Epidemiologisches Bulletin

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1 Epidemiologisches ulletin 1. August 2011 / Nr. 30 aktuelle daten und informationen zu infektionskrankheiten und public health Mitteilung der Ständigen mpfkommission am Robert Koch-nstitut Empfehlungen der Ständigen mpfkommission (STKO) am Robert Koch-nstitut / Stand: Juli 2011 Nach der Neukonstituierung der STKO in der 69. Sitzung wurden in der 70. Sitzung redaktionelle Veränderungen im Text der Empfehlungen und in den Tabellen 1 und 2 verabschiedet. Die folgenden Ausführungen ersetzen die im Epidemiologischen ulletin des RK (Epid. ull.) 30/2010 veröffentlichten mpfempfehlungen der STKO/Stand: Juli Da keine inhaltlichen Änderungen der mpfempfehlungen beschlossen wurden, entfallen in den folgenden Ausgaben 31/2011 und 32/2011 egründungen bzw. Neuerungen. Vorbemerkungen mpfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten präventiven medizinischen Maßnahmen. Moderne mpfstoffe sind gut verträglich; bleibende unerwünschte gravierende Arzneimittelwirkungen (UAW) werden nur in sehr seltenen Fällen beobachtet. Unmittelbares Ziel einer mpfung ist es, den Geimpften vor einer bestimmten Krankheit zu schützen. ei einer bevölkerungsweit hohen Akzeptanz und einer konsequenten, von allen Akteuren getragenen mpfpolitik können hohe mpfquoten erreicht werden. Dadurch ist es möglich, einzelne Krankheitserreger regional zu eliminieren und schließlich weltweit auszurotten. Die Eliminierung der Masern, der Röteln und der oliomyelitis ist erklärtes und erreichbares Ziel nationaler und internationaler Gesundheitspolitik. n der undesrepublik Deutschland besteht keine mpfpflicht. mpfungen und andere Maßnahmen der spezifischen rophylaxe werden von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder auf der Grundlage der STKO-Empfehlungen entsprechend 20 Abs. 3 des nfektionsschutzgesetzes (fsg) öffentlich empfohlen. Die Versorgung bei mpfschäden durch öffentlich empfohlene mpfungen wird durch die undesländer sichergestellt. Für einen ausreichenden mpfschutz bei den von ihm betreuten ersonen zu sorgen, ist eine wichtige Aufgabe des Arztes. Dies bedeutet, die Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern frühzeitig zu beginnen, ohne Verzögerungen durchzuführen und zeitgerecht abzuschließen. Nach der Grundimmunisierung ist lebenslang ggf. durch regelmäßige Auffrischimpfungen sicherzustellen, dass der notwendige mpfschutz erhalten bleibt und wenn indiziert ein mpfschutz gegen weitere nfektionskrankheiten aufgebaut wird. Arztbesuche von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollten dazu genutzt werden, die mpfdokumentation zu überprüfen und im gegebenen Fall den mpfschutz zu vervollständigen. Die mpfleistung des Arztes umfasst neben der mpfung: nformationen über den Nutzen der mpfung und die zu verhütende Krankheit, Hinweise auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen, Erheben der Anamnese und der mpfanamnese einschließlich der efragung über das Vorliegen möglicher Kontraindikationen, Feststellen der aktuellen efindlichkeit zum Ausschluss akuter Erkrankungen, Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die mpfung, Aufklärung über eginn und Dauer der Schutzwirkung, Hinweise zu Auffrischimpfungen, Dokumentation der mpfung im mpfausweis bzw. Ausstellen einer mpfbescheinigung. Diese Woche 30/2011 Empfehlungen der Ständigen mpfkommission (STKO) am RK Stand: Juli 2011 Das Wichtigste in Kürze Der mpfkalender für die Standardimpfungen (Tabelle 1) wurde neu gestaltet. Standardimpfungen, die in der Tabelle 1 enthalten sind, werden jetzt in der Tabelle 2 nicht mehr zusätzlich aufgeführt. Der gesamte Text wurde redaktionell überarbeitet. nhaltlich wurden die mpfempfehlungen nicht verändert. Die FSME-Risikogebiete wurden um den SK Offenbach erweitert.

2 276 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 mpfkalender Die mpfkalender für Säuglinge und Kleinkinder (Tab. 1.1) und für Kinder, Jugendliche und Erwachsene (Tab. 1.2) umfassen mpfungen zum Schutz vor Tetanus (T), Diphtherie (D/d), ertussis (a/ap), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), oliomyelitis (V), Hepatitis (H), neumokokken, Meningokokken, Masern, Mumps, Röteln (MMR), Varizellen sowie gegen humane apillomviren (HV) und nfluenza. Der Zeitpunkt der empfohlenen mpfung wird in Monaten (Tab. 1.1) und in Jahren (Tab. 1.2) angegeben. Die mpfungen sollten zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Um die Zahl der njektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Die Überprüfung und gegebenenfalls Vervollständigung des mpfstatus ist in jedem Lebensalter sinnvoll. Fehlende mpfungen sollten sofort, entsprechend den Empfehlungen für das jeweilige Lebensalter, nachgeholt werden. Zu den zeitlichen Mindestabständen zwischen zwei mpfungen sowie zur Möglichkeit der Koadministration von mpfstoffen sind die Fachinformationen des jeweiligen mpfstoffes zu beachten. Für einen lang dauernden mpfschutz ist es von besonderer edeutung, dass bei der Grundimmunisierung der empfohlene Mindestabstand zwischen vorletzter und letzter mpfung (in der Regel 6 Monate) nicht unterschritten wird. Erläuterungen G Grundimmunisierung (in bis zu 4 Teilimpfungen G1 G4) A S N Auffrischimpfung Standardimpfung Nachholimpfung (Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen mpfserie) Tabelle 1.1: mpfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge und Kleinkinder bis 2 Jahre mpfung Alter in Monaten Tetanus G1 G2 G3 G4 Diphtherie G1 G2 G3 G4 ertussis G1 G2 G3 G4 Haemophilus influenzae Typ b G1 G2 a) G3 G4 oliomyelitis G1 G2 a) G3 G4 Hepatitis G1 G2 a) G3 G4 neumokokken G1 G2 G3 G4 Meningokokken G1 (ab 12 Monaten) Masern, Mumps, Röteln G1 G2 Varizellen G1 G2 a) ei Anwendung eines monovalenten mpfstoffes kann diese Dosis entfallen.

3 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 277 Tabelle 1.2: mpfkalender (Standardimpfungen) für Kinder ab 5 Jahren, Jugendliche und Erwachsene mpfung Alter in Jahren ab 18 ab 60 Tetanus A1 A2 Diphtherie A1 A2 ertussis A1 A2 A (ggf. N) Auffrischimpfung jeweils 10 Jahre nach der letzten vorangegangenen Dosis. Die nächste fällige Td-mpfung einmalig als Tdap- bzw. bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinationsimpfung. oliomyelitis A1 ggf. N Hepatitis N neumokokken S b) Meningokokken N Masern N S c) Mumps, Röteln N Varizellen nfluenza Humanes apillomvirus (HV) N G1 G3 Standardimpfung für Mädchen und junge Frauen S Jährliche mpfung b) Einmalige mpfung mit olysaccharid-mpfstoff, Auffrischimpfung nur für bestimmte ndikationen empfohlen, vgl. Tabelle 2 c) Einmalige mpfung für alle nach 1970 geborenen ersonen 18 Jahre mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, vorzugsweise mit einem MMR-mpfstoff Die angegebenen mpftermine berücksichtigen die für den Aufbau eines mpfschutzes notwendigen Mindestabstände zwischen den mpfungen. Die Früherkennungsuntersuchungen für Säuglinge und Kinder, die Schuleingangsuntersuchung, Schuluntersuchungen, die Jugendgesundheitsuntersuchungen sowie die Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz sollen für die mpfprophylaxe genutzt werden. Die im mpfkalender empfohlenen Standardimpfungen sollten auch alle ersonen mit chronischen Krankheiten erhalten, sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen. Wegen der besonderen Gefährdung in der frühen Kindheit muss es das Ziel sein, empfohlene mpfungen für Säuglinge möglichst frühzeitig durchzuführen und spätestens bis zum Alter von 14 bzw. 23 Monaten die Grundimmunisierungen zu vollenden. Die Erfahrung zeigt, dass mpfungen, die später als empfohlen begonnen wurden, häufig nicht zeitgerecht fortgesetzt werden. is zur Feststellung und Schließung von mpflücken, z.. bei der Schuleingangsuntersuchung, verfügen unzureichend geimpfte Kinder nur über einen mangelhaften mpfschutz. Noch vor dem Eintritt in eine Gemeinschaftseinrichtung, spätestens aber vor dem Schuleintritt, ist für einen alters entsprechenden vollständigen mpfschutz Sorge zu tragen. Spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d. h. bis zum Tag vor dem 18. Geburtstag) sind bei Jugendlichen versäumte mpfungen nachzuholen.

4 278 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 Anmerkungen zu den im mpfkalender aufgeführten Standardimpfungen Diphtherie: Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren (je nach Angaben des Herstellers) wird bei Auffrischimpfungen und zur Grundimmunisierung ein mpfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) verwendet, in der Regel kombiniert mit Tetanustoxoid und ertussis-antigen oder weiteren indizierten Antigenen. Haemophilus influenzae Typ b (Hib): Ab einem Alter von 5 Jahren ist eine Hib-mpfung nur in Ausnahmefällen indiziert (s. Tab. 2, S. 282, z.. funktionelle oder anatomische Asplenie). Für die einzelnen mpfungen der Grund im munisierung sollte wenn möglich ein mpfstoff mit gleichem Trägerprotein verwendet werden. Wenn jedoch nicht bekannt ist, mit welchem mpfstoff zuvor geimpft worden ist, weil der Handelsname nicht wie erforderlich dokumentiert wurde, dann muss die Grundimmunisierung nicht erneut begonnen werden, sondern kann mit jedem Hib-mpfstoff fortgesetzt werden. Hepatitis (H): Serologische Vor- bzw. Nachtestungen zur Kontrolle des mpferfolgs sind bei der Grundimmunisierung im Kindes- und Jugendalter nicht erforderlich. Eine Wiederimpfung 10 Jahre nach mpfung im Säuglings- und Kleinkindalter ist derzeit für Kinder und Jugendliche nicht generell empfohlen. Kinder und Jugendliche, die einer Risi kogruppe angehören, erhalten eine Wiederimpfung entspre chend Tabelle 2 (s. S. 282 u. 283) der STKO-Empfehlungen (s. a. Epid. ull. 31/2007). ostexpositionelle Hepatitis--rophylaxe bei Neugeborenen von HsAg-positiven Müttern bzw. von Müttern mit unbekanntem HsAg-Status: Entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien ist bei allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst nahe am Geburtstermin, das Serum auf HsAg zu untersuchen. st das Ergebnis positiv, dann ist bei dem Neugeborenen unmittelbar post partum, d. h. innerhalb von 12 Stunden, mit der mmunisierung gegen Hepatitis zu beginnen. Dabei werden simultan die erste Dosis H-mpfstoff und H- mmunglobulin verabreicht. Die begonnene H-Grundimmunisierung wird einen Monat nach der 1. mpfung durch eine 2. mpfung und frühestens 5 Monate nach der 2. mpfung durch eine 3. mpfung vervollständigt. ei Neugeborenen inklusive Frühgeborenen von Müttern, deren HsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird unabhängig vom Geburtsgewicht ebenfalls unmittelbar post partum die Grund im munisie rung mit H-mpfstoff begonnen. ei nachträglicher Feststellung einer HsAg-ositivität der Mutter kann beim Neugeborenen innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive mmunisierung nachgeholt werden. Nach Abschluss der Grundimmunisierung des Neugeborenen einer HsAg-positiven Mutter ist eine serologische Kon trolle erforderlich (s. a. Epid. ull. 10/2000 und 8/2001). Humane apillomviren (HV): Die STKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs eine generelle mpfung gegen humane apillomviren (Typen HV 16, 18) für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Die mpfung mit 3 Dosen sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Die genaue Dauer der mmunität nach Verabreichung aller mpfstoffdosen ist derzeit noch nicht bekannt. Die Frage der Notwendigkeit einer Wiederimpfung kann deshalb noch nicht beantwortet werden. Über die epidemiologische Wirksamkeit der mmunisierung von Jungen und Männern zur Verhinderung der nfektion bei Frauen liegen keine ausreichenden Daten vor. Die mpfung gegen HV sollte auch als Gelegenheit genutzt werden, andere für Jugendliche von der STKO empfohlene mpfungen zu vervollständigen. Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen mpfstoffen verweist die STKO auf die jeweiligen Fachinformationen. Geimpfte ersonen sind darauf hinzuweisen, dass die mpfung mit einem der aktuell verfügbaren mpfstoffe gegen humane apillomviren nicht gegen alle potenziell onkogenen HV-Typen schützt und dass deshalb die Früherkennungsmaßnahmen zum Gebärmutterhalskrebs unverändert in Anspruch genommen werden müssen. Eine wissenschaftliche ewertung der HV-mpfung wurde ergänzend zur wissenschaftlichen egründung, die im Epidemiologischen ulletin 12/2007 pu bliziert worden ist im Epidemiologischen ulletin 32/2009 veröffentlicht. nfluenza: Die STKO empfiehlt die jährliche mpfung im Herbst mit einem mpfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination als Standardimpfung aller ersonen ab 60 Jahre sowie als ndikationsimpfung bei bestimmten ersonengruppen (s. Tabelle 2, S. 283). Die jähr liche mpfung wird auch dann empfohlen, wenn die Antigenzusammensetzung des mpfstoffs gegenüber der vorhergehenden Saison unverändert ist. Masern, Mumps, Röteln (MMR): Die mpfung gegen Masern, Mumps und Röteln sollte mit einem Kombinationsimpfstoff (MMR-mpfstoff) durchgeführt werden, in der Regel im Alter von 11 bis 14 Monaten. is zum Ende des 2. Lebensjahres soll auch die 2. MMR-mpfung erfolgt sein, um den frühestmöglichen mpfschutz zu erreichen. n folgenden Situationen kann die erste MMR-mpfung unter erücksichtigung der gegebenen epidemiologischen Situation bereits ab einem Alter von 9 Monaten erfolgen: bevorstehende Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung nach möglichem Kontakt zu Masernkranken Sofern die Erstimpfung vor dem Alter von 11 Monaten erfolgte, muss die 2. MMR-mpfung bereits zu eginn des 2. Lebensjahres erfolgen, da persistierende mütterliche Anti körper im 1. Lebensjahr die mpfviren neutralisieren können.

5 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 279 Für eine MMR-mpfung von Säuglingen unter 9 Monaten fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit, sodass solche Säuglinge in einem Ausbruchsgeschehen in erster Linie durch mpfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen sind. ndividuelle Risiko-Nutzen- Abwägungen können eine mpfung mit 6 bis 8 Monaten ausnahmsweise begründen. Vor dem Alter von 9 Monaten geimpfte Säuglinge sollen zum Aufbau einer langfristigen mmunität 2 weitere Dosen MMR-mpfstoff im 2. Lebensjahr erhalten. Nach Kontakt zu Masernkranken können unter 9 Monate alte Säuglinge nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung alternativ mmunglobuline zum Schutz vor einer Erkrankung erhalten. Nach einer mmunglobulingabe ist die MMR-mpfung für 5 bis 6 Monate nicht sicher wirksam. Dies sollte bei der ndikation zur mmunglobulingabe berücksichtigt werden. Empfohlen wird die MMR-mpfung auch für alle nach 1970 geborenen Erwachsenen mit unklarem mpfstatus, ohne mp fung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, insbesondere wenn sie im Gesundheitsdienst, in der etreuung von mmundefizienten oder in Gemeinschaftseinrichtungen arbeiten (einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff). Eine ausführliche egründung dieser Emp fehlung findet sich im Epidemiologischen ulletin 32/2010. Meningokokken: Die STKO empfiehlt die mpfung gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-C-mpfstoff für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt. rimäres mpfziel ist es, die Morbidität invasiver Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe C und die resultierenden Folgen wie Hospitalisierung, schwere Komplikationen, ehinderung und Tod zu reduzieren. Von der mpfung aller Kinder im 2. Lebensjahr ist entsprechend den bestehenden Erfahrungen aus anderen Ländern (u. a. Großbritannien, den Niederlanden, Spanien, elgien) auch eine Wirkung auf die Häufigkeit der Erkrankung in anderen Altersgruppen zu erwarten. Ein zweiter niedrigerer nzidenzgipfel der Erkran kung besteht in Deutschland für Jugendliche. Eine ausführliche egründung der mpfempfehlung findet sich im Epidemiologischen ulletin 31/2006 und unter > nfektionsschutz > mpfen. Die Grundimmunisierung von Kindern im 2. Lebensjahr gegen Meningokokken erfolgt mit einer mpfstoff- Dosis. Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen mpfstoffen verweist die STKO auf die jeweiligen Fachinformationen. Zusätzlich zu diesen Hinweisen sind die Empfehlungen zur mpfung von Risikopersonen (s. Tabelle 2, S. 284 und 285) zu beachten. ertussis: n Anbetracht der epidemiologischen ertussis- Situation in Deutschland und der Schwere des klinischen Verlaufs einer ertussis im Säuglingsalter ist es dringend geboten, mit der Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinder zum frühestmöglichen Zeitpunkt, d. h. unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebensmonats, zu beginnen und sie zeitgerecht fortzuführen. Auffrischimpfungen sind mit 5 6 Jahren (s. a. Epid. ull. 3/2006) und 9 17 Jahren (s. a. Epid. ull. 17/2000) empfohlen. Ab dem Alter von 5 6 Jahren werden sowohl zur Auffrischimpfung als auch zu einer ggf. nachzuholenden Grundimmunisierung mpfstoffe mit reduziertem ertussis-antigengehalt (Tdap oder Tdap-V) verwendet. Für alle Erwachsenen empfiehlt die STKO, die nächste fällige Td-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung zu verabreichen (bei entsprechender ndikation als Tdap- V-Kombinationsimpfung). Da ein monovalenter ertussis- mpfstoff nicht mehr zur Verfügung steht, wird die Gabe von Kombinationsimpfstoffen zu den jeweiligen mpfterminen empfohlen. ei bestehender ndikation zur ertussis - mpfung kann ein Tdap-Kombinationsimpfstoff verwendet werden, auch wenn in einem Zeitraum von weniger als 5 Jahren zuvor ein Td-haltiger mpfstoff verimpft worden ist (siehe dazu Epid. ull. 33/2009). m Zusammenhang mit erkannten ertussis-häufungen kann auch bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten im Haushalt oder in Gemeinschaftseinrichtungen eine mpfung erwogen werden, wenn die letzte mpfung länger als 5 Jahre zurückliegt. Speziell vor Geburt eines Kindes bzw. für Frauen im gebärfähigen Alter sollte überprüft werden, ob ein adäquater mmunschutz (mpfung innerhalb der vergangenen 10 Jahre) gegen ertussis für enge Haushaltskontaktpersonen und etreuer des Neugeborenen (s. Tabelle 2, S. 285 u. 286) besteht. Dieser sollte ggf. mit einem Kombinationsimpfstoff (Tdap) unter erücksichtigung der ndikation der anderen im mpfstoff enthaltenen Antigene aktualisiert werden. Jede Auffrischimpfung mit Td (auch im Verletzungsfall) sollte Anlass sein, eine mögliche ndikation einer ertus sis- mpfung zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kom binationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen. neumokokken: rimäres mpfziel einer generellen mpfung gegen neumokokken für alle Kinder bis 24 Monate ist es, die Morbidität invasiver neumokokken-nfektionen (D) und die daraus entstehenden Folgen wie Hospitalisierung, ehinderung und Tod zu reduzieren. Eine ausführ liche egründung der mpfempfehlung findet sich im Epi de miologischen ulletin 32/2006 und unter impfen. Zur gleichzeitigen Gabe mit anderen mpfstoffen verweist die STKO auf die jeweiligen Fachinformationen. Für ersonen 60 Jahre wird als Standardimpfung die einmalige mpfung gegen neumokokken mit einem neumokokken-olysaccharidimpfstoff empfohlen. Wiederholungsimpfungen im Abstand von 5 Jahren sollten nur bei bestimmten ndikationen erfolgen (vgl. Tabelle 2, S. 286). Zusätzlich zu diesen Hinweisen sind die Empfehlungen zur mpfung von Risikopersonen (s. Tabelle 2, S. 286) zu beachten.

6 280 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 oliomyelitis: Der olio-lebendimpfstoff, die orale olio- Vak zine (OV), wird wegen des wenn auch sehr gerin gen Risikos einer Vakzine-assoziierten paralytischen oliomyelitis (VA) nicht mehr empfohlen. Zum Schutz vor der oliomyelitis wird ein zu injizierender mpfstoff, inaktivierte olio-vakzine (V), empfohlen. m Alter von 9 bis 17 Jahren wird für Jugendliche eine Auffrischimpfung mit einem mpfstoff, der V enthält, empfohlen. Eine mit OV begonnene Grundimmunisierung wird mit V komplettiert. Zusätzliche Hinweise zur mpfung gegen oliomyelitis sind in Tabelle 2 (s. S. 286) wiedergegeben. Varizellen: Die 1. Dosis der mpfung gegen Varizellen wird in der Regel im Alter von 11 bis 14 Monaten verabreicht, und zwar entweder simultan mit der 1. MMR-mpfung oder frühestens 4 Wochen nach dieser. Es kann auch ein MMR- Varizellen-Kombinationsimpfstoff (MMRV-Kombinationsimpf stoff) angewendet werden. Die 2. Dosis Varizellen- mpf stoff sollte im Alter von 15 bis 23 Monaten verabreicht werden. ei allen ungeimpften 9- bis 17-jährigen Jugendlichen ohne Varizellen-Anamnese sollte eine Nachholimpfung ebenfalls mit zwei Dosen nach Angaben des Herstellers erfolgen. Der Mindestabstand zwischen zwei Dosen Varizellen- bzw. MMRV-mpfstoff beträgt 4 bis 6 Wochen (je nach Hersteller Fach information beachten). Die ausführliche wissenschaftliche e gründung zur Varizellen-mpf empfehlung wurde im Epidemiologischen ulletin 32/2009 veröf fent licht. ndikations- und Auffrischimpfungen Zur Erfüllung des mpfplanes für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (s. Tabellen 1.1 und 1.2, S. 276 und 277) sollte der mpfstatus regelmäßig überprüft und ggf. ergänzt werden; jede Arztkonsultation sollte dafür genutzt werden. Andere mpfungen können bei besonderer epidemiologischer Situation oder Gefährdung für Kinder, Jugendliche und Erwachsene indiziert sein (ndikationsimpfungen). Zu den ndikationsimpfungen gehören auch Reiseimpfungen. Sie können aufgrund der internationalen Gesundheitsvorschriften (Gelbfieber-mpfung) erforderlich sein oder sie werden zum individuellen Schutz empfohlen. Die Empfehlung über Art und zeitliche Reihenfolge der mpfungen obliegt dem Arzt in jedem Einzelfall unter Abwägung der ndikation und gegebenenfalls bestehender Kontraindikationen. Neben den von der STKO empfohlenen mpfungen sind auf der asis der existierenden mpfstoff-zulassungen weitere mpfindikationen möglich, auf die nach folgend nicht weiter eingegangen wird, die aber für den Einzelnen seiner individuellen (gesundheit lichen) Situation entsprechend sinnvoll sein können. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, seine atienten auf diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen. nsofern hindert auch eine fehlende STKO-Empfehlung den Arzt nicht an einer begründeten mpfung. Wenn die individuell gestellte mpfindikation jedoch nicht estandteil einer für Deutschland gültigen Zulassung und der Fachinformation des entsprechenden mpfstoffes ist, erfolgt die Anwendung außerhalb der zugelassenen ndikation. Das hat im Schadensfall Folgen für Haftung und Entschädigung und bedingt besondere Dokumentations- und Aufklärungspflichten des impfenden Arztes. Versorgungsansprüche wegen eines mpfschadens gemäß 60 fsg werden nur bei den von den Landesgesundheits behörden öffentlich empfohlenen mpfungen gewährt. Die in Tabelle 2 genannten mpfungen unterscheiden sich sowohl hinsichtlich ihrer epidemiologischen edeutung als auch hinsichtlich ihrer Kostenübernahme (siehe Hinweise zur Kostenübernahme von Schutzimpfungen, S. 290 und 291); sie werden in folgende Kategorien eingeteilt: S Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung (s. a. Tabelle 1.1 und 1.2, S. 276 und 277, mpfkalender) A Auffrischimpfungen ndikationsimpfungen für Risikogruppen bei indi viduell (nicht beruflich) erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko sowie auch zum Schutz Dritter mpfungen auf Grund eines erhöhten beruflichen Risikos, z.. nach Gefährdungsbeurteilung gemäß Arbeitsschutzgesetz/iostoffverordnung/Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) und dem G 42 und aus hygienischer ndikation R mpfungen auf Grund von Reisen ostexpositionelle rophylaxe/riegelungsimpfungen bzw. andere Maßnahmen der spezifischen rophylaxe (mmunglobulingabe oder Chemoprophylaxe) bei Kontaktpersonen in Familie und Gemeinschaft

7 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 281 Tabelle 2: ndikations- und Auffrischimpfungen sowie andere Maßnahmen der spezifischen rophylaxe mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Cholera R Aufenthalte in nfektionsgebieten, speziell unter mangelhaften Hygienebedingungen bei aktuellen Ausbrüchen, z.. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen Nach Angaben des Herstellers Diphtherie S/A Alle ersonen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung oder wenn die letzte mpfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt Erwachsene sollen die nächste fällige Diphtherie-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten, bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinations impfung. ei bestehender Diphtherie-mpfindikation und ausreichen dem Tetanus- und ertussis-mpfschutz sollte monovalent gegen Diphtherie geimpft werden. Ungeimpfte oder ersonen mit fehlendem mpfnachweis sollten 2 mpfungen im Abstand von 4 8 Wochen und eine 3. mpfung 6 12 Monate nach der 2. mpfung erhalten. Eine Reise in ein nfektionsgebiet sollte frühestens nach der 2. mpfung angetreten werden. ei Epidemien oder regional erhöhter Morbidität Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden Für ersonen mit engem (face to face) Kontakt zu Erkrankten, Auffrischimpfung 5 Jahre nach der letzten mpfung Chemoprophylaxe Unabhängig vom mpfstatus präventive antibiotische Thera pie, z.. mit Erythromycin (s. Ratgeber Diphtherie, > nfektionskrankheiten A Z > Diphtherie) FSME (Frühsommermeningoenzephalitis) ersonen, die in FSME-Risikogebieten Zecken exponiert sind oder ersonen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (exponiertes Laborpersonal sowie in Risikogebieten z.. Forstarbeiter und Exponierte in der Landwirtschaft) Saisonalität beachten: April November Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen mit einem für Erwachsene bzw. Kinder zugelassenen mpfstoff nach Angaben des Herstellers Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden; Hinweise zu FSME-Risikogebieten veröffentlicht im Epidemiologischen ulletin des RK, Ausgabe 17/2011 sind zu beachten. Risikogebiete in Deutschland sind zur Zeit insbesondere: aden-württemberg ayern (außer dem größten Teil Schwabens und dem westlichen Teil Oberbayerns) Hessen (Landkreis (LK) Odenwald, LK ergstra ße, LK Darmstadt-Dieburg, Stadtkreis (SK) Darmstadt, LK Groß-Gerau, LK Offenbach, SK Offenbach, LK Main-Kinzig-Kreis, LK Marburg-iedenkopf) Rheinland-falz (LK irkenfeld) Thüringen (SK Jena, SK Gera, LK Saale-Holzland-Kreis, LK Saale-Orla-Kreis, LK Saalfeld-Rudolstadt, LK Hildburghausen, LK Sonneberg) R Zeckenexposition in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands Siehe Epidemiologisches ulletin 15/2007, S. 136 Gelbfieber R/ Entsprechend den mpfanforderungen der Ziel- oder Transitländer sowie vor Aufenthalt in bekannten Endemiegebieten im tropischen Afrika und in Südamerika; die Hinweise der WHO zu Gelbfieber-nfektionsgebieten sind zu beachten. Einmalige mpfung in den von den Gesundheitsbehörden zugelassenen Gelbfieber-mpfstellen; Auffrischimp fungen in 10-jährigen ntervallen

8 282 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Haemophilus influenzae Typ b (Hib) ersonen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie Nach engem Kontakt zu einem atienten mit invasiver Haemophilus-influenzae-Typ-b-nfektion wird eine Rifampicin-rophylaxe empfohlen: für alle Haushaltsmitglieder (außer für Schwangere) ab einem Alter von 1 Monat, wenn sich dort ein ungeimpftes oder unzureichend geimpftes Kind im Alter bis zu 4 Jahren oder aber eine erson mit einem relevanten mmundefekt befindet, für ungeimpfte exponierte Kinder bis 4 Jahre in Gemeinschafts einrichtungen. Falls eine rophylaxe indiziert ist, sollte sie zum frühestmöglichen Zeitpunkt, spätestens 7 Tage nach eginn der Erkrankung des ndexfalls, begonnen werden. Dosierung Rifampicin: ab 1 Monat: 20 mg/kg/tag (maximal 600 mg) in 1 ED für 4 Tage Erwachsene: 600 mg p. o. in 1 ED für 4 Tage Da bei Schwangeren die Gabe von Rifampicin und Gyrasehemmern kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur rophylaxe ggf. Ceftriaxon in Frage. Hepatitis A (HA) 1. ersonen mit einem Sexualverhalten mit hoher nfektionsgefährdung 2. ersonen mit häufiger Übertragung von lutbestandteilen, z.. Hämophile, oder mit Krankheiten der Leber/mit Leberbeteiligung 3. ewohner von psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit Verhaltensstörung oder Zerebralschädigung 4. Gesundheitsdienst (inkl. Küche, Labor, technischer und Reinigungs- bzw. Rettungsdienst, psychiatrische und Fürsorgeeinrichtungen, ehindertenwerkstätten, Asylbewerberheime) Durch Kontakt mit möglicherweise infektiösem Stuhl Gefährdete inkl. Auszubildende und Studenten 5. Kanalisations- und Klärwerksarbeiter mit Abwasserkontakt 6. Tätigkeit (inkl. Küche und Reinigung) in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. ä. Grundimmunisierung und Auffrischimpfung nach Angaben des Herstellers Die serologische Vortestung auf Anti-HAV ist nur bei den ersonen erforderlich, die länger in Endemiegebieten gelebt haben oder in Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind oder vor 1950 geboren wurden. R Kontakt zu Hepatitis-A-Kranken (Riegelungsimpfung vor allem in Gemeinschaftseinrichtungen; s. a. Ratgeber Hepatitis A, > nfektionskrankheiten A Z > Hepatitis A) Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-A-rävalenz Nach einer Exposition von ersonen, für die eine Hepatitis A eine besonders große Gefahr darstellt (z.. chronisch HV- oder HCV-nfizierte), sollte simultan mit der ersten mpfung ein mmunglobulin-räparat gegeben werden. Hepatitis (H) 1. atienten mit chronischer Nieren-(Dialyse)/Leberkrankheit/ Krankheit mit Leberbeteiligung/häufiger Übertragung von lut(bestandteilen, z.. Hämophile), vor ausgedehntem chirurgischem Eingriff (z.. unter Verwendung der Herz-Lungen- Maschine), HV-ositive 2. Kontakt mit HsAg-Träger in Familie/Wohngemeinschaft 3. Sexualkontakt zu HsAg-Trägern bzw. Sexualverhalten mit hoher nfektionsgefährdung 4. Drogenabhängigkeit, längerer Gefängnisaufenthalt 5. Durch Kontakt mit HsAg-Trägern in einer Gemeinschaft (Kin der gärten, Kinderheime, flegestätten, Schulklassen, Spiel gemeinschaften) gefährdete ersonen 6. atienten in psychiatrischen Einrichtungen oder ewohner ver gleichbarer Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit Verhaltensstörung oder Zerebralschädigung sowie ersonen in ehindertenwerkstätten 7. Gesundheitsdienst (inkl. Labor, technischer Reinigungs-/Rettungsdienst) sowie ersonal psychiatrischer/fürsorgeeinrichtungen/ehindertenwerkstätten, Asylbewerberheime Durch Kontakt mit infiziertem lut oder infizierten Körperflüssigkeiten Gefährdete, Auszubildende und Studenten Hepatitis--mpfung nach serologischer Vortestung (ndi kationen 1 4, 6, 7, Anti-Hc-Test negativ); mpf erfolgskontrolle erforderlich (ndikationen 1, 2, 7, 8: Anti-Hs-Test 4 8 Wochen nach 3. Dosis) bzw. sinnvoll bei über 40-Jährigen/anderen ersonen mit möglicher schlechter Ansprechrate (z.. mmundefizienz) ei Anti-Hs-Werten < 100 E/l sofort Wiederimpfung mit erneuter Kontrolle; bei erneutem Nichtansprechen Wiederimpfungen mit i. d. R. max. 3 Dosen wiederholen ei erfolgreicher mpfung (Anti Hs 100 E/l) Auffrischimpfung nach 10 Jahren (1 Dosis) ei in der Kindheit Geimpften mit neu aufgetretenem H-Risiko (z.. ndikationen 1 8) eine Dosis H-mpfstoff mit anschließender serologischer Kontrolle (Anti- Hs- und Anti-Hc-estimmung) 4 8 Wochen nach Wiederimpfung für die ndikationen 1, 2, 7, 8 (Fortsetzung S. 283)

9 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 283 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Hepatitis (H) (Fortsetzung von S. 282) R/ 8. Möglicher Kontakt mit infiziertem lut oder infizierten Körper flüssigkeiten (Gefährdungsbeurteilung durchführen), z.. Müll entsorger, industrieller Umgang mit lut(produkten), ehrenamtliche Ersthelfer, olizisten, Sozialarbeiter, (Gefängnis-) ersonal mit Kontakt zu Drogenabhängigen Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis--rävalenz bei Langzeitaufenthalt mit engem Kontakt zu Einheimischen Verletzungen mit möglicherweise HV-haltigen Gegenständen, z.. Nadelstich Neugeborene HsAg-positiver Mütter oder von Müttern mit unbekanntem HsAg-Status (unabhängig vom Geburtsgewicht) Siehe mmunprophylaxe bei Exposition S. 292 Siehe Anmerkungen zum mpfkalender S. 278 Humane apillomviren (HV) Frauen, die zum von der STKO empfohlenen Zeitpunkt (12 17 Jahre) keine mpfung gegen HV erhalten haben, können ebenfalls von einer mpfung gegen HV profitieren. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, nach individueller rüfung von Nutzen und Risiko der mpfung seine atientinnen auf der asis der mpfstoffzulassung darauf hinzuweisen. nfluenza Alle Schwangeren ab 2. Trimenon, bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens ab 1. Trimenon mpfung mit einem mpfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z..: chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COD) chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten chronische neurologische Krankheiten, z.. Multiple Sklerose mit durch nfektionen getriggerten Schüben ersonen mit angeborenen oder erworbenen mmundefekten mit T- und/oder -zellulärer Restfunktion HV-nfektion Jährliche mpfung im Herbst mit einem mpfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination ewohner von Alters- oder flegeheimen / ersonen mit erhöhter Gefährdung, z.. medizinisches ersonal, ersonen in Einrichtungen mit umfangreichem ublikumsverkehr sowie ersonen, die als mögliche nfektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können ersonen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln Eine mpfung mit dem aktuellen saisonalen humanen nfluenza-mpfstoff bietet keinen direkten Schutz vor nfektionen durch den Erreger der aviären nfluenza, sie kann jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden nfluenzaviren verhindern (s. a: TRA 608 des AAS unter > Themen von A Z > iologische Arbeitsstoffe > Technische Regeln für iologische Arbeitsstoffe). R/ Für Reisende ab 60 Jahren und die unter (ndika tionsimpfung) genannten ersonengruppen, die nicht über einen aktuellen mpf schutz verfügen, ist die mpfung generell empfehlenswert, für andere Reisende ist eine nfluenza-mpfung nach Risikoabwägung entsprechend Exposition und mpfstoffverfügbarkeit sinnv oll. Wenn eine intensive Epidemie aufgrund von Erfahrungen in anderen Ländern droht oder nach deutlicher Antigendrift bzw. einer Antigenshift zu erwarten ist und der mpfstoff die neue Variante enthält Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden

10 284 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Masern Nach 1970 Geborene mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit, die im Gesundheitsdienst und bei der etreuung von mmundefizienten sowie in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind Einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff ostexpositionsprophylaxe Ungeimpfte ab dem Alter von 9 Monaten bzw. in der Kindheit nur einmal geimpfte ersonen oder ersonen mit unklarem mpfstatus mit Kontakt zu Masernkranken; möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition m Rahmen eines Ausbruchs Nach 1970 Geborene mit unklarem mpfstatus, ohne mpfung oder mit nur einer mpfung in der Kindheit Einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff Die mmunglobulingabe ist zu erwägen für gefährdete ersonen mit hohem Komplikationsrisiko und für Schwangere (s. a. Epid. ull. 29/2001, S. 223). Einmalige mpfung, vorzugsweise mit einem MMR- mpfstoff Meningokokken- nfektionen (Gruppen A, C, W135, Y) Gesundheitlich Gefährdete: ersonen mit angeborenen oder erworbenen mmundefekten mit T- und/oder -zellulärer Restfunktion, insbesondere Komplement-/roperdindefekte, Hypogammaglobulinämie; Asplenie Kinder im Alter von 2 bis 23 Monaten: mpfung mit konjugiertem Meningokokken-C-(MenC-)mpfstoff; nach Vollendung des 2. Lebensjahres durch 4-valenten olysaccharid-mpfstoff (S-mpfstoff) ergänzen. Mindestabstand von 2 Monaten beachten. Kinder im Alter von 2 bis 10 Jahren: ggf. fehlende mpfung mit konjugiertem MenC-mpfstoff nachholen, gefolgt von einer mpfung mit 4-valentem S- mpfstoff. Mindestabstand von 2 Monaten beachten. Ab einem Alter von 11 Jahren mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff. Gefährdetes Laborpersonal (bei Arbeiten mit dem Risiko eines N.-meningitidis-Aerosols!) mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff. ei bereits mit einem S-mpfstoff geimpften ersonen sollte bei der nächsten fälligen Auffrischung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff geimpft werden. st bereits eine mpfung mit konjugiertem MenC-mpfstoff erfolgt, ist eine wei te re mp fung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff empfohlen. R Reisende in Länder mit epidemischem/hyperendemischem Vorkommen, besonders bei engem Kontakt zur einheimischen evölkerung; Entwicklungshelfer; dies gilt auch für Aufenthalte in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und mpfempfehlung für die einheimische evölkerung (WHO- und Länderhinweise beachten) Ab einem Alter von 11 Jahren mpfung mit einem 4- va lenten Konjugatimpfstoff. is zum Alter von 10 Jahren eine mpfung mit epidemiologisch indiziertem ACoder A,C,W135,Y-olysaccharid-mpfstoff (für den afri kanischen Meningitis-Gürtel wird wegen der Zirkulation der Serogruppe W135 in einigen Ländern derzeit der A,C,W135,Y-mpfstoff bevorzugt). Der mpferfolg ist bei Kindern unter 2 Jahren vor allem für die Serogruppen C, W135 und Y deutlich schlechter als bei Erwachsenen; es kann für diese Altersgruppe jedoch zumindest ein kurzfristiger Schutz gegen die Serogruppe A erreicht werden. ei Kindern von 1 bis 10 Jahren sollte die Standardimpfung mit MenC-Konjugatimpfstoff möglichst vor einer S-mp fung durchgeführt werden. Wenn vor einer Krankheit durch die Serogruppe C geschützt werden soll, steht für ersonen ab 2 Monaten eine mpfprophylaxe mit konjugiertem mpfstoff zur Verfügung. R Vor ilgerreise (Hadj) is zum Alter von 10 Jahren mpfung mit 4-valentem S-mpfstoff. Ab dem Alter von 11 Jahren mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff (Einreisebestimmungen beachten). R Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner mpfung für Jugendliche oder selektiver mpfung für Schüler/Studenten Entsprechend den Empfehlungen der Zielländer ei fortbestehendem nfektionsrisiko Wiederimpfung für alle oben angegebenen ndikationen nach Angaben des Herstellers, für S-mpfstoff im Allgemeinen nach 3 Jahren. Die Wiederimpfung erfolgt bei ersonen ab 11 Jahren mit dem 4-valenten Konjugatimpfstoff. (Fortsetzung S. 285)

11 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 285 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Meningokokken- nfektionen (Gruppen A, C, W135, Y) (Fortsetzung von S. 284) / ei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen auf Empfehlung der Gesundheitsbehörde (s. Abschnitt Spezielle Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen, S. 291) Für ersonen mit engem Kontakt zu einem Erkrankten mit einer invasiven Meningokokken-nfektion (alle Serogruppen) wird eine Rifampicin-rophylaxe empfohlen (außer für Schwangere; s. dort) Hierzu zählen: alle Haushaltskontaktmitglieder ersonen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten eines atienten Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter 6 Jahren (bei guter Gruppentrennung nur die betroffene Grup pe) ersonen mit engen Kontakten in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter (nternate, Wohnheime sowie Kasernen) Dosierung: Rifampicin: Neugeborene: 10 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis 60 kg: 20 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage (maximale ED 600 mg) Jugendliche und Erwachsene ab 60 kg: 2 x 600 mg/tag für 2 Tage Eradikationsrate: % ggf. Ceftriaxon: bis 12 Jahre: 125 mg i. m. ab 12 Jahre: 250 mg i. m. in einer ED Eradikationsrate: 97 % ggf. Ciprofloxacin: ab 18 Jahre: einmal 500 mg p. o. Eradikationsrate: % Die Chemoprophylaxe ist indiziert, falls enge Kontakte mit dem ndexpatienten in den letzten 7 Tagen vor dessen Erkrankungsbeginn stattgefunden haben. Sie sollte möglichst bald nach der Diagnosestellung beim ndexpatienten erfolgen, ist aber bis zu 10 Tage nach letzter Exposition sinnvoll. Da bei Schwangeren die Gabe von Rifampicin und Gyrasehemmern kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur rophylaxe ggf. Ceftriaxon in Frage. Der ndexpatient mit einer invasiven Meningokokken- nfektion sollte nach Abschluss der Therapie ebenfalls Rifampicin erhalten, sofern er nicht intravenös mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt wurde. Zusätzlich zur Chemoprophylaxe wird für bisher ungeimpfte enge Kontaktpersonen (Haushaltskontakte oder enge Kontakte mit haushaltsähnlichem Charakter) eines Erkrankten mit einer impfpräventablen invasiven Meningokokken-nfektion so bald wie möglich nach dem Kontakt die Meningokokken-mpfung empfohlen. ei Serogruppe C: mpfung mit einem Konjugatimpfstoff ab dem Alter von 2 Monaten, nach Empfehlungen des Herstellers ei Serogruppe W135 oder Y: Ab dem Alter von 24 Monaten bis zum Alter von 10 Jahren mpfung mit einem 4-valenten S-mpfstoff. Ab dem Alter von 11 Jahren: mpfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff ei Serogruppe A: Ab dem Alter von 3 Monaten bis zum Alter von 10 Jahren mpfung mit einem bivalenten (A,C) oder ab dem Alter von 6 Monaten bis zum Alter von 10 Jahren mit einem 4-valenten S- mpfstoff. Ab dem Alter von 11 Jahren: mpfung mit einem 4-valenten Konjugatimpfstoff (siehe auch Neuerungen Epid. ull. 33/2010) Mumps Ungeimpfte bzw. empfängliche ersonen in Einrichtungen der ädiatrie, in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschul alter und in Kinderheimen Einmalige mpfung, vorzugsweise mit MMR-mpfstoff Ungeimpfte oder einmal geimpfte ersonen und ersonen mit unklarem mmunstatus mit Kontakt zu Mumpskranken; möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition Vorzugsweise mit MMR-mpfstoff ertussis S/A Erwachsene sollen die nächste fällige Td-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten. Tdap-Kombinationsimpfstoff, bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinationsimpfung Sofern in den letzten 10 Jahren keine ertussis-mpfung stattgefunden hat, sollen Frauen im gebärfähigen Alter, enge Haushaltskontaktpersonen (Eltern, Geschwister) und etreuer (z.. Tagesmütter, abysitter, ggf. Großeltern) möglichst 4 Wochen vor Geburt des Kindes 1 Dosis ertussis- mpfstoff erhalten. (Fortsetzung S. 286) Erfolgte die mpfung nicht vor der Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes geimpft werden.

12 286 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) ertussis (Fortsetzung von S. 285) Sofern in den letzten 10 Jahren keine ertussis-mpfung stattgefunden hat, sollte ersonal im Gesundheitsdienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen eine Dosis ertussis-mpfstoff erhalten. n einer Familie bzw. Wohngemeinschaft oder einer Gemeinschaftseinrichtung ist für ersonen mit engen Kontak ten ohne mpfschutz eine Chemoprophylaxe mit einem Makro lid empfehlenswert (s. a. Ratgeber ertussis unter > nfektionskrankheiten A Z > ertussis). neumokokken- Krankheiten Kinder (ab vollendetem 2. Lebensjahr), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit: 1. Angeborene oder erworbene mmundefekte mit T- und/oder -zellulärer Restfunktion, wie z..: Hypogammaglobulinämie, Komplement- und roperdindefekte bei funktioneller oder anatomischer Asplenie bei Sichelzellenanämie bei Krankheiten der blutbildenden Organe bei neoplastischen Krankheiten bei HV-nfektion nach Knochenmarktransplantation vor Organtransplantation und vor eginn einer immunsuppressiven Therapie 2. Chronische Krankheiten, wie z..: Herz-Kreislauf-Krankheiten Krankheiten der Atmungsorgane (inkl. Asthma und COD) Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselkrankheiten chronische Nierenkrankheiten/nephrotisches Syndrom neurologische Krankheiten, z.. Zerebralparesen oder Anfallsleiden Liquorfistel Gefährdete Kleinkinder (vom vollendeten 2. Lebensjahr bis zum vollendeten 5. Lebensjahr) erhalten eine mpfung mit neumokokken-konjugatimpfstoff ersonen mit fortbestehender gesundheitlicher Gefährdung können ab vollendetem 2. Lebensjahr olysaccharid-mpfstoff erhalten. ei den wie empfohlen zuvor mit Konjugatimpfstoff geimpften Kindern (s. o.) beträgt der Mindestabstand zur nachfolgenden mpfung mit olysaccharid-mpfstoff 2 Monate ei folgenden ndikationen sind eine, ggf. auch mehrere Wiederholungsimpfungen mit olysaccharid-mpfstoff im Abstand von 5 (Erwachsene) bzw. mindestens 3 Jahren (Kinder unter 10 Jahren) in Erwägung zu ziehen (Risiko-Nutzen-Abwägung beachten): 1. angeborene oder erworbene mmundefekte mit T- und/oder -zellulärer Restfunktion 2. chronische Nierenkrankheiten/nephrotisches Syndrom oliomyelitis S/A Alle ersonen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung Alle ersonen ohne einmalige Auffrischimpfung Erwachsene, die im Säuglings- und Kleinkindalter eine vollständige Grundimmunisierung und im Jugendalter oder später mindestens eine Auffrischimpfung erhalten haben oder die als Erwachsene nach Angaben des Herstellers grundimmunisiert wurden und eine Auffrischimpfung erhalten haben, gelten als vollständig immunisiert. Darüber hinaus wird eine routinemäßige Auffrischimpfung nach dem vollendeten 18. Lebensjahr nicht empfohlen. Ungeimpfte ersonen erhalten V entsprechend den Angaben des Herstellers. Ausstehende mpfungen der Grund immunisierung werden mit V nachgeholt. Für folgende ersonengruppen ist eine Auffrischimpfung indiziert: Reisende in Regionen mit nfektionsrisiko (die aktuelle epidemische Situation ist zu beachten, insbesondere die Meldungen der WHO) Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber, die in Gemeinschafts unterkünften leben, bei der Einreise aus Gebieten mit olio-risiko, s. S. 291 ersonal der oben genannten Einrichtungen Medizinisches ersonal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben kann ersonal in Laboren mit oliomyelitis-risiko mpfung mit V, wenn die mpfungen der Grundimmunisierung nicht vollständig dokumentiert sind oder die letzte mpfung der Grundimmunisierung bzw. die letzte Auffrisch impfung länger als 10 Jahre zurückliegen. ersonen ohne Nachweis einer Grundimmunisierung sollten vor Reisebeginn wenigstens 2 Dosen V erhalten. ei einer oliomyelitis-erkrankung sollten alle Kontaktpersonen unabhängig vom mpfstatus ohne Zeitverzug eine mpfung mit V erhalten. Sofortige umfassende Ermittlung und Festlegung von Maßnahmen durch die Gesundheitsbehörde Ein Sekundärfall ist Anlass für Riegelungsimpfungen. Riegelungsimpfung mit V und Festlegung weiterer Maß nahmen durch Anordnung der Gesundheitsbehörden

13 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 287 mpfung gegen Kate- ndikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise gorie (ackungsbeilage/fachinformationen beachten) Röteln Ungeimpfte Frauen oder Frauen mit unklarem mpfstatus im gebärfähigen Alter Zweimalige mpfung bei entsprechender ndikation mit einem MMR-mpfstoff Einmal geimpfte Frauen im gebärfähigen Alter Einmalige mpfung bei entsprechender ndikation mit einem MMR-mpfstoff Ungeimpfte ersonen oder ersonen mit unklarem mpfstatus in Einrichtungen der ädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen Einmalige mpfung bei entsprechender ndikation mit einem MMR-mpfstoff Tetanus S/A Alle ersonen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung, wenn die letzte mpfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt Eine begonnene Grundimmunisierung wird vervollständigt, Auffrischimpfung in 10-jährigem ntervall. Erwachsene sollen die nächste fällige Tetanus-mpfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten, bei entsprechender ndikation als Tdap-V-Kombinationsimpfung. Siehe Tabelle 4, S. 292 Tollwut 1. Tierärzte, Jäger, Forstpersonal u. a. ersonen mit Umgang mit Tieren in Gebieten mit neu aufgetretener Wildtiertollwut 2. ersonen mit beruflichem oder sonstigem engen Kontakt zu Fledermäusen Dosierungsschema nach Angaben des Herstellers ersonen mit weiter bestehendem Expositionsrisiko sollten regelmäßig eine Auffrischimpfung entsprechend den Angaben des Herstellers erhalten. R 3. Laborpersonal mit Expositionsrisiko gegenüber Tollwutviren Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung (z.. durch streunende Hunde) Mit Tollwutvirus arbeitendes Laborpersonal sollte halbjährlich auf neutralisierende Antikörper untersucht werden. Eine Auffrischimpfung ist bei < 0,5 E/ml Serum indiziert. Siehe Tabelle 5, S. 293 Tuberkulose Die mpfung mit dem derzeit verfügbaren CG-mpfstoff wird nicht empfohlen. Typhus R ei Reisen in Endemiegebiete Nach Angaben des Herstellers Varizellen 1. Seronegative Frauen mit Kinderwunsch Nach Angaben des Herstellers 2. Seronegative atienten vor geplanter immunsuppressiver The rapie oder Organtransplantation 3. Empfängliche atienten mit schwerer Neurodermitis 4. Empfängliche ersonen mit engem Kontakt zu den unter unkt 2. und 3. Genannten Seronegatives ersonal im Gesundheitsdienst, insbesondere in den ereichen ädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, ntensivmedizin und im ereich der etreuung von mmundefizienten sowie bei Neueinstellungen in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter Die Hinweise zur mpfung seronegativer atienten unter immunsuppressiver Therapie sind dem Epidemiologischen ulletin, Sonderdruck November 2005, zu entnehmen. Empfängliche ersonen bedeutet: keine mpfung und anamnestisch keine Varizellen oder bei serologischer Testung kein Nachweis spezifischer Antikörper Empfehlungen zur postexpositionellen Varizellen-rophylaxe: Durch nkubationsimpfung: ei ungeimpften ersonen mit negativer Varizellen-Anamnese und Kontakt zu Risikopersonen ist eine postexpositionelle mpfung innerhalb von 5 Tagen nach Exposition * oder innerhalb von 3 Tagen nach eginn des Exanthems beim ndexfall zu erwägen. Dies ist jedoch keine ausreichende egründung für den Verzicht auf die Absonderung gegenüber Risikopersonen. * Exposition heißt: 1 Stunde oder länger mit infektiöser erson in einem Raum face-to-face-kontakt Haushaltskontakt Durch passive mmunisierung mit Varizella-Zoster-mmunglobulin (VZG): Die postexpositionelle Gabe von VZG wird empfohlen innerhalb von 96 Stunden nach Exposition *, sie kann den Ausbruch einer Erkrankung verhindern oder deutlich abschwächen. Sie wird empfohlen für ersonen mit erhöhtem Risiko für Varizellen-Komplikationen, dazu zählen: ungeimpfte Schwangere ohne Varizellen-Anamnese immundefiziente atienten mit unbekannter oder fehlender Varizellen-mmunität Neugeborene, deren Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen erkrankte Für Applikation und Dosierung von VZG sind die Herstellerangaben zu beachten!

14 288 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 Allgemeine Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen Aufklärungspflicht vor Schutzimpfungen Die Aufklärung ist ein wichtiger Teil der mpfleistung des Arztes (s. Vorbemerkung, S. 275). Vor Durchführung einer Schutzimpfung hat der Arzt die flicht, den mpfling oder den anwesenden Elternteil bzw. Sorgeberechtigten über die zu verhütende Krankheit und die mpfung aufzuklären, damit sie über die Durchführung der mpfung entscheiden können. Die Aufklärung sollte umfassen: nformationen über die zu verhütende Krankheit und den Nutzen der mpfung, die Kontraindikationen, Durchführung der mpfung, den eginn und die Dauer des mpfschutzes, das Verhalten nach der mpfung, mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und mpfkomplikationen (s. Epid. ull. 25/2007; > nfektionsschutz > Epidemiologisches ulletin > Archiv > 25/2007) sowie die Notwendigkeit und die Termine von Folge- und Auffrischimpfungen. Für öffentliche mpftermine wird eine vorherige Aufklärung in schriftlicher Form empfohlen. Eine Gelegenheit zu weitergehenden nformationen durch ein Gespräch mit dem Arzt muss aber gegeben sein. Aufklärungsmerkblätter für mpfungen durch die niedergelassenen Ärzte sind z.. verfügbar beim Deutschen Grünen Kreuz, Schuhmarkt 4, Marburg, und bei der Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, Erlangen. Außerdem stehen Aufklärungsmerkblätter über die Homepage des Forum impfende Ärzte ( mit asswort unentgeltlich zur Verfügung. Die Merkblätter enthalten auch einen zur jeweiligen mp fung adäquaten Fragebogen zum Gesundheitszustand des mpflings und zu vorausgegangenen Schutzimpfungen. Ergeben sich bei der eantwortung Unklarheiten, ist in jedem Fall ein Gespräch mit dem mpfling oder den Eltern bzw. Sorgeberechtigten erforderlich. Die Merkblätter enthalten eine Einwilligungserklärung. ei Minderjährigen ist regelmäßig die Einwilligung der Eltern bzw. Sorgebe rechtigten einzuholen. Jugendliche können selbst einwilligen, wenn sie die erforderliche Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit besitzen; das ist in der Regel mit 16 Jahren der Fall. ei Einzelimpfungen ist die mündliche Form der Aufklärung ausreichend. Es bedarf zur Einwilligung auch keiner Unterschrift. Die durchgeführte Aufklärung ist durch den impfenden Arzt in den atientenunterlagen zu dokumentieren. Wird der Aufklärung ein entsprechendes Aufklärungsmerkblatt zugrunde gelegt, sollte der impfende Arzt in seiner Dokumentation darauf verweisen. Auch in diesem Fall ist dem mpfling bzw. dem Sorgeberechtigten Gelegenheit für gezielte Nachfragen zu geben. Kontraindikationen Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit akuten behandlungsbedürftigen Erkrankungen sollten frühestens 2 Wochen nach Genesung geimpft werden (Ausnahme: postexpositionelle mpfung). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im zeitlichen Zusammenhang mit einer mpfung müssen in Abhängigkeit von der Diagnose keine absolute Kontraindikation gegen eine nochmalige mpfung mit dem gleichen mpfstoff sein. mpfhindernisse können Allergien gegen estandteile des mpfstoffs sein. n etracht kommen vor allem Neomycin und Streptomycin sowie in seltenen Fällen Hühnereiweiß. ersonen, die nach oraler Aufnahme von Hühnereiweiß mit anaphylaktischen Symptomen reagieren, sollten nicht mit mpfstoffen, die Hühnereiweiß enthalten (Gelbfieber-, nfluenza-mpfstoff), geimpft werden. m Fall eines angeborenen oder erworbenen mmundefekts sollte vor der mpfung mit einem Lebendimpfstoff der den mmundefekt behandelnde Arzt konsultiert werden. Die serologische Kontrolle des mpferfolgs ist bei atienten mit mmundefizienz angezeigt. Nicht dringend indizierte mpfungen sollten während der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden, dies gilt vor allem für mpfungen mit Lebendimpfstoffen gegen Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen. Falsche Kontraindikationen Häufig unterbleiben indizierte mpfungen, weil bestimmte Umstände irrtümlicherweise als Kontraindikationen angesehen werden. Dazu gehören zum eispiel: banale nfekte, auch wenn sie mit subfebrilen Temperaturen (< 38,5 C) einhergehen; ein möglicher Kontakt des mpflings zu ersonen mit ansteckenden Krankheiten; Krampfanfälle in der Familie; Fieberkrämpfe in der Anamnese des mpflings (Da fieberhafte mpfreaktionen einen Krampfanfall provozieren können, ist zu erwägen, Kindern mit Krampfneigung Antipyretika zu verabreichen: z.. bei Totimpfstoffen zum Zeitpunkt der mpfung und jeweils 4 und 8 Stunden nach der mpfung sowie bei der MMR-mpfung zwischen dem 7. und 12. Tag im Falle einer Temperaturerhöhung); Ekzem u. a. Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen; ehandlung mit Antibiotika oder mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden oder lokal angewendeten steroidhaltigen räparaten; Schwangerschaft der Mutter des mpflings (Varizellenimpfung nach Risikoabwägung, s. u. *); angeborene oder erworbene mmundefekte bei mpfung mit Totimpfstoffen; Neugeborenenikterus; Frühgeburtlichkeit: Frühgeborene sollten unabhängig von ihrem Reifealter und aktuellen Gewicht entsprechend dem empfohlenen mpfalter geimpft werden; chronische Krankheiten sowie nicht progrediente Krankheiten des ZNS. * Derzeit ist das Risiko für ein konnatales Varizellensyndrom bei einer seronegativen Schwangeren mit Kontakt zu ihrem ungeimpften und damit ansteckungsgefährdeten Kind höher als das Risiko einer solchen Komplikation durch die mpfung und ggf. die Übertragung von mpfvarizellen durch ihr Kind.

15 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 289 ndizierte mpfungen sollen auch bei ersonen mit chronischen Krankheiten durchgeführt werden, da diese ersonen durch schwere Verläufe und Komplikationen impfpräventabler Krankheiten besonders gefährdet sind. ersonen mit chronischen Krankheiten sollen über den Nutzen der mpfung im Vergleich zum Risiko der Krankheit aufgeklärt werden. Es liegen keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, dass eventuell zeitgleich mit der mpfung auftretende Krankheitsschübe ursächlich durch eine mpfung bedingt sein können. mpfabstände Die sich aus den Tabellen 1.1, 1.2 und 2 und den entsprechenden Fachinformationen ergebenden mpfabstände sollten in der Regel eingehalten und weder unter- noch überschritten werden. ei dringenden ndikationsimpfungen, wie beispielsweise der postexpositionellen Tollwutprophylaxe oder der postnatalen mmunprophylaxe der Hepatitis des Neugeborenen, ist das empfohlene mpfschema strikt einzuhalten. Mindestabstände sollten nur im dringenden Ausnahmefall (z.. kurzfristige Auslandsreise) unterschritten werden. Für einen lang dauernden mpfschutz ist es von besonderer edeutung, dass bei der Grundimmunisierung der empfohlene Mindestabstand zwischen vorletzter und letzter mpfung (in der Regel 6 Monate) nicht unterschritten wird. Andererseits gilt grundsätzlich, dass es keine unzulässig großen Abstände zwischen den mpfungen gibt. Jede mpfung zählt! Auch eine für viele Jahre unterbrochene Grundimmunisierung oder nicht zeitgerecht durchgeführte Auffrischimpfung, z.. gegen Diphtherie, Tetanus, oliomyelitis, Hepatitis muss nicht neu begonnen werden, son dern wird mit den fehlenden mpfstoffdosen komplettiert. Dies gilt auch im Säuglings- und Kleinkindalter. m nteresse eines frühestmöglichen mpfschutzes sollten Über schrei tungen der empfohlenen mpfabstände beim jungen Kind jedoch vermieden werden. Für Abstände zwischen unterschiedlichen mpfungen gilt: Lebendimpfstoffe (attenuierte, vermehrungsfähige Viren oder akterien) können simultan verabreicht werden; werden sie nicht simultan verabreicht, ist in der Regel ein Mindestabstand von 4 Wochen einzuhalten. ei Schutzimpfungen mit Totimpfstoffen (inaktivierte Krank heitserreger, deren Antigenbestandteile, Toxoide) ist die Einhaltung von Mindestabständen zu anderen mp fungen, auch zu solchen mit Lebendimpfstoffen, nicht erforderlich. mpfreaktionen vorausgegangener mp fungen sollten vor erneuter mpfung vollständig abge klungen sein. Zeitabstand zwischen mpfungen und Operationen ei dringender ndikation kann ein operativer Eingriff jederzeit durchgeführt werden, auch wenn eine mpfung vor angegangen ist. ei Wahleingriffen sollte nach Gabe von Totimpfstoffen ein Mindestabstand von 3 Tagen und nach Verabreichung von Lebendimpfstoffen ein Mindestabstand von 14 Tagen eingehalten werden. Weder klinische eobachtungen noch theoretische Erwä gun gen geben Anlass zu der efürchtung, dass mpfungen und operative Eingriffe inkompatibel sind. Um aber mög liche mpfreaktionen und Komplikationen der Operation unterscheiden zu können, wird empfohlen, zwischen mpfungen und Operationen diese Mindestabstände einzuhalten. Diese Mindestabstände gelten, mit Ausnahme von mp fungen aus vitaler ndikation (z.. Tetanus-, Tollwut-, Hepatitis--Schutzimpfung), auch für die Durchführung von mpfungen nach größeren operativen Eingriffen. Nach Operationen, die mit einer immunsuppressiven ehandlung verbunden sind, z.. Transplantationen, sind mpfun gen in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt zu planen. Umgang mit mpfstoffen und Vorgehen bei der mpfung mpfstoffe sind empfindliche biologische rodukte und müs sen vor allem vor Erwärmung geschützt werden. esonders empfindlich sind mpfstoffe, die vermehrungsfähige Viren enthalten. Alle mpfstoffe sollen im Kühlschrank bei 2 8 C gelagert werden. Die Lagertemperatur muss regelmä ßig überprüft werden. mpfstoffe, die versehentlich falsch gelagert oder eingefroren wurden, sind zu verwerfen. mpfstoffe dürfen nicht mit Desinfektionsmitteln in Kontakt kommen. Durchstechstopfen müssen trocken sein! Die njektionskanüle sollte trocken sein, insbesondere sollte mpfstoff die Kanüle außen nicht benetzen. Dies macht die njektion schmerzhaft und kann zu Entzündungen im ereich des Stichkanals führen. Nach Aufziehen des mpfstoffs in die Spritze und dem Entfernen evtl. vorhandener Luft sollte eine neue Kanüle für die njektion aufgesetzt werden. Vor der njektion muss die mpfstelle desinfiziert werden. ei der njektion sollte die Haut wieder trocken sein. Für intramuskulär zu injizierende mpfstoffe ist die bevorzugte mpfstelle der M. deltoideus. Solange dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist, wird empfohlen, in den M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) zu injizieren. Hier ist die Gefahr einer Verletzung von Nerven oder Gefäßen gering. ei njektion von Adsorbatimpfstoffen in das subkutane Fettgewebe kann es zu schmerz haften Entzündungen und zur ildung von Granulomen oder Zysten kommen. Darüber hinaus ist bei njektion in das Fettgewebe der mpferfolg in Frage gestellt. Dokumentation der mpfung m mpfausweis und in der Dokumentation des impfenden Arztes müssen den Vorgaben des fsg 22 entsprechend die Chargen-Nummer, die ezeichnung des mpfstoffs (Handelsname), das mpfdatum sowie die Krankheit, gegen die geimpft wurde, eingetragen werden. Ebenfalls zur mpfdokumentation gehören Stempel und Unterschrift des Arztes. Dies gilt für alle mpfstoffe und kann retrospektive Ermittlungen erleichtern, wenn Fragen zu Wirksamkeit und Sicherheit bestimmter mpfstoffe oder einzelner mpfstoffchargen aufkommen sollten. Als mpfausweis kann jedes WHO-gerechte Formular, das die Vorgaben des fsg berücksichtigt, wie z.. nternationale escheinigungen über mpfungen und mpfbuch, benutzt werden.

16 290 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 Die Anlage 2 der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen undesausschusses (G-A) weist einen einheit lichen Dokumentationsschlüssel für mpfungen aus, der seit dem 1. Juli 2008 bei der Abrechnung mit den gesetz lichen Krankenkassen verwendet werden soll. Fehlende mpfdokumentation: Häufig ist der Arzt damit konfrontiert, dass mpfdokumente fehlen, nicht auffindbar oder lückenhaft sind. Dies ist kein Grund, notwendige mp fungen zu verschieben, fehlende mpfungen nicht nach zuholen oder eine Grundimmunisierung nicht zu beginnen. Von zusätzlichen mpfungen bei bereits bestehendem mpfschutz geht kein besonderes Risiko aus. Dies gilt auch für Mehrfachimpfungen mit Lebendvirusimpfstoffen. Serologische Kontrollen zur Überprüfung des mpfschutzes sind nur in Ausnahmefällen angezeigt (z.. Anti-Hs bei Risikopersonen); zum Nachweis vorausgegangener mpfungen bei unklarem mpfstatus sind serologische Kont rollen im Allgemeinen nicht sinnvoll. mpfreaktionen Lokalreaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit im ereich der njektionsstelle oder Allgemeinreaktionen wie z.. Fieber ( 39,5 C), Kopf- und Gliederschmerzen, Unwohlsein werden im Allgemeinen innerhalb der ersten 72 Stunden nach der mpfung beobachtet. 1 bis 4 Wochen nach der MMR-mpfung kann es zu einer leichten mpfkrankheit kommen, z.. mit masern- oder mumpsähnlicher Symptomatik (mpfmasern, leichte arotisschwellung) und erhöhten Temperaturen. Die prophylaktische Gabe von Antipyretika für den Zeitraum möglicher fieberhafter mpfreaktionen ist zu erwägen. Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach mp fungen sind äußerst selten. Zeitgleich mit der mpfung auftretende Erkrankungen anderer Genese können als unerwünschte Arzneimittelwirkungen imponieren, des halb ist ein über die normale mpfreaktion hinausgehendes Vorkommnis unverzüglich differenzialdiagnostisch ab zu klä ren. Vorgehen bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen Der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer mpfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung ist umgehend an das Gesundheitsamt zu melden (Meldepflicht nach 6 Abs. 1 Nr. 3 fsg; Meldeformular beim Gesundheitsamt anfordern oder im nternet unter uaw/ifsg.htm). Über unerwünschte Arzneimittel wirkungen ist auch die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zu unterrichten. Die für diese Meldungen benötigten Formblätter werden regelmäßig im Deutschen Ärzte blatt veröffentlicht. Ebenso kann der Hersteller informiert werden. Die für die Klärung einer unerwünschten Arzneimittel wirkung relevanten immunologischen (z.. zum Ausschluss eines mmundefektes) oder mikrobiologischen Un ter suchungen (z.. zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer interkurrenten nfektion) sollten unverzüglich eingeleitet werden. Dafür notwendige Untersuchungsmaterialien, z.. Serum oder Stuhlproben, sind zu asservieren. Der mpfling oder seine Eltern bzw. Sorgeberechtigten sind auf die gesetzlichen estimmungen zur Ver sor - gung nach mpfschäden hinzuweisen ( fsg). Der Antrag auf Versorgung ist beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen. Hinweise zur Kostenübernahme von Schutzimpfungen Für die Kostenübernahme von Schutzimpfungen kommen verschiedene Träger in Frage. Welche mpfungen als flichtleistung von allen gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, ist im Jahr 2007 neu geregelt worden. Nach 20 d SGV haben Versicherte Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sinne des 2 Nr. 9 des nfektionsschutzgesetzes (fsg). Die Einzelheiten zur Leistungspflicht für Schutzimpfungen (Voraussetzungen, Art und Umfang) hat der Gemeinsame undesausschuss (G-A) auf der asis der Empfehlungen der Ständigen mpfkommission am Robert Koch-nstitut (STKO) in einer Schutz impfungs- Richt linie festzulegen ( Dabei soll die besondere edeutung der Schutzimpfungen für die öffentliche Gesundheit berücksichtigt werden. Von diesem Anspruch ausgenommen sind Schutzimpfungen, die wegen eines durch einen nicht beruflichen Auslandsaufenthalt erhöhten Gesundheitsrisikos indiziert sind, es sei denn, dass zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes nteresse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die undesrepublik Deutschland vorzubeugen (Reiseimpfungen). Kommt eine Entscheidung nicht innerhalb von 3 Monaten nach Veröffentlichung der Empfehlungen der STKO zustande, dürfen die von der STKO empfohlenen Schutzimpfungen von den Krankenkassen erbracht werden, bis die Richtlinie vorliegt. Die Krankenkassen können außerdem in ihren Satzungsleistungen die Kostenübernahme weiterer Schutzimpfungen vorsehen, die nicht estandteil der Richtlinie des G-A sind. Außerdem haben die Krankenkassen verbände auf Landesebene gemeinsam und einheitlich Vereinbarungen mit den für die Durchführung von mpfungen zuständigen ehörden der Länder zu treffen, in denen die Förderung der Schutzimpfungen und die Erstattung von mpfstoffkosten geregelt werden. Für die Kostenübernahme von Schutzimpfungen kommen außer den Krankenkassen weitere Träger in Frage. Zu diesen zählen der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) für Schutzimpfungen nach 20 Abs. 5 des fsg sowie weitere auf Grund gesetzlicher Vorschriften benannte Stellen (z.. Arbeitgeber). So darf z.. ein Arbeitgeber nach 3 Abs. 3 Arbeitsschutzgesetz die Kosten für Arbeitsschutzmaßnahmen nicht dem eschäftigten auferlegen. Zu den Arbeitsschutzmaßnahmen gehören mpfungen, die gemäß Arbeitsschutzgesetz/iostoffverordnung/Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) anzubieten sind. Das mpfangebot richtet sich insbesondere nach dem Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung. Die in den STKO-Empfehlungen mit gekennzeichneten mpfungen umfassen auch solche für erufsgruppen, die den genannten Verordnungen nicht unterliegen. Ebenso werden in dieser Kategorie auch mpfungen aufgeführt, die vorrangig zum Schutz Dritter indiziert sind.

17 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 291 Selbst wenn die genannten Verordnungen in diesen Fällen nicht greifen, sollte der betroffene Arbeitgeber diese mpfungen in seinem eigenen nteresse anbieten, da er hierdurch eventuellen Regressansprüchen entgegenwirken bzw. sich Kosten für Ausfallzeiten seiner eschäftigten ersparen kann. nwieweit die mit gekennzeichneten Empfehlungen eine flichtleistung der GKV sind, richtet sich nach der Schutzimpfungs-Richtlinie des G-A. Diese sieht derzeit dort, wo der Arbeitgeber in der flicht ist, regelmäßig keinen GKV-Leistungsanspruch vor. Für von der STKO empfohlene, aber nicht durch den Arbeitgeber zu übernehmende mpfungen ergeben sich aufgrund der Schutzimpfungs-Richtlinie dagegen in vielen Fällen Leistungen der GKV. Spezielle Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen mpfempfehlungen für Aussiedler, Flüchtlinge oder Asylbewerber in Gemeinschaftsunterkünften Es wird empfohlen, Schutzimpfungen bei ewohnern von Gemeinschaftsunterkünften möglichst frühzeitig durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) oder durch vom ÖGD beauftragte Ärzte zumindest zu beginnen. Die Vervollständigung der Grundimmunisierung sollte nach dem Verlassen der Gemeinschaftsunterkünfte durch die am späteren Aufenthaltsort niedergelassenen Ärzte oder durch den ÖGD erfolgen. Vorliegende mpfdokumentationen sollten nach Möglichkeit berücksichtigt werden; die Empfehlungen der STKO sollten dem Vorgehen zugrunde gelegt werden. ei Erwachsenen sollten mpfungen gegen Diphtherie und Tetanus, gegen oliomyelitis sowie bei seronegativen ersonen gegen Hepatitis durchgeführt werden. Erwachsene sollen die nächste fällige Td-mpfung (Auffrischimpfung) einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung erhalten. ei Kindern sollten mpfungen gegen Diphtherie, Tetanus und ertussis sowie gegen oliomyelitis, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen und gegen Hepatitis, Meningokokken und HV (nur bei Mädchen), bei Säuglingen und Kleinkindern auch gegen Haemophilus influenzae Typ b und neumokokken durchgeführt werden. mpfung gegen FSME für Kinder FSME-Erkrankungen bei Kindern verlaufen im Allgemeinen leichter als beim Erwachsenen, vorwiegend unter dem ild einer Meningitis, seltener unter dem ild einer Enzephalitis. Nur in Einzelfällen ist über neurologische Restschäden berichtet worden. Da Fieberreaktionen von > 38 C bei 1- bis 2-jährigen geimpften Kindern in 15 % beobachtet wurden (gegenüber 5 % bei 3- bis 11-jährigen Kindern), wird vor der mpfung von Kindern unter 3 Jahren gemeinsam mit den Eltern eine besonders sorgfältige ndikationsstellung empfohlen. m Übrigen gelten für den Kinder-mpfstoff wie für den Erwachsenen-mpfstoff die in Tabelle 2, S. 281, dargelegten Grundsätze einer ndikationsimpfung einschließlich der in der Tabelle enthaltenen Hinweise zu Risikogebieten und zur Saisonalität der Erkrankung. mpfungen bei gehäuftem Auftreten oder Ausbrüchen von Meningokokken-Erkrankungen Unter einem Ausbruch von Meningokokken-Erkrankungen versteht man zwei oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen 4 Wochen in einer Kin dereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe, einer Gemeinschafts einrichtung mit haushaltsähnlichem Charakter (Wohnheim, nternat, Kasernenstube u. a.); unter regional gehäuftem Auftreten versteht man drei oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen 3 Monaten in einem begrenzten Alterssegment der evölkerung (z.. Jugendliche) eines Ortes oder in einer Region mit einer resultierenden nzidenz von 10/ der jeweiligen evölkerung. n Ergänzung zur Antibiotikaprophylaxe für enge Kontaktpersonen (s. Tab. 2, S. 285, sowie Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für ädiatrische nfektiologie DG oder des Nationalen Referenzzentrums für Meningokokken so wie dem Ratgeber für Ärzte des RK) können die zuständigen Gesundheitsbehörden zusätzlich eine mpfprophylaxe empfehlen, sofern das gehäufte Auftreten oder der Ausbruch durch einen impfpräventablen Stamm hervorgerufen wurde. egründet ist die mpfprophylaxe dadurch, dass die Möglichkeit des Auftretens weiterer Erkrankungen bis zu einigen Monaten nach eginn der ersten Erkrankungen besteht. Einbeziehen kann man bei einem Ausbruch in Analogie zur Antibiotikaprophylaxe die engen Kontaktpersonen in den Haushalten der Erkrankten sowie deren ntimpartner und die engen Kontaktpersonen in Kindereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe sowie in Gemeinschafts einrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter. ei regional gehäuftem Auftreten ist die Entscheidung der zuständigen Gesundheitsbehörden in Abwägung von epidemiologischen und zeitlichen Zusammenhängen der Erkrankungen, ihrer Altersverteilung, dem Grad der öffentlichen esorgnis und der Machbarkeit der Maßnahmen zu treffen. Zur mpfung können die mit der den Ausbruch verursachen den Meningokokken-Serogruppe korrespondierenden zu gelassenen olysaccharid- oder konjugierten mpfstoffe (1 mpfung) eingesetzt werden (vgl. Anwendungshinweise in Tabelle 2, Meningokokken-nfektionen, Kategorie, S. 285). ei jedem Verdacht auf eine Meningokokken-Meningitis sollte deshalb umgehend Material zur Erregerisolierung an ein geeignetes Labor gesendet werden. Das Gesundheitsamt sollte auf die möglichst schnelle Übersendung der isolierten Meningokokken an das NRZ dringen, um deren Feintypisierung zu gewährleisten und bei einer Häufung eine mpfprävention empfehlen zu können.

18 292 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 ostexpositionelle Hepatitis--mmunprophylaxe bei Exposition mit HV-haltigem Material (Als HV-haltig gilt: HsAg-positives Material z.. lut oder Material, bei dem eine Kontamination wahrscheinlich, eine Testung aber nicht möglich ist z.. Kanüle im Abfall. Empfehlungen dazu auch im Epidemiologischen ulletin des RK, 1/2000, S. 1 2.) Für geimpfte ersonen gilt generell: Keine Maßnahmen notwendig, wenn bei der exponierten erson Anti-Hs nach Grundimmunisierung 100 E/l betrug und die letzte mpfung nicht länger als 5 Jahre zurückliegt oder wenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-Hs- Wert von 100 E/l gemessen wurde (unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung). Sofortige Verabreichung einer Dosis Hepatitis--mpfstoff (ohne weitere Maßnahmen), wenn die letzte mpfung bereits 5 bis 10 Jahre zurückliegt selbst wenn Anti-Hs direkt nach Grundimmunisierung 100 E/l betrug. Sofortige Testung des Empfängers (des Exponierten), wenn der Empfänger nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder wenn Empfänger Low-Responder ist (Anti-Hs nach Grundimmunisierung < 100 E/l) oder wenn der mpferfolg nie kontrolliert wurde oder wenn die letzte mpfung länger als 10 Jahre zurückliegt. Das weitere Vorgehen ist in diesem Fall vom Testergebnis abhängig und in der nachfolgenden Tabelle 3 dargestellt. Non-Responder (Anti-Hs < 10 E/l nach 3 oder mehr mpfungen) und andere gesichert Anti-Hs-Negative erhalten nach Exposition unverzüglich H-mpfstoff und H-mmunglobulin. Aktueller Anti-Hs-Wert Erforderlich ist die Gabe von H-mpfstoff H-mmunglobulin 100 E/l Nein Nein 10 bis < 100 E/l Ja Nein < 10 E/l Ja Ja Nicht innerhalb von 48 Stunden zu bestimmen Ja Ja Tabelle 3: Hepatitis--rophylaxe nach Exposition ostexpositionelle Tetanus-mmunprophylaxe im Verletzungsfall Vorgeschichte der Tetanus-mmunisierung Saubere, geringfügige Wunden Alle anderen Wunden 1 (Anzahl der erhaltenen Tetanus-mpfdosen) DTa/Tdap 2 TG 3 DTa/Tdap 2 TG 3 Unbekannt Ja Nein Ja Ja 0 bis 1 Ja Nein Ja Ja 2 Ja Nein Ja Nein 4 3 oder mehr Nein 5 Nein Nein 6 Nein Tabelle 4: Tetanus-mmunprophylaxe im Verletzungsfall 1 Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z.. Quetsch-, Riss-, iss-, Stich-, Schusswunden) schwere Verbrennungen und Erfrierungen Gewebsnekrosen septische Aborte 2 Kinder unter 6 Jahren erhalten einen Kombinationsimpfstoff mit DTa, ältere Kinder Tdap (d. h. Tetanus-Diphtherie-mpfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt und verringerter azellulärer ertussis-komponente). Erwachsene erhalten ebenfalls Tdap, wenn sie noch keine Tdap- mpfung im Erwachsenenalter ( 18 Jahre) erhalten haben oder sofern eine aktuelle ndikation für eine ertussis-mpfung besteht (s. Tabelle 2, S. 285 und 286). 3 TG = Tetanus-mmunglobulin, im Allgemeinen werden 250 E verabreicht, die Dosis kann auf 500 E erhöht werden; TG wird simultan mit DTa/Tdap-mpfstoff angewendet. 4 Ja, wenn die Verletzung länger als 24 Stunden zurückliegt. 5 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten mpfung mehr als 10 Jahre vergangen sind. 6 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten mpfung mehr als 5 Jahre vergangen sind. Die Tetanus-mmunprophylaxe ist unverzüglich durch zufüh ren. Fehlende mpfungen der Grundimmunisierung sind entsprechend den für die Grundimmunisierung gegebenen Empfehlungen nachzuholen.

19 1. August 2011 Epidemiologisches ulletin Nr. 30 Robert Koch-nstitut 293 ostexpositionelle Tollwut-mmunprophylaxe Grad der Exposition Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier oder eine Fledermaus Art der Exposition durch einentollwut-mpfstoffköder mmunprophylaxe * (Fachinformation beachten) erühren/füttern von Tieren, erühren von mpfstoffködern bei intakter Haut Keine mpfung elecken der intakten Haut Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Kontakt mit der mpfflüssigkeit eines beschä- Tollwut-Schutzimpfung Haut abschürfungen, dig ten mpfstoffköders an der nicht intakten Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut Haut issverletzungen oder Kratzwunden, Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (z.. durch Lecken), Verdacht auf iss oder Kratzer durch eine Fle- Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der mpfflüssigkeit eines beschädigten mpfstoffköders Tollwut-Schutzimpfung und einmalig mit der 1. Dosis simultan Ver abreichung von Tollwut-mmunglobulin (20 E/kg Körpergewicht) dermaus oder Kontakt der Schleimhäute mit einer Fledermaus Tabelle 5: ostexpositionelle Tollwut-mmunprophylaxe * Die einzelnen mpfungen und die Gabe von Tollwut-mmunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren. Anmerkungen zur postexpositionellen Tollwut-mmunprophylaxe: Möglicherweise kontaminierte Körperstellen und alle Wunden sind unverzüglich und großzügig mit Seife oder Detergenzien zu reinigen, mit Wasser gründlich zu spülen und mit 70%igem Alkohol oder einem Jodpräparat zu behandeln; dies gilt auch bei einer Kontamination mit mpfflüssigkeit eines mpfstoffköders. ei Expositionsgrad wird vom Tollwut-mmunglobulin soviel wie möglich in und um die Wunde instilliert und die verbleibende Menge intramuskulär verabreicht. Wunden sollten möglichst nicht primär genäht werden. ei erneuter Exposition einer erson, die bereits vorher mit Tollwut-Zellkulturimpfstoffen geimpft wurde, sind die Angaben des Herstellers zu beachten. ei mpfanamnese mit unvollständiger mpfung oder mpfung mit in der EU nicht zugelassenen mpfstoffen wird entsprechend Tabelle 5 eine vollständige mmunprophylaxe durchgeführt. ei gegebener ndikation ist die mmunprophylaxe unverzüglich durchzuführen; kein Abwarten bis zur Klärung des nfektionsverdachts beim Tier. Wird der Tollwutverdacht beim Tier durch tierärztliche Untersuchung entkräftet, kann die mmunprophylaxe abgebrochen oder als präexpositionelle mpfung weitergeführt werden. Zu beachten ist die Überprüfung der Tetanus-mpfdokumentation und ggf. die gleichzeitige Tetanus- mmun prophylaxe (siehe Tabelle 4, S. 292).

20 294 Robert Koch-nstitut Epidemiologisches ulletin Nr August 2011 Ständige mpfkommission (STKO) am Robert Koch-nstitut Vorsitzender: Dr. Jan Leidel, ehem. Leiter des Gesundheitsamtes der Stadt Köln Stellvertretender Vorsitzender: rof. Dr. Rüdiger v. Kries, Abteilung für Epidemiologie im Kindes- und Jugendalter, nstitut für Soziale ädiatrie und Jugendmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität München Geschäftsstelle der STKO: Dr. Yvonne Deleré, Gerhard Falkenhorst, Dr. Judith Koch, Dr. Dorothea Matysiak-Klose MH, Dr. Miriam Wiese-osselt MH Robert Koch-nstitut, Abteilung für nfektionsepidemiologie DGZ-Ring 1, erlin mpfberatung der Geschäftsstelle der STKO am RK (nur für Ärzte!) Tel.: , Montag und Donnerstag von Uhr ezugsmöglichkeiten der Empfehlungen der Ständigen mpfkommission (STKO) am Robert Koch-nstitut (Epidemiologisches ulletin 30/2011) Einzelexemplare können beim RK zu folgenden edingungen angefordert werden: kostenfrei bis zu 2 Exemplare nach Einsenden eines adressierten und mit 1,45 Euro frankierten Rückumschlages für das Format A4, mehr als 2 Exemplare nach estellung (schriftlich oder per Fax) gegen Rechnung zum Stückpreis von 0,50 Euro. Wir bitten, zur estellung folgende Adresse zu verwenden: Robert Koch-nstitut Kennwort STKO-Empfehlungen Nordufer erlin Die mpfempfehlungen der STKO sind auch im nternet abrufbar unter: > nfektionsschutz > mpfen ei Verbreitung dieser Ankündigung wird gebeten, die ezugsbedingungen korrekt wiederzugeben. Falls ein Nachdruck in anderen Zeitschriften gewünscht ist, wird gebeten, die Redaktion des Epidemiologischen ulletins zu kontaktieren. mpressum Herausgeber Robert Koch-nstitut Nordufer 20, erlin Tel.: Fax: Das Robert Koch-nstitut ist ein undes institut im Geschäftsbereich des undesministeriums für Gesundheit. Redaktion Dr. med. Jamela Seedat (v. i. S. d..) Tel.: Dr. med. Ulrich Marcus (Vertretung) Redaktionsassistenz: Sylvia Fehrmann Claudia aape, Judith etschelt (Vertretung) Tel.: , Fax: Vertrieb und Abonnentenservice E.M.D. GmbH European Magazine Distribution irkenstraße 67, erlin Tel.: , Fax: Das Epidemiologische ulletin gewährleistet im Rahmen des infektions epi demiologischen Netzwerks einen raschen nforma tionsaustausch zwischen den ver schie denen Akteuren den Ärzten in raxen, Klini ken, Laboratorien, eratungsstellen und Ein richtun gen des öffentlichen Gesundheitsdienstes so wie den medi zinischen Fachgesellschaften, Na tio nalen Referenzzentren und den Stätten der Forschung und Lehre und dient damit der Optimierung der rävention. Herausgeber und Redaktion erbitten eine aktive Unterstützung durch die Übermittlung allgemein interessierender Mit teilungen, Analysen und Fallberichte. Das Einverständnis mit einer redak - tionellen Überarbeitung wird vorausgesetzt. Das Epidemiologische ulletin erscheint in der Regel wöchentlich (50 Ausgaben pro Jahr). Es kann im Jahresabonnement für einen Unkosten beitrag von 49, ab eginn des Kalenderjahres bezogen werden; bei estellung nach Jahresbeginn errechnet sich der eitrag mit 4, je ezugsmonat. Ohne Kündigung bis Ende November verlängert sich das Abonnement um ein Jahr. Die aktuelle Ausgabe des Epidemiolo gi schen ulletins kann über die Fax-Abruffunk tion unter abgerufen wer den. Die Ausgaben ab 1997 stehen im nter net zur Verfügung: > n fek tions schutz > Epidemiologisches ulletin. Druck randenburgische Universitätsdruckerei und Verlagsgesellschaft otsdam mbh Nachdruck mit Quellenangabe gestattet, jedoch nicht zu werblichen Zwecken. elegexemplar erbeten. Die Weitergabe in elektronischer Form bedarf der Zustimmung der Redaktion. SSN (Druck) SSN (Fax) VKZ A-14273

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