Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes
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- Emil Bayer
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1 Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) -Arbeitslosengeld II /Sozialgeld- Die mit dem Antragsvordruck erfragten Daten werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Bitte den Antragsvordruck in Druckbuchstaben ausfüllen! Tag der Antragstellung EINGANGSSTEMPEL - nicht vom Antragsteller auszufüllen - Antrag angenommen am: Der Antragsteller/ Die Antragstellerin hat sich ausgewiesen durch: Bundespersonalausweis Pass Sonstiges Ausweispapiere (Hz. Datum) Familienname I. Allgemeine Daten des Antragstellers/ der Antragstellerin Vorname Straße, Haus-Nr. -ggf. bei wem - PLZ, Wohnort Hier können Sie Ihre Telefonnummer (mit Vorwahl) und/oder -Adresse für mögliche Rückfragen eintragen. Bankverbindung (bitte angeben, weil die Leistungen bargeldlos überwiesen werden) Bankleitzahl (BLZ) Konto-Nr. bei Bank/Postbank/Sparkasse, sonstigem Kreditinstitut Name des Kontoinhabers Falls Sie kein Girokonto haben und auch keines eröffnen können, weisen Sie dies bitte durch Bescheinigung einer Bank oder Sparkasse nach. Name (ggf. Geburtsname) II. Persönliche Verhältnisse des Partners / der Partnerin des Antragstellers / der des Antragstellers / der Antragstellerin Antragstellerin nach Nr., also des Ich bin allein stehend nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten Partners in eheähnlicher Gemeinschaft allein erziehende(r) Mutter/Vater (auch gleichgeschlechtlich) Die Kinder sind in Abschnitt III einzutragen nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners Vorname Geschlecht Geburtsdatum, Gerburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit (falls vorhanden) weiblich männlich weiblich männlich ledig ledig verheiratet verheiratet eheähnliche Gemeinschaft eheähnliche Gemeinschaft (auch gleichgeschlechtlich) (auch gleichgeschlechtlich) eingetr. Lebenspartnerschaft seit eingetr. Lebenspartnerschaft seit dauernd getrennt lebend dauernd getrennt lebend geschieden geschieden verwitwet verwitwet deutsch deutsch andere: andere: (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte beifügen) erteilt wurde, bitte beifügen) 1
2 Umfang der Erwerbsfähigkeit Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Auszubildender/ Studierender - auch in Schulausbildung - Name u. Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers bzw. Angabe der Schule/Hochschule Unterbringung in einer stationären Einrichtung Krankenversicherung (KV) Können Sie - Ihrer Einschätzungen nach - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? Kann er/sie - Ihrer Einschätzungen nach - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? ja ja, weil, weil ja ja wenn ja, entsprechende Nachweise mitbringen wenn ja, entsprechende Nachweise mitbringen ja, in Ausbildung/Studium als ja, in Ausbildung/Studium als ja -Zuweisung für den Zeitraum ja -Zuweisung für den Zeitraum von bis von bis Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Unterlagen vor. Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Unterlagen vor. Ich bin in einer gesetzlichen Krankenkasse Er/sie ist in einer gesetzlichen Krankenkasse pflichversichert oder familienversichert pflichversichert oder familienversichert ja ja Wenn ja: Name uns Sitz der Krankenkasse Wenn ja: Name uns Sitz der Krankenkasse Versichertennummer: Versichertennummer: Versichertennummer: Versichertennummer: Wenn : Wenn : Ich war bisher nicht krankenversichert. Er/sie war bisher nicht krankenversichert. Wählen Sie bitte eine Krankenkasse und Wählen Sie bitte eine Krankenkasse und legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung Ich war bisher privat krankenversichert. Er/sie war bisher privat krankenversichert. (Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfüllen) (Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfüllen) Wenn Sie oder Ihr Partner/ Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/ eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prüfen, ob Sie dennoch über diesen familienversichert werden können. Angaben zum Ehegatten/eingetr. Lebenspartner Angaben zum Ehegatten/eingetr. Lebenspartner Getrennt lebend? Name, Name, Vorname Vorname ja Name und Sitz der Krankenkasse Name und Sitz der Krankenkasse wenn ja, bitte ausfüllen Wichtiger Hinweis: Angaben zur Mutter Name, Vorname, Geburtsdatum Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23.Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden. Angaben zur Mutter Name, Vorname, Geburtsdatum 23. Lebensjahr bereits vollendet? ja wenn, bitte ausfüllen Name und Sitz der Krankenkasse Versichertennummer: Versichertennummer: Angaben zur Vater Name, Vorname, Geburtsdatum Name und Sitz der Krankenkasse Angaben zur Vater Name, Vorname, Geburtsdatum Name und Sitz der Krankenkasse Name und Sitz der Krankenkasse Rentenversicherung (RV) Gesetzliche Rentenversicherung Deutsche Rentenversicherung Bund Deutsche RV-Knappschaft-Bahn-See RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. soll beantragt werden Geburtsland/-ort Private Rentenversicherung (Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfüllen) Versichertennummer: Versichertennummer: Gesetzliche Rentenversicherung Deutsche Rentenversicherung Bund Deutsche RV-Knappschaft-Bahn-See RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. soll beantragt werden Geburtsland/-ort Private Rentenversicherung (Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung ausfüllen) 2
3 Name (ggf. Geburtsname) III. Persönliche Verhältnisse der mit dem Antragsteller/der Antragstellerin in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen Leben weitere Angehörige im gemeinsamen Haushalt? Wenn ja, tragen Sie bitte die weiteren Angehörigen in der Reihenfolge des Geburtsdatums ein. Bei vier oder mehr Angehörigen ist das Zusatzblatt 4 zu verwenden. Von Mitgliedern einer Haushaltsgemeinschaft (z.b. Tante, Großmutter, Schwägerin, Kinder über 25 Jahre) benötigen wir zunächst nur Angaben zu deren Namen und Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller/ Partner(in). ja Vorname Verwandschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner(in) Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit (falls vorhanden) weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich ledig ledig ledig seit seit seit deutsch deutsch deutsch andere: andere: andere: (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte beifügen) (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte beifügen) (sofern bereits eine Arbeitsgenehmigung erteilt wurde, bitte beifügen) Erwerbsfähigkeit (Angabe nur ab vollendetem 15. Lebensjahr erforderlich) Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Auszubildender/Studierender - auch in Schulausbildung - Name u. Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers bzw. Angabe der Schule/Hochschule Unterbringung in einer stationären Einrichtung Kann er/sie - Ihrer Einschränkungen nach - mindestens drei Stunden Kann er/sie - Ihrer Einschränkungen nach - mindestens drei Stunden Kann er/sie - Ihrer Einschränkungen nach - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem täglich einer Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen? ja ja ja, weil, weil, weil ja, wenn ja ja, wenn ja ja, wenn ja entsprechende Nachweise mitbringen entsprechende Nachweise mitbringen entsprechende Nachweise mitbringen ja, als ja, als ja, als ja -Zuweisung ja -Zuweisung ja -Zuweisung von bis von bis von bis Wenn ja, legen Sie Wenn ja, legen Sie Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Unterlagen vor. bitte entsprechende Unterlagen vor. bitte entsprechende Unterlagen vor. Die folgenden Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung der Angehörigen sind nur zu beantworten, wenn diese das 14. Lebensjahr vollendet haben. Name u. Sitz der Krankenkasse Name u. Sitz der Krankenkasse Name u. Sitz der Krankenkasse Krankenversicherung (KV) Rentenversicherung (RV) Versichertennummer: Versichertennummer: Versichertennummer: Private Krankenversicherung Private Krankenversicherung Private Krankenversicherung (Bitte Zusatzblatt Sozialversicherung (Bitte Zusatzblatt Sozial- (Bitte Zusatzblatt Sozial- ausfüllen) versicherung ausfüllen) versicherung ausfüllen) Nicht krankenversichert Nicht krankenversichert Nicht krankenversichert Gesetzl. Rentenversicherung Gesetzl. Rentenversicherung Gesetzl. Rentenversicherung Deutsche RV Bund Deutsche RV Bund Deutsche RV Bund Deutsche RV-Knappschaft- Bahn-See Deutsche RV-Knappschaft- Bahn-See RV-Nr.: RV-Nr.: RV-Nr.: Deutsche RV-Knappschaft- Bahn-See RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. soll beantragt werden RV-Nr. soll beantragt werden RV-Nr. soll beantragt werden Geburtsland/Geburtsort: Geburtsland/Geburtsort: Geburtsland/Geburtsort: 3
4 Folgende zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Person ist schwanger Name, Vorname: Legen Sie bitte den Mutterpass vor. ist allein erziehend Name, Vorname: IV. Leistungen für besonderen Mehrbedarf Unter bestimmten Voraussetzungen können Leistungen für Mehrbedarfe an eine oder mehrere Personen der Bedarfsgemeinschaft erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung abgedeckt sind. Entsprechende Nachweise sind vorzulegen. gehört zum Personenkreis der behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. voraussichtlicher Entbindungstermin Name, Vorname: Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor. benötigt aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung Name, Vorname: zum Nachweis der Erforderlichkeit und der Art des Mehrbedarfs ist ein Vordruck beim zuständigen Träger erhältlich, der von Ihrem Hausarzt auszufüllen ist. ist nicht erwerbsfähig und Inhaber eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G Name, Vorname: V. Wohnverhältnisse bzw. angemessene Kosten für Unterkunft und Heizung Enstehen Kosten für Wohnung/Unterkunft und Heizung? ja Wenn ja, füllen Sie bitte das Zusatzblatt 1 "zur Feststellung der angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung" aus Als Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert zu berücksichtigen. Dazu gehören insbesondere Einkommen aus nichtselbständiger oder selbständiger Arbeit, aus Vermietung, Verpachtung oder Land- und Forstwirtschaft, Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Übergangsgeld, Krankengeld usw., Renten aus der gesetzlichen Sozialversicherung, Betriebsrenten oder Pensionen, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Zinsen, Kapitalerträge, VI. Einkommensverhältnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen Wohngeld, Sozialhilfe nach dem SGB XII, sonstige laufende oder einmalige Einnahmen gleich welcher Art Folgende der in Abschnitt II und III aufgeführten Personen haben Einkommen. Name, Vorname Name, Vorname Art der Einkünfte Art der Einkünfte Name, Vorname Art der Einkünfte Reichen Sie bitte als Nachweis der Einkommensverhältnisse die Zusatzblätter "2.1 Einkommenserklärung/Selbsteinschätzung" und 2.2 "Einkommensbescheinigung" - getrennt für jeden Einkommensbezieher - ein. Bei Bezug von Sozialleistungen legen Sie bitte zusätzlich den a k t u e l l e n Bewilligungsbescheid vor. Es besteht ein Anspruch auf Kindergeld in Höhe von monatlich Kindergeld-Nr. Bitte Nachweis vorlegen für Personen nach Nr. Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände - unabhängig davon, ob es im Inoder Ausland vorhanden ist - der in den Abschnitten II und III genannten Personen, wie z.b. Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, Kraftfahrzeuge (z.b.auto, Motorrad) Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge, bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.b. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung sonstige Immobilien, sonstige Vermögensgegenstände (z.b.wertsachen, Gemälde, Schmuck) Die einzelnen Vermögensgegenstände sind zu addieren (Beispiel: Wert des Autos + Bankguthaben = Gesamtvermögen) Bitte füllen Sie das Zusatzblatt 3 aus. VII. Vermögensverhältnisse des Antragstellers/der Antragstellerin und in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen 4
5 (z.b. geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte, Vater eines nicht ehelichen kindes, Eltern, Kinder usw.) Name (ggf. Geburtsname) Vorname VII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb der Bedarfsgemeinschaft Geburtsdatum Verwandschaftsverhältnis PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. - ggf. bei wem - Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten Bitte Nachweise vorlegen, wie z.b. Unterhaltstitel, Vergleich, schriftliche Vereinbarung, Urkunde über die Höhe des Unterhalts. Unterhaltsleistungen ja ja ja werden erbracht? wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfüllen wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfüllen wenn ja, bitte Zusatzblatt 2 ausfüllen Wurden oder werden Unterhaltsleistungen geltend gemacht? leistungen geltend gemacht? leistungen geltend gemacht? Wurden oder werden Unterhalts- Wurden oder werden Unterhalts- Unterhaltsleistungen werden nicht erbracht? ja ja ja 1. Wenn ja, Name und Vorname: IX. Sonstige Ansprüche gegenüber Arbeitgeber, Sozialträger und Schadenersatzansprüche Erheben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaftt lebenden Personen Ansprüche gegen einen ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden? Anschrift des Arbeitgebers ja Grund: Gericht/Aktenzeichen: 2. Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (eine) andere Leistung(en) beantragt oder beabsichtigen Sie einen entsprechenden Antrag zu stellen? Anzugeben sind insbesondere alle Rentenarten, Ausgleichszahlungen des ehemaligen Arbeitgebers, Kindergeld, Kinderzuschlag nach 6a Bundeskindergeldgesetz, Wohngeld, Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII. Angabe der Person, die Leistungen beantragt hat: ja Art der Leistung(en). Sozialleistungsträger: beantragt am: für die Zeit ab: Angabe der Person, die Leistungen beantragt hat: Art der Leistung(en). Sozialleistungsträger: beantragt am: für die Zeit ab: 3. Meine Hilfebedürftigkeit / Die Hilfebedürftigkeit einer mit mir im Haushalt lebenden Person wurde durch einen Unfall verursacht. Wenn ja, Angabe des/der Geschädigten: ja Bitte - soweit noch nicht geschehen - den Unfallbogen ausfüllen! X. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen schon früher Leistungen bei der Agentur für Arbeit oderbeim Landkreis Biberach beantragt bzw. bezogen? Wenn ja folgende Leistungen: zuletzt am: ja Name(n), Vorname(n): Bei wem (zuständiger Träger)? Aktenzeichen/ Kundennummer 5
6 Die folgenden Angaben sind notwendig, um zu bestimmen, ob Anspruch auf einen befristeten Zuschlag zum Arbeitslosengeld II nach dem Bezug von Arbeitslosengeld besteht. Folgende Angehörige innerhalb der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg) 1. Name Vorname Kunden-Nr. Ende des Arbeitslosengeldbezuges am: Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld (Alg) wöchentlich täglich Bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des Alg-Anspruches) und Bewilligungsbescheid (Höhe des Alg) beifügen! Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich (Bescheid über Höhe des Wohngeldes vorlegen) Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom bis festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab erloschen. Bitte Sperrzeitbescheid oder Erlöschensbescheid beifügen! 2. Name Vorname Kunden-Nr. Ende des Arbeitslosengeldbezuges am: Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld (Alg) wöchentlich täglich Bitte Beendigungsschreiben (letzter Tag des Alg-Anspruches) und Bewilligungsbescheid (Höhe des Alg) beifügen! Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich (Bescheid über Höhe des Wohngeldes vorlegen) Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom bis festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab Bitte Sperrzeitbescheid oder Erlöschensbescheid beifügen! erloschen. XI. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall unrichtige oder unvollständige Angaben. Da die unter Abschnitt I genannten Personen die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht unverzüglich bzw. überhaupt nicht mitteilen, müssen Sie nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen, sondern Sie setzen sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und Sie alle notwendigen Informationen erhalten. Wir erklären unser Einverständnis dafür, dass die Bundesagentur für Arbeit Daten der bisherigen Arbeitsvermittlung an den Landkreis Biberach übermittelt. Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommensund Vermögensverhältnisse sowie des Umfanges der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich bzw. Ergänzungen in den Abschnitten: mitteilen. Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der von mir freiwillig angegebenen Daten bin ich einverstanden. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/ Antragstellerin Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/ Antragstellerin Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller Ist ein Betreuer(in) / Beistand bestellt? ja durch: AZ.: Wirkung der Betreuung: (bitte Nachweise vorlegen) Ort/Datum Unterschrift 6
7 ZUSATZBLATT 2.1 EINKOMMENSERKLÄRUNG/SELBSTEINSCHÄTZUNG ZUR FESTSTELLUNG DER EINKOMMENSVERHÄLTNISSE DES ANTRAGSTELLERS/DER ANTRAGSTELLERIN SOWIE DER IN DER BEDARFSGEMEINSCHAFT LEBENDEN PERSONEN (ZU ABSCHNITT VI DES HAUPTANTRAGES) Angaben zum Einkommen Nach 60 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Hilfebedürftigkeit liegt nicht vor, wenn Sie über ausreichendes Einkommen oder Vermögen verfügen. Die Pflicht zur Erteilung von Auskünften betreffend Einkommen oder Vermögen der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ergibt sich aus 60 SGB I. Bitte Änderungen/Ergänzungen gesondert mit Unterschrift bestätigen. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Name: Nummer der Bedarfsgemeinschaft: Vorname: 1. Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Personen mit eigenem Einkommen (Zusatzblatt 2.1 ist für jede Person mit eigenem Einkommen gesondert auszufüllen) Name: Vorname: Geburtsdatum: Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (bitte Einkommensbescheinigung Zusatzblatt 2.2 vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Einkommen aus einer selbständigen Tätigkeit gemäß umseitiger Selbsteinschätzung Rente, Pension: in Höhe von mtl. (bitte Rentenart angeben und letzten Rentenbescheid beifügen (Kopie genügt)) Wenn Sie Altersrente oder Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen, beantworten Sie bitte auch folgende Frage: Sind Sie im Besitz eines Ausweises über die Eigenschaft als Schwerbehinderter mit dem Merkzeichen G? ja Arbeitslosengeld: Bemessungsentgelt tgl. Höhe tgl. Sonstiges Einkommen: in Höhe von mtl. (z.b. Bezug von Unterhaltsleistungen, in Höhe von mtl. Knappschaftsausgleichsleistungen oder in Höhe von mtl. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) Vgl. Abschnitt VI des Antragsvordruckes. Bitte Nachweise beifügen. Folgende Einkommen werden nicht regelmäßig erzielt (z.b. Steuerrückerstattung): Art: vom bis Höhe Zugeflossen ist das Einkommen am: Bitte Zutreffendes ankreuzen 2. Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis, die nicht vom Arbeitgeber oder Dritten erstattet werden: Die mit Erzielung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausgaben (Werbungskosten) werden pauschal berücksichtigt. Der Absetzungsbetrag beträgt monatlich ein Sechzigstel der steuerrechtlichen Werbungskostenpauschale. Entstehende Aufwendungen für die Fahrt zur Arbeitsstätte werden zusätzlich mit 0,20 je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt. Entstehen höhere notwendige Ausgaben, müssen diese nachgewiesen werden. Kürzeste Straßenverbindung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Die einfache Strecke beträgt: km, zurückgelegt an regelmäßig Arbeitstagen je Woche Es entstehen höhere Aufwendungen, z.b. für eine Monatskarte bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel (bitte Nachweise beifügen und ggf. die höheren Aufwendungen erläutern): 3. Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (auch bei sonstigem Einkommen) Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko) monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich Weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z.b. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen) monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich Geförderte Altersvorsorgebeiträge nach 82 EStG, soweit sie den Mindesteigenbeitrag nach 86 EStG nicht überschreiten (z. B. Beiträge zur Riester-Rente oder an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung) monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich Bitte Nachweise beifügen. BA Alg II - Z
8 Hinweis: Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden vom Einkommen monatlich pauschal 30 abgesetzt. Für diese Versicherungen brauchen Sie daher keine Nachweise vorzulegen. Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Beiträge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und der Altersvorsorge vom Einkommen abgesetzt werden. Hierzu sind ggf. entsprechende Nachweise beizufügen. 4. Weitere Absetzungsmöglichkeiten Hier können insbesondere Unterhaltsleistungen eingetragen werden, die ein Bezieher von Einkommen an unterhaltsberechtigte Personen außerhalb der Bedarfsgemeinschaft aufgrund eines Unterhaltstitels tatsächlich erbringt. Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten Verwandtschaftsverhältnis Höhe der Unterhaltsleistungen mtl. Bitte Unterhaltstitel (z.b. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis über tatsächlich erbrachte Unterhaltsleistungen vorlegen. Die Richtigkeit der Angaben in den Abschnitten 1 bis 4 wird bestätigt. Bei wesentlichen Änderungen der Einkommenshöhe oder der Aufwendungen einschließlich der Unterhaltsleistungen sind Sie verpflichtet, diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen. Bei Änderungen in der Höhe des Arbeitsentgelts legen Sie bitte eine neue Einkommensbescheinigung Ihres Arbeitgebers vor. Datum Unterschrift des Antragstellers / des Angehörigen / des gesetzlichen Vertreters Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Grundlage dieser Berechnung ist das Einkommen für das Kalenderjahr, in dem der Bewilligungsabschnitt beginnt. Betriebseinnahmen und -ausgaben sind als Selbsteinschätzung darzulegen (Einnahmen/Ausgaben-Rechnung). Die Schätzung soll auf früheren Betriebsergebnissen basieren und kann daher anhand einer Steuerentscheidung über das Vorjahresergebnis oder falls eine solche nicht vorliegt (z.b. bei Neugründungen) durch andere geeignete Unterlagen belegt werden. Nur wenn keine qualifizierte Gewinnermittlung vorgelegt werden kann, sind im Ausnahmefall die mit der Erzielung des Einkommens verbundenen Betriebsausgaben pauschal in Höhe von 20 v. H. der Betriebseinnahmen abzusetzen. Art der selbständigen Tätigkeit Voraussichtliche Betriebseinnahmen vom bis mtl. Betriebsausgaben mtl. Ggf. Erläuterungen: Der Gewinn hat sich gegenüber den Vorjahren verändert? ja, weil Einkommensteuerbescheid/Einkommensteuererklärung aus dem Kalenderjahr sonstige geeignete Unterlage(n) ist/sind beigefügt. Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Datum Unterschrift BA Alg II - Z
9 ZUSATZBLATT 2.2 EINKOMMENSBESCHEINIGUNG - NACHWEIS ÜBER DIE HÖHE DES ARBEITSENTGELTS - (ZU ABSCHNITT VI DES HAUPTANTRAGES) Diese Bescheinigung wird ausgestellt für: Name: Vorname: Geburtsdatum: Das laufende Arbeitsentgelt des/der Genannten für den letzten abgerechneten Monat vor der Ausstellung beträgt: - einschließlich Überstundenvergütungen, Zuschlägen (z.b. Mehrarbeitszuschläge, Nachtzuschläge) und Zulagen, des Wertes von Sachbezügen (z.b. freie Kost, Wohnung), ohne den Arbeitgeberanteil vermögenswirksamer Leistungen. Hinweis: Einmalige Einnahmen (z.b. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld) sind in der Spalte Fallen im oben bezeichneten Zeitraum oder in den kommenden sechs Monaten einmalige Einnahmen an? einzutragen. Monat / Jahr einzutragen ist der letzte abgerechnete Monat oder falls eingetragen der angegebene Monat / bei Teilmonaten der genaue Zeitraum ohne Einmalzahlungen Bruttoarbeitsentgelt: Monat 200 vom bis 200 Liegt Sozialversicherungspflicht vor? ja Wenn ja, sozialversicherungspflichtiges Entgelt: Abzüge (Steuern, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung u.ä. Beiträge für freiwillige Versicherungen sind vom Arbeitnehmer gesondert nachzuweisen) Maßgebliche Lohnsteuerklasse: Bei freiwillig Versicherten: Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur Sozialversicherung: Nettoarbeitsentgelt (einschließlich des Beitragszuschusses bei freiwilliger Versicherung): Die Auszahlung ist / war jeweils fällig am: des laufenden Monats des Folgemonats Weitere laufende Leistungen (die nicht im Brutto- und Nettoarbeitsentgelt enthalten sind: z.b. Fahrkostenerstattung, Winterausfallgeld, Winterausfallgeld-Vorausleistung, Kurzarbeitergeld, Zuschüsse zum Krankengeld, vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld) Art: Fallen im oben bescheinigten Zeitraum oder in den kommenden sechs Monaten Einmalzahlungen (z.b. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld) an? ja Art der einmaligen Einnahmen: Fälligkeit Bruttobetrag (sofern bereits abgerechnet) Nettobetrag (sofern bereits abgerechnet) Die Beschäftigung wird ausgeübt seit: Das Einkommen ist monatlich gleich hoch ja Feld für ergänzende Hinweise Für Rückfragen und Schriftwechsel: Ansprechpartner/in: Telefondurchwahl: Geschäftszeichen: Datum / Unterschrift des Arbeitgebers oder seines Beauftragten Name und Anschrift (Firmenstempel) BA Alg II - Z
10 ZUSATZBLATT 3 ZUR FESTSTELLUNG DES ZU BERÜCKSICHTIGENDEN VERMÖGENS Antragsteller Name: Vorname: Nr. der Bedarfsgemeinschaft: Kunden- Nummer: Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person, bewertet zum Zeitpunkt der Antragstellung, soweit das Vermögen nicht später erworben wurde. Zum Vermögen gehören - unabhängig davon, ob es im In- oder Ausland vorhanden ist - insbesondere Bargeld, Bank- und Sparguthaben, Wertpapiere, Bausparguthaben, Aktien und Fondsanteile ebenso wie Forderungen, bewegliches Vermögen, Haus- und Grundeigentum sowie dingliche Rechte an Grundstücken. Von Bedeutung sind Ihr eigenes Vermögen und das Vermögen der mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehörigen. Alle Angaben über vorhandenes Vermögen und Belastungen sind grundsätzlich durch geeignete Nachweise zu belegen. Fügen Sie bitte ggf. auch eine Bescheinigung Ihres Kreditinstitutes über Gebühren und Beleihungszinsen bei. 1 2 Haben Sie, Ihr Partner oder die im Haushalt lebenden Angehörigen (vgl. Abschnitt II und III des Antrages) Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z.b. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) erteilt? Wenn ja: Anzahl der Freistellungsaufträge Antragsteller Ehegatte/Partner Gemeinsam sonstige Personen Name Name Name Verfügen Sie, Ihr Ehegatte bzw. (Lebens-)Partner und weitere im Haushalt lebende Personen über Konten bzw. Geldanlagen? ja 2.1 Girokonten: ja Gesamtbetrag Kontoinhaber Kontonr. Gesamtbetrag Kontoinhaber Kontonr. Gesamtbetrag Kontoinhaber Kontonr. Gesamtbetrag Kontoinhaber Kontonr. 2.2 Bargeld Gesamtbetrag Inhaber Gesamtbetrag Inhaber 2.3 Sparbücher ja Gesamtbetrag Zinsen im letzten Jahr Inhaber des Sparbuches Gesamtbetrag Zinsen im letzten Jahr Inhaber des Sparbuches Gesamtbetrag Zinsen im letzten Jahr Inhaber des Sparbuches 1
11 2.4 Sparbriefe / Sonstige Wertpapiere (z.b. Aktien, Fonds-Anteile usw.): ja Inhaber der Geldanlage derzeitiger Wert Erträge letztes Jahr Kosten bei vorzeitiger Auflösung Gebühr Gutschriftzinssatz Beleihungszinssatz Inhaber der Geldanlage derzeitiger Wert Erträge letztes Jahr Kosten bei vorzeitiger Auflösung Gebühr Gutschriftzinssatz Beleihungszinssatz Inhaber der Geldanlage derzeitiger Wert Erträge letztes Jahr Kosten bei vorzeitiger Auflösung Gebühr Gutschriftzinssatz Beleihungszinssatz 2.5 Kapitallebensversicherungen / private Rentenversicherungen: ja Vertragspartner Auszahlungsbetrag bei Rückkauf bisher eingezahlt Versicherungssumme Vertragspartner Auszahlungsbetrag bei Rückkauf bisher eingezahlt Versicherungssumme Vertragspartner Auszahlungsbetrag bei Rückkauf bisher eingezahlt Versicherungssumme 2.6 Bausparverträge: ja Inhaber des Bausparvertrages Guthaben Inhaber des Bausparvertrages Guthaben Inhaber des Bausparvertrages Guthaben 3 Sind Sie oder im Haushalt lebende Angehörige von der Rentenversicherungspflicht befreit? ja Wenn ja: Welche der unter Ziffer 2 genannten Geldanlagen dienen der Altersicherung? Welche Person ist befreit? (Bitte Befreiungsbescheid beifügen) 4 Verfügen Sie oder eine der im Haushalt lebenden Personen über steuerlich gefördertes ja Altersvorsorgevermögen? Wenn ja: Bitte aktuellen Kontostand nachweisen und Vertrag vorlegen. 2
12 5 a) Sind Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf.gemeinsam, Eigentümer bebauter ja Grundstücke und/oder einer Eigentumswohnung? Wenn ja: Name des/der Eigentümer(s) Grundstücksgröße qm Verkehrswert Wohnfläche qm Miet-/Pachteinnahmen selbst bewohnt qm Belastungen Name des/der Eigentümer(s) Grundstücksgröße qm Verkehrswert Wohnfläche qm Miet-/Pachteinnahmen selbst bewohnt qm Belastungen Name des/der Eigentümer(s) Grundstücksgröße qm Verkehrswert Wohnfläche qm Miet-/Pachteinnahmen selbst bewohnt qm Belastungen 5 b) Sind Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf.gemeinsam, Eigentümer unbebauter ja Grundstücke? Wenn ja: Name des/der Eigentümer(s) Grundstücksgröße qm Miet-/Pachteinnahmen Belastungen Verkehrswert Name des/der Eigentümer(s) Grundstücksgröße qm Miet-/Pachteinnahmen Belastungen Verkehrswert Name des/der Eigentümer(s) Grundstücksgröße qm Miet-/Pachteinnahmen Belastungen Verkehrswert 6 Haben Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf. gemeinsam, sonstiges Vermögen ja (z.b. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde)? Wenn ja: Wert Bezeichnung Wert Bezeichnung Wert Bezeichnung 3
13 7 Sind Kraftfahrzeuge (Kfz) vorhanden? ja Wenn ja (Legen Sie bitte den Kfz-Schein in Kopie bei): Eigentümer amtliches Kennzeichen Fabrikat Modell Baujahr geschätzter Wert aktueller Kilometerstand km ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz Eigentümer amtliches Kennzeichen Fabrikat Modell Baujahr geschätzter Wert aktueller Kilometerstand km ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz Eigentümer amtliches Kennzeichen Fabrikat Modell Baujahr geschätzter Wert aktueller Kilometerstand km ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz 8 Wurde Vermögen im In- oder Ausland verschenkt oder gespendet oder auf eine andere Person übertragen? ja Wenn ja: Höhe Zeitpunkt des Ereignisses Verwendungszweck/Empfänger Höhe Zeitpunkt des Ereignisses Verwendungszweck/Empfänger Ich versichere, dass die Angaben zutreffen. Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen bei den Fragen zu den Punkten: Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/ Antragstellerin Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/ Antragstellerin Ort/Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller minderjährig) Ort/Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller minderjährig) 4
14 ZUSATZBLATT 4 ZUR EINTRAGUNG WEITERER PERSONEN DER BEDARFSGEMEINSCHAFT (ZU ABSCHNITT III DES HAUPTANTRAGES) Das Zusatzblatt ist zu verwenden, wenn die dafür vorgesehenen Felder in den Abschnitten III, VI und VII im Antragsvordruck wegen der Anzahl der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen nicht ausreichen. Dieses Zusatzblatt ist Bestandteil des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II. Ergänzende Angaben zu Abschnitt III des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts - Persönliche Verhältnisse der mit dem Antragsteller in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen - Tragen Sie die weiteren Personen in der weiteren Reihenfolge des Geburtsdatums ein. Name (ggf. Geburtsname) Vorname Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller(in)/ Partner(in) Geschlecht weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich Geburtsdatum Familienstand Staatsangehörigkeit Berechtigte(r) nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit (falls bekannt) Erwerbsfähigkeit Angabe nur ab vollendetem 15. Lebensjahr erforderlich Schüler/Student (ab 15. Lebensjahr bitte Schul- oder Studienbescheinigung vorlegen) in beruflicher Ausbildung (bitte Nachweise vorlegen) aktuelle/gegenwärtige Unterbringung in einer stationären Einrichtung *) ledig ledig ledig verheiratet verheiratet verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartnerschaft dauernd getrennt lebend seit dauernd getrennt lebend seit dauernd getrennt lebend seit geschieden seit geschieden seit geschieden seit verwitwet seit verwitwet seit verwitwet seit deutsch andere: (ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen) ja wenn ja, bitte Nachweise vorlegen Kann er/sie Ihrer Einschätzung nach eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich ausüben? ja, weil ja, bis Monat/Jahr ja, bis Monat/Jahr deutsch andere: (ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen) ja wenn ja, bitte Nachweise vorlegen Kann er/sie Ihrer Einschätzung nach eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich ausüben? ja, weil ja, bis Monat/Jahr ja, bis Monat/Jahr deutsch andere: (ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen) ja wenn ja, bitte Nachweise vorlegen Kann er/sie Ihrer Einschätzung nach eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich ausüben? ja, weil ja, bis Monat/Jahr ja, bis Monat/Jahr ja Unterbringung ab ja Unterbringung ab ja Unterbringung ab bzw. vom bis bzw. vom bis bzw. vom bis Bitte legen Sie entsprechende Bitte legen Sie entsprechende Bitte legen Sie entsprechende Unterlagen vor. Unterlagen vor. Unterlagen vor. *) Nähere Erläuterungen in Abschnitt II des Hauptantrages. Die folgenden Fragen zur Kranken- und Rentenversicherung der Personen der Bedarfsgemeinschaft sind nur zu beantworten, wenn diese das 14. Lebensjahr vollendet haben. Gesetzliche Krankenversicherung (pflicht- oder familienversichert) Name/Sitz der Krankenkasse: Gesetzliche Krankenversicherung (pflicht- oder familienversichert) Name/Sitz der Krankenkasse: Gesetzliche Krankenversicherung (pflicht- oder familienversichert) Name/Sitz der Krankenkasse: Krankenversicherung (KV) Krankenversichertennummer: Krankenversichertennummer: Krankenversichertennummer: Private Krankenversicherung (Bitte Zusatzblatt 6 Sozialversicherung ausfüllen) Private Krankenversicherung (Bitte Zusatzblatt 6 Sozialversicherung ausfüllen) Private Krankenversicherung (Bitte Zusatzblatt 6 Sozialversicherung ausfüllen) Nicht krankenversichert Nicht krankenversichert Nicht krankenversichert BA Alg II - Z
15 Gesetzliche Rentenversicherung Deutsche RV-Bund Deutsche RV-Knappschaft- Bahn-See Gesetzliche Rentenversicherung Deutsche RV-Bund Deutsche RV-Knappschaft- Bahn-See Gesetzliche Rentenversicherung Deutsche RV-Bund Deutsche RV-Knappschaft- Bahn-See Rentenversicherung (RV) RV-Nr.: RV-Nr.: RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. soll beantragt werden Geburtsland/Geburtsort RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. soll beantragt werden Geburtsland/Geburtsort RV-Nr. wurde beantragt RV-Nr. soll beantragt werden Geburtsland/Geburtsort Ergänzende Angaben zu Abschnitt VI des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts - Einkommensverhältnisse der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen - Als Einkommen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert zu berücksichtigen. Dazu gehören insbesondere Einkommen aus nichtselbständiger oder selbständiger Arbeit, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft, Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Übergangsgeld, Krankengeld usw., Renten aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z.b. Rente wegen Alters oder Knappschaftsausgleichsleistungen), Betriebsrenten oder Pensionen, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschädigungsgesetz, Zinsen, Kapitalerträge, Wohngeld, Sozialhilfe nach dem SGB XII, sonstige laufende oder einmalige Einnahmen gleich welcher Art, es sei denn, es handelt sich um privilegiertes Einkommen. (Nähere Erläuterungen siehe Ausfüllhinweise). Keine der in diesem Zusatzblatt aufgeführten Personen haben Einnahmen in Geld oder Geldeswert. Folgende der in diesem Zusatzblatt aufgeführten Personen haben Einkünfte. Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Reichen Sie bitte als Nachweis der Einkommensverhältnisse die Zusatzblätter 2.1 Einkommenserklärung/Selbsteinschätzung und 2.2 Einkommensbescheinigung getrennt für jeden Einkommensbezieher ein. Bei Bezug von Sozialleistungen legen Sie bitte zusätzlich den a k t u e l l e n Bewilligungsbescheid vor. Ergänzende Angaben zu Abschnitt VII des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts - Vermögensverhältnisse der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden weiteren Personen - Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände unabhängig davon, ob es im In- oder Ausland vorhanden ist der in diesem Zusatzblatt aufgeführten Personen, wie z.b. Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, Kraftfahrzeuge (Auto oder Motorrad), Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge, bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.b. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung, sonstige Immobilien, sonstige Vermögensgegenstände (z.b. Wertsachen, Gemälde, Schmuck). Die einzelnen Vermögensgegenstände sind zu addieren (Beispiel: Wert des Autos + Bankguthaben = Gesamtvermögen) Bitte füllen Sie das Zusatzblatt 3 aus. Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen bei den Fragen: Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/ Antragstellerin Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/ Antragstellerin Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragsteller BA Alg II - Z
16 Landratsamt Biberach Zusatzblatt 1 Zur Feststellung der angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung Hinweis: Diese Mietbescheinigung muss vom Vermieter ausgefüllt und unterzeichnet werden Wohnung Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, ggf. Teilort Stockwerk Mieter/in Name, Vorname Mietbeginn (Datum) Mieter/in Name, Vorname Mietbeginn (Datum) Hauptmieter/in Untermieter/in Hauptmieter/in Vermieter/in Eigentümer/in Name, Vorname Letzte Mietänderung (Datum) Untermieter/in Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Angaben zur Miete 1) Höhe der monatlichen an den Vermieter zu zahlenden Gesamtmiete (einschließlich Heizund Nebenkostenabschlägen und Garage/Stellplatz) Kaltmiete 2) Höhe der monatlichen Kaltmiete 3) Höhe der Anteile für Garage/Stellplatz Heizkosten und Warmwasseraufbereitung 4a) Mit welcher Energieart wird geheizt? 4b) Höhe des gesamten Heizkostenabschlages Öl Gas Strom Fernwärme Holz/Kohle 5a) Wird Warmwasser über die Heizung erzeugt? ja 5b) Höhe des Warmwasseranteiles am Heizkostenabschlag Nebenkosten 6) Kosten für Wasser /Abwasser 7) Kosten Strom 8) Höhe der sonstigen Nebenkosten (z.b. Müllabfuhr, Grundsteuer, Schornsteinfeger, etc.)
17 Angaben zum Gebäude Es handelt sich um ein Ein/Zweifamilienhaus, Doppelhaus oder Reiheneckhaus Kleines Mehrfamilienhaus (bis zu 6 Wohheiten) oder Reihenmittelhaus Großes Mehrfamilienhaus (ab 6 Wohheiten) Das Gebäude war erstmals bezugfertig: Baujahr Die Wohnung wurde nachträglich ausgebaut, erweitert oder unter wesentlichem Bauaufwand (mindestens 1/3 des Gebäudewertes) umgebaut: Jahr Mietrückstände Es bestehen Mietrückstände Beginn der Mietrückstände ja (Datum) Höhe der Mietrückstände: (Bitte listen Sie die Einzelbeträge pro Monat auf einem gesonderten Blatt auf) Angaben zur Wohnung Gesamtwohnfläche der Wohnung: m 2 Von der Gesamtfläche werden andere Personen unentgeltlich überlassen: m 2 anderen Personen untervermietet m 2 ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt m 2 Leistungen an Dritte Zusätzlich zur monatlichen Gesamtmiete werden folgende Nebenkosten vom Mieter selbst an Dritte erbracht ( z. B. Gemeinde, Stadtwerke, etc.) Müllabfuhr monatlich vierteljährlich jährlich Wasser/Abwasser monatlich vierteljährlich jährlich Sonstige: monatlich vierteljährlich jährlich monatlich vierteljährlich jährlich monatlich vierteljährlich jährlich Ort, Datum, Unterschrift des Vermieters/Vermieterin, Eigentümers/Eigentümerin Raum für ergänzende Bemerkungen
18 Vollmacht zum Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) II Wir, die Unterzeichnenden, bevollmächtigen uns gegenseitig bis zum Widerruf dieser Vollmacht, dass jeder mit verbindlicher Wirkung für den anderen und für nachstehend aufgeführte minderjährige Kinder des Haushaltes Name, Vorname (minderjährige Kinder) Geburtsdatum alle für die Beantragung, Gewährung, Sanktionen, Rücknahme oder Rückzahlung von Leistungen nach dem SGB II erforderlichen Verfahrens- und Rechtshandlungen vornehmen und entgegennehmen kann. Dies bedeutet, dass es ausreichend aber auch verbindlich für alle Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ist, wenn einer der Unterzeichnenden Anträge stellt und ausfüllt, Unterlagen einreicht oder Auskünfte erteilt. Bescheide sollen an folgende Person bekannt gegeben/gesandt werden: Dies bedeutet, dass nur ein Bescheid für die gesamte Bedarfsgemeinschaft an den von uns bestimmten Bescheidadressaten versandt wird und dies als Bekanntgabe des Bescheidinhaltes für alle Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gilt. Diese Regelung bezieht sich auf sämtliche Bescheide und somit u.a. auch auf Rücknahme-, Rückforderungs- und Sanktionsbescheide, welche dem oben genannten Bescheidadressaten bekannt gemacht werden. Volljährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft wie z.b. Eheleute, Partner, Kinder (über 18 Jahren und unter 25 Jahren): Name in Druckbuchstaben 1) Geburtsdatum Unterschrift Name in Druckbuchstaben 2) Geburtsdatum Unterschrift Name in Druckbuchstaben 3) Geburtsdatum Unterschrift Name in Druckbuchstaben 4) Geburtsdatum Unterschrift Ort, den Öffnungszeiten: Mo und Uhr Di u. Fr Uhr Mi Uhr durchgehend Do Uhr durchgehend Informationen und Kontakt: poststelle@biberach.de Zentrale 07351/52-0 Fax 07351/ Hausanschrift: Landratsamt am Wielandpark Rollinstraße Biberach Bankverbindung: Kreissparkasse Biberach BLZ Kto-Nr IBAN DE / BIC SBCRDE66
19 Aktive Mitwirkung Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende setzen voraus, dass sowohl Sie als erwerbsfähiger Hilfebedürftiger als auch die mit Ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Angehörigen alle Möglichkeiten zur Beendigung oder Verringerung Ihrer Hilfebedürftigkeit ausschöpfen. Als erwerbsfähiger Hilfebedürftiger müssen Sie aktiv an allen Maßnahmen zu Ihrer Eingliederung in Arbeit mitwirken, insbesondere eine Eingliederungsvereinbarung abschließen. Die gemeinsam mit Ihnen erarbeitete Vereinbarung hält fest, welche Leistungen zur Eingliederung in Arbeit Sie erhalten und welche Bemühungen zur Eingliederung in Arbeit Sie selbst unternehmen müssen und in welcher Form und wie oft Sie diese eigenen Bemühungen zur Eingliederung in Arbeit nachweisen müssen. Zumutbarkeit von Arbeit für erwerbsfähige Leistungsbezieher Als Empfänger von Leistungen nach dem SGB II sind Sie verpflichtet, jede Arbeit anzunehmen, zu der Sie geistig, seelisch und körperlich in der Lage sind (es sei denn, einer der gesetzlich vorgesehenen Ausnahmetatbestände liegt vor, z. B. bei der Erziehung eines Kindes unter drei Jahren oder die Pflege eines Angehörigen). Pflichtverletzungen, für die Sie keinen wichtigen Grund anführen können, führen zu einer Absenkung des Arbeitslosengeldes II. Auch ein völliger Wegfall des Arbeitslosengeldes II ist bei erneuten Pflichtverletzungen nicht ausgeschlossen. Wenn finanzielle Hemmnisse zur Aufnahme einer Arbeit entgegenstehen, nehmen Sie bitte unverzüglich Kontakt mit Ihrer Integrationsfachkraft auf, um eventuelle Zuschüsse zu beantragen. Antragstellung Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II) müssen Sie beantragen. Für Tage vor der Antragstellung können Leistungen nicht bewilligt werden. Weitergewährungsanträge werden Ihnen 6 Wochen vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes zugesandt. Den Antrag sollten Sie dann umgehend ausfüllen und abgeben. Alle Anträge können Sie postalisch einreichen oder auch persönlich stellen. Die erforderlichen Unterlagen müssen aber in jedem Fall nachgereicht werden. Mitwirkungs- und Mitteilungspflicht Um Ihren Leistungsanspruch prüfen und feststellen zu können, kann auf Ihre Mitwirkung nicht verzichtet werden. Sie müssen alle Tatsachen angeben, die für die Leistung bedeutsam sind und im Antragsbogen abgefragt werden. Werden Beweismittel (Urkunden, Nachweise) benötigt, so müssen Sie diese benennen oder selbst vorlegen. Während der Zeit, für die Sie Anspruch auf Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende erheben, sind Sie verpflichtet, sich nach Aufforderung persönlich zu melden und gegebenenfalls zu einer ärztlichen oder psychologischen Untersuchung zu erscheinen. Darüber hinaus sind Sie verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert alle Änderungen mitzuteilen, die sich später zu den von Ihnen gemachten Angaben ergeben. Nur so können Leistungen in korrekter Höhe gezahlt und Überzahlungen vermieden werden. Dies gilt auch, wenn Änderungen eintreten, die sich rückwirkend auf die Leistung auswirken können, z. B. die Beantragung einer Rente. 1
20 Sie müssen insbesondere sofort mitteilen, wenn Sie oder eine Person Ihrer Bedarfgemeinschaft eine berufliche Tätigkeit aufnehmen auch als Selbständiger oder mithelfender Familienangehöriger. Verlassen Sie sich nicht auf eventuelle Zusagen anderer, Ihre Beschäftigungsaufnahme anzuzeigen. Hierzu sind ausschließlich Sie selbst verpflichtet. Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft eine Beschäftigung aufnehmen, auch wenn diese nur vorübergehende oder geringfügige ist. Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft sonstige, auch einmalige Einnahmen erzielen, wie z. B. Lottogewinn, Erbschaft, rückständige Forderungen, Darlehen. Zu den Einnahmen zählen auch Naturalleistungen (Kost und Logis) Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung erzielen. Ihnen oder einer Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Erträge aus Vermögen gutgeschrieben werden (z. B. Zinsen, Dividenden) oder Steuererstattungen zufließen. Sie als erwerbsfähiger Hilfebedürftiger oder eine erwerbsfähige Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft arbeitsunfähig erkranken und wenn wieder Arbeitsfähigkeit besteht. Die Arbeitsunfähigkeit und ihre voraussichtliche Dauer sind von ihnen mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom Arzt nachzuweisen. Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Renten aller Art, insbesondere Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beantragen oder erhalten. Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Antrag auf Zahlung anderer Sozialleistungen stellen oder früher gestellt haben (z. B. Renten, Arbeitslosengeld I, Krankengeld Mutterschaftsgeld, Kindergeld u. ä.) Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegen die Entscheidung anderer Sozialleistungsträger Rechtsmittel (Widerspruch, Klage, Berufung) erheben oder erhoben haben. sich Ihre Anschrift ändert. Bitte beachten Sie, dass im Falle eines Umzugs vor Mietvertragsabschluss die Zusicherung des zuständigen Trägers zu der Höhe der Miete der neuen Wohnung einzuholen ist. Sie eine oder mehrere Personen in Ihren Haushalt aufnehmen. eine Person Ihren Haushalt wenn auch nur vorübergehend verlässt, z. B. Krankenhausaufenthalte und Kuren (auch Mutter-und-Kind-Kuren). Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft Urlaub machen möchte. Bitte beachten Sie hier insbesondere, dass kein Anspruch auf ALG II besteht, wenn Sie oder eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft sich außerhalb des zeit- und ortsnahen Bereiches gemäß Erreichbarkeitsanordnung (EAO) ohne Zustimmung ihres Fallmanagers aufhält. Sie oder eine Person der Bedarfsgemeinschaft heiraten oder eine (Lebens-) Partnerschaft eingehen, sich von Ihrem Ehegatten oder (Lebens-) Partner dauernd trennen oder die Ehe oder (Lebens-) Partnerschaft endet. Sich Ihr Einkommen oder Ihr Vermögen bzw. das Einkommen oder Vermögen einer Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft ändert. Sie eine Jahresabrechnung über Wärme- und/oder Betriebskosten von Ihrem Vermieter oder Ihrem Energieversorger erhalten. Diese Auflistung ist nicht abschließend, teilen Sie daher jede Änderungen umgehend mit und achten Sie auf Vollständigkeit und Richtigkeit Ihrer Angaben. Die Beachtung dieser Mitwirkungspflichten liegt insbesondere in Ihrem Interesse. Sollten Sie unvollständige bzw. falsche Angaben machen oder Änderungen nicht bzw. nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie ggf. nicht nur zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten, sondern sie erfüllen ggf. einen Ordnungswidrigkeiten- oder Straftatbestand. Leistungsmissbrauch wird u. a. mit modernen Methoden der elektronischen Datenverarbeitung auch in übergreifender Zusammenarbeit mit anderen Behörden und Trägern aufgedeckt und mit Nachdruck verfolgt. Verletzung der Meldepflicht 2
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