. Über den Antrag kann erst nach Vorlage aller Antragsunterlagen abschließend entschieden werden. Sofern Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Es kann die Notwendigkeit bestehen, darüber hinausgehende Daten zu ermitteln und weitere Behörden, z. B. das Gesundheitsamt, bei Bedarf zu beteiligen. Sind dafür ärztliche Unterlagen erforderlich, wird Ihnen zur Ermöglichung der Weitergabe der ärztlichen Unterlagen an die mit der Gutachtenerstellung beauftragten Stelle eine gesonderte Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung zugesandt Ausfüllanleitung zum Antrag auf Sozialhilfe Zusatzbogen (Teil II) Stand 12/2013

Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt:

Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt: Antrag auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) Für (Name, Vorname) wird folgende Leistung beantragt: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII)

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) Kommunales Center für Arbeit Jobcenter und Soziales Anstalt ö.r. des Main-Kinzig-Kreises Geschäftsbereich II SGB XII Barbarossastraße 24 63571 Gelnhausen Antrag eingegangen am: Antrag registriert am: Antrag

Mehr

Sachbearbeiter/in: ausgegeben am: Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Verstorbene Person: 1. Name 2. ggf. Geburtsname 3.

Mehr

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Eingangsstempel Für (Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten soll(en)) wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

Mehr

52.2-503351/ Eingang: Erstantrag Folgeantrag

52.2-503351/ Eingang: Erstantrag Folgeantrag Landkreis Lüneburg Der Landrat Fachdienst Senioren und Behinderte Antrag auf Gewährung von Hilfen für behinderte Menschen bei Aufnahme in eine Werkstatt für behinderte Menschen in Vollzeit Teilzeit mit

Mehr

Antrag auf Kostenübernahme von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingliederungshilfe

Antrag auf Kostenübernahme von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingliederungshilfe Antrag auf Kostenübernahme von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingliederungshilfe Sachleistung: Art der beantragten Leistung: ab.. Stationäre Aufnahme Grundsicherung Betreutes

Mehr

Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem

Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Behörde/eingangsstempel SGB XII AsylbLG BVG oder vergleichbar in Form von Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII) Aktenzeichen Grundsicherung im

Mehr

4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.

4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr. Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe ab ausgegeben am Kreis Rendsburg- Eckernförde Der Landrat Amt für Soziales 1. Persönliche Angaben der Haushaltsgemeinschaft Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Landeshauptstadt Magdeburg Der Oberbürgermeister Sozial- und Wohnungsamt Wilhelm-Höpfner-Ring 4 39090 Magdeburg Ausgabedatum/ -stelle Antrag bitte vollständig ausfüllen, Zutreffendes bitte ankreuzen bzw.

Mehr

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen

Mehr

Einkommens- und Vermögenserklärung zum Antrag auf Pflegewohngeld

Einkommens- und Vermögenserklärung zum Antrag auf Pflegewohngeld An Kreis Stormarn Der Landrat Fachdienst Sonstige soziale Leistungen 32/2 Postfach 23840 Bad Oldesloe Einkommens und Vermögenserklärung zum Antrag auf Pflegewohngeld I. Persönliche Verhältnisse: a) der/des

Mehr

Sozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe

Sozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe Eingang: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer Sozialhilfeantrag Antrag auf Gewährung von: Kurze Begründung des Antrages Eingliederungshilfe Hilfe zur Pflege in Einrichtungen Krankenhilfe I. Angaben zum :

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) LWL-Amt für soziales Entschädigungsrecht An den Landschaftsverband Westfalen-Lippe LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht Von-Vincke-Str. 23 25 48143 Münster Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes

Mehr

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Seite 1 Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuch (SGB) XII für: Eingangsstempel Name(n) der Person(en), die Sozialhilfe beantragt/beantragen wird folgende Leistung

Mehr

Antrag auf Förderung von Kindern in Tageseinrichtungen Gemäß 22 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) - Übernahme der Kindertagesstättengebühren -

Antrag auf Förderung von Kindern in Tageseinrichtungen Gemäß 22 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) - Übernahme der Kindertagesstättengebühren - Fachbereich Jugend und Soziales Mainstraße 7 Tel: (06142) 83 21 49 Tel: (06142) 83 21 50 65424 Rüsselsheim Fax: (06142) 83 27 00 Antrag auf Förderung von Kindern in Tageseinrichtungen Gemäß 22 Sozialgesetzbuch

Mehr

Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I.

Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I. -1- Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung.

Mehr

Betreutes Wohnen nach HAG / SGB XII ab Stationäre Betreuung ab Einrichtung bzw. betreuender Dienst

Betreutes Wohnen nach HAG / SGB XII ab Stationäre Betreuung ab Einrichtung bzw. betreuender Dienst Antrag auf Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach den 67 ff. Sozialgesetzbuch(SGB) Zwölftes Buch (XII) -Sozialhilfe Betreutes Wohnen nach HAG / SGB

Mehr

Antrag auf Ermäßigung von Beiträgen für die Offene Ganztagsschule Betreute Grundschule

Antrag auf Ermäßigung von Beiträgen für die Offene Ganztagsschule Betreute Grundschule Name Antragstellerin/Antragsteller Anschrift Telefonnummer Stadt Reinbek Der Bürgermeister Amt für Bildung, Jugend und Soziales Ansprechpartnerin: Frau Annette Mrozek Tel.: 727 50 259 Fax: 727 50 262 E-Mail:

Mehr

Einbürgerungsantrag. nachgewiesen durch (Pass, Staatsbürgerschaftsnachweis)

Einbürgerungsantrag. nachgewiesen durch (Pass, Staatsbürgerschaftsnachweis) Einbürgerungsantrag Minderjährige über 16 Jahre müssen einen eigenen Antrag stellen. Bitte beantworten Sie die Fragen, indem Sie das Zutreffende ankreuzen und/oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt

Mehr

Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr /

Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr / Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr / 1. Angaben zum Kind/ zu den Kindern 1. Familienname Vorname Geb.- Datum Staatsang. 2. 3. 4. 2.Angaben zu den Eltern Mutter

Mehr

Eingangsstempel. Antrag. auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch VIII - SGB VIII)

Eingangsstempel. Antrag. auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch VIII - SGB VIII) An das Landratsamt Forchheim Amt für Jugend, Familie und Senioren Am Streckerplatz 3 91301 Forchheim Eingangsstempel Stand: 01.16 Antrag auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch

Mehr

Antrag auf Einstufung in die Sozialstaffel für den Besuch einer Kindertageseinrichtung bzw. einer kindergartenähnlichen Einrichtung

Antrag auf Einstufung in die Sozialstaffel für den Besuch einer Kindertageseinrichtung bzw. einer kindergartenähnlichen Einrichtung Eingangsdatum: Antrag auf Einstufung in die Sozialstaffel für den Besuch einer Kindertageseinrichtung bzw. einer kindergartenähnlichen Einrichtung Hiermit beantrage ich (Name, Vorname des Antragstellers)

Mehr

Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen für Tageseinrichtungen gemäß 90 Abs. 3 SGB VIII

Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen für Tageseinrichtungen gemäß 90 Abs. 3 SGB VIII Eingangsvermerk der Behörde Bitte in Druckschrift ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen Den Antrag senden Sie bitte an: Eingangsdatum, Handzeichen Dienststelle Heiligenstadt: Ägidienstraße 24, Telefon:

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Zwölftes Buch, Sozialgesetzbuch (SGB XII) An den Kreis Minden-Lübbecke - Sozialamt - Portastraße 13 32423 Minden Hiermit beantrage ich als Verpflichtete/r

Mehr

Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen

Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Aktenzeichen 41/ Antrag auf Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Hilfe zur Pflege in ambulanter

Mehr

In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie:

In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie: ein Portal der Kassensuche GmbH Mitglied werden bei der BKK Scheufelen In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie: 1. Bevor Sie die Vorteile Ihrer neuen Krankenkasse genießen können,

Mehr

Antrag auf Übernahme von. Bestattungskosten nach 74 SGB XII

Antrag auf Übernahme von. Bestattungskosten nach 74 SGB XII Landkreis Waldeck-Frankenberg Fachdienst Soziale Angelegenheiten Südring 2 34497 Korbach Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten

Mehr

Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfen gemäß 53-60 Sozialgesetzbuch Teil XII (SGB XII)

Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfen gemäß 53-60 Sozialgesetzbuch Teil XII (SGB XII) Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfen gemäß 53-60 Sozialgesetzbuch Teil XII (SGB XII) Aktenzeichen: 51.500305 Landeshauptstadt Wiesbaden Der Magistrat Amt für Soziale Arbeit Abt. Altenarbeit Eingliederungshilfe

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind,

Mehr

Fachbereich Soziales, Arbeit und Integration

Fachbereich Soziales, Arbeit und Integration Eingangsstempel Fachbereich Soziales, Arbeit und Integration Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII; folgende Leistungen werden beantragt: Hilfe zum Lebensunterhalt Leistungen der Grundsicherung

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9. Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Eingangsstempel Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten

Mehr

f lbvgodrrr vergleichbar in Formvon Kaoitel ninderung (Fünl n nach fürleistunge GeburtI Jahr I nein an.jahrdeszuzuoesl I nein I

f lbvgodrrr vergleichbar in Formvon Kaoitel ninderung (Fünl n nach fürleistunge GeburtI Jahr I nein an.jahrdeszuzuoesl I nein I rngangssrempel AntragaufGewährung vonleistungen nachdem I SGBXll [] AsylbLG f lbvgodrrr vergleichbar in Formvon (Drittes Kapitel DIJö lhilfezumlebensunterhalt AII, imaiterbeierwerbsr (Viertes ninderung

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII) Landeshauptstadt Potsdam Fachbereich Soziales und Gesundheit - Gesundheitssoziale Dienste - Hegelallee 6-10 (Haus 2) 14467 Potsdam Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch,

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende)

Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. I. Antragsteller/in:

Mehr

Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt

Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach

Mehr

Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Finanzierung von Sanierungsmaßnahmen im Bereich des De-Haën-Platzes

Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Finanzierung von Sanierungsmaßnahmen im Bereich des De-Haën-Platzes Anlage 1 zur VV-Härtefallfonds-De-Haën-Platz Landeshauptstadt Hannover Fachbereich Umwelt und Stadtgrün - OE 67.12 - Prinzenstraße 4 Eingangsstempel 30159 Hannover Antrag auf Gewährung einer Zuwendung

Mehr

Landratsamt Main-Tauber-Kreis

Landratsamt Main-Tauber-Kreis Landratsamt Main-Tauber-Kreis Behörde / Eingangsstempel Antrag auf Gewährung von Aktenzeichen Hilfe zum Lebensunterhalt -Drittes Kapitel SGB XII- Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung -Viertes

Mehr

1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares. Unterhaltspflichtiger

1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares. Unterhaltspflichtiger Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /

Mehr

Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten

Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten Eingang: Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten Uns / mir ist bekannt, dass wir / ich bei Beginn der Betreuung zu einem Kostenbeitrag nach 90 Abs.1 /III SGB VIII herangezogen

Mehr

Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII

Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname

Mehr

Antrag auf Sozialhilfe

Antrag auf Sozialhilfe Landkreis Rostock Außenstelle Bad Doberan Sozialamt August-Bebel-Straße 3 Sachbearbeiter/in: ausgegeben am: Aktenzeichen: Eingangsstempel: 18209 Bad Doberan Antrag auf Sozialhilfe Für wird Sozialhilfe

Mehr

(Name der Einrichtung) Bitte ankreuzen: Unsere Tochter / unser Sohn wird den Kindergarten Hort besuchen.

(Name der Einrichtung) Bitte ankreuzen: Unsere Tochter / unser Sohn wird den Kindergarten Hort besuchen. einzureichen bei: Amt Siek Der Amtsvorsteher FB II Ordnung, Soziales und Bürgerservice Frau Christin Lehrke Hauptstraße 49 22962 Siek Tel: 0 41 07/88 93-210 Antrag auf Ermittlung des Eigenanteiles für

Mehr

Folgeantrag Eingewöhnungsphase Änderungsantrag. Grund: Für mein Kind meine Kinder (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum sorgeberechtigt

Folgeantrag Eingewöhnungsphase Änderungsantrag. Grund: Für mein Kind meine Kinder (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum sorgeberechtigt Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach

Mehr

Antragsteller (Name, Anschrift) Telefon

Antragsteller (Name, Anschrift) Telefon Antragsteller (, ) Telefon Landkreis Meißen Kreisjugendamt Postfach 100152 01651 Meißen Besucheranschrift Loosestraße 17/19, 01662 Meißen Antrag gem. 90 Abs. 3 SGB VIII auf Übernahme von Teilnahmebeitrag

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII) Landratsamt Tirschenreuth -Sozialhilfeverwaltung- Mähringer Str. 9 95643 Tirschenreuth Eingangsstempel: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)

Mehr

BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Postfach 14 01 60, 33621 Bielefeld Winterstr. 49 33649 Bielefeld Fon: 0521 5228-0 www.bkkgs.de

BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Postfach 14 01 60, 33621 Bielefeld Winterstr. 49 33649 Bielefeld Fon: 0521 5228-0 www.bkkgs.de Seite 3 von 3 Antrag auf Beitragsentlastung für freiwillig versicherte Selbständige (nur in Ergänzung zum Aufnahmeantrag in die freiwillige Krankenversicherung bzw. Einkommensfragebogen) BKK GILDEMEISTER

Mehr

Antragsbegründung: (geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit)

Antragsbegründung: (geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit) Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /

Mehr

Ort, Datum. Telefon. Anlagen: Einkommenserklärungen (für jedes Familienmitglied mit eigenem Einkommen eine gesonderte Einkommenserklärung!

Ort, Datum. Telefon. Anlagen: Einkommenserklärungen (für jedes Familienmitglied mit eigenem Einkommen eine gesonderte Einkommenserklärung! ANTRAG auf Erteilung einer Wohnberechtigungsbescheinigung nach 5 des Wohnungsbindungsgesetzes (WoBindG) für eine öffentlich geförderte Wohnung und auf Vormerkung für die Benennung in Gebieten mit erhöhten

Mehr

ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II)

ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - I. Allgemeine Daten des Antragstellers/der Antragstellerin

Mehr

Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)

Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) 1. Antragsteller Name Vorname Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Verstorbenen Geburtsdatum

Mehr

Antrag auf Befreiung von der Studienbeitragspflicht wegen unzumutbarer Härte bei Nicht-EU-Ausländern

Antrag auf Befreiung von der Studienbeitragspflicht wegen unzumutbarer Härte bei Nicht-EU-Ausländern Antrag auf Befreiung von der Studienbeitragspflicht wegen unzumutbarer Härte bei Nicht-EU-Ausländern An die Hochschule für Politik München Studentenkanzlei Ludwigstraße 8 80539 München Matrikelnummer:

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII

Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Wird von der Behörde ausgefüllt (Datum, Stempel, Unterschrift) erstmalige

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII) Landratsamt Main-Tauber-Kreis Sozialamt Gartenstraße 1 97941 Tauberbischofsheim Antragseingang: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen

Mehr

Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb.

Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb. Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Schloßstraße 24 07318 Saalfeld Tel: 03671 823-157 Fax: 03671 823-160 E-Mail: jugendamt@kreis-slf.de Sprechzeiten: Eingang: Dienstag: Donnerstag:

Mehr

ANTRAG O auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages O auf Ermäßigung des Elternbeitrages für Kindertagespflege O auf Geschwisterermäßigung

ANTRAG O auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages O auf Ermäßigung des Elternbeitrages für Kindertagespflege O auf Geschwisterermäßigung ANTRAG O auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages O auf Ermäßigung des Elternbeitrages für Kindertagespflege O auf Geschwisterermäßigung (Zutreffendes bitte ankreuzen.) für ab bis (vorauss.) 1. Persönliche

Mehr

STADT KRONBERG IM TAUNUS DER MAGISTRAT

STADT KRONBERG IM TAUNUS DER MAGISTRAT STADT KRONBERG IM TAUNUS DER MAGISTRAT Außenstelle Hainstr. 5, Dachgeschoss, 61476 Kronberg im Taunus Öffnungszeiten: montags bis freitags 8:00 12:00 Uhr, oder nach Vereinbarung Postanschrift: Katharinenstr.

Mehr

Persönliche Daten: Besuchte Kindertagesstätte: Name: Anschrift: für die Bearbeitung zuständige Behörde: Erziehungsberechtigte(r)/Antragsteller(in):

Persönliche Daten: Besuchte Kindertagesstätte: Name: Anschrift: für die Bearbeitung zuständige Behörde: Erziehungsberechtigte(r)/Antragsteller(in): Besuchte Kindertagesstätte: Name: Anschrift: eingegangen am: Antrag auf Ermäßigung oder Übernahme von Teilnahmebeiträgen oder Gebühren für den Besuch in Kindertageseinrichtungen (Sozialstaffelregelung

Mehr

A N T R A G zur Übernahme von Teilnahmebeiträgen für Freizeit- und Ferienmaßnahmen

A N T R A G zur Übernahme von Teilnahmebeiträgen für Freizeit- und Ferienmaßnahmen Aktenzeichen: (Bitte nicht ausfüllen!) Posteingang: (beim Jugendamt) Landkreis Teltow-Fläming Dezernat V Jugendamt SG Jugend- und Familienförderung Am Nuthefließ 2 14943 Luckenwalde A N T R A G zur Übernahme

Mehr

Antrag zur Übernahme des Elternbeitrags in Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort gemäß 90 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)

Antrag zur Übernahme des Elternbeitrags in Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort gemäß 90 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) Antrag ausgegeben am: Antrag eingegangen am: Antrag zur Übernahme des Elternbeitrags in Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort gemäß 90 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) 1. Antragsteller Antragstellung ab:

Mehr

Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74

Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74 LÜBECK Soziale Sicherung Eingang: Antrag auf Übernahme von Az.: Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74 A: Angaben zum Verstorbenen 1. Verstorbene/r männlich weiblich Sterbedatum: (TT.MM.JJJJ) Sterbeort:

Mehr

Persönliche Daten: Besuchte Schule: (bitte ankreuzen) o 4. Klasse eingegangen am:

Persönliche Daten: Besuchte Schule: (bitte ankreuzen) o 4. Klasse eingegangen am: Besuchte Schule: (bitte ankreuzen) o 1. Klasse o Obereider o Nobiskrug o 2. Klasse o Mastbrook o Rotenhof o 3. Klasse o Neuwerk o 4. Klasse eingegangen am: Antrag auf Ermäßigung oder Übernahme von Teilnahmebeiträgen

Mehr

Vermögensverzeichnis

Vermögensverzeichnis Vermögensverzeichnis Über meine Vermögensverhältnisse und die wirtschaftlichen Lage meiner Familie mache ich nach bestem Wissen und Gewissen folgende Angaben: Angaben zum Ehegatten 1. Angaben zur Person

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-)

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-) Thüringer Landesverwaltungsamt Postfach 100141 98490 Suhl Bitte für amtliche Zwecke freihalten Eingangsstempel Eingangsstempel anderer Landesverwaltungsamt Stellen (z.b. Krankenkassen) Thüringer Landesverwaltungsamt

Mehr

Antrag auf Elterngeld für Geburten ab 1.1.2007 nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG)

Antrag auf Elterngeld für Geburten ab 1.1.2007 nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) Landesamt für soziale Dienste Schleswig-Holstein - Landesfamilienbüro - Außenstelle 25746 Heide, Neue Anlage 9 (Tel.-Nr. 0481/696-0) 24103 Kiel, Gartenstraße 7 (Tel.-Nr. 0431/9827-0) 23552 Lübeck, Große

Mehr

Altenteil Nießbrauch Wohnrecht sonstiges:

Altenteil Nießbrauch Wohnrecht sonstiges: Eingang: Landkreis Ammerland - Sozialamt- Hilfe zur Pflege Ammerlandallee 12 26655 Westerstede Familienname Antragsteller/in Vorname Geburtsname ggf. früher geführte Namen Familienstand ledig verwitwet

Mehr

Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für die / den Verstorbene(n):

Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für die / den Verstorbene(n): Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Der Magistrat Magistrat der Stadt Rüsselsheim Unterhaltsvorschussstelle Mainstraße 7 65428 Rüsselsheim Telefon: 06142 83-0 Durchwahl: 06142 83-2145 Frau Krug Durchwahl: 06142 83-2146 Frau Steiner Durchwahl:

Mehr

Kreis Höxter - Der Landrat

Kreis Höxter - Der Landrat Informationen Hilfe zur Pflege in Einrichtungen 61 ff Sozialgesetzbuch XII. Buch (SGB XII) Stand: 01.12.2013 Ist die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause nicht mehr sichergestellt, besteht

Mehr

Antrag auf Elterngeld

Antrag auf Elterngeld Antrag auf Für ab 1. Juli 2015 geborene Kinder Bitte beachten Sie, dass frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. An die

Mehr

Stadtverwaltung Koblenz Amt für Jugend, Familie, Senioren und Soziales Verwaltungshochhaus Schängel-Center, Rathauspassage 2 AZ: 56068 Koblenz

Stadtverwaltung Koblenz Amt für Jugend, Familie, Senioren und Soziales Verwaltungshochhaus Schängel-Center, Rathauspassage 2 AZ: 56068 Koblenz Stadtverwaltung Koblenz Amt für Jugend, Familie, Senioren und Soziales Antragseingang: Verwaltungshochhaus Schängel-Center, Rathauspassage 2 AZ: 56068 Koblenz Frau Take - Tel. Nr. 129 2374, Zimmer 915,

Mehr

Antrag auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen nach 24 SGB VIII. r Kindertageseinrichtung r Hort/Sonstige. r Verlängerungsantrag.

Antrag auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen nach 24 SGB VIII. r Kindertageseinrichtung r Hort/Sonstige. r Verlängerungsantrag. Antrag auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen nach 24 SGB VIII - Jugendamt - Eingangsstempel Jugendamt r Kindertageseinrichtung r Hort/Sonstige An das Landratsamt Ravensburg - Jugendamt r Ravensburg:

Mehr

Az.: Antrag auf Grundsicherungsleistungen - Seite 2 -

Az.: Antrag auf Grundsicherungsleistungen - Seite 2 - - Seite 1 - Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig

Mehr

Informationsblatt. zur Beantragung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) bei dauerhafter Heimunterbringung

Informationsblatt. zur Beantragung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) bei dauerhafter Heimunterbringung Informationsblatt zur Beantragung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) bei dauerhafter Heimunterbringung Liebe Bürgerin, lieber Bürger, nachfolgend erhalten Sie einige Informationen,

Mehr

Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten

Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten Stand 22.06.2011 Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten nach den Vorschriften des SGB XII in Verbindung mit SGB IX Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel

Mehr

Hauptantrag. Weitere Informationen finden Sie in den beigefügten Ausfüllhinweisen. Zutreffendes bitte ankreuzen

Hauptantrag. Weitere Informationen finden Sie in den beigefügten Ausfüllhinweisen. Zutreffendes bitte ankreuzen Hauptantrag Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) HA Zutreffendes bitte ankreuzen Weitere Informationen finden Sie in den beigefügten

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) in Form von

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) in Form von Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) in Form von Behörde/Eingangsstempel Hilfe zum Lebensunterhalt 3. Kapitel bzw. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

Mehr

Weitergewährungsantrag SGB XII

Weitergewährungsantrag SGB XII Stand: 01.02.2014 Weitergewährungsantrag SGB XII Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel Senden Sie den Antrag an den: Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss

Mehr

Antrag auf Elterngeld

Antrag auf Elterngeld Antrag auf Für ab 1. Juli 2015 geborene Kinder Bitte beachten Sie, dass frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. An die

Mehr

Wohnberechtigungsschein Antrag

Wohnberechtigungsschein Antrag Wohnberechtigungsschein Antrag Hiermit beantrage ich für mich und die nachfolgend genannten, mit mir einziehenden Personen die Erteilung eines Berechtigungsscheines zum Bezug der unten genannten sozial-

Mehr

Antrag auf Elterngeld

Antrag auf Elterngeld Bitte senden an: Landkreis Havelland / Jugendamt Elterngeldstelle Platz der Freiheit 1 14712 Rathenow Tel.-Nr.: 03385 / 551-2507 und 551-2122 Sprechzeiten: Dienstag 9:00-12:00 / 15:00-18:00 Donnerstag

Mehr

A n t r a g auf finanzielle Unterstützung

A n t r a g auf finanzielle Unterstützung DIVINA gemeinnützige GmbH ILSE KUBASCHEWSKI STIFTUNG DIVINA gemeinnützige GmbH Forum am Hirschgarten Friedenheimer Brücke 29 80639 München A n t r a g auf finanzielle Unterstützung Antragsteller Name,

Mehr

Antrag auf Hilfe zur Pflege gem. 61 ff Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) -vollstationäre Pflege-

Antrag auf Hilfe zur Pflege gem. 61 ff Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) -vollstationäre Pflege- Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Aktenzeichen Antrag auf Hilfe zur Pflege gem. 61 ff Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) -vollstationäre Pflege-

Mehr

Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten?

Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten? SKD BKK Schultesstraße 19 a 97421 Schweinfurt SKD BKK Hauptverwaltung Schultesstraße 19 a 97421 Schweinfurt www.skd-bkk.de Ihre Ansprechpartner: Thomas Hantel Telefon: 09561 21-1641 thomas.hantel@skd-bkk.de

Mehr

Antrag auf Sozialhilfe nach dem SGB XII in Form von Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung

Antrag auf Sozialhilfe nach dem SGB XII in Form von Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung Antrag auf Sozialhilfe nach dem SGB XII in Form von Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung An das Landratsamt Regen -Sozialamt- Poschetsrieder Str. 16 94209 Regen Az: 12-457-30 Fall-Nr:

Mehr

Unterlagen zur Befreiung bzw. Erstattung von Zuzahlungen

Unterlagen zur Befreiung bzw. Erstattung von Zuzahlungen Unterlagen zur Befreiung bzw. Erstattung von Zuzahlungen Für die Bearbeitung Ihres Antrages auf Befreiung bzw. Erstattungen von Zuzahlungen benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Bitte senden Sie uns

Mehr

Tipps zum Elterngeld

Tipps zum Elterngeld Tipps zum Elterngeld Achtung! Diese PDFDatei enthält nur den reinen Antrag auf Elterngeld. Es unterstützt Sie aber nicht beim RICHTIGEN Ausfüllen der Formulare. Nutzen Sie unser kostenloses Infopaket,

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Stadtverwaltung Jena Fachdienst Soziales Lutherplatz 3 07743 Jena Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen Geburtsdatum der/des

Mehr

Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 3.1 23

Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 3.1 23 Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 3.1 23 a) Persönliche Angaben des Antragstellers Nachname Vorname Anschrift b) Im Haushalt leben

Mehr

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse AOK Rheinland/Hamburg - Kunde Tel. *: E-Mail Adresse*: Name und Anschrift des AOK-Kunden Artnehmer Beruf: Auszubildender Geburtsdatum:

Mehr

ANTRAG AUF BEWILLIGUNG VON LEISTUNGEN

ANTRAG AUF BEWILLIGUNG VON LEISTUNGEN 1 Jobcenter - Landkreis Würzburg ANTRAG AUF BEWILLIGUNG VON LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTS NACH DEM SGB II (FOLGEANTRAG) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - Eingegangen am / Handzeichen:

Mehr

Antrag auf Bewilligung von Leistungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über das Landesblindengeld für Zivilblinde (LBlGG)

Antrag auf Bewilligung von Leistungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über das Landesblindengeld für Zivilblinde (LBlGG) Antrag auf Bewilligung LBLG 2007 Antrag auf Bewilligung von Leistungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über das Landesblindengeld für Zivilblinde (LBlGG) Landkreis/Stadt Eingangsstempel/ Eingangsvermerk...

Mehr

Antrag auf eine einmalige Beihilfe

Antrag auf eine einmalige Beihilfe Landkreis Peine Jobcenter Antrag auf Gewährung einer einmaligen Leistung nach dem SGB II Aktenzeichen: Antrag auf eine einmalige Beihilfe ausgehändigt am: Eingang Landkreis am: /in Name, Vorname: Geburtsdatum/-ort:

Mehr

Mitglieds-Nr.:, geb. am:

Mitglieds-Nr.:, geb. am: ANTRAG AUF ALTERSRENTE An: Versorgungswerk der Ärztekammer Hamburg, Stadthausbrücke 12, 20355 Hamburg Telefon: 040 / 22 71 96-0 Mitglieds-Nr.:, geb. am: ( ) Ich beantrage die Regelaltersrente. ( ) Ich

Mehr

Vorname. Name: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefonnummer: Faxnummer: E-mail:

Vorname. Name: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefonnummer: Faxnummer: E-mail: Vorname: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefonnummer: Faxnummer: E-mail: An Kreisstadt Olpe Der Bürgermeister Amt Bildung, Soziales und Sport Franziskanerstraße 6 57462 Olpe Antrag: - auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines

Mehr

Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser).

Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser). Um Ihren Antrag auf Erlass bearbeiten zu können senden Sie bitte die beiliegende Erklärung ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte fügen Sie über die von Ihnen genannten Einkünfte und Ausgaben Belege

Mehr

Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten

Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten 1 Empfänger Amt für soziale Angelegenheiten 1.1 Baedekerstraße 12-20 56073 Koblenz Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten Eingangsstempel Änderungsantrag nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG).

Mehr

Antrag auf Finanzierung der Kindertagespflege nach 23 Achtes Buch Sozialgesetzbuch Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII)

Antrag auf Finanzierung der Kindertagespflege nach 23 Achtes Buch Sozialgesetzbuch Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII) Antrag auf Finanzierung der Kindertagespflege nach 23 Achtes Buch Sozialgesetzbuch Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII) Tagespflegeperson: (als Nachweis Anlage A vorlegen) Tagespflegeperson besitzt eine

Mehr

Antrag auf einen Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten gem. 23, 90 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch (SGB VIII)

Antrag auf einen Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten gem. 23, 90 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch (SGB VIII) Eingangsstempel landkreis hameln-pyrmont Service. Ideen. Hilfestellung. Gemeinsam Leben gestalten Antrag auf einen Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten gem. 23, 90 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch (SGB

Mehr

Aktenzeichen. Zutreffendes ankreuzen in Blockschrift ausfüllen. Änderungsantrag zum o.g. Aktenzeichen

Aktenzeichen. Zutreffendes ankreuzen in Blockschrift ausfüllen. Änderungsantrag zum o.g. Aktenzeichen Landratsamt Vogtlandkreis Außenstelle Auerbach Amt 410 SG III Friedrich-Naumann-Str. 3 08209 Auerbach Aktenzeichen Zutreffendes ankreuzen in Blockschrift ausfüllen und Eingangsstempel Erstantrag Änderungsantrag

Mehr

Antrag auf Einbürgerung (Stand April 2014)

Antrag auf Einbürgerung (Stand April 2014) Antrag auf Einbürgerung (Stand April 2014) Eingangsdatum Bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einem Angabefeld nicht ausreichen,

Mehr