Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen. der zu versichernden Person. Allianz Lebensversicherungs- Aktiengesellschaft

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1 Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen der zu versichernden Person Allianz Lebensversicherungs- Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats der Allianz Lebensversicherungs- Aktiengesellschaft: Dr. Markus Rieß. Vorstand: Dr. Maximilian Zimmerer, Vorsitzender; Dr. Wolfgang Brezina, Dr. Markus Faulhaber, Dr. Michael Hessling, Rainer Schwarz. Deutsche Lebensversicherungs- Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats der Deutsche Lebensversicherungs-AG: Dr. Markus Faulhaber. Vorstand: Dr. Klaus Dauner, Dr. Thomas Neugebauer. An den Treptowers 3, Berlin Hauptverwaltung: Reinsburgstraße 19, Stuttgart Sitz der Gesellschaft: Berlin, Registergericht: Berlin-Charlottenburg, HRB Sitz der Gesellschaft: Stuttgart, Registergericht: Stuttgart, HRB Allianz Pensionskasse AG Vorsitzender des Aufsichtsrats der Allianz Pensionskasse AG: Dr. Michael Hessling. Vorstand: Jörg Braun, Dr. Peter Haueisen. Hauptverwaltung: Reinsburgstraße 19, Stuttgart Sitz der Gesellschaft: Stuttgart, Registergericht: Stuttgart, HRB 23568

2 Bitte diese Seite vor dem Ausfüllen abtrennen und dem Kunden aushändigen! Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung (Mitteilung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz) Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Wir sind auf Ihre Angaben angewiesen, um das Risiko richtig einschätzen zu können und den Beitrag in einer angemessenen Höhe zu ermitteln. Aus diesem Grund sind Sie verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die an deren Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertrags bestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Bei einer Lebensversicherung haben Sie zusätzlich Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei einer Lebensversicherung wandelt sich der Versicherungsvertrag im Fall der Kündigung in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertrags änderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Anfechtung Wenn Sie uns arglistig täuschen, können wir den Vertrag auch anfechten. 6. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. 2

3 Allianz Lebensversicherungs-AG Deutsche Lebensversicherungs-AG Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen Wichtige Hinweise 1) Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen zu gefahrerheblichen Umständen. Sie sind verpflichtet, die Fragen zu den gefahrerheblichen Umständen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Diese Pflicht besteht auch für die zu versichernde(n) Person(en). Die Angaben können Sie gegenüber dem Versicherungsvermittler machen, der sie uns dann übermitteln wird. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Vermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber uns schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Ausführliche Hinweise zu den Anzeigepflichten und zu den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in der Ihnen ausgehändigten Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung. 2) Wir weisen darauf hin, dass wir den Vertragsabschluss nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder Analysen abhängig machen und solche Untersuchungen oder Analysen weder verlangen noch deren Ergebnisse oder Daten verwenden. Bitte senden Sie uns keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder Analysen zu! Dies gilt nicht bei einem Antrag auf Abschluss eines Lebensversicherungsvertrages mit einer Kapitalleistung von mehr als EUR oder einer Jahresrente von mehr als EUR. In diesen Fällen müssen Sie uns auch die Ergebnisse oder Daten bereits vorgenommener genetischer Untersuchungen oder Analysen mitteilen, selbst wenn diese allein darauf abzielen, eine erst zukünftig auftretende Erkrankung oder künftig mögliche gesundheitliche Störung abzuklären. Unabhängig davon bleiben Sie jedoch in jedem Fall verpflichtet, uns bereits bestehende Beschwerden, Vorerkrankungen und Erkrankungen anzuzeigen. Dabei ist unerheblich, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis erlangt haben. Bitte machen Sie immer Angaben zu den für den jeweiligen Tarif relevanten Fragen, wenn eine Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, Pflege- oder Hinter bliebenenvorsorge mit Risikoprüfung (einschließlich Kapital bei Unfalltod) neu beantragt oder nachträglich eingeschlossen bzw. erhöht werden soll. Zur Erleichterung der Beantwortung der einzelnen Fragen haben wir Ihnen vielfach in Klammern auch Beispiele für Krankheiten etc. genannt. Es handelt sich hierbei nicht um abschließende Aufzählungen. Für die PflegePolice/PflegeRente Invest und PflegeRente Klassik ab Eintrittsalter 55 ist das Druckstück E Z0 zu verwenden. Angaben zur Versicherung Versicherungsnummer (bei Änderungsantrag) Tag Monat Jahr Dieses Formular ist fester Bestandteil des Antrages zur Lebens-/Rentenversicherung vom Antragsteller (VN) Zu versichernde Person Angaben der zu versichernden Person Geb.-Dat. Geb.-Dat. A Allgemeine Fragen 1. Zur beruflichen Tätigkeit Die vollständigen Angaben zur beruflichen Tätigkeit können dem beigefügten persönlichen Vorschlag /Antrag entnommen werden. Welche Tätigkeit üben Sie derzeit aus (bitte genaue Bezeichnung)? Sind Sie bei Ausübung Ihrer Tätigkeit besonderen Gefahren (z. B. Sprengstoff, Strahlen, gefährliche Stoffe) ausgesetzt? In welcher Branche sind Sie tätig? Zu welcher Gruppe Angestellte /Arbeiter Leitende Angestellte gemäß BetrVG (Prokura) Vorstände (Kapitalgesellschaft) gehören Sie? Selbstständige Freiberufler Arbeitnehmer /Angestellte des Öffentlichen Dienstes Beamte Schüler Auszubildende Studenten Praktikanten Geringfügig Beschäftigte Arbeitssuchende Gefördertes Arbeitsverhältnis (z. B. 1-EUR-Stelle) Wehr- /Zivildienst / in Elternzeit in Ruhestand freiwilliges soziales Jahr Weitere Angaben: vollzeitbeschäftigt teilzeitbeschäftigt, Std. pro Woche Saisonarbeiter Bei Selbstständigen: Seit wann sind Sie ununterbrochen selbstständig? / (Monat/ Jahr) Sind Sie Berufsanfänger? ja nein ( Berufsanfänger sind Personen, die in den letzten 3 Jahren nicht mindestens 24 Monate in ihrem aktuell ausgeübten Beruf tätig waren.) Bei handwerklichen Berufen: Anteil der körperlichen Tätigkeit in % Sind Sie aufsichtsführend / ja nein Wenn ja: Wie viele Personen beaufsichtigen Sie? Personen. geschäftsführend tätig? Bei kaufmännischen Berufen: Verfügen Sie über eine abgeschlossene kaufmännische Ausbildung? ja nein Anteil der Bürotätigkeit in % Bei technischen Berufen: Anteil der Bürotätigkeit in % Erworbener Schulabschluss (nur erforderlich bei Berufsunfähigkeitsvorsorge der DLV AG) Hauptschule Realschule Gymnasium Sonderschule sonstiger Schulabschluss Höchster Abschluss: Schule Berufsausbildung Studium (Uni, FH, BA) Bei Studenten: Studienfach a) Haben Sie Ihre akademische Ausbildung in den letzten 12 Monaten abgeschlossen? ja nein b) Befinden Sie sich in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis? ja nein 2. Zu Auslandsaufenthalten (nicht bei Kinderpflegerente) Beabsichtigen Sie, in den nächsten 12 Monaten einen Auslandsaufenthalt von mehr als 6 Monaten in einem außereuropäischen Land anzutreten? ja nein Falls ja: Wohin? Wann? Wie lange? 3. Zu Sport, Hobby und Freizeit (nicht bei Kinderpflegerente) a) RisikoLebensversicherung: Üben Sie Aktivitäten mit Unfallgefahr und/oder Verletzungsrisiko aus (z. B. Motorradfahren, ja nein Flugsport, Kampfsport, Motorsport, Bergsport, Skitouren, Tauchen, Hochseesegeln)? b) Sonstige Tarife: Sind Sie besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Klettern, Drachenfliegen, Gerätetauchen, Wettfahrten)? ja nein Falls bei a) oder b) ja: Welche(n)? 4. Zu den Körpermaßen Wie sind Ihre Körpergröße und Ihr Körpergewicht? cm kg 5. Zum am besten informierten Arzt Welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist am besten über Ihre Gesundheitsverhältnisse informiert? Name /Fachrichtung: Anschrift: 6. Zur telefonischen Erreichbarkeit Wann und wie sind Sie am besten für Rückfragen unserer Antragsprüfer zu erreichen? Tag: Uhrzeit: Telefon: Telefax: 3

4 B Gesundheitsfragen bei Einschluss von Beitragsbefreiung bei Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder bei Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit zur Beitragssicherung Die Fragen beziehen sich auf die letzten 5 Jahre. 1. Waren Sie aus gesundheitlichen Gründen mehr als 14 Kalendertage durchgehend nicht in der Lage, Ihre berufliche ja nein Tätigkeit auszuüben? 2. Waren Sie wegen Beschwerden oder Krankheiten des Rückens, des Bewegungsapparates, der Psyche, des Herzens oder ja nein des Kreislaufs in Beratung, Behandlung oder Untersuchung bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten, Psychologen oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten? Hinweis: Haben Sie eine Frage mit ja beantwortet oder ist der Jahreszahlbeitrag für die gesamte beantragte Versicherung höher als EUR, beantworten Sie bitte die gesamten Fragenblöcke C und D. C Gesundheitsfragen bei Einschluss von Todesfallschutz, Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente, Pflegerente oder bei Einschluss von Beitragsbefreiung bei Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit mit Jahreszahlbeitrag größer EUR Evtl. durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden (siehe Wichtige Hinweise, Ziffer 2). 1. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen ja nein (z. B. Laserung der Augen, Arthroskopie) stattgefunden oder sind solche für die nächsten 12 Monate ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? 2. Konsumieren oder konsumierten Sie in den letzten 10 Jahren Drogen, drogenähnliche Substanzen oder Betäubungsmittel? ja nein Werden oder wurden Sie in den letzten 10 Jahren wegen der Folgen von Alkoholgenuss beraten oder behandelt? ja nein 3. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen HIV-Test)? ja nein 4. Sind oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten in Beratung, in Behandlung oder zur Untersuchung wegen Krankheiten oder Beschwerden in den folgenden Bereichen: a) Herz, Kreislauf (z. B. Erkrankung der Herzkranzgefäße, ärztl. diagnostizierter Bluthochdruck, Schlaganfall, Venenentzündung)? ja nein b) Atmungsorgane (z. B. Lungenentzündung, chronische Bronchitis, Asthma)? * ja nein c) Verdauungsorgane (z. B. Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber)? ja nein d) Harn-, Geschlechtsorgane (z. B. Nieren, Blase, Unterleib, Brust)? ja nein e) Stoffwechsel (z. B. Diabetes *), erhöhtes Cholesterin von mehr als 250 mg/dl bzw. 6,47 mmol/l, Schilddrüsenerkrankungen)? ja nein f) Blut-, Tumorerkrankungen (z. B. Krebs)? ja nein g) Psyche, Gehirn, Nervensystem (z. B. Depressionen, Bulimie, Suizidversuch, Multiple Sklerose)? ja nein h) Entzündliche Gelenks-, Bindegewebserkrankungen (z. B. Gelenkrheumatismus, chronische Arthritis, Bechterew)? ja nein i) Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten (z. B. Tuberkulose, Malaria)? ja nein 5. Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 3 Monaten Beschwerden in einem der unter Nr. 4 a) i) genannten Bereiche? ja nein 6. Werden Ihnen derzeit regelmäßig wegen der unter Nr. 4 und 5 genannten Erkrankungen oder Beschwerden Medikamente ja nein verordnet? Falls ja: welche? Zusätzliche Frage bei Risikolebensversicherung 7. Sind Sie Nichtraucher? ja nein Nichtraucher ist, wer in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung aktiv kein Nikotin durch Rauchen zu sich genommen hat und auch beabsichtigt, in Zukunft Nichtraucher zu bleiben. Rauchen meint das Konsumieren von Tabak unter Feuer, beispielsweise den Genuss von Zigaretten, Zigarillos, Zigarren oder Pfeifen. Bitte beachten Sie hierzu die Wichtige Erklärung zum Tabakkonsum der zu versichernden Person! Nur bei Risikolebensversicherung, wenn zum Tabakkonsum Nichtraucher angegeben wurde. Wichtige Erklärung zum Tabakkonsum der zu versichernden Person. Ich bin mir bewusst, dass unrichtige Angaben über das Rauchverhalten der zu versi chernden Person eine Anzeigepflichtverletzung darstellen, die zum Verlust des Versicherungs schutzes führen kann. Ändert die zu versichernde Person ihren Nichtraucherstatus nach Vertragsabschluss, verpflichte ich mich, diese Gefahr erhöhung unverzüglich der Allianz Lebensversicherungs-AG bzw. der Deutschen Lebensversicherungs-AG schriftlich mitzuteilen, damit die Versicherung auf den entsprechenden Rauchertarif mit dem dafür erforderlichen Beitrag umgestellt werden kann. Mir ist bewusst, dass es zur rückwirkenden Prämienerhöhung oder Reduzierung des vertraglich vereinbarten Garantiekapitals führen kann, wenn ich diese Mitteilungspflicht verletze. Im Übrigen ist mir bewusst, dass der Ver sicherer den Nichtraucherstatus der zu versichernden Person auch während der Vertragslaufzeit überprüfen kann. * Falls ja, bitte entsprechenden Fragebogen beantworten. Sofern Sie eine oder mehrere Fragen bejaht haben, bitten wir Sie, die Details im Fragenblock F zu ergänzen. D Zusätzliche Fragen bei Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente, Pflegerente oder bei Einschluss von Beitragsbefreiung bei Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit mit Jahreszahlbeitrag größer EUR Die Fragen beziehen sich auf die letzten 5 Jahre. 8. Sind oder waren Sie in psychotherapeutischer Behandlung? ja nein 9. Sind oder waren Sie wegen Rückenbeschwerden (z. B. Hexenschuss, Bandscheibenvorfall) in ärztlicher oder ja nein physiotherapeutischer Behandlung? * 10. Sind oder waren Sie in Beratung, Behandlung oder Untersuchung bei Ärzten, Heilpraktikern, Physiotherapeuten oder ja nein sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten oder Beschwerden der Kniegelenke (z. B. Meniskus, Bänderverletzung), Hüftgelenke, Schultern oder anderer Stellen im Bewegungsapparat? 11. Haben oder hatten Sie Unfälle, Knochenbrüche oder Vergiftungen? * ja nein 12. Leiden oder litten Sie an einer Allergie (z. B. Heuschnupfen)? * ja nein Falls ja: Wogegen sind Sie allergisch? Leiden oder litten Sie an Neurodermitis oder sonstigen Hauterkrankungen? ja nein 13. Besteht eine Fehlsichtigkeit von 8 Dioptrien und mehr; haben oder hatten Sie eine sonstige Sehstörung oder ja nein Erkrankung der Augen (z. B. grauer oder grüner Star)? * 14. Haben oder hatten Sie eine Hörstörung oder Ohrensausen (Tinnitus)? * ja nein 15. Besteht ein körperliches Gebrechen (z. B. Amputation), ein Organfehler oder eine angeborene Erkrankung? ja nein 16. Beziehen, bezogen oder beantragten Sie eine Rente oder Pension wegen Unfalls oder aus gesundheitlichen Gründen? ** ja nein 17. Besteht eine Schwerbehinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder ist ein Grad der Schädigungsfolgen ja nein (Gds, ehemals MdE) festgestellt? * Bitte geben Sie den Grad bzw. Prozentsatz an: % 18. Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 3 Monaten Beschwerden in einem der unter 8 17 genannten Bereiche? ja nein * Falls ja, bitte entsprechenden Fragebogen beantworten. ** Bitte Bescheid/Rentenbescheid in Kopie beifügen. Sofern Sie eine oder mehrere Fragen bejaht haben, bitten wir Sie, die Details im Fragenblock F zu ergänzen. 4

5 Angaben zur Versicherungssituation (Berufsunfähigkeits-/Erwerbsunfähigkeitsvorsorge/KörperSchutzPolice) Bestehen bei Allianz oder anderen Versicherern Berufsunfähigkeits- oder sonstige Invaliditätsversicherungen (wie Erwerbsunfähigkeits- oder Grundfähigkeitsversicherungen) oder sind derzeit solche beantragt? ja nein Falls ja, welche? Versicherer Tarifart monatliche Rentenhöhe in EUR Bei Versicherungsschutz aus Berufsunfähigkeits- oder sonstigen Invaliditätsversicherungen von monatlich mindestens 1.500, EUR bitte beantworten: Bestehen Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken (z. B. für Ärzte, Rechtsanwälte)? ja nein Falls ja, mit welcher Rente? monatlich EUR Wie hoch war Ihr durchschnittliches Nettoeinkommen* der letzten 3 Jahre aus beruflicher Tätigkeit? jährlich EUR * Arbeitnehmer: Nettoarbeitseinkommen einschließlich Urlaubs- und Weihnachtsgeld. Selbstständige: Gewinn/Jahresüberschuss (nach Abzug persönlicher Steuern) Hinweis: Bei Arbeitseinkommen bis EUR netto jährlich darf die Gesamtabsicherung für den Fall der durch Berufsunfähigkeits- oder sonstige Invaliditätsversicherungen abgesicherten Aktivitäten einschließlich dem neu beantragten Versicherungsschutz aus Berufsunfähigkeits- oder sonstigen Invaliditätsversicherungen 80 % des durchschnittlichen jährlichen Nettoarbeitseinkommen der letzten 3 Jahre nicht übersteigen. E Gesundheitsfragen für das zu versichernde Kind (bei Kinderpflegerente bzw. Kindervorsorge) Evtl. durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden (siehe Wichtige Hinweise, Ziffer 2). Körpergröße/Körpergewicht? cm kg 1. Liegen oder lagen folgende Krankheiten oder Beeinträchtigungen vor: a) bösartige Tumorerkrankungen (z. B. Leukämie), ja nein b) Herzerkrankungen, ja nein c) Erkrankungen innerer Organe (Leber, Niere, Lunge, Bauchspeicheldrüse), ja nein d) dauerhafte Beeinträchtigungen der Wirbelsäule (z. B. Spina Bifida) und des Bewegungsapparates (z. B. Glasknochen), ja nein e) Erkrankungen des Gehirns und des Nervensystems (z. B. Epilepsie, spastische Lähmungen, Wasserkopf), ja nein f) HIV-Infektion, Blutgerinnungsstörungen, ja nein g) Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes, Mukoviszidose), ja nein h) geistige oder körperliche Entwicklungsstörungen, Down-Syndrom, angeborene Missbildungen, Blindheit? ja nein 2. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen ja nein stattgefunden oder sind solche geplant oder durch einen Arzt, Heilpraktiker oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten empfohlen? 3. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen wegen Unfällen, Verletzungen ja nein oder Vergiftungen durchgeführt oder sind solche beabsichtigt? 4. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten oder ja nein Beschwerden durch Ärzte, Heilpraktiker oder andere nichtärztliche Therapeuten durchgeführt oder sind solche beabsichtigt oder geplant? 5. Ab Alter 10: Werden oder wurden Drogen, Betäubungs- oder Rauschmittel genommen? Erfolgen oder ja nein erfolgten Behandlungen oder Beratungen wegen Alkoholgenusses? Behandelnder Kinderarzt: Name/Anschrift Sofern Sie eine oder mehrere Fragen bejaht haben, bitten wir Sie, die Details im Fragenblock F zu ergänzen. F Ergänzende Gesundheitsangaben Wenn Sie eine oder mehrere Fragen der Fragenblöcke C, D oder E bejaht haben, benötigen wir folgende Angaben (ggf. gesondertes Blatt verwenden). Art, Verlauf, Folgen (z. B. Krankheit, Verletzung)? Wann? Wie oft? Behandelnde Ärzte, Heilpraktiker, nichtärztliche Therapeuten, Ergebnis der Untersuchung? Wie lange? Krankenhäuser, Heilstätten, Kuranstalten mit Anschrift Folgen noch weitere Gesundheitsangaben (bitte immer ankreuzen)? nein ja, liegen bei ja, werden nachgereicht 5

6 Erklärungen I. Bedeutung dieser Erklärungen und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir, Ihr(e) Allianz Versicherer (der Ver sicherer), insbesondere zur Risikobeurteilung, zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz erlaubt, anordnet oder Sie als Betroffener eingewilligt haben. Um Sie über die Datenverwendung umfassend und lückenlos zu informieren, bezieht sich die nachfolgende Einwilligungserklärung in Ziffer II. auch auf allgemeine personenbezogene Daten, für die das Bundesdatenschutzgesetz eine Einwilligung des Betroffenen nicht zwingend verlangt (wie z. B. Namen oder Adresse). Einen weitergehenden Schutz genießen besondere personenbezogene Daten (wie z. B. Ihre Gesundheitsangaben). Wir dürfen sie im Regelfall nur verwenden, soweit Sie eingewilligt haben ( Ziffer III.). Mit den in den Ziffern II. und III. enthaltenen Erklärungen erteilen Sie zudem die Befugnis zur Verwendung solcher Daten, die dem Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Erklärungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Erklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich darin ein, dass meine allgemeinen personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden: 1. zur Risikobeurteilung, Vertragsabwicklung und Prüfung der Leistungspflicht durch den Versicherer. 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit einem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe. 3. zur Führung gemeinsamer Datensammlungen mit anderen ausgewählten deutschen Gesellschaften der Allianz Gruppe, um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Namen, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten. Um Ihnen einen umfassenden Ver sicherungsschutz und andere Finanzdienstleistungen anbieten zu können, arbeiten derzeit folgende ausgewählte deutsche Gesellschaften der Allianz Gruppe zusammen: Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Global Investors Kapitalanlagegesellschaft mbh, Allianz Lebensversicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Kranken versicherungs- AG, Allianz Versicherungs-AG, Deutsche Lebensversicherungs-AG, Euler Hermes Kreditversicherungs-AG, Oldenburgische Landesbank AG, AllSecur Deutschland AG und Vereinte Spezial Krankenversicherung AG. 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur dortigen Verwendung durch Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungs nehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln. 5. durch andere Unternehmen/Personen innerhalb und außerhalb der Allianz Gruppe, denen der Versicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt. Die Unternehmen/Personen werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die eingeschalteten Unternehmen/Personen sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten. 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung eines Hinweis- und Informationssystems der Versicherungswirtschaft (HIS) und entbinde die für den Versicherer tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des HIS melden. 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- oder sonstige Finanzdienst leistungen durch den Versicherer, andere ausgewählte deutsche Gesellschaften der Allianz Gruppe (Nr. 3) oder den für mich zuständigen Vermittler. III. Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten 1. Verwendung von Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und Leistungsprüfung a) Schweigepflichtentbindung zur Risikobeurteilung bei Vertragsschluss Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer befreie ich zum Zweck der Risikobeurteilung Ärzte, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Unterschriften (Bitte mit Name und Vorname.) Ort/Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) /gesetzlicher Vertreter Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass vor Vertragsschluss unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar 10 Jahre vor Abgabe dieser Erklärung. Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf hinweisen, dass ich der Erhebung widersprechen kann. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann den Abschluss des von mir gewünschten Versicherungsvertrages zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informa tionsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt. b) Schweigepflichtentbindung zur Prüfung der Leistungspflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). Von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer befreie ich zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht Ärzte, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetz lichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und darauf hinweisen, dass ich der Erhebung widersprechen kann. Diese Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann zur Verzögerung der Leistungsprüfung, Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lässt. c) Datenverwendung zur Risikobeurteilung und Leistungsprüfung Ich willige ein, dass die von den vorstehenden Schweigepflicht ent - bindungs er klärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheits daten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung durch den Versicherer verwendet werden. 2. Verwendung von Gesundheitsdaten für weitere Zwecke Ich willige ein, dass die von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen gemäß Ziffer III. Nr. 1 erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (hinsichtlich der Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 7 (Beratung und Information) verwendet werden. An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. Nr. 6 keine Gesundheitsdaten weitergegeben. Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. Nr. 7) dürfen Gesundheitsdaten nur an meinen Vermittler und den ihn unterstützenden Spezialisten im Außendienst der Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Kranken-, Lebens- oder Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. Ich entbinde den Versicherer sowie weitere Geheimnisverpflichtete von ihrer Schweigepflicht, soweit die Weitergabe meiner Gesundheitsdaten im Rahmen der genannten Verwendungszwecke erforderlich ist. Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die informa IRFP GmbH betreibt das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS). An das HIS melden wir ebenso wie andere Versicherungsunternehmen erhöhte Risiken sowie das Bestehen von Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten und daher einer näheren Prüfung bedürfen. Verträge werden ab einer bestimmten Versicherungssumme bzw. Rentenhöhe gemeldet. Gemeldet werden können außerdem das Bestehen weiterer risikoerhöhender bzw. für die Leistungsprüfung relevanter Besonderheiten, die aber im Einzelnen nicht konkretisiert werden. Es werden keine Gesundheitsdaten an das HIS gemeldet. Sollten wir Sie an das HIS melden, werden wir Sie darüber benachrichtigen. Bei der Prüfung Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungsvertrages richten wir Anfragen zu Ihrer Person an das HIS und speichern die Ergebnisse der Anfragen. Erhalten wir einen Hinweis auf risikoerhöhende Besonderheiten, kann es sein, dass wir von Ihnen zusätzliche Informationen zu dem konkreten Grund der Meldung benötigen. Wenn Sie Leistungen aus dem Versicherungsvertrag beantragen, können wir Anfragen an das HIS stellen. In diesem Fall kann es nach einem Hinweis durch das HIS erforderlich sein, genauere Angaben zum Sachverhalt von den Versicherern, die Daten an das HIS gemeldet haben, zu erfragen. Auch diese Ergebnisse speichern wir, soweit sie für die Prüfung des Versicherungsfalls relevant sind. Es kann auch dazu kommen, dass wir Anfragen anderer Versicherer in einem späteren Leistungsantrag beantworten und daher Auskunft geben müssen. Werden im Zusammenhang mit unserer Nachfrage bei Ihnen oder bei anderen Versicherern Gesundheitsdaten erhoben, erfolgt dies nur mit Ihrem ausdrücklichen Einverständnis oder soweit zulässig auf gesetzlicher Grundlage. Eine detaillierte Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter: Zu versichernde Person /gesetzlicher Vertreter 6

7 Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz (gilt nicht für die Pensionskasse AG und Allianz Pensionsfonds AG) Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, die nachfolgenden Bedingungen informieren Sie über die Rege lungen, die gelten, wenn der Abschluss einer Lebens- oder Renten versicherung mit der Allianz Lebensversicherungs-AG bzw. mit der Deutschen Lebensversicherungs-AG beantragt wurde. Sofern Sie bei uns keinen Antrag, sondern lediglich eine Angebotsanforderung abgeben, gelten die nachfolgenden Bestimmungen für die Angebotsanforderung mit folgender Maßgabe: An Stelle der Worte Antrag und beantragt treten die Worte Angebotsanforderung und gewünscht in der jeweils im Text verwendeten grammatischen Form. Besondere Bedingungen 1 Was ist vorläufig versichert? 2 Was ist ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen? 3 Unter welchen Voraussetzungen besteht vorläufiger Versicherungsschutz? 4 Wann beginnt und endet der vorläufige Versicherungsschutz? 5 Was kostet Sie der vorläufige Versicherungsschutz? 6 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versicherung, und wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz? 7 Was ist zur Vermeidung von Rechtsnachteilen nach dem Unfalltod der versicherten Person zu beachten? Besondere Bedingungen 1 Was ist vorläufig versichert? (1) Vorläufiger Versicherungsschutz besteht für den Tod der versicherten Person infolge eines Unfalls, der a) während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes eingetreten ist und b) innerhalb eines Jahres nach dem Unfalltage zum Tode der versicherten Person führt. (2) Aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes zahlen wir die für den Todesfall beantragten Leistungen. a) Haben Sie ein Garantiekapital bei Tod beantragt, betragen die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz jedoch höchstens EUR, auch wenn Sie höhere Leistungen beantragt haben. b) Haben Sie einen Baustein Hinterbliebenenrente, Waisenrente oder Kinderrente beantragt, zahlen wir jeweils die beantragte Rente. Zusammen betragen die Renten jedoch höchstens EUR jährlich, auch wenn Sie höhere Renten beantragt haben. Übersteigen alle zu zahlenden Renten zusammen die Höchstrente, so werden die Anteile gleichmäßig gekürzt. Diese Begrenzungen gelten, wenn mehrere Anträge auf das Leben derselben Person bei uns gestellt worden sind, für alle Anträge zusammen. 2 Was ist ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen? Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. 3 Unter welchen Voraussetzungen besteht vorläufiger Versicherungsschutz? Voraussetzung für den vorläufigen Versicherungsschutz ist, dass a) der beantragte Versicherungsbeginn nicht später als einen Monat nach der Unterzeichnung des Antrags liegt; b) Sie das Zustandekommen der beantragten Versicherung nicht von einer besonderen Bedingung abhängig gemacht haben; c) Ihr Antrag sich im Rahmen der von uns gebotenen Tarife und Versicherungsbedingungen bewegt; d) es sich nicht um eine VermögensPolice Klassik bzw. VermögensPolice Invest handelt. (3) Jede Vertragspartei kann den Vertrag über den vorläufigen Versicherungsschutz ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Wir werden den vorläufigen Versicherungsschutz insbesondere dann kündigen, wenn wir Ihren Antrag abgelehnt haben. Haben Sie bei uns eine Angebotsanforderung abgegeben und nehmen Sie unser Ihnen daraufhin zugesandtes Angebot nicht innerhalb der darin genannten Annahmefrist an, werden wir den vorläufigen Versicherungsschutz ebenfalls gesondert kündigen. Unsere Kündigungserklärung wird jedoch erst nach Ablauf von zwei Wochen bei Ihnen wirksam. (4) Absatz 2 Buchstaben a) und e) finden auch Anwendung, wenn Sie den Vertrag über die beantragte Versicherung oder einen weiteren Vertrag über vorläufige Deckung mit einem anderen Versicherer schließen oder ge schlos sen haben. Den Vertragsschluss müssen Sie uns unverzüglich mitteilen. 5 Was kostet Sie der vorläufige Versicherungsschutz? Der vorläufige Versicherungsschutz kostet Sie grundsätzlich keinen Beitrag. Wir behalten ausnahmsweise einen Beitrag ein, wenn wir Leistungen aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes erbringen. Dieser Beitrag entspricht dem ersten oder einmaligen Beitrag für die beantragte Versicherung. Die Leis tung aus dem vorläufigen Versicherungsschutz ist durch die in 1 Abs. 2 ge nannten Höchstsummen begrenzt. Wir behalten höchstens den für diese Höchst summen zu zahlenden Beitrag ein. Bereits gezahlte Bei träge rechnen wir an. 6 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versicherung und wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz? (1) Soweit in diesen Bedingungen nichts anderes bestimmt ist, finden die Allgemeinen und Besonderen Bedingungen für die beantragte Versicherung Anwendung. Haben Sie den Baustein Kapital bei Unfalltod beantragt, gelten insbesondere auch die Besonderen Bedingungen für den Baustein Kapital bei Unfalltod einschließlich der dort aufgeführten Ausschlüsse. (2) Haben Sie im Antrag ein Bezugsrecht festgelegt, gilt dieses auch für die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz. 7 Was ist zur Vermeidung von Rechtsnachteilen nach dem Unfalltod der versicherten Person zu beachten? (1) Der Unfalltod der versicherten Person ist uns unverzüglich möglichst innerhalb von 48 Stunden mitzuteilen. (2) Zur Klärung unserer Leistungspflicht können wir notwendige weitere Nachweise und Auskünfte verlangen. (3) Uns ist das Recht zu verschaffen, ggf. eine Besichtigung oder eine Obduktion durch einen von uns beauftragten Arzt vornehmen zu lassen. Wird die Zustimmung zur Obduktion verweigert, sind wir von unserer Leistungspflicht befreit, es sei denn, dieses Verhalten ist ohne Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht. (4) Wird vorsätzlich oder fahrlässig die Mitteilungspflicht (Abs. 1 und 2) verletzt, so sind wir von unserer Leistungspflicht befreit. Bei grob fahrlässigem Verhalten sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Dies gilt nicht, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Mitteilungs- und Aufklärungspflicht nicht grob fahrlässig verletzt wurde. Wir bleiben jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als die Pflichtverletzung ohne Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ist. Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit tritt nur ein, wenn wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen haben. 4 Wann beginnt und endet der vorläufige Versicherungsschutz? (1) Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt, wenn die Voraussetzungen des 3 vorliegen, mit dem Tag, an dem Ihr vollständig ausgefüllter Antrag bei uns eingeht. (2) Der vorläufige Versicherungsschutz endet, wenn a) der Versicherungsschutz aus der beantragten Versicherung begonnen hat; b) Sie Ihren Antrag angefochten oder zurückgenommen haben; c) Sie uns mitteilen, dass Sie im Fall einer vorherigen Angebotsanforderung am Abschluss des Vertrages über die gewünschte Versicherung kein Interesse mehr haben; d) Sie von Ihrem Widerrufssrecht gemäß 8 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Gebrauch gemacht haben; e) der erste oder einmalige Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wurde oder der Einzug des ersten oder einmaligen Beitrags aus von Ihnen zu vertretenden Gründen nicht möglich war oder dem Einzug widersprochen worden ist. Dies gilt nur dann, sofern wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge aufmerksam gemacht haben; f) Sie einer Ihnen gemäß 5 Abs. 1 und 2 VVG mitgeteilten Abweichung des Versicherungsscheins von Ihrem Antrag widersprochen haben. Bestätigung über den vorläufigen Versicherungsschutz Wir gewähren Ihnen Versicherungsschutz für den Tod der versicherten Person infolge eines Unfalls gemäß den vorgenannten Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz und den Allgemeinen und Besonderen Bedingungen der beantragten Versicherung. Allianz Lebensversicherungs-AG Deutsche Lebensversicherungs-AG 7

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