SGB V SGB V...

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1 IX 1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung Einleitung Medizinische Behandlung in der GKV Krankenversicherung als soziale Absicherung Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung Beitragspflicht und Versicherungsleistungen Umfang der vertragsärztlichen Versorgung Leistungsbegrenzung und Leistungsausschluss Das Sachleistungsprinzip in der GKV Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer Sicherstellungsauftrag und gemeinsame Selbstverwaltung Anspruch der Patienten auf Sach- und Dienstleistungen Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Ärzte Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung Leistungsbegrenzung durch das Wirtschaftlichkeitsgebot Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts Kein Anspruch auf bestimmte Gesundheitsleistungen Ausnahme: Lebensbedrohliche Erkrankung Bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Die Nikolaus-Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts Vergütung der ärztlichen Leistungen Der Honoraranspruch des Arztes Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv Das Wirtschaftlichkeitsgebot Grundlagen Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes Zweckmäßigkeit der Leistungen Ausreichende Leistungen Notwendigkeit der Behandlung Vergleichbare Begriffe Schwierige Abgrenzung im Einzelfall Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne) Wirtschaftlich bedeutet nicht zwangsläufig billig... 30

2 X 2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Richtlinien zur ärztlichen Behandlung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Qualitätssicherung Überprüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Vor Leistungserbringung Nach Leistungserbringung Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen Grundsätze der ärztlichen Verordnung Die Verordnung von Arzneimitteln Anspruch auf Arzneimittelversorgung Arzneimittelrichtlinien und allgemeine Verordnungsgrundsätze Leistungspflicht der Krankenversicherung Leistungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung Nicht verschreibungspflichtige Medikamente Ausschluss bei bestimmten Indikationen Weitere Ausschlusskriterien Negativliste Off-Label-Use Verordnungskriterien für die Ärzte Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Nutzen-Risiko-Abwägung Verordnungsmenge Preisvergleich und Einsatz von Generika Verordnung auf Privatrezept Durchschnittskosten je Dosiereinheit nach AVWG Grundlagen Sanktionen Berufung auf Praxisbesonderheiten Einsatz bestimmter Praxissoftware Die Verordnung von Heilmitteln Anspruch auf Heilmittelversorgung Heilmittelrichtlinien und Heilmittelkatalog Was sind Heilmittel? Leistungspflicht der Krankenversicherung... 55

3 XI Leistungsausschlüsse in der Heilmittelversorgung Ausschluss bestimmter Therapieformen Ausschluss bei bestimmten Indikationen Weitere Leistungsausschlüsse Verordnungskriterien für die Ärzte Grundlagen Heilmittelverordnung im Regelfall Erstverordnung und Folgeverordnung Verordnungsmenge Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Verordnung auf Privatrezept Die Verordnung von Sprechstundenbedarf Grundlagen Was ist Sprechstundenbedarf? Die Sprechstundenbedarfsvereinbarung Enumerationsprinzip und Auslegungsfähigkeit Die Bedeutung des EBM Verordnungskriterien für die Ärzte Grundlagen Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Weitere Verordnungskriterien Die Garantiefunktion der Verordnung Die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Sprechstundenbedarfs Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung SGB V und Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung Prüfvereinbarung Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Bundesmantelvertrag-Ärzte Prüfgremien Prüfungs- und Beschwerdeausschuss Der unabhängige Vorsitzende Kammern und gemeinsame Ausschüsse Geschäftsstellen der Prüfgremien Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung Vorgaben des 106 SGB V Abgrenzungsfragen... 82

4 XII Sachlich-rechnerische Berichtigung durch die KV Zuständigkeit der Prüfgremien Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung Übersicht Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden Neuregelung durch die Gesundheitsreform Einleitung des Prüfverfahrens Einleitung ohne Prüfantrag Einleitung nach Prüfantrag Vorauswahl Frist und Verjährung Datenübermittlung Grundlagen Schwierigkeiten der Erfassung von Verordnungskosten Zulässigkeit der elektronischen Datenübermittlung Zweifel an der Richtigkeit der Daten Nachweispflicht des Arztes Konsequenz bei nachgewiesenen Datendifferenzen Kritik und Gegenvorschlag Keine ergänzende Einzelfallprüfung Durchführung des Prüfverfahrens Beteiligte des Verfahrens Neues Quartal neue Prüfung Prüfarzt und Prüfbericht Nichtöffentlichkeit des Verfahrens Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien Aufsicht und Haftung der Vorstände Verfahrensrechte des Arztes Anspruch auf rechtliches Gehör Recht auf Akteneinsicht Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung Zufälligkeitsprüfung/Stichprobenprüfung Grundlagen Neuregelung durch die Gesundheitsreform Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung (Ril-ZP)

5 XIII 5.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren Grundlagen Auswahlkriterien Konsequenz der Auswahlentscheidung Datenübermittlung Vorauswahl Eröffnung des Prüfverfahrens Gegenstand und Beurteilungskriterien in der Zufälligkeitsprüfung Prüfmethoden in der Zufälligkeitsprüfung Prüfkriterien in der Zufälligkeitsprüfung Weitere Prüfkriterien Prüfzeitraum und Ausschluss der Zufälligkeitsprüfung Prüfmaßnahmen Die Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert Einzelfallprüfung Grundlagen Durchführung der Einzelfallprüfung Varianten der Einzelfallprüfung Strenge Einzelfallprüfung Repräsentative/eingeschränkte Einzelfallprüfung Grundlagen Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung Beispielhafte/ergänzende Prüfung von Einzelfällen Vor- und Nachteile der Einzelfallprüfung Vorteile der Einzelfallprüfung Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung Vorrang der statistischen Vergleichsprüfung Statistische Vergleichsprüfung Grundlagen Begrifflichkeiten Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile Änderungen durch die Gesundheitsreform Notwendigkeit der Regelung in der Prüfvereinbarung Fallzahl, Fallwert und Statistik Fallzahl Fallwert

6 XIV Die Erstellung der Statistik Uneinheitlichkeit der Statistiken Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Ärzte Vergleichbares Abrechnungsverhalten Vertikalvergleich mit eigenen Werten Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung Grundlagen Normale Streuung Übergangszone Offensichtliches Missverhältnis Die Gauß sche Normalverteilung Beurteilungsspielraum der Prüfgremien Funktion der Grenzwerte Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Vermutung der Unwirtschaftlichkeit Grundlagen Anscheinsbeweis und Beweislastumkehr Geringfügige Über- oder Unterschreitung Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium Vergleich von Leistungssparten Vergleich von Einzelleistungen Grundlagen Voraussetzungen Grundleistungen Fachgruppentypische Einzelleistungen Notwendigkeit einer zuverlässigen Vergleichsbasis Grenzwerte Besondere Würdigung der Gesamtumstände Bildung einer Vergleichsgruppe Vergleichsgruppe nach Fachgebieten Grundlagen Fachgebietsbezeichnungen Verfeinerung nach Schwerpunktbildung Grundlagen Schwerpunktbezeichnungen

7 XV Keine zwingende Verfeinerung nach Zusatzbezeichnungen Grundlagen Zusatzbezeichnungen Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe Beurteilungsspielraum der Prüfgremien Vor- und Nachteile einer engeren Vergleichsgruppe Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung Übereinstimmung der Leistungsbedingungen Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung Darlegungspflicht des Arztes Dokumentation und Schweigepflicht Folgen einer unterlassenen Mitwirkung Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien Grenzen der Aufklärungspflicht Richtgrößenprüfung Grundlagen Richtgrößenvereinbarung Öffentlich-rechtlicher Vertrag Arzneimittelvereinbarung und Ausgabenvolumen Vereinbarung von Richtgrößen Richtgrößenvolumen Grenzwerte Ausgabenvolumen und Zahlenbeispiel Fristgerechte Bekanntmachung der Richtgrößenvereinbarung Fortgeltung der bisherigen Richtgrößenvereinbarung Durchführung der Richtgrößenprüfung Unterfall der statistischen Vergleichsprüfung Unterschiede zur statistischen Vergleichsprüfung Strengere Grenzwerte Zeitraum der Richtgrößenprüfung Vergleichsmöglichkeiten in der Richtgrößenprüfung Praxisbesonderheiten Grundlagen

8 XVI Was sind Praxisbesonderheiten? Beispiele für Praxisbesonderheiten Anfängerpraxis Praxisbesonderheiten in der Arzneimittelverordnung Anerkennungsfähige Arzneimitteltherapien Anerkennungsfähige Indikationen Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten Was sind keine Praxisbesonderheiten? Anerkennung von Praxisbesonderheiten Nachweis der Praxisbesonderheiten Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten Ermittlung der Mehrkosten durch Praxisbesonderheiten Kompensatorische Einsparungen Grundlagen Kausaler Zusammenhang Nachweis der Kausalität Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung Keine Beanstandung Beratung des Arztes Bisherige Rechtslage Änderungen durch die Gesundheitsreform Gebot der sorgfältigen Abwägung von Prüfmaßnahmen Beratungs- und Informationspflicht bei Richtgrößenprüfung Vergleich zwischen Arzt und Prüfgremium Grundsätzliches Vergleich durch Individuelle Richtgrößenvereinbarung Weitere Vergleichsmöglichkeit bei Richtgrößenprüfung Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes Beispiel aus der Praxis Anwaltliche Empfehlung Anfechtungsmöglichkeit durch Verfahrensbeteiligte Keine sofortige Bindungswirkung des Vergleichs Klagevoraussetzungen gegen Vergleich Keine Bindungswirkung zu Lasten des Arztes Prozessvergleich

9 XVII Honorarkürzung Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prüfgremien Beispiel 1: Honorarkürzung eines Kieferorthopäden Beispiel 2: Honorarkürzung eines Zahnarztes Kürzung in das Praxisbudget Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages Arzneimittelregress/Heilmittelregress Voraussetzungen für die Festsetzung eines Regresses Schaden der Krankenkassen Kein Verschulden des Arztes erforderlich Einsparungen der Krankenkassen Stundung der Regressforderung Erlass der Regressforderung Sprechstundenbedarfsregress Regressanspruch und Schaden der Krankenkassen Berufung auf kompensatorische Einsparungen Erlass eines Prüfbescheids Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt Formelle Anforderungen Begründungspflicht der Prüfgremien Reichweite der Begründungspflicht Grenzen der Begründungspflicht Begründungsfrist Reaktionsmöglichkeiten des Arztes Akzeptanz der Prüfmaßnahme Rechtsschutzmöglichkeiten Widerspruch Grundlagen Widerspruchsfrist Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Arztes

10 XVIII Klage vor dem Sozialgericht Grundlagen Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung Keine aufschiebende Wirkung der Klage Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürfnis Klagebefugnis des Arztes Klagebefugnis der KV und Krankenkassen Form, Klageantrag und Klagegegner Besetzung des Gerichts Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung Überprüfung des Abwägungsvorgangs Bindung an die rechtmäßige Ermessensentscheidung Anhörungsrüge bei Verletzung des rechtlichen Gehörs Einstweiliger Rechtsschutz Berufung, Revision und Sprungrevision Berufung vor dem Landessozialgericht Revision vor dem Bundessozialgericht Grundlagen Statthaftigkeit der Revision Anforderungen an die Nichtzulassungsbeschwerde Notwendige Prozessvertretung Revisionsbegründung und Rechtskraft Sprungrevision zum Bundessozialgericht Kosten des Verfahrens Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen Disziplinarbefugnisse der Kassenärztlichen Vereinigung Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit Antrag und Verfahren Entziehung der KV-Zulassung Störung des Vertrauensverhältnisses Verhältnismäßigkeit der Maßnahme Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten

11 XIX 13 Maßgebliche Gesetzestexte Rechtsprechungsverzeichnis Urteile des Bundesverfassungsgerichts Urteile des Bundessozialgerichts Urteile der Landessozialgerichte Urteile der Sozialgerichte Urteile der Zivil- und Verwaltungsgerichte Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis